Общая деонтология

Глава 1. Деонтология как один из важнейших элементов воспитания в медицине (Б. В. Петровский)

Перед государством, строящим коммунистическое общество, нет более важной задачи социальной политики, чем забота о здоровье людей.

Великая Октябрьская социалистическая революция открыла вместе с перспективами политического, социального и экономического развития высочайшие возможности создания в нашей стране принципиально новой системы здравоохранения. Мировая история не располагала опытом организации подобной системы, которая сегодня по праву названа народным здравоохранением.

Разработка основ советского здравоохранения неразрывно связана с именем В. И. Ленина, который считал охрану здоровья народа одной из первоочередных задач Советской власти. Еще в первые годы существования нашего государства В. И. Ленин подписал свыше 100 декретов об охране здоровья трудящихся или документов, относящихся к этой задаче, в которых утверждались принципы здравоохранения, государственный социалистический характер, общедоступность, бесплатность, профилактическая направленность и широкое участие трудящихся в работе медицинских учреждений.

За годы Советской власти здравоохранение в нашей стране развилось в сложную отрасль народного хозяйства, способную решать насущные задачи охраны здоровья граждан СССР. По многим показателям советское здравоохранение, несмотря на имеющиеся недостатки и трудности, имеет высокий международный уровень, располагая большим научно-медицинским потенциалом и материально-технической базой.

Широкие социально-экономические мероприятия, направленные на повышение благосостояния и удовлетворение растущих материальных и духовных потребностей советских людей, интенсивная медико-санитарная работа способствовали существенному улучшению здоровья населения: снижению заболеваемости, ликвидации многих, ранее широко распространенных инфекционных заболеваний, резкому сокращению общей и детской смертности, увеличению продолжительности жизни людей.

Успехи здравоохранения в нашей стране - в ряде основных ее разделов - закономерный результат социальных преобразований. Их нельзя отделить от достижений прогресса (и трудностей) в других областях социально-экономической жизни нашего общества.

XXVII съезд Коммунистической партии Советского Союза принял новую редакцию Программы КПСС. Ее сутью остается генеральная линия партии: все во имя человека, все для блага человека. Одной из основных задач своей социальной политики партия выдвигает неуклонное улучшение условий жизни и труда советского народа. Делом первостепенной важности является укрепление здоровья людей, увеличение продолжительности активной жизни. В Программе КПСС записано: "Партия ставит задачу добиться повсеместного и полного удовлетворения потребностей жителей города и села во всех видах высококвалифицированного медицинского обслуживания, кардинального повышения его качества. В этих целях намечается ввести систему всеобщей диспансеризации населения; осуществить дальнейшее развитие сети учреждений по охране здоровья матери и ребенка, поликлиник, больниц, санаториев и оснащение их современной медицинской аппаратурой и оборудованием; полное обеспечение лекарственными, лечебными и санитарно-гигиеническими средствами"^*.

^* (Материалы XXVII съезда Коммунистической партии Советского Союза.- М.: Политиздат, 1986, с. 153.)

В Программе КПСС подчеркивается возрастающее значение физической культуры и спорта в укреплении здоровья населения, гармоничном развитии личности, в подготовке молодежи к труду и защите Родины.

Каждый человек должен смолоду заботиться о своем физическом совершенствовании, овладевать знаниями в области гигиены и медицинской первой само- и взаимопомощи, вести здоровый образ жизни.

Эти положения развивают и конкретизируют принципиальную установку партии на то, что социалистическое государство - единственное государство в мире, которое берет на себя заботу об охране и постоянном улучшении здоровья всего населения.

Велики и ответственны задачи, поставленные Программой КПСС перед советскими медицинскими работниками. Их выполнение требует дальнейшей углубленной работы по повышению идеологического и морально-нравственного уровня всех медиков, по воспитанию их в духе соблюдения этикодеонтологических принципов.

Охрана здоровья народа в СССР - функция социалистического общества, которое впервые в истории взяло на себя эту задачу. Здоровье в нашей стране рассматривается не только как одна из главных потребностей человека, его личное благо. Еще В. И. Ленин отмечал, что здоровье - это общественное богатство, общественное достояние и подчеркивал, что главная ценность - человеческие жизни.

Медицина и здоровье с позиций общества, строящего коммунизм, - два взаимосвязанных понятия, лежащих в основе понимания ценности жизни каждого человека. Еще С. П. Боткин отмечал, что изучение человека и окружающей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни, лечить или облегчать - составляет ту отрасль человеческого знания, которая известна под общим названием медицина.

Действительно, здоровье физическое и психическое - непреходящая ценность человека. Н. Г. Чернышевский писал, что здоровье никогда не может потерять своей цены, а К. Бернар писал, что сохранение здоровья - первое из всех благ. Ф. Энгельс отмечал, что здоровье - благо, которое нельзя сравнить ни с каким количеством золота.

С точки зрения социальной ценности, здоровье - важнейший фактор развития производства и повышения производительности труда. В этой связи В. И. Ленин придавал первостепенное значение труду и указывал, что он должен быть организован без всякого вреда для рабочей силы трудящегося населения и что способности и здоровье людей служат важным условием экономического прогресса.

Эти положения показывают, почему проблемы здравоохранения в СССР представляют собой органически неотъемлемую часть социальной и экономической структуры общества, имеют государственное значение. Охрана и укрепление здоровья населения основывается на осуществлении комплекса экономических, социальных и медицинских мероприятий. Только такой широкий подход может обеспечить эффективность медико-санитарных мер и сделать реальным право каждого человека на охрану здоровья, законодательно закрепленного и в новой Советской Конституции, принятой 7 октября 1977 г. Помимо статьи 42, непосредственно провозглашающей это право, прямое отношение к обеспечению здоровья советских людей имеют более 20 статей Основного Закона, в том числе статьи о праве на труд, отдых, жилище, материальное обеспечение в старости и при инвалидности, статьи об охране материнства и детства, а также - охране окружающей среды.

Важно подчеркнуть, что Конституция СССР не только гарантирует право на охрану здоровья, но охрана здоровья является и прямой обязанностью каждого советского гражданина. Следовательно, обеспечение здорового образа жизни советских людей есть не только проявление их прав и свобод, но и обязанности перед обществом и самим собой.

Проходившая в сентябре 1978 г. в Алма-Ате Международная конференция по первичной медико-сани- тарной помощи, в работе которой приняли участие 140 стран и представители многих международных организаций, еще раз наглядно продемонстрировали перед всем миром преимущества социалистического здравоохранения, мудрость и гуманность политики КПСС в области охраны здоровья советского народа.

Важнейшей отличительной чертой социалистического здравоохранения, генеральной линией его развития является профилактическая направленность.

Н. А. Семашко писал: "Профилактику надо понимать не узко, как ведомственную задачу органов здравоохранения, а широко и глубоко, как заботу Советского государства об укреплении здоровья советского народа... Диспансерный метод - могучий проводник профилактики.. Сама организация здравоохранения построена на синтезе профилактической и лечебной деятельности".

Профилактическая направленность советского здравоохранения юридически закреплена в Конституции СССР - Основном Законе нашей страны. В ряде общесоюзных законодательных актов конкретные мероприятия, обеспечивающие профилактическую направленность, излагаются более детально. Так, в "Основах законодательства о труде" подчеркивается, что огромная роль в обеспечении права на охрану здоровья принадлежит мероприятиям по охране труда, развитию и совершенствованию техники безопасности и производственной санитарии. Причем обеспечение здоровых и безопасных условий труда возложено на администрацию предприятий, организаций и учреждений.

Наиболее полно регламентируют профилактическую направленность "Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении", в которых юридически закреплены успехи социалистического здравоохранения, основанные на профилактическом направлении советского здравоохранения. Принципиально важно при этом, что профилактическая направленность должна обеспечиваться не только медицинскими работниками, но (согласно статьи 3) и всеми государственными органами и общественными организациями. В разделе IV подчеркивается, что в целях предупреждения заболеваний лечебно-профилактические учреждения обязаны широко использовать профилактические осмотры населения и диспансерный метод наблюдения.

История человеческой цивилизации не знала такого прецедента, когда бы профилактика заболеваний, активное укрепление здоровья человека поднимались на уровень государственных задач, как это осуществляется в Советском Союзе, особенно в последние десятилетия.

Профилактическую направленность здравоохранения можно определить как комплекс социально-экономических и медицинских мероприятий, которые осуществляются государством, органами и учреждениями здравоохранения с целью устранения причин и условий, порождающих заболевания, и направлены на укрепление здоровья, повышение трудовой активности и продление жизни советских людей. При этом особое значение приобретает всестороннее использование мощного арсенала социально-экономических факторов и медицинских средств, предоставленных социалистическим обществом, для обеспечения гармоничного физического и духовного развития каждого его члена, для сохранения и укрепления здоровья всего населения.

Исходя из задач социально-экономического строительства на современном этапе, партия и советское государство определили магистральные направления развития народного здравоохранения, получившие всестороннее отражение в новой редакции Программы КПСС и решениях XXVII съезда партии.

Еще В. И. Ленин в речи на VII съезде Советов (1920) высказал мысль о необходимости планирования на много лет вперед, ибо без плана нельзя рассчитывать на серьезный успех. Во всех программных документах партии особое значение придается планированию и совершенствованию профилактики. Новый важный этап развития профилактического направления и его научное обоснование отражены в разработанной Министерством здравоохранения СССР и Академией медицинских наук СССР совместно с Советами Министров союзных республик, министерствами и ведомствами, а также с ВЦСПС и ЦК ВЛКСМ и осуществляющейся на практике комплексной программе по усилению профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения, рассчитанной на период до 1990 г., в которую включено около двух тысяч конкретных мероприятий.

Основные задачи этой программы включают: усиление мер первичной (социальной и медицинской) профилактики, в том числе оздоровление окружающей среды, улучшение условий и охраны труда, проведение санитарно-оздоровительных мероприятий, укрепление здоровья различных групп населения, активный отдых населения и массовую физическую культуру, обеспечение рационального питания и гигиенического воспитания населения. Кроме того, в программе предусмотрено усиление мер первичной и вторичной профилактики наиболее распространенных заболеваний, заключающейся в устранении условий и факторов (факторов риска), которые способствуют появлению и развитию заболеваний. Поставлена задача обеспечить прочную научную базу совершенствования профилактики. В этих целях предусмотрено повысить качество научных исследований по проблемам профилактики и внедрить их результаты в практическое здравоохранение.

Комплексная программа, требующая больших материальных затрат государства - яркое и убедительное свидетельство заботы КПСС и Советского правительства о здоровье каждого человека. Она является еще одним подтверждением основного принципа социалистического общества - "Все для блага человека, все во имя человека".

Как определяющий метод внедрения профилактического направления в практику здравоохранения рассматривается постепенное осуществление диспансеризации всего населения. Суть современного этапа диспансеризации - широкий охват динамическим наблюдением не только больных, страдающих хроническими болезнями, но и здоровых, в первую очередь детей, подростков, женщин, работников ведущих отраслей народного хозяйства и так называемых контингентов риска.

Главная задача диспансеризации состоит в оздоровлении населения, формировании оптимального, с позиций здоровья, образа жизни советских людей.

Советские медики должны воспитываться на строгом соблюдении принципов марксистской этики и деонтологии по отношению к больному человеку. На эту тему, особенно в последние годы, написано довольно много. Однако в этой большой литературе, освещающей самые разнообразные стороны проблемы, весьма скудно представлены работы, посвященные деонтологии в профилактике. Отчасти это связано с тем, что профилактический, диагностический и лечебный процесс в советском здравоохранении всегда представляется как единое целое. Поэтому все требования, правила, категории, принципы медицинской этики и деонтологии, казалось бы, и здесь приобретают такую же силу, как и в клинической медицине.

Однако в профилактической области имеется определенная специфика. Ведь врачу приходится иметь дело не с больным, а с практически здоровым человеком и поэтому деонтологическая схема "врач - больной" изменяется и врачу нужно строить свои взаимоотношения со здоровыми людьми - их семьями, рабочими коллективами. И здесь встречается много трудностей и, прежде всего, связанных с нежеланием (весьма часто) здорового человека тратить свое время на посещение врача, обследование и т. д.

К. Маркс, в молодые годы, выступая в Рейнском ландтаге, привел следующую мысль: "Человеческое тело от природы смертно. Болезни поэтому неизбежны. Почему, однако, человек обращается к врачу только тогда, когда заболевает, а не когда он здоров? Потому что не только болезнь, но и самый врач уже есть зло. Постоянная врачебная опека превратила бы жизнь в зло, а человеческое тело - в объект упражнений для медицинских коллегий. Разве не желательнее смерть, нежели жизнь, состоящая только из мер предупреждения против смерти?"^*.

^* ( 1 Маркс К. Дебаты шестого Рейнского ландтага (статья первая). Маркс К., Энгельс Ф. Соч. 2-е изд., т. 1, с. 64.)

Мы рассматриваем это высказывание К. Маркса как отражение субъективно существовавшего положения в здравоохранении XIX века, однако оно и сегодня, в XX веке, препятствует проведению профилактических осмотров и организации наблюдения за здоровыми людьми в капиталистических странах, где трата времени связана с потерей денег, освобождением от работы лиц, имеющих различные нарушения здоровья, и другими моментами. Поэтому, например, имели место забастовки водителей такси, рабочих, возникающие при попытках администрации организовать профилактические осмотры.

Совсем другие условия при социалистической системе здравоохранения. Мы активно развиваем службы медицинской помощи на всех предприятиях и стройках, в колхозах и совхозах. Эти службы призваны заниматься не только лечением, но и профилактикой, созданием условий для здорового быта и отдыха.

Можно сделать вывод, что в советской стране имеются все условия для диспансеризации населения, а в странах капитала таких условий нет. Да и частнопрактикующая медицина и врачебный бизнес принципиально не могут позволить бороться за сокращение числа больных, так как это вызовет потери в бюджете медиков и частных лечебных учреждений.

Однако, несмотря на это в последние 10-15 лет в связи с ростом расходов на лечебную помощь и значительными трудностями, возникающими на этом пути, внимание прогрессивных ученых и руководителей здравоохранения ряда зарубежных стран все чаще обращается к проблемам профилактики.

В странах Западной Европы, Северной Америки, Японии проводятся выборочные профилактические осмотры, нередко с использованием автоматизированной техники - скрининги. Так, усиление профилактической деятельности было одним из лейтмотивов реорганизации Национальной службы здравоохранения при лейбористском правительстве в Великобритании, вошло составной частью в программу здравоохранения правительства левых сил во Франции. Отмечается активизация работы в этой области и в США, где осуществлены некоторые формальные шаги по разработке национальных задач в области предупреждения болезней и укрепления здоровья населения. Однако осуществление профилактических мероприятий среди всего населения наталкивается на существенные трудности, в частности, и на финансовые. Намеченные программы могут охватить не более 50% выдвинутых задач. Журнал "Ланцет" (июль, 1981) подчеркивал, что вследствие сокращения федеральных ассигнований на здравоохранение остается только ждать, насколько реалистическими окажутся намеченные цели в области профилактики.

Теоретические основы советского здравоохранения и медицинской науки развивались и развиваются в борьбе с чуждыми идеологическими течениями, ошибочными, односторонними взглядами буржуазных теоретиков. В борьбе материализма и идеализма, диалектики и метафизики, как в зеркале, отражаются непримиримые противоречия двух противоположных общественных систем - социализма и капитализма.

Советские ученые подвергают резкой критике антинаучные теории, распространенные на Западе, типа "теории" о биологическом неравенстве рас и классов, о делении человечества на высшие и низшие расы, нашедшие предельное выражение в человеконенавистнических теориях фашизма с их практикой истребления целых народов и др.

Теоретические основы советского здравоохранения и их практическая реализация вытекают из марксистско-ленинского учения о природе, обществе и человеке. Советское здравоохранение в широком смысле слова - не только система медицинских мероприятий, осуществляемых органами здравоохранения, она включает и деятельность всех государственных и общественных организаций по охране труда, социальному страхованию, социальному обеспечению, благоустройству населенных мест, осуществлению массового физического воспитания, подъему культурного уровня и т. п.

В начале нашего века В. В. Вересаев писал, что в капиталистических странах медицина оказалась наукой о лечении одних лишь богатых и свободных людей, а по отношению ко всем остальным она являлась лишь наукой теоретической. И далее он пишет: "Но врач,- если он врач, а не чиновник врачебного дела, - должен прежде всего бороться за устранение тех условий, которые делают его деятельность бессмысленной и бесплодной; он должен быть общественным деятелем в самом широком смысле этого слова, он должен не только указывать, он должен бороться и искать путей как провести свои указания в жизнь".

Совпадение интересов государства и врача в охране здоровья народа, их полное единство стало возможным лишь в условиях социалистического общества. Отношения между врачом и больным при социализме свободны от материальных расчетов, основаны на взаимном уважении, принципах коммунистической морали и нравственности, являются фундаментом деонтологии и этики всех советских медицинских работников, которые имеют широкие возможности для реализации своего профессионального призвания и долга на благо людей.

Благодаря неустанной заботе Коммунистической партии и Советского правительства о развитии и совершенствовании медицинской науки и здравоохранения наши возможности с каждым годом улучшаются в плане все более полного внедрения принципов социалистического гуманизма, медицинской деонтологии.

Медицинская деонтология прошла большой и сложный путь развития. Ее история богата яркими, порой драматическими событиями и фактами. Истоки деонтологии уходят в глубокую древность. Можно думать, что первый человек, который оказал медицинскую помощь своему ближнему, сделал это из чувства сострадания, стремления помочь в несчастье, облегчить его боль, иначе говоря, из чувства гуманности. Вряд ли нужно доказывать, что именно гуманность всегда была особенностью медицины и врача - ее главного представителя. Врачей всегда глубоко интересовали вопросы о том, кто есть врач, каким должно быть его поведение, отношение к больным, их родственникам, взаимоотношения врачей между собой.

О поисках, размышлениях (да и спорах) врачей многих стран и народов свидетельствуют, в частности, вавилонские, египетские, индийские, китайские, русские и другие рукописные памятники старины. Они содержат важные мысли и высказывания о многих качествах, необходимых истинному врачу. Но только мыслитель и врач Гиппократ (ок. 460 - ок. 370 г. до н. э.) в своей знаменитой "Клятве" впервые сформулировал морально-этические и нравственные нормы профессии врача.

Величие Гиппократа заключается прежде всего в его гуманизме, в том, что он считал человека венцом природы. Эти взгляды пронизывают весь текст "Клятвы Гиппократа"^*.

^* (Полный текст "Клятвы Гиппократа" - см. "Приложение 2".)

С. Ф. Вольский, автор первой в России книги о Гиппократе, писал, что он, как никто из медиков прошлого, оказал огромное влияние на развитие медицины и формирование целостного представления о враче, единственной задачей которого должно быть служение страждущему. С. Ф. Вольский писал: "Можно решительно сказать, что ни один врач не может быть поставлен Иппократу в параллель. Гомер видел соперника в Виргилии, Демосфен - в Цицероне; но Иппократ не имеет себе равного; хотя и Гален, и другие великие врачи, в некоторых частях, превосходят его, однако, вообще, ни один не может с ним сравниться".

"Клятва Гиппократа", действительно, сыграла, несмотря на некоторые положения ее, отразившие специфику общественно-социальных отношений и развития науки того времени, исключительную роль, ибо в ней, по выражению У. Пенфилда, "заключены вечные истины, которые не может изменить время".

Необходимо при этом отметить, что "Клятва Гиппократа" не содержала положений об обязанностях врача служить обществу с социальных позиций. Она не включала и таких требований к медицине, как высокая гражданственность, и не определяла меры правовой ответственности за его действия. И еще одно замечание. Гиппократ в первых словах Клятвы обращается к мифическим персонажам, что было естественно для его времени, когда человеческие знания о природе жизни и сущности бытия были ограничены. В силу этого научные концепции врачевания носили отпечаток метафизических представлений на фоне ярко выраженных гуманистических принципов.

Представляет интерес в этой связи замечание Ф. Энгельса о том, что древние греки, не умея объяснить мир с материалистических позиций, взывали к жизни богов, оставив разгадку тайн природы потомкам.

Конечно, исторические и социальные условия, классовые и государственные интересы сменявшихся эпох, многократно трансформировали "Клятву Гиппократа". Однако и сегодня она читается и воспринимается как вполне современный, полный поразительной нравственной силы документ. Знаменательно, что участники I Международного конгресса по медицинской этике и деонтологии (Париж, 1969) сочли возможным дополнить ее только одной фразой: "Клянусь обучаться всю жизнь".

Термин деонтология введен в обиход сравнительно недавно - в начале прошлого столетия английским философом И. Бентамом как обозначение науки о профессиональном поведении человека. Бентам проповедывал идеологию буржуазного либерализма. Он считал, что основа поведения людей - это утилитаризм, крайний индивидуализм, свобода частной собственности и конкуренции, отрицал необходимость государственной регламентации частной предпринимательской и торговой деятельности в буржуазно-капиталистическом обществе.

Общее благо, по Бентаму, недостижимо в условиях непреодолимого для общества антагонизма, и поэтому каждый человек должен заботиться только о себе самом. Иначе говоря, деонтология как учение о личном должном в поведении индивида Бентам противопоставляет этике, науке о морали как общественном должном в поведении и отношениях людей. Отсюда и следует, что гуманизм, человечность -: понятия, не имеющие места в человеческом обществе.

Близкие к этому идеи проповедовал английский экономист Мальтус. Согласно его "теории", население Земли увеличивается в геометрической прогрессии, а средства обеспечения существования людей могут увеличиваться лишь в арифметической. Поэтому невозможно удовлетворить потребности всех людей, а отсюда и нищета, и голод заключаются не в социальных причинах, а в биологических - некоем законе безграничного размножения живых существ. Природа же сама регулирует количество населения и в ее "естественный порядок" нельзя вмешиваться. Он считал противоестественной врачебную деятельность, так как спасение "лишних людей" препятствует природному регулированию численности населения.

Классики марксизма подвергли решительной уничтожающей критике учение Мальтуса, показав всю его антинаучную, антигуманную и антисоциальную сущность.

В советской медицине в понятие "деонтология" заложен принципиально иной смысл. Прежде всего деонтология понимается советскими медицинскими работниками как учение о долге, о высоком гуманном долге не только перед больным, но и перед народом. Мы взяли на вооружение все лучшее в области деонтологии, накопленное прошлыми десятилетиями, продолжили, углубили и расширили принципы деонтологии на основе социалистического гуманизма и коммунистической морали.

Деонтология должна рассматриваться как наука о моральном, эстетическом и интеллектуальном облике человека, посвятившего себя благородному делу - заботе о здоровье человека, о том, каковы должны быть взаимоотношения между медиками, больными и их родственниками, а также между коллегами в медицинском коллективе и целыми учреждениями социалистического общества, участвующими в борьбе за жизнь и здоровье людей.

Имеется определенная внутренняя связь деонтологии с этикой (учение о морали). И это понятно, ибо долг, справедливость, совесть и честь, представление о добре и зле, наконец, о счастье и смысле жизни есть категории этические. П. А. Гольбах определял этику как науку об отношениях между людьми и обязанностях, вытекающих из этих отношений. Следовательно, этика представляет собой одно из направлений воспитания, тесно связанного с деонтологией, ее целями и практической их реализацией.

Мораль в марксистском понимании - форма общественного сознания, выражающаяся в исторически сформировавшихся общепринятых принципах, нормах и правилах поведения. Советская медицинская деонтология является частью коммунистической этики.

Определенные деонтологические нормы и правила, конечно, присущи и другим профессиям. Однако трудно найти такой вид деятельности человека, как медицина, где врач в буквальном смысле слова "держит в руках" жизнь и смерть человека и связан с его личностью духовными, нравственными представлениями, отношениями в семье и обществе.

Известный советский хирург-онколог Н. Н. Петров писал: "Основная задача всякой медицинской деонтологии лежит в том, чтобы постоянно напоминать медицинским работникам, что медицина должна служить пользе больных людей, а не больные люди - пользе медицины. На первый взгляд, такие напоминания просто излишни - до такой степени дело ясно само собой. Однако опыт показывает, что подобные напоминания важны не только в медицине, но и во всех отраслях человеческой деятельности, ибо любые специалисты слишком легко и часто переоценивают роль своей специальности, забывая тех, кому она должна служить". Автор развил учение о гуманизме и деонтологии в медицине, так блестяще разработанное Н. И. Пироговым.

Общение врача с больным начинается с их первой встречи, а иногда и раньше, при предварительном ознакомлении врача с медицинской документацией пациента. С этого момента и вступают в силу деонтологические требования. Главное из них - исчерпывающее познание больного во всех проявлениях не только его болезни, что важно для диагностики, но и его индивидуальности, что необходимо для определения линии поведения по отношению именно к данному больному.

В отечественной медицине деонтология всегда понималась как учение о долге врача не только перед больным, но и перед народом. Труд врача, его поведение всегда рассматривались, как большое дело общества. На деятельность врачей прошлого прямое влияние оказывали идеи передовых демократов и философов России - Н. А. Радищева, А. И. Герцена, Д. И. Писарева, Н. Г. Чернышевского, В. Г. Белинского и других. Весь круг проблем, включающих понимание термина "деонтология" и "этика" врача, находился под пристальным вниманием передовых клиницистов XIX века - Н. И. Пирогова, С. Г. Зыбелина, В. А. Манассеина, Д. С. Самойловича, М. Я. Мудрова, И. Е. Дядьковского, С. П. Боткина и др.

Эти замечательные представители русской культуры и медицины оставили поразительные по своей человечности и гражданственности размышления о проблемах врачебного долга, обязанностях врача, его роли в общественно-политической жизни страны. Суть этих высказываний проявлялась в повседневном труде. Многие врачи считали самопожертвование, подвиг - нормой поведения, фиксированной в "Клятве Гиппократа", основные принципы которой были отражены в факультетском обещании русских врачей дореволюционной России. Текст "факультетского обещания" помещался во врачебном дипломе^*.

^* (Полный текст факультетского обещания русских врачей - см. "Приложение" 3.)

Следует рассматривать как мощный воспитательный фактор и то обстоятельство, что русские врачи всегда отличались большей демократичностью, чем их зарубежные коллеги, стремились быть ближе к народу, в массе своей были бескорыстными, понимали душу и чаяния угнетенного населения страны. Достаточно вспомнить, например, такие явления русской жизни, как земская и общественная медицина, идейную направленность и высокую гражданскую нравственность которых ярко и полно выразил И. П. Павлов: "Что ни делаю, постоянно думаю, что служу этим, насколько мне позволяют мои силы, прежде всего моему отечеству".

Мы с полным правом гордимся прекрасными страницами истории русской медицины, отдаем дань уважения самоотверженному служению передовых врачей прошлого своему народу и отечественной науке.

Вполне естественно, что благодаря Великой Октябрьской социалистической революции деонтологические и этические проблемы, как в годы становления советской медицины, так и в настоящее время привлекали и привлекают пристальное внимание медицинской общественности. Создание огромной армии медицинских работников на принципиально отличной от ранее существовавшей общественно-социальной и нравственной основе потребовало по-новому решать вопросы формирования их идейно-политического и морального облика. О важности этих проблем говорил еще М. И. Калинин: "Я считаю, что в Союзе Медико-сантруда... "этика" медика, в широком смысле этого слова, должна занять исключительное место".

Следует отметить важный вклад, который внесли в развитие советской медицинской деонтологии и этики Н. А. Семашко, 3. П. Соловьев, В. Я. Данилевский, В. П. Осипов, Н. Н. Петров, П. Б. Ганнушкин, Р. А. Лурия, А. Ф. Билибин, А. В. Гуляев, И. А. Кассирский, Б. Е. Вотчал и др.

Ряд интересных работ, посвященных различным проблемам медицинской деонтологии, был опубликован в последние десятилетия (Е. И. Чазов, Н. Н. Блохин, Г. А. Пандоев, Д. И. Писарев, Э. Н. Чеботарева, Н. В. Эльштейн, С. А. Гиляревский, К. Е" Тарасов, Г. И. Царегородцев, Ю. П. Лисицын, Е. А. Вагнер и др.). В них с марксистско-ленинских позиций рассматривается широкий круг вопросов о должном в поведении врача, о формировании мировоззрения и нравственного облика советского медицинского работника.

Несомненно важным этапом в развитии деонтологии в нашей стране явилась Первая Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтологии, состоявшаяся в 1969 г. В докладах на этой конференции было отражено большинство направлений, по которым в последующие годы происходила разработка многих деонтологических проблем, была подчеркнута роль отечественных общественных деятелей и философов - А. И. Герцена, Д. И. Писарева, Н. Г. Чернышевского, В. Г. Белинского и др., оказавших существенное влияние на формирование отечественной врачебной деонтологии. Особенно отмечалась роль врачей - от всемирно известных корифеев до рядовых тружеников, всей своей жизнью подтверждавших высокие образцы гуманизма, служения своему делу, своему народу, а если надо - готовых к самопожертвованию, как норме врачебного поведения в критических ситуациях.

Конференция получила широкий резонанс среди медицинских работников и внесла существенный вклад в развитие и внедрение в практику принципов советской деонтологии и этики.

Еще одним шагом в развитии деонтологии и этики в нашей стране нужно считать Вторую Всесоюзную конференцию по проблемам медицинской деонтологии, которая состоялась в 1977 г. В ее решениях был зафиксирован значительный прогресс в развитии теории и практики деонтологии за период, прошедший со времени Первой Всесоюзной конференции (1969). В том же, 1977 г. было принято известное постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР "О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения", отразившее и деонтологические аспекты медицинской практики.

Из многочисленных тематических конференций (симпозиумы, совещания) следует отметить две, состоявшиеся в 1982 г. В апреле ученые обсудили в Институте кардиологии им. А. Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР вопросы этики врача при проведении научных исследований в клинической кардиологии. В докладах и выступлениях были высказаны интересные и важные соображения, касающиеся сложных вопросов, часто встающих перед врачом и научным работником, сочетающим лечебную и исследовательскую деятельность в области внутренних болезней. В декабре того же года Научный Совет по философским проблемам современной медицины АМН СССР провел конференцию на тему "Актуальные этико-деонтологические вопросы современной медицины", на повестку дня которой был вынесен уже более широкий круг вопросов социального звучания.

В последующие годы были проведены и другие подобные форумы, в том числе "Всесоюзная (с международным участием) конференция по деонтологии в хирургии, анестезиологии и реаниматологии", состоявшаяся во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР (1984).

Несмотря на существенные успехи в разработке проблем деонтологии, на конференциях, многочисленных международных симпозиумах и встречах ученых, в статьях и публикациях, затрагивающих в той или иной степени вопросы медицинской этики и деонтологии, отмечается недостаточность теоретической разработки отдельных аспектов деонтологии, сдерживающих (наряду с другими факторами) ее широкое использование в практике отечественного здравоохранения. Все это определяет, как указывают многие авторы, необходимость дальнейшего расширения фронта исследований, публикацию работ, способствующих более эффективному внедрению деонтологических принципов в практику.

Важно подчеркнуть, что изучение проблем деонтологии и этики рассматривается исходя из положения, что советский врач - прежде всего патриот социалистической Родины, что идеологические и морально-нравственные его позиции сформированы советским общественным строем на основе фундаментальных положений ленинизма. Это, в свою очередь, определяет важнейшие принципы воспитания идейно-политических воззрений в процессе профессионального становления врача и его практической деятельности.

Ф. Энгельс писал, что только общество, лишенное классовых противоречий, может создать реальные условия для расцвета подлинной человеческой морали. Гуманистическое содержание советской медицины, благородный труд советских медицинских работников - яркое подтверждение торжества идей гениального мыслителя. Социалистическому строю глубоко чуждо равнодушное, безразличное отношение к человеческой личности. В СССР и странах социалистического содружества на практике осуществляются высокие принципы гуманизма, лежащего в основе врачебной деятельности.

Эти положения, определяющие цели и задачи профессиональных и человеческих устремлений врача, изложены в "Присяге врача Советского Союза" (1971)^*.

^* (Полный текст "Присяги врача Советского Союза" - см. "Приложение" 1.)

Народы мира стоят сегодня перед угрозой глобального ядерного конфликта, который может стать катастрофой не только для человеческой цивилизации, но и концом всей жизни на Земле.

Советские врачи хорошо осознают тот факт, что уже сегодня гонка ядерных вооружений пагубно отражается на здоровье народов мира, на сохранении жизни миллионов детей и взрослых.

Вот почему медицинские работники нашей страны вместе с прогрессивными медиками всего мира стоят в первых рядах борцов за предотвращение ядерной угрозы, за мирное сосуществование. Вот почему, в связи с просьбой широкой медицинской общественности в текст "Присяги врача Советского Союза" внесено дополнение, в котором сказано: "Сознавая опасность, которую представляет собой ядерное оружие, неустанно бороться за мир, за предотвращение ядерной войны".

Нужно подчеркнуть, что "Присяга врача Советского Союза" основывается на моральном кодексе строителя коммунизма. Она выражает моральные и этические принципы советского общества и его общественно-политического строя. Это принципиально отличает "Присягу" от других подобных документов и ставит ее на несравнимо более высокую ступень по своему социальному и гуманистическому содержанию от них.

Человек - высшая ценность из всех ценностей мира - таков принцип гуманизма, важнейший принцип медицинской деонтологии. Не лишне вспомнить, что еще более 100 лет назад М. Я. Мудров ставил гуманное отношение к больному на первое место, определяя важнейшие качества, которые должны быть присущи настоящему врачу. Заслуживают внимания его слова: "Врачу необходимо... гуманное отношение к больному, бескорыстие, правдивость, ученость, скромность, трудолюбие, культурность, коллегиальность, участие в общественной жизни, постоянное совершенствование своих знаний и любовь к Родине".

Не следует путать гуманизм с филантропией, как это иногда бывает, хотя совершенно очевидна их диаметральная противоположность. Для советского врача не вызывает ни сомнений, ни затруднений выбор между ними. Филантропия в любых ее проявлениях - социальных и индивидуальных, идеологических и стихийных, сознательных и подсознательных совместима с принципами советской медицины, в то время как гуманизм насыщает все ее содержание.

В деонтологических целях следует рассмотреть и другое, однако, менее контрастное сопоставление - гуманизм врача и филантропию христианского долга; смешение этих двух понятий может послужить источником некоторых ошибочных представлений.

Филантропия (от гр. philanthropia - человеколюбие) в буржуазном понимании отождествляется с благотворительностью, которой придается то слащаво- лицемерный, то снисходительный стиль, не имеющий по существу ничего общего с истинным гуманизмом. Деонтология при этом понимается в утилитарном смысле, который придавал этому термину И. Бентам.

В сочинении "Деонтология, или наука о морали" (1834) он проповедовал, что проведение принципа утилитаризма обеспечит наибольшее счастье наибольшему числу людей. К. Маркс дал уничтожающую оценку теории Бентама и ее автору, назвав его гением буржуазной глупости.

Проникнув в медицину, идеи филантропии в духе бентамовской "деонтологии" создают представление, что врач всегда должен быть приятен для больного и в этом заключаются все правила его поведения по отношению к больному. Пагубное влияние подобных "философских идей" в капиталистических странах усугубляется и тем, что, помимо врачевания, борьбы с болезнями, в деятельности врача присутствуют и чисто коммерческие интересы. Эти две, казалось бы, взаимоисключающие цели неизбежно приводят к деформации медицинского и человеческого гуманизма, ему становится присуща глубокая противоречивость. Медицина, ставшая бизнесом, извращает взаимоотношения врача и пациента. Первый стремится любыми возможными методами увеличить свои доходы за счет больных, а второй - найти возможности ограничить непомерное бремя налогов и растущее удорожание медицинской помощи.

Сегодня так же злободневно, как и почти 140 лет назад, звучат обличительные слова "Манифеста Коммунистической партии" К. Маркса и Ф. Энгельса, которые подчеркивали, что в условиях капитализма "Буржуазия лишила священного ореола все роды деятельности, которые до тех пор считались почетными и на которые смотрели с благоговейным трепетом. Врача, юриста, священника, поэта, человека науки она превратила в своих платных наемных работников"^*. В этой части Манифеста, с одной стороны, звучит обвинение капитализма, а с другой - особое уважение к деятельности врача.

^* (Маркс К., Энгельс Ф Манифест Коммунистической партии.- Соч. 2-е изд., т 4, с. 427.)

Однако прогрессивные врачи мира, представлявшие немалую силу в трудных условиях буржуазного общества отстаивали общечеловеческие и гуманистические принципы медицины.

Такими были, например, поляк Януш Корчак и немец Альберт Швейцер. Януш Корчак - врач, замечательный воспитатель и педагог из Варшавы, не оставил своих воспитанников из приюта для еврейских детей и погиб вместе с ними в 1942 г. в гитлеровском лагере смерти.

Альберт Швейцер - философ и музыкант, в зените своей славы, узнав о трагическом положении африканцев, остающихся без медицинской помощи, получил врачебное образование и уехал в Африку. Начиная с 1913 г., он работал в одном из самых глухих и опасных для здоровья и жизни человека районов Экваториальной Африки. А. Швейцер считал своим долгом поехать туда, где острее всего человеческие страдания, туда, где он был всего нужнее людям, лишенным медицинской помощи.

В памяти человечества А. Швейцер остался и как один из виднейших борцов за мир. Он постоянно высказывался в поддержку миролюбивых предложений СССР и стран социалистического содружества.

Опыт истории показывает, что гуманистические тенденции всегда находят поддержку и понимание у прогрессивно настроенной части человечества, несмотря на все трудности, связанные с отстаиванием этих принципов. Свидетельство тому - ряд международных документов по вопросам врачебной деонтологии и этики: "Женевская декларация" (1948), "Женевская клятва", "Международный кодекс медицинской этики" (1949), "Хельсинкско-Токийская декларация" (1964, 1975), "Сиднейская декларация" (1969) и др.

"Женевская декларация", принятая Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации, во многом напоминает "Клятву Гиппократа":

"Являясь представителем медицинской профессии, я торжественно обещаю посвятить свою жизнь служению человечеству. Я буду заниматься своим делом совестливо и с достоинством. Моей основной заботой будет здоровье пациентов. Я буду уважать секреты, которые мне доверяют. Я всеми силами буду поддерживать честь и благородные традиции медицинских профессий. Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга. Я буду поддерживать высшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия; даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности. Я даю эти обещания торжественно, от души, с чистой совестью".

"Женевская декларация", несомненно, прогрессивный, важный документ, она появилась как протест против экспериментов фашистских врачей над военнопленными. Вместе с тем "Декларация" не содержит такого принципиального положения, как запрет этого самого эксперимента на людях. Известно, что в капиталистических странах среди медиков имеют место факты негуманного, ненаучного подхода к больному. К примеру, так называемое "ополовинивание человека", при котором в случаях неоперабельного рака тазовых органов удаляют всю нижнюю половину туловища на уровне пупка. Или другой пример: превращение путем сложных операций мужчину в женщину или наоборот, что делается при так называемом "психологическом гермафродитизме". Эти, а также ряд других операций, производимых, в частности, в США, вызывают законное возмущение и резкую критику со стороны многих медиков и общественных деятелей. Однако они продолжают осуществляться некоторыми частнопрактикующими врачами. Можно вспомнить и имевшую место в недавнем прошлом "кампанию" замораживания человека перед смертью от рака. Бум, поднятый вокруг этой не выдерживающей никакой критики "идеи", обернулся полной дискредитацией ее авторов и выплатой по суду больших денежных сумм родственникам.

Мартин Л. Гросс (1967) в своей книге "Доктора", вышедшей в США, характеризуя американскую систему здравоохранения, очень откровенно и недвусмысленно пишет, что происходящее в наше время падение морального уровня врачей вызывает необходимость пересмотра положений об экспериментировании на человеке. Врачи скорее импровизируют, исходя из норм нетвердо установившейся или недостаточно просвещенной медицинской морали, нежели составляют для себя четкий кодекс поведения. Такая чрезмерная власть должна быть ограничена не только в интересах общества, но и ради самих врачей, для которых потеря достоинства оказалась бы суровым наказанием.

"Женевская декларация" была выработана под большим влиянием социалистического здравоохранения и утверждена после Нюрнбергского процесса над фашистскими военными преступниками, вместе с которыми на скамье подсудимых оказались и врачи гитлеровского рейха.

В 1947 г. в г. Нюрнберге были привлечены к ответственности 23 нацистских преступника, из них 20, имевших степень докторов медицины, были врачами, нарушившими медицинскую этику. Смертная казнь многих из них явилась возмездием за экспериментирование на человеке, которое эти "врачи" проводили на военнопленных разных национальностей. Эксперименты включали в себя "взрывание" мозга в условиях высокого атмосферного разрежения, замораживание жертв до смерти в ледяной воде для наблюдения за их реакцией, облучение мужских половых органов с помощью скрытого рентгеновского аппарата большой мощности в целях стерилизации, заражение столбняком, палочками газовой гангрены и стафилококками для испытания новых препаратов, заражение сыпным тифом с теми же целями и др.

Нацистские преступники не только считали для себя возможным не соблюдать правила врачебной деонтологии и этики, но даже требовали этого от подчиненных. Сохранился поразительный по своей обличительной силе документ: письмо Гиммлера доктору Рашеру - эсесовскому палачу с врачебным дипломом. В октябре 1942 г. Гиммлер писал ему: "Ваш доклад об опытах по переохлаждению людей я прочел с большим интересом. Оберштурмбанфюрер Зиверс должен представить Вам возможность осуществить Ваши идеи в близких нам институтах. Людей, которые все еще отвергают эти опыты (в гитлеровской Германии были и такие.- Б. П.) над людьми, предпочитая, чтобы из-за этого доблестные германские солдаты умирали от последствий переохлаждения, я рассматриваю как предателей и государственных изменников, и я не остановлюсь перед тем, чтобы назвать имена этих господ в соответствующих инстанциях".

Какой патологической ненавистью веет от этого страшного документа, не нуждающегося в комментариях.

Трудно себе представить, что все это происходило в "цивилизованном" государстве в середине XX века. А ведь первый протест против сознательного разрушительного вмешательства в организм человека выразил еще Гиппократ в своей знаменитой Клятве: "Я буду применять такой метод лечения, который в соответствии с моими способностями и суждением я считаю полезным для моего больного, и воздержусь от каких бы то ни было вредных и злонамеренных действий".

В 1949 г. Всемирная медицинская ассоциация дополнила мудрые слова Гиппократа применительно к нашей современности. "Ни при каких обстоятельствах, - говорится в Международном кодексе медицинской этики, выработанном Ассоциацией, - врачу не разрешается делать ничего того, что могло бы ослабить физическую или умственную стойкость человеческого организма, за исключением строго терапевтических или профилактических показаний, предписываемых в интересах пациентов".

Позиция советской медицины в отношении рассматриваемого вопроса четка и недвусмысленна: экспериментирование на людях в нашей стране запрещено законом. В статье 34 "Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" записано, что применение врачом методов диагностики, профилактики и лечения возможно только с разрешения Министерства здравоохранения СССР, а отклонение от установленных правил и норм рассматривается как недопустимый эксперимент на человеке.

Конечно, экспериментирование - этап, необходимый при разработке новых методов лечения и диагностики, лекарственных препаратов, медицинской техники, но он производится только на животных (в соответствии с определенными правилами). При внедрении в практическое здравоохранение апробированных методов допустимо их применение только в тех случаях, если исключается их вредное воздействие на человека. Следовательно, только врачи имеют право по закону лечить больного и при этом могут быть использованы методы и средства, прошедшие, как уже упоминалось выше, экспериментальную и клиническую проверку. В этом заключается яркое свидетельство подлинного гуманизма советской медицины:

Вот почему в нашей стране привлекаются к уголовной ответственности так называемые лекари, умеющие лечить все болезни, при которых бессильны врачи, т. е. знахари, вот почему ведется борьба с любыми попытками применения в лечебной практике непроверенных, антинаучных методов и средств, с вульгаризацией медицины. Такая постановка вопроса гарантирует право советского человека на безопасность лечения.

Особенно сложными в правовом и деонтологическом отношениях являются вопросы, связанные с новыми активными и рискованными методами диагностики и лечения, не вошедшими в широкую практику, операциями пересадки органов от одного человека другому, а также от трупа и т. д.

В данном труде не затрагиваются в широком плане вопросы истории и существа проблем трансплантации органов и тканей, а дается лишь один их аспект - этикодеонтологический, который так же, как и другие разделы этой науки, имеет довольно много спорного и неясного.

При решении проблемы пересадки органов, особенно применяя современные возможности реаниматологии и медицины в целом следует учитывать, что само подразделение смерти на клиническую и биологическую весьма условно. Нуждаются в пересмотре и критерии так называемых необратимых процессов, обусловливающих переход от клинической смерти к биологической.

Касаясь проблемы трансплантации органов, необходимо рассматривать пациента даже в тяжелой стадии болезни, прежде всего как личность, представляющую самую высокую ценность для общества и государства в плане всех максимальных возможностей спасения жизни современными апробированными средствами.

Врач всегда должен помнить о золотом правиле, которое рекомендовано нашими учителями, русскими врачами, о том, что мы можем предложить больному тот или другой метод лечения, даже опасный, рискованный или новую операцию лишь в том случае, если мы можем рекомендовать применение этого метода самому себе или своим близким.

Жизнь не стоит на месте. Она предъявляет к медицине, врачам все новые требования. Во всем мире сегодня широко обсуждается вопрос о том, что бурное развитие медицинской науки и техники не только порождает новые успехи и надежды, но и заставляет перестраивать систему медицинской помощи населению, вынуждает к серьезному пересмотру некоторых норм не только врачебной тактики, но и этикодеонтологических основ. За рубежом порой рассуждают о том, что в наше время меняется содержание даже такого основополагающего понятия, как гуманизм медицины, что его следует заменить рационализмом. Дебатируется, например, мнение, что в новых условиях современной жизни нерационально жестко придерживаться извечного гуманистического принципа "врач борется за жизнь больного до последнего его вздоха". Говорят так: с помощью аппаратов можно долго сохранять "иллюзию жизни" у безнадежного больного. Правильно ли это? Нужно ли возвращать к жизни ребенка, родившегося без признаков жизни, если думать о том, как велика вероятность его неполноценности в будущем?

Для нас такая точка зрения, разумеется, абсолютно неприемлема. Здравоохранение в СССР построено на принципах социалистического гуманизма, главный из которых состоит в том, что развитие Hauiero общества подчинено основной цели: все для блага человека, для создания условий, обеспечивающих его полноценную жизнь. Наше понимание гуманизма врача - важнейшее условие новых, истинно гуманных отношений между врачом и больным, краеугольный камень советской медицины. Поэтому мы решительно против замены гуманизма так называемым медицинским рационализмом. Тем более, что достижения медицинской науки и практики, особенно последних десятилетий, настолько повысили возможности врача в борьбе за жизнь человека, что сегодня удается спасать многих больных, считавшихся 20 лет назад безнадежными, в том числе и находящихся в состоянии так называемой клинической смерти.

Эта проблема очень трудная и запутанная. Например, согласно положениям о живорожденности Всемирной организации здравоохранения считается рожденным живым даже младенец с массой тела 500 г, у которого отсутствуют дыхание и сердцебиение и только пульсирует пуповина. Но мы знаем, что, даже при менее строгих показателях, реанимация иногда не приводит к успеху, а у "оживленных" детей в довольно большом проценте случаев развивается дебильность, связанная с гипоксией мозга. Однако большинство детей этой группы со временем "выравниваются", и лишь только около 10% остаются инвалидами. По-видимому, и здесь аргументы сторонников реанимации более гуманны, чем ее противников, и это подтверждает практика советских педиатрических служб.

Арсенал средств современного врача в борьбе за жизнь человека не бывало вырос - от искусственного дыхания, массажа сердца - до искусственного кровообращения, искусственных желудочков сердца и гипербарической оксигенации. Конечно, применение всех достижений медицины связано с большими материальными расходами, кроме того, далеко не всех тяжелых больных, даже с помощью современных методов, удается спасти. Но жизнь человека священна и врачи должны бороться за нее до последней минуты. Известно немало случаев, когда так называемый "обреченный" больной, или "потенциальный донор", в результате врачебной настойчивости, упорства, подлинного героизма медиков возвращался к полноценной жизни. Мы наблюдали это на войне, наблюдаем и в мирной практике. Долг человеколюбия требует от нас не расчетливого "рационализма", а беззаветной борьбы за каждого больного, даже за каждый час его жизни, использования в этой борьбе новейших медицинских средств, как это делают по отношению к своим близким даже те, кто склоняется в своих высказываниях к эвтаназии.

В настоящее время клинические успехи трансплантологии, работы по пересадке сердца, легких, печени, почек привели в ряде стран к необходимости пересмотра деонтологических принципов и "Клятвы Гиппократа". Сторонники пересадки сердца и бум в печати после трансплантации сердца, произведенной К. Барнардом (1967), дискутировали со своими противниками по следующим направлениям. Представьте себе человека, говорили они, который имеет тяжелое хроническое заболевание сердца (аневризма, кардио-миопатия), влекущее неизбежную смерть в какие-то сроки. И так как в течение ряда предшествующих лет хирурги добились успешных результатов пересадки такого жизненно важного органа, как почка (доноры - живые близкие родственники или трупные органы), то почему бы не использовать этот метод и при пересадке сердца и других органов? Но так как оживить сердце после его остановки и даже после клинической смерти и массажа сердца невозможно, возникла мысль об идентификации смерти мозга с биологической смертью. Затем во многих странах стали разрабатывать законы о смерти мозга, обсуждать их среди населения и с юристами и принимать их в различных вариациях. При этом говорили, что именно гуманизм и человеколюбие должны привести каждого гражданина к согласию со взятием у него органа после установления смерти мозга. Также должно было соблюдаться право родственников на отказ или разрешение на изъятие органа у их близкого человека.

Во время первых пересадок сердца показатели смерти мозга определяли примитивно (клинические признаки), но впоследствии были установлены более строгие критерии (обязательная повторная электроэнцефалография, ангиография сосудов мозга и письменное заключение консилиума и экспертов-реаниматологов и судебных медиков).

Правда, и сегодня продолжается упрощение правил изъятия органов, так как, например, ночью организовать изъятие по всем правилам практически не представляется возможным. Также опускают правила, согласно которым изъятие органа может быть произведено только при наличии специального документа: письменного согласия человека (в некоторых штатах США каждый, подписавший такой документ, должен всегда иметь его при себе).

Следует отметить, что в ряде стран законы о смерти мозга не были приняты.

В этой сложнейшей проблеме до сих пор много неясного, неизученного. Само понятие "смерть мозга", как и смерть других жизненно важных органов (сердца, легких, печени, почек), меняется на протяжении ряда лет. Конечно, и биологической смертью нельзя считать состояние человека, когда один орган, например, мозг, не функционирует, а другие - сердце, печень, легкие, почки не имеют нарушений и продолжают свою деятельность. Да и сама смерть органа, далеко не с полной достоверностью, может быть установлена в первые минуты и часы, а диагностика этой смерти, даже на уровне современной физиологии, не может быть признана совершенной и окончательной.

Вот почему, отдавая должное экспериментаторам и клиницистам, с энтузиазмом работающих в трудной проблеме трансплантологии, следует подчеркнуть, что, по-видимому, только пересадка почки от трупа (после остановки сердца), а может быть и поджелудочной железы, с позиций деонтологии должна быть признана как проблема, вышедшая за пределы эксперимента.

Дальнейшее изучение вопросов оживления сердца, создания искусственных органов (прежде всего сердца), вероятно, будут способствовать гуманизации этого раздела с позиций деонтологии.

Врачу нужно думать и о том, что население должно видеть в нем спасителя от недугов, каждый человек должен быть уверен, что если с ним случится самая большая беда (во время болезни или травмы), медицина сделает абсолютно все возможное и даже невозможное именно для оживления конкретного человека.

Деонтологический конфликт постоянно возникал и возникает между родственниками донора и трансплантологами, что приводит к судебным процессам (ЮАР, США, Великобритания). При этом трудно бывает доказать, что все меры для спасения жизни так называемого "потенциального донора" были вовремя приняты врачами.

В связи с задачами, стоящими при операциях пересадки органов, возобновились обсуждения давней спорной медицинской проблемы - эвтаназии (эйтаназии). Рассматривая ее, нужно вспомнить некоторые исторические факты. По-видимому, эвтаназия сформировалась в период средневековых войн, когда на поле боя без всякой помощи оставались раненые и их убивали якобы из жалости и сострадания особыми короткими мечами с рукояткой в виде креста "мизери-кордиа" (милосердие). Эти убийства нередко сопровождались мародерством и уже не могли называться милосердием. Появились тайные общества (например, "Утоли мои печали"), представители которых по договоренности с родственниками, с помощью различных медикаментозных средств, ускоряли смерть "безнадежных" больных.

На службу государства эвтаназия была привлечена Гитлером. Потрясающее по своей антигуманности и варварству постановление нацистского правительства об эвтаназии (1939) с программой по уничтожению неизлечимых пациентов и созданием учреждений эвтаназии из переоборудованных больниц потрясло весь цивилизованный мир.

В настоящее время в некоторых странах вновь поднимается вопрос о законности эвтаназии, причем основанием для этого служат успехи в диагностике смерти мозга, которую, как указывалось выше, в ряде стран приравнивают к смерти биологической. Однако вспомним, что и раньше при остановке сердца немедленно ставился диагноз: биологическая, или истинная смерть. Но в последние десятилетия прогресс медицины позволил изменить этот термин и считать "мнимой", или "клинической", смертью те состояния (считанные минуты), когда массаж сердца и искусственное дыхание могут восстановить кровообращение и жизнь.

Развитие медицины позволяет надеяться на преодоление и нового рубежа - смерти мозга и еще более отодвинуть барьер неизбежной биологической, или истинной, смерти.

Все эти сложные научные вопросы подлежат дальнейшему углубленному исследованию. В настоящее время действует "Клятва Гиппократа" и, на основе советских гуманных принципов, врач должен всегда и всюду бороться за жизнь и не принимать мер "активной" или "пассивной" эвтаназии для приближения смерти. Это положение красной нитью должно проходить через все этапы воспитания и формирования врача как человека и профессионала.

Другое дело, что наш гуманизм всегда был и остается реалистическим гуманизмом и тактика врача должна меняться в зависимости от реальных условий и возможностей медицины.

В качестве примеру остановимся на проблеме выбора решения об очередности оказания помощи тому или иному больному; в определенных условиях это всегда было очень сложной задачей. Как ее решать?

Великий хирург Н. И. Пирогов предложил сортировку раненых на поле боя. В условиях ограниченных возможностей медицины XIX века врач не мог оказывать реальную помощь раненым при ранениях живота, открытом пневмотораксе и других тяжелейших травмах. Поэтому его внимание сосредоточивалось на лечении более легких ранений. Понятно, что для того времени это было разумным и потому - гуманным.

Успехи медицины позволили военным хирургам периода Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. спасать тысячи жизней раненых даже при самых тяжелых повреждениях головы, груди, живота, конечностей. Согласно советской военной доктрине, мы в первую очередь направляли в операционную тяжелораненых с повреждениями кровеносных сосудов живота, груди, с открытым пневмотораксом, ранениями черепа и, таким образом, несколько изменили содержание метода Пироговской сортировки.

Борьба за жизнь защитников Родины была великим гуманным делом советских медиков, принесшим огромный успех - возврат свыше 72% раненых в строй.

Научно-техническая революция усложняет подобные, и без того трудные, проблемы. Например, в первое время после появления новых медицинских средств их количество обычно ограничено, недостаточно для применения всем, особенно хроническим больным. И реальная необходимость вынуждает врача делать выбор, устанавливать очередность больных. Понятно, это ни в коей мере не касается экстренных случаев, когда только сильнодействующее, хотя и дефицитное, средство обязательно нужно найти и применить у больного. И здесь для врача есть единственный критерий - целесообразность, основанная на медицинских соображениях. Это - единственный критерий. Никакие экономические и другие факторы советские врачи в расчет принимать не должны. Конечно, установление медицинской целесообразности в каждом конкретном случае представляет немалые трудности. Такой подход принципиально отличается от подхода врача, работающего в условиях капиталистического здравоохранения, ибо он должен делать выбор, сообразуясь нередко с уровнем материальных возможностей пациента. Какой же это - гуманный подход?

Широкое по своим масштабам взаимодействие человека с внешней средой в эпоху научно-технического прогресса со всей очевидностью показало, что человек и его здоровье являются не менее, иногда и более (с позиций экологии) уязвимым. Именно медицина в настоящее время ведет комплексную оценку последствий научно-технического прогресса по критерию здоровья, создает планы оздоровления населения, целых регионов, включающие профилактику болезней в широком смысле слова, т. е. ставит во главу угла человека.

Отсюда следует важный вывод: деонтологию следует рассматривать как науку, приобретающую новое и более широкое качественное содержание. Происходит естественное и закономерное распространение сферы влияния деонтологии практически на все области человеческой деятельности и знаний, включая, конечно, медико-биологические и социальные науки, общественные взаимоотношения; сегодня объект деонтологии - не только больной, но и здоровый человек.

Мысли, созвучные такому подходу, мы находим у Гиппократа, который писал, что вся мудрость медицины "...презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами..." - должно быть на вооружении врача.

Заметим, что хотя мысли Гиппократа не во всем современны, однако его гуманизм и широта взглядов на врачебную деятельность именно поэтому и выдержали многовековую проверку.

Дальнейшее развитие деонтологических норм, их совершенствование и роль в формировании медицинских работников тесно связаны с организационными задачами здравоохранения, прогрессом науки и техники, новым уровнем социального развития страны. Известно, что после победы Великой Октябрьской социалистической революции основное внимание уделялось сети практического здравоохранения, в первую очередь, увеличению количества врачей, лечебных учреждений, обеспечению их оборудованием и медикаментами.

Вместе с тем, всегда остро стояла задача улучшения подготовки врача и качественных показателей его работы. И здесь важнейшим путем является специализация, которая особенно стала развиваться после Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. Специализированная помощь раненым в этой войне сыграла большую роль в повышении качества лечебно- профилактической работы, эффективности врачебной практики.

Однако уместно будет подчеркнуть и негативную сторону специализации. Известно, что врач должен лечить и болезнь, и больного, учитывать не только состояние больного органа, но и целостного организма.

Лечить больного, а не болезнь - один из руководящих принципов советской медицины, истоки которого мы находим в трудах и деятельности классиков - отечественных врачей. В деонтологии этот принцип отражается также и в требовании глубокого, всестороннего познания больного, всех его особенностей - возрастных, конституциональных, профессиональных, социальных, бытовых и многих других. Иначе говоря, требования врачевания и деонтологии исходят из одних и тех же основополагающих позиций и неразрывно, органически связаны друг с другом.

Нельзя представить себе подлинное врачевание без соблюдения принципов деонтологии и этики. И. В. Давыдовский писал, что врач лечит больного человека, учитывая его индивидуальность и разнообразие болезни. Определенная негативная сторона специализации заключается в том, что она может направить врача на путь локалистического мышления, которое в сочетании с суггестией, предвзятостью нередко превращает его в ремесленника. Эта опасность - реальная и с ней ведется борьба, в частности, организационными формами самой системы здравоохранения (подготовка врачей широкого профиля, знающих теорию и практику медицины, интеграция ряда служб, создание крупных центров и больнично-поликлинических комплексов и др.).

Акцент на деонтологию, овладение ею медиками также является важным условием действенной борьбы с негативными сторонами специализации и технизации медицины.

В крупных многопрофильных лечебных учреждениях, в составе которых имеются специализированные отделения (кардиологические, хирургические, гастроэнтерологические и др.) и в то же время централизованные диагностические, лабораторные, реанимационные, рентгено-радиологические службы, все врачи работают в едином коллективе и видят разные подходы к больному, разные формы патологических изменений.

Специализация и интеграция медицинской помощи, оснащение крупных комплексов современной техникой, высокая квалификация и воспитание медицинского персонала - все это приносит хорошие плоды в лечении, обеспечивает его большую эффективность. Но, с одной стороны, новые средства диагностики и лечения, которыми наука вооружает врача, а с другой - узкая специализация и технификация медицины, при несоблюдении правил деонтологии, могут вызвать определенную склонность к технизации, поставить как бы преграду между врачом и больным. Это нередко мешает психологическому контакту, чрезвычайно необходимому во врачебной деятельности. Порой за лабораторно-инструментальными данными врач не видит личности больного, становится как бы бездушным "диспетчером", направляющим пациента из лаборатории в лабораторию, от машины (прибора) к машине, а далее - к консультантам. Из его поля деятельности выпадает подход к больному как единому организму, к вопросам психотерапии и, сам того не желая, он может стать источником тяжелых, можно сказать, ятрогенных переживаний больного.

Врач всегда должен контролировать свое поведение и свои действия по принципу "психологической обратной связи" и по малейшим реакциям больного обязан быстро оценивать и правильно корректировать их.

Нельзя противопоставлять технику и технический прогресс врачебному мышлению, его опыту и психологическому подходу к больному, его душевным качествам, особенностям личности.

Андре Моруа писал: "Завтра, как и сегодня, понадобятся врачи. Как и сегодня, врач сохранит свой сан жреца, а вместе с ним и свою страшную, все возрастающую ответственность. Медицинская наука станет еще точней, ее оснащение приумножится, но рядом с нею, как и сегодня, будет стоять, сохранит свое место в медицине врач классического типа, - тот, чьим именем останется человеческое общество с пациентом. И, как и прежде, он будет утешать страдальцев и ободрять павших духом. И появятся новые чудеса. И появится новая ответственность. Медики стран будут, как и сегодня, связаны единой врачебной моралью. Завтра, как и сегодня, человек в медицинском халате будет спасать жизнь страдающему, кто бы он ни был - друг или недруг, правый или виноватый. И жизнь врача останется такой же, как и сегодня, - трудной, тревожной, героической и возвышенной".

Можно лишь согласиться с этим высказыванием знаменитого французского писателя относительно существа деятельности врача, ибо ответственность, о которой он говорит, следует, конечно, понимать не только и не столько как юридическую, но прежде всего как нравственную, моральную, как широкое представление о врачебном долге. Все стороны деятельности врача, несомненно, связаны прежде всего с личностью каждого больного, неповторимой, сложной, индивидуальной, которая заставляет всякий раз по-новому, с большим числом вариаций строить их взаимоотношения. Отсюда - трудности, тревоги и даже героизм и возвышенность жизни врача. В этом же и особые, не присущие никакой другой профессии сложности формирования специалиста-медика, который является и гражданином и общественным деятелем, что требует от врача широкой образованности, причем не только профессиональной, но и в области общественно-политической жизни страны и общества, высокой личной культуры.

Медицинское образование молодые люди получают в высшей и средней медицинской школе. Обучению специалистов, формированию их идейно-политического облика и профессиональной подготовленности в нашей стране всегда придавалось большое значение. Еще в 1924 г., выступая на совещании по реформе медицинского образования, 3. П. Соловьев подчеркивал, что будущий врач должен уметь научно-материалистически мыслить и правильно понимать социальные закономерности, учитывать в практической работе среду, окружающую больного.

Мы считаем сегодня, что, решая посвятить себя медицине, юноша или девушка должны ясно сознавать: есть ли у них призвание к этой профессии, сможет ли каждый из них работать врачом. Молодой человек, прежде чем предпринять этот шаг, должен как бы взглянуть на себя "со стороны", задать себе вопрос и с полной ясностью на него ответить: есть ли у меня такие качества, как стремление оказать помощь ближнему в самых сложных условиях, всегда ли готов быть ему полезным, могу ли я поставить общественные интересы выше личных? Если эти качества внутренняя потребность, тогда можно думать, что есть призвание к медицинской профессии. Только в этом смысле следует понимать слова В. В. Вересаева о том, что научиться медицине, т. е. врачебному искусству, также невозможно, как научиться поэзии или сценическому искусству.

Коммунистическая мораль выдвигает основополагающие требования - принципиальность и честность, мужество, любовь к труду, а главное - к человеку, уважение к нему, правдивость. Вполне естественно, что врач в представлении каждого человека, а больного в особенности, является средоточием всех лучших качеств, присущих людям вообще, и вправе ожидать от него их проявления.

Долг врача, его обязанность ставить интересы больного, страдающего человека, выше своих личных. Приходя к врачу, больной доверяет ему, делится с ним своими подчас глубоко интимными, сокровенными мыслями, которые он не доверил бы никому другому, даже самому близкому. Это всегда нужно помнить, понимать и ценить. Большой душевной силой должен обладать врач, чтобы проникнуться чужими переживаниями и чутко откликнуться на них.

И прав был С. П. Боткин, полагая, что душевный мир больного не менее важно учитывать, чем знать анатомию и физиологию при данной патологии. По его мнению, вместо холодных, официальных расспросов, следует терпеливо, участливо и по-дружески вести с ним сердечную беседу. При этом, считал С. П. Боткин, физиологические недуги выявляются как следствие эмоций и волнений. "Но добросовестный врач, - писал далее С. П. Боткин, - и не может так поступить: он, как истинный друг, выслушает пришедшего к нему, войдет во все мелочи бед его, поможет ему устранить их, поднимет дух его и поддержит тело. Врач знает, что он этим не "балует" больного, а исполняет лишь священный долг свой".

К врачам, действительно, часто обращаются пациенты с просьбой помочь разрешить свои трудности и конфликты в семейной, служебной, профессиональной жизни, которые нередко и являются основной причиной заболевания. Большинство советских и зарубежных специалистов утверждают, что врач может лишь косвенно влиять на решения пациента, но не должен авторитарно воздействовать на больного. С этим можно согласиться только отчасти. Конечно, трудно взять на себя моральную ответственность, но порой врач просто обязан квалифицированно проанализировать ситуацию, дать очень осторожно совет: как относиться к мужу (жене), как воспитывать детей, принять ли предложение жениха, разводиться или примириться, уходить с работы, менять ли профессию и т. д.

Врач должен быть для больного авторитетом и источником информации и не только в вопросах социальной жизни, но и в политике. В современных условиях, несомненно, повышается роль личности врача в общественной жизни.

В этой связи профессиональный отбор, показатели пригодности человека к деятельности врача приобретают большое значение. Медицинское образование значительно шире многих других, и врач, так же как и средний медицинский работник, всегда может выбрать себе узкую или более широкую специальность в клинических разделах, в лабораторном, аптечном деле, клинической физиологии, бактериологии, вирусологии, гигиене и др.

Накопленный в советской медицинской школе опыт подготовки специалиста-медика ориентирует на определенные формы и методы решения воспитательных задач. Общепризнанно, что совершенствование учебно- воспитательной работы всегда должно быть направлено против формализма, механического заучивания общеизвестных истин, на творческое осмысление всех дисциплин.

Именно в этом направлении ориентируют многие решения Партии в части идеологической работы и воспитания в вузах.

Недостатки в учебной работе со студентами снижают эффективность воздействия на сознание и чувства молодежи, выработку высоких идейно-нравственных качеств будущих специалистов.

В решении всех этих проблем исключительно велика роль преподавателей - самого многочисленного отряда работников вуза (техникума). К ним предъявляются особо высокие требования.

Совершенно очевидно, например, что форма поведения и беседы преподавателя со студентами обладают большой силой воздействия. Личный пример и мастерство врачебного подхода к больному в палате вызывает уважение к педагогу, вырабатывает у студента и врача-курсанта выдержку, мягкость в общении с пациентом, стремление сделать для больного все необходимое и возможное.

В работе преподавателя не может быть "мелочей". Известный хирург С. Р. Миротворцев писал: "Даже, казалось бы, такая мелочь, как костюм, должен быть прост, чист, изящен. Воротник всегда белый, галстук темный, некричащих тонов и вся фигура ваша не должна возбуждать ни особого внимания, ни удивления. Костюм не должен утомлять слушателей, и студент, скользнув по нему взглядом, должен весь обращаться в слух, размышление, запоминание". Можно оспаривать отдельные положения этого высказывания, например, касающиеся цвета галстука или костюма, но в целом приведенная цитата может служить одним из параграфов своеобразного "кодекса поведения" педагога (независимо от его должности, звания, ученой степени).

Кстати, внешний вид преподавателя воспринимается соответствующим образом и пациентами. Неэстетический вид - нечистый халат, нестриженные ногти, неряшливая прическа, обилие украшений - не только идет вразрез с правилами гигиены, важных качеств, определяющих авторитет врача. Это влияние, конечно, противоречит этическим нормам, мешает формированию доверия больного к врачу.

Жизнь предъявляет к врачу на протяжении всей его жизни и практической деятельности значительные порой требования, но вместе с тем делают его труд действительно подвигом. А. П. Чехов, писатель и врач, не склонный к патетическим преувеличениям, тем не менее, не случайно подчеркивал эту особенность: "Профессия врача - подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и величия помыслов. Не всякий способен на это". С позиций настоящего времени последнюю фразу следует понимать в несколько ином смысле: тот способен, кто постоянно учится медицинскому искусству, воспитывает и совершенствует в себе все качества, необходимые современному врачу.

Заметим, что не всегда и не каждый врач идеально чист в моральном отношении. И это, обычно, известно учащимся и больным. Тем более опасны для воспитания и профессиональной подготовки моральные нотации или даже публикации в печати "трудов" таких врачей.

Несомненно, врач должен быть, прежде всего в глазах больного, авторитетом. Об авторитете врача много размышляли классики отечественной медицины, современные врачи и ученые. Они считают, что авторитет врача складывается из таких качеств, как глубокие профессиональные знания в своей области, умение врача понять индивидуальные особенности личности больного, вникнуть в его заботы и переживания, тактично и деликатно войти в контакт с пациентом и обеспечить успехи в наиболее быстром и возможно полном его выздоровлении.

Одна из обязанностей медицинского работника - высоко нести свою профессиональную честь и достоинство, что способствует созданию атмосферы доверия и уважения к нему.

Только в социалистическом обществе с введением бесплатной медицинской помощи населению, когда труд врача оплачивается государством, ликвидируются экономические и социальные корни настороженности и даже недоверия между больным и врачом. Их интересы объединяются в стремлении к общей цели - здоровью пациента. В этих условиях выполнение врачом своего долга и своих обязанностей предусматривает ответственность как один из факторов психологии врача. Правда, оказывая помощь, он вынужден иногда выслушивать необоснованные претензии, обидные слова и даже брань и угрозы со стороны отдельных больных или их родственников. Почти в любой другой профессии возможна немедленная реакция на обиду: можно отказать обидчику в его просьбе, прикрикнуть на него или даже указать на дверь и т. д. Врач ни при каких обстоятельствах не должен позволять себе этого, он не вправе давать выход своим чувствам и эмоциям. Он должен быть образцом самообладания, выдержки и профессионального долга, достоинства, обязан относиться к больному заботливо, уважительно и вправе ожидать взаимного уважения к себе.

Все врачи и организаторы здравоохранения должны воспитывать население в духе уважения к медицине и врачу. Не исключено и привлечение граждан к ответственности за оскорбление медицинского работника.

Вместе с тем фамильярное обращение с больными и их родственниками, как и с сослуживцами, не повышает, а наоборот, снижает авторитет врача. Достоинство, некоторая строгость, но вместе с тем внимательность и доброжелательность - вот что значительно способствует авторитету.

М. И. Калинин писал, что для врача больной должен быть самым близким, родным человеком, а для больного врач - это тот близкий человек, на которого больной опирается, которому верит и которому отдает всю свою жизнь. Если человек отдает свою жизнь врачу, доверяет ему, так он должен уважать в нем человека, его преданность делу, он должен уважать его как знатока этого дела. Слова М. И. Калинина относятся в полной мере не только к больным, но и к их родственникам.

Взаимоотношения врача с родственниками больных начинают складываться обычно с первых же моментов госпитализации пациента и с первого посещения поликлиники. При этом родственников интересует все, что касается и диагноза, и прогноза заболевания. Это естественно, так как родственники с нетерпением и тревогой ждут ответа врача на волнующие их вопросы. Вот почему беседа с родственниками требует от врача большого искусства, такта, деликатности. Порой на вопросы сразу бывает трудно ответить исчерпывающе. В этих ситуациях врач, тем не менее, не должен обманывать, а честно сказать о предполагаемом диагнозе, плане обследования и лечения. Нужно дать понять родственникам, что все необходимое будет сделано, что больной не останется без внимания и помощи.

О прогнозе всегда следует говорить осторожно и, если он представляется врачу неблагоприятным, постепенно подготовить родственников к столь печальному сообщению. Даже в очень серьезных случаях порой лучше говорить, что каждая болезнь имеет свою динамику и нередко под влиянием лечения изменяются и первоначальные прогнозы.

Не всегда, отвечая на вопросы в подобной ситуации, по-видимому, следует ограничиваться коротким "да" или "нет", имеется и третьего рода ответ - "может быть". Прямолинейная откровенность далеко не всякий раз уместна и может иногда резко отрицательно подействовать на родственников. Иногда вместо разговора о диагнозе лучше сообщить им об особенностях болезни, возможных путях излечения, взвешивая каждое слово, чтобы опять-таки не травмировать психику и без того встревоженных людей.

Иногда родственники настаивают на проведении больному дополнительных, необходимых с их точки зрения, исследований, требуют, применения "новейших" лекарственных средств. В подобных случаях необходимо проявить такт, терпение, умение дать исчерпывающее разъяснение, способствующее разрядке порой накаленной атмосферы.

Настойчивые просьбы родственников пригласить консультантов не должны оставаться без внимания. Ведь часто такие просьбы вызваны вполне объяснимым стремлением сделать все, даже невозможное, для спасения жизни близкого человека. Отказ в этой в общем-то естественной человеческой попытке недопустим, даже если нет необходимости в консультации. Осмотр другим специалистом успокоит и пациента и родственников, будет способствовать созданию более благоприятной психологической обстановки, "уберет почву" для жалоб и конфликтов.

Особенно отрицательно влияют на больных и их родственников слова, даже сказанные вскользь, о якобы неправильных действиях других врачей, например, ранее осматривавших или лечивших этого пациента, а также оценка коллег. Это, несомненно, принижает авторитет не только самого врача, но и медицины в целом.

Врач всегда должен помнить, что убежденное и четкое, но не высокомерно-категоричное изложение сведений о больном свидетельствует о его профессионально и деонтологически высоком уровне, вызывает доверие к нему лично и к коллективу, который он представляет. Соблюдение известной дистанции, конечно, необходимо, но при условии предельной доброжелательности, облегчающей взаимопонимание в сложных ситуациях.

Приведенные рекомендации, разумеется, не могут служить догмой, так как врач постоянно общается с родственниками - людьми различного интеллектуального уровня, воспитания, характера, имеющими большие или меньшие познания в медицине, а также по-разному относящиеся к болезни близкого им человека.

К сожалению, встречаются еще случаи недоверия, неуважения, грубого отношения к врачу, которые возникают от непонимания возможностей медицины, плохого воспитания, чрезмерного самомнения или моральной распущенности. Долг общественности - всемерно ограждать медицинских работников от подобных лиц. В то же время совершенно ясно, что авторитет врача зависит прежде всего от него самого и компетентности окружающих его медицинских работников.

В нашей стране врач не работает сам по себе - он член коллектива медицинского учреждения. Правильные взаимоотношения в этом коллективе важны со всех точек зрения. Они же повышают авторитет врача в глазах больных, лечебный и научный авторитет учреждения.

Каждый врач в своей повседневной деятельности должен исходить из личной и коллективной ответственности перед пациентами и, в конечном счете, перед обществом. Личная ответственность врача опирается на его собственный опыт, человеческие качества, глубокое знание больного и его заболевания, индивидуальный подход к каждому.

Коллективную ответственность можно трактовать как проведение в жизнь идей, концепций и традиций лечебного (или научного) учреждения, накопленных и обобщенных учителями и старшими коллегами, в свете основных принципов социалистического здравоохранения.

Личная ответственность должна исходить из постоянного стремления врача к углублению теоретических знаний и совершенствованию практических навыков, непрерывному повышению профессиональной квалификации на основе критического анализа своих наблюдений, изучения ошибок, учебы у старших коллег и чтения литературы, воспитания этикодеонтологическия норм. Нельзя в этой связи не вспомнить прекрасный пример Н. И. Пирогова и его "Анналы хирургической клиники императорского университета в Дерпте" (в двух томах), написанные им в 1837 и 1839 годах. В "Анналах" Н. И. Пирогов не только описал свои врачебные наблюдения, но и дал исчерпывающий непредвзятый анализ своих ошибок, неудач и заблуждений в лечении и диагностике. Он считал, что критическое отношение к своей работе, профессиональным действиям, анализ допущенных просчетов - необходимы каждому врачу, ибо это поможет ему избежать подобных ошибок в будущем.

Конечно, нет ничего зазорного в том, чтобы выяснить непонятный вопрос у товарища, заглянуть лишний раз в атлас анатомии, справочники и другие книги. Припоминаются случаи, когда выдающиеся ученые во время консилиума у тяжелобольных пациентов открыто прибегали к помощи монографий или атласов, а опытные участковые врачи - к справочникам.

Не требует доказательств, что врач должен быть честным, порядочным человеком. Но честность его будет односторонней и неполной, если она ограничивается только узкой сферой профессиональных действий. Неизменный спутник честности - бескорыстность, в широком понимании этого слова.

Положение врача в капиталистическом обществе связано с вопросом о платности медицины. Это понятно - в условиях буржуазной системы медицина представляет собой одну из отраслей бизнеса. И ясно, что психология врача, его отношение к больному зависят от его положения в обществе, его заработка. Получая деньги от пациента, врач должен хорошо знать все методы диагностики и лечения (по своей специальности), но он лично не заинтересован в предупреждении болезни, так как это противоречит интересам его бизнеса, что, несомненно, отличает такого медика от врача социалистической системы здравоохранения, заинтересованного в профилактике заболеваний.

Конечно, и в условиях буржуазной медицины профессиональная честность имеет большое значение, и ее нарушения, отступления от "Клятвы Гиппократа" приводят к общественному порицанию и даже бойкоту медиков, преступивших грань честности. Это имело место, к примеру, в США, Японии и других странах, когда крупные специалисты, нарушавшие врачебную этику, должны были оставить кафедру учебного заведения или иную должность - им не подавали руку их коллеги.

В практике здравоохранения нашей страны также имеются факты грубого нарушения "Присяги врача Советского Союза", когда медик получает деньги (или плату в иной форме) за прием больного, операцию, лекарства и т. д., что, безусловно, является преступлением и карается по закону.

При этом нужно заметить, что частная практика у нас в стране не запрещена. Если врач у себя дома в должных условиях, в свободное от работы время ведет прием, регистрирует это в финансовых органах и получает определенную сумму, а также выплачивает соответствующий налог, то он не выходит из рамок закона.

Когда же эту плату врач получает в стенах медицинского учреждения, лечит или оперирует больного за счет государственных средств (получая при этом зарплату), такой поступок нужно отнести к разряду "подпольной практики", т. е. к преступлению. Врачебная общественность и государство борются с такого рода явлениями, стремятся искоренять их, воспитывая врача в духе социалистической бескорыстной медицинской помощи.

Бескорыстность врача - в отдаче всего себя и даже своей жизни во имя здоровья людей. Известно много фактов, показывающих вечную жизненность этого девиза. Вспомним Великую Отечественную войну 1941 -1945 гг., когда врачи, медицинские сестры не задумывались о собственной судьбе, для спасения тяжелораненых отдавали свою кровь и продолжали работать, выносили раненых, перевязывали их, оперировали.

Честность всегда не только сопутствовала делам врача, но и была его вторым "Я", повседневной основой всех помыслов, чаяний и стремлений, ибо только при этих условиях она порождает высшее проявление профессионального бескорыстия - самоотверженность врача.

Проявление этого качества многообразно. Это и "ночные бдения" у постели больного, экстренные выезды к больным в любое время суток и независимо от погодных условий, выполнение сложных оперативных вмешательств в трудных ситуациях, наконец, истинно героические поступки, связанные с риском для собственной жизни. Самоотверженное выполнение долга врача отнюдь не дань показному героизму, не бравада и безрассудность. Оно естественно вытекает из существа его профессии.

Один из важнейших медицинских деонтологических принципов - правдивость. Высокий образец в этом отношении - Николай Иванович Пирогов. Вот его знаменитые слова: "С самого начала моего врачебного поприща, я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и'неудачи, и чистый перед судом моей совести, я смело вызываю мне показать, когда и где я утаил хотя одну мою ошибку, хотя одну мою неудачу". Более того, Пирогов считал, что нужно иметь "своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведующих".

Требование правдивости ни в коей мере не противоречит необходимости соблюдения врачебной тайны, но и не скрывать от родственников больного свои мысли о судьбе больного, иногда весьма печальной.

Справедливость врача окрашивает все его поступки, отношения, мнения, справедливость врача - основа и проявление его внутренних убеждений. Справедливость органически отрицает субъективность, предвзятость, поспешность выводов и действий по отношению к любому человеку - больному, родственнику, коллеге.

Особо следует остановиться на суггестии - предвзятости в суждениях о больном, болезни, в отношениях с коллегами. Это явление очень часто может привести врача к трагическим ошибкам, особенно в ургентной медицине: авторитет высказал свое мнение, написал диагноз болезни или "я наблюдал подобные симптомы у такого-то больного" - "у моего теперешнего пациента та же болезнь" - это примеры суггестии, предвзятости, с которой нужно бороться каждому врачу.

Объективная, научно обоснованная, вдумчивая оценка фактов и событий, понимание врачом необходимости прежде всего выяснить их первопричину и мотивы, а затем уже формировать свое суждение и мнение - таков логический путь, помогающий принять правильное и справедливое решение. Это и называется клиническим мышлением врача.

В процессе формирования врача должна преследоваться еще одна важная цель: воспитание разумного и сознательного оптимизма, основой которого являются знания, профессионально грамотная оценка состояния больного и рационально построенная тактика лечения.

Серьезного внимания требуют к себе со стороны старших товарищей и коллег врачи, у которых замечена склонность к браваде, немотивированной уверенности, необоснованной решительности, переоценка своего опыта и знаний. Такие черты профессионального поведения должны активно пресекаться, ибо в них источник грубых, и даже порой трагических ошибок, цена которых - жизнь человека. П. А. Герцен говорил, что хирург, помимо темперамента, должен обладать еще большим запасом знаний и выдержки не только для того, чтобы действовать, но и для того, чтобы суметь своевременно остановиться в своих решениях и действиях. Можно добавить - уметь справиться со своим темпераментом, так сказать, его обуздать. Разумеется, это относится к врачам всех специальностей.

Большое значение мы придаем и так называемой "психической асептике" - борьбе с ятрогенией. И. А. Кассирский (1970), предупреждая возможную травму больного непродуманными, неудачно сказанными словами врача, пишет: "Под иатрогенным заболеванием принято понимать такие болезненные состояния, которые вызываются по вине врача или возникают у мнительных субъектов под воздействием контакта с врачом или неразборчивого чтения медицинской литературы".

Великое значение слова в лечебной практике врача известно с древних времен. Действительно, умное, авторитетное и ласковое слово и с определенными интонациями, вовремя произнесенное врачом, определяет согласие больного на операцию, помогает ему преодолевать страх, нерешительность перед ответственным решением, успокаивает, внушает надежду на выздоровление. Неумело же использованное слово врача (или другого медицинского работника) - глубоко травмирует больного и даже приводит к тяжелым, а порой и трагическим исходам. В. М. Бехтерев в 1898 г. писал: "Всякий знает, какое магическое оздоровляющее действие может приобрести одно утешительное слово со стороны врача и, наоборот, как иногда убийственно, в буквальном смысле слова, действуют на больного суровый холодный приговор врача, не знающего или не желающего знать силы внушения". Следует напомнить и ставшее "крылатым" выражение, также принадлежащее Бехтереву, что если больному после беседы с врачом не становится легче - это не врач.

Смысл этого выражения не может показаться излишне категоричным, ибо многовековой опыт медицины со всей неопровержимостью подтверждает могущество слова. Вот почему правильное владение словом представляет, без всякого преувеличения, великое искусство, которому врач обязан учиться всю жизнь, на протяжении всей своей практической деятельности.

Нужно еще раз подчеркнуть, что в наш век научно-технической революции, когда на службу медицины привлекается все больше умных и совершенных приборов, устройств и автоматизированных систем, слово врача не только не теряет своего значения, но, наоборот, приобретает все более высокое предназначение. Но врач должен приобрести умение советоваться с машиной, критически воспринимать ее данные.

Нарушение деонтологических норм - важнейшая причина развития ятрогений. И дело здесь обстоит не так просто, как это может показаться. Проблема сложна, далека еще от своего разрешения, несмотря на большое число написанных научных работ и сделанных всевозможных рекомендаций. Тем не менее очевидно, что поддержание в коллективе лечебного учреждения атмосферы, которая исключила бы развитие влияющих на больного психотравмирующих ситуаций, - серьезная основа для профилактики ятрогений.

Иногда врачи забывают, что ятрогения опасна не только для самого больного, но и для членов его семьи, когда эмоциональный неконтактный подход к больному человеку может привести к пагубным последствиям. Недаром наши учителя не лечили и не оперировали своих близких родственников.

Приходится много раз говорить об этой постоянно волнующей нас проблеме щажения и охранения психики больного, потому что совершенно недостаточно ведется "антиятрогеническая" работа с медицинским персоналом.

Конечно медицина, как и другие специальности, имеет свои жаргонные выражения. Не такой уж большой бедой было бы, если бы их употребляли медики только в разговорах между собой в отсутствие больных. Но нередко приходится наблюдать как даже опытные с многолетним стажем врачи злоупотребляют, а молодые специалисты просто бравируют профессиональными фразами, жаргонными словами, причем именно при больных или их родственниках.

Слова типа "сильно уплотнено", "артерии твердоваты", "корни уплотнены", "аорта расширена", "состояние средней тяжести" и многие другие, кстати сказать, далеко не всегда отражающие истинные патологические изменения, не должны произноситься при больных. Врачи порой совершенно забывают, что больной, не понимая смысла этих выражений, воспринимает их как свидетельство особой тяжести своего заболевания, а отсюда - усиление тревоги, беспокойства, опасений.

Еще одно замечание в этой связи. В стационаре иногда недооценивается психотравмирующее влияние обходов старших товарищей, причем не только на больных, но и на рядовых врачей. Не так уж редки случаи, когда делающий обход, прямо у постели больного начинает разбирать его состояние, делать замечания относительно невыполненных диагностических или лечебных манипуляций, отмечает недостатки в ведении истории болезни и т. д. Безусловно, это неправильная деонтологическая позиция. Замечания, критику диагностики и лечения надо выносить за стены палаты, стараться не уронить авторитет младшего коллеги, не создавать у больного впечатления, что его неправильно лечат или обследуют. Наоборот, обсуждение в палате должно носить психотерапевтическую окраску: одного ободрить, уговорить набраться терпения, другому - внушить более серьезное отношение к своей болезни, тактично показать больным, что их врач все делает правильно и лечение идет хорошо. Хотя это уже много раз упоминалось в статьях и руководствах, лишнее напоминание мы считаем полезным.

Умелое обсуждение ошибок на врачебных конференциях отделения, больницы, клиники совершенно необходимо, ибо это имеет не только профессиональное, но и большое воспитательное значение.

Исключительное значение приобретает соблюдение деонтологических норм в работе участкового врача. С полным правом можно сказать, что он находится на передней линии фронта войны с болезнью, сталкивается с большими трудностями в работе, с многими конфликтными ситуациями.

В СССР больной первично встречается с врачом в районной поликлинике или сельской амбулатории, а нередко и дома, причем участковый врач в данных обстоятельствах - ведущая фигура. Следует подчеркнуть, что житель города посещает врача 9 - 12 раз в год, а села - 4 - 5 раз.

Объем работы врача очень широк: прием в поликлинике, посещение больных на дому, проведение диспансеризации, консультация сложных больных со специалистами. Такое разнообразие условий, в которых протекает деятельность участкового врача, требует весьма подвижной деонтологической тактики, тонкого учета психологии человека, впервые обратившегося за медицинской помощью, с затянувшимся или хроническим заболеванием. И здесь могут возникать отдельные недоразумения между врачом и пациентом. С одной стороны, некоторые врачи не умеют установить хороший контакт с пациентом, не умеют найти в отношениях с ним правильный тон. С другой - бывает и, к сожалению, не так уж редко, что и больные, а чаще всего их родственники, относятся к врачу, особенно к молодому, без должного уважения, а иногда и просто нетактично, грубо, видят в докторе "обслуживающий персонал", который, по их мнению, должен потакать всем их претензиям, выдавать по первому требованию больничный лист. Конечно, таких людей необходимо прежде всего воспитывать, применяя самые разнообразные, но обязательно тактичные средства, а иногда и действовать через учреждение, где работает больной. Но в то же время следует отметить, что если у врача не получилось контакта с больным и родственниками, то это часто связано с деонтологическими нарушениями со стороны врача. Если "конфликт" все-таки возник, то помочь врачу, особенно молодому, должны старшие товарищи - заведующие отделениями, заместитель главного врача по лечебной работе, консультанты- специалисты. Поликлиника всегда располагает возможностью провести консилиум, направить больного на обследование в стационар, наконец, просто побеседовать с больным на уровне более опытного врача. При этом мы убеждены, что участковая система социалистического здравоохранения не может быть отменена и больного нельзя переводить из одного участка в другой (так называемый "свободный выбор врача"), поскольку это нарушает территориальный принцип медицинской помощи.

На страницах печати (радио, телевидение) периодически обсуждаются вопросы о культуре врача, его взаимоотношениях с коллегами, со средним медицинским персоналом. К сожалению, бывают случаи зазнайства, бестактности, грубого поведения, требований особой субординации, "почета" и т. д. со стороны отдельных представителей нашей профессии. Вот почему вопросы морального облика врачей, их отношений между собой, взаимоотношений между медиками- учителями и учениками не должны сходить с повестки дня и представляются исключительно важными.

А. П. Чехов в рассказе "Интриги" талантливо показал жизненный путь и моральный облик врача Шелестова, убежденного, что его всюду преследуют интриги. Поведение Шелестова должны обсуждать на заседании врачебного общества: он некорректно ведет себя на консилиумах, повышает голос и грубит коллегам. Однажды в присутствии врачей и родных Шелестов спросил у больного: "Какой дурак прописал вам опиум?" К сожалению, и в наши дни сохранились такие "Шелестовы" - самодовольные, высокомерные, старающиеся всюду и везде прославить себя. Используя любую возможность, они стремятся подчеркнуть свой "особенный" опыт и знания и тут же, как бы вскользь, дают отрицательные характеристики коллегам, обвиняют их в ошибках и недостаточной профессиональной грамотности.

На апрельском (1985 г.) Пленуме ЦК КПСС и, особенно, на XXVII съезде КПСС было подчеркнуто, что решать сложные задачи современного этапа можно, только опираясь на живое творчество народа, на его разум, талант и труд, т. е. на человеческий фактор. Роль человеческого фактора во всех сферах жизни нашего государства, в реализации стратегии ускорения является решающей. Это диктует высокие требования не только к профессиональному мастерству, деловым и нравственным качествам человека, но и к его здоровью. Это положение подтверждено в новой редакции Программы КПСС: труд - основной источник материального и духовного богатства общества, главный критерий социального престижа человека, фундамент коммунистического воспитания личности.

Да, труд - это не технология и не аппаратура, пусть даже самая современная, не методика - даже новейшая, а живое человеческое дело, творчество.

В повышении роли человеческого фактора трудно переоценить значение коллектива в воспитании медицинских работников. Трудовые коллективы сегодня - главная ячейка формирования коммунистического мировоззрения и отношения к труду, ибо в труде наиболее полно раскрывается гражданская зрелость человека.

Говоря о роли человеческого фактора, нужно сказать и о том, что способствует его наиболее полному раскрытию. Это и условия труда врача, среднего и младшего медицинского персонала, забота со стороны администрации и общественных организаций о их здоровье, быте, моральном воспитании, повышении профессионального мастерства.

В этой связи нельзя не признать, что в медицинской среде еще бывают случаи несправедливого отношения одного врача к другому, дискредитации друг друга специалистами одного профиля, не имеющие оснований разговоры о плохих выступлениях и иных недостатках своих товарищей по профессии. Вместе с тем, далеко не всегда в коллективах создана обстановка принципиальной критики и самокритики, непримиримости к недостаткам.

Подобного типа дефекты - явление нетипичное для социалистического общества. В целом же жизнь коллективов характеризуют иные морально-этические категории и ценности - уважение к человеку, стремление помочь в трудной ситуации, доброжелательность со стороны старших товарищей и более опытных коллег, преодоление трудностей во имя общей задачи - помочь больному человеку.

В коллективе не может игнорироваться мнение врача, независимо от его производственного стажа и возраста. Если это мнение ошибочное, старшие товарищи должны тактично, но строго и принципиально, не унижая достоинства и самолюбия коллеги, объяснить ему, в чем именно состоит ошибка, помочь осознать ее и исправить, но в то же время потребовать, если нужно, объяснений и высказать нелицеприятную, но не оскорбительную критику.

При решении этих, да и многих других, деонтологических вопросов, очень многое зависит от руководителя.

Руководитель должен отчетливо понимать, что работа с людьми - самое трудное дело. Коллектив, в котором работают десятки врачей, а также средний и младший персонал - очень сложный организм. Определенная независимость в выборе решений профессионального порядка, различие точек зрения на тактику лечения, наконец, разные медицинские школы создают особую психологическую установку каждого врача, игнорировать которую руководитель не может.

Разумеется, непременные условия здорового психологического климата в коллективе - это принципиальность руководителя, его безупречная репутация, высокие деловые качества, обостренное чувство справедливости и строгость. Эти качества приобретают в современных условиях особое значение. "Сейчас уже недостаточно простой исполнительности, - подчеркивал в своем выступлении на апрельском (1985 г.) Пленуме ЦК КПСС Генеральный секретарь нашей партии М. С. Горбачев, - хотя и ее порой не хватает. Все больше возрастает значение таких деловых качеств, как компетентность, чувство нового, инициатива, смелость и готовность брать ответственность на себя; умение поставить задачу и довести до конца ее решение; способность не терять из виду политический смысл хозяйствования. И еще бы сказал: желание учиться работать"^*.

^* (Горбачев М. С. О созыве очередного XXVII съезда КПСС и задачах, связанных с его подготовкой и проведением. Доклад на Пленуме ЦК КПСС 23 апреля 1985 года. Избранные речи и статьи, т. 2.- М.: Политиздат, 1987, с. 165.)

Руководитель любого уровня - отделения, клиники, медицинского учреждения должен быть строгим, справедливым, честным. Если он много работает, строго оценивает ошибки и недостатки свои и подчиненных, внимателен к больным, борется за их жизнь и подает этим пример коллективу, видит успехи молодежи и поощряет их, если он предан своей Родине, партии, своей профессии - в таком коллективе климат здоровый, творческий. Здесь не бывает склок, интриг, а мелкие недочеты быстро улаживаются и дело не страдает.

Многие выдающиеся деятели медицины, да и рядовые врачи могут служить примером высокого такта, умения так повести разговор, что менее опытные и зрелые их коллеги не чувствовали бы себя ущемленными, всегда готовы были открыто и честно признать ошибки.

Врач не должен бояться признавать свои затруднения и даже упущения, а особенно в сложных случаях диагностики, лечения, взаимоотношений с больным.

Следует остановиться на проблеме санитарного просвещения - одного из действенных средств воспитания широких кругов населения в духе коммунистической культуры.

Санитарно-гигиеническому воспитанию населения уже в первые годы советской власти огромное социальное значение придавал В. И. Ленин. Он подчеркивал, что пропаганда гигиенического образа жизни на предприятиях, в рабочих кварталах, в быту должна быть предметом забот как нашей прессы, так и каждой рабочей и крестьянской организации. Улучшение санитарных условий наряду с коммунистическими субботниками он рассматривал как ростки коммунизма, уход за которыми является нашей общей и первейшей обязанностью. Эти принципиальные положения не менее актуальны и в настоящее время. Конечно, сегодня в нашем обществе развитого социализма перед санитарным просвещением возникают и новые задачи, решение которых требует непосредственного и самого активного участия медицинских работников от младшего до высшего звена.

Эти задачи являются особенно актуальными и острыми, поскольку внедрение в жизнь и быт людей медицинских знаний, правил гигиены неотъемлемо связано с решением проблемы формирования всесторонне развитой личности. Пропаганда здорового образа жизни, как лейтмотив санитарного просвещения, представляет собой важную социальную функцию социалистического общества, так как способствует наиболее полному раскрытию физических и психических способностей человека.

Долгие годы пропаганда медицинских и гигиенических знаний была ориентирована у нас, так сказать, на санитарный ликбез, первичную и вторичную профилактику отдельных нозологических форм заболеваний. Это, бесспорно, дало свои положительные результаты - санитарная культура страны возросла. Но сегодня встали новые задачи: сформировать у людей убежденность в необходимости здорового образа жизни; вооружить их соответствующими навыками, выработать у каждого прочный иммунитет к вредным привычкам - алкоголю, курению, самолечению, лечению у знахарей. Это трудная задача, сложна она и с деонтологических позиций. Каждая группа населения требует своего подхода, недостаточно учитывать пол, возраст, уровень образования, нужно знать культурный багаж людей данного круга, их отношение к здоровью, стереотипы поведения.

Так, в частности, сегодня выдвигается требование дальнейшего совершенствования медицинских профилактических осмотров, включающих большой комплекс мероприятий, направленных на повышение их эффективности (на основе улучшения качества диагностики, обязательного выполнения лечебно-оздоровительных мер, своевременного взятия на диспансерный учет и т. д.). Среди основных задач профилактических осмотров важнейшее значение имеет организация и осуществление мер по санитарно-гигиеническому воспитанию и пропаганде здорового образа жизни.

Умелая пропаганда медицинских знаний, гигиеническое воспитание - требование времени. Необходимость широко развернуть пропаганду здорового образа жизни, активнее изживать вредные привычки подчеркивается, в частности, и в постановлениях партии и правительства о мерах по преодолению пьянства и алкоголизма.

Можно с полным правом сказать, что если бы советская общественность добилась неуклонного выполнения всеми нашими гражданами правил общественной и личной гигиены, то мы бы увидели такое снижение заболеваемости, какого нельзя ожидать даже в результате научных открытий - таков социальный и медико-биологический потенциал гигиенической культуры населения. В этой связи следует подчеркнуть, что ни один, даже самый талантливый, пропагандист не оказывает такого решающего влияния на идеологию и поступки своих слушателей, как врач на своего пациента. Поэтому так важно, чтобы каждый врач сам был глубоко пронизан марксистско-ленинской философией, коммунистической идеологией, мог донести ее до тех, кто верит ему как врачу. И это тем более важно, что ряд заболеваний, особенно из группы неврозов, возникают на почве того, что пациент не умеет правильно реагировать на окружающие микро- и макросоциальные события, видеть перспективы развития с достигнутых нами высот.

Всеобщая и полная диспансеризация населения будет внедряться поэтапно. Отмечая сложности этого большого дела, хотелось бы остановиться на некоторых деонтологических аспектах.

Прежде всего, врачи всегда должны помнить о большой ответственности за вынесение окончательного заключения о состоянии так называемого здорового человека - практически здоров, подозрение на болезнь, болен. Диагноз должен ставить опытный участковый врач с помощью старших коллег. Для этого исследования, проводимые в рамках диспансеризации, должны быть предельно достоверными, а выводы - достаточно осторожными. Конечно, не должно быть никаких элементов формализма, ибо это не только дискредитирует идею и смысл проводимой диспансеризации, но может вызвать у широких масс обследуемых отрицательное отношение, недоверие и к врачам, и к их рекомендациям. Здесь крайне важна атмосфера общения врачей с контингентом обследуемого населения. Недопустимо запугивание (в случае обнаружения патологических отклонений), а в равной степени и беспочвенное успокаивание, что может дезориентировать человека. Врач в каждом случае по окончании обследования должен разъяснить результаты, обратить внимание, если необходимо, на имеющиеся, например, конкретные нарушения обмена веществ, вред курения (или злоупотребление алкоголем), рекомендовать требуемый режим питания, двигательной нагрузки, сна и т. д.

Для успешного осуществления мероприятий, связанных с всеобщей диспансеризацией, необходима широкая разъяснительная и большая организационная работа, в процессе которой население постепенно привыкнет к этой форме охраны здоровья, увидит ее несомненные положительные результаты. Следует заранее предвидеть и быть готовыми к тому, что в процессе осуществления диспансеризации будут иметь место и некоторые нежелательные моменты. Совершенно очевидно, что все медицинские мероприятия имеют свои положительные и негативные (побочные) результаты. Врачу приходится встречаться с негативными фактами диспансеризации. К примеру, гражданин К. в поликлинике прошел диспансеризацию и признан практически здоровым. Через полгода у него появились боли в желудке и после обследования в другом учреждении установлен диагноз - рак желудка. Такой факт может быть объяснен, с одной стороны, недостатками, допущенными при диспансерном обследовании, а с другой - техническим несовершенством медицинских аппаратов, способствующих раннему распознаванию рака. Хуже бывает, когда врач во время диспансеризации пропустит симптомы опухоли молочной железы, рака полости рта, прямой кишки, особенно при выявлении этих болезней вскоре после обследования в поликлинике. В этих случаях "гиподиагностики" беседа врача и старших товарищей с больными, предоставление ему возможности квалифицированного лечения, безусловно, необходимо.

Относительно менее серьезными являются факты "гипердиагностики", особенно онкологической. Тщательное обследование в специализированном учреждении быстро устраняет эту ошибку, а глубокая психотерапевтическая беседа врача уменьшает психологические последствия этого опасного и неверного диагноза.

При массовой диспансеризации населения должен быть тщательно продуман конкретный план борьбы с ятрогенией, нередко сопутствовавшей с прошлым массовым медицинским мероприятием, таким как неделя борьбы против рака, против кишечных заболеваний и др.

Дальнейшее развитие профилактического принципа советской медицины, а именно: переход к сплошной всеобщей диспансеризации населения ставит перед медицинскими работниками и санитарным просвещением важную задачу - разработать научные принципы "Кодекса здорового образа жизни" и способствовать его реализации на практике.

Здесь уместно привести два факта из истории медицины. В знаменитом "Солернском кодексе здоровья", написанном в XIV столетии, автор Арнольд из Виллановы обращается к читателю со следующими словами:

 "Если ты хочешь здоровье вернуть и не ведать болезней,
 Тягость забот отгони
 Скромно обедай, о винах забудь, не сочти бесполезным
 Бодрствовать после еды, полуденного сна избегая. 
 Будешь за этим следить, - проживешь ты долго на свете. 
 Если врачей не хватает, пусть будут врачами твоими 
 Трое: веселый характер, покой и умеренность в пище".

Известный голландский врач Ван Тульп предложил символ врачебной деятельности: "Светя другим, сгораю сам", и он стал девизом многих произведений по деонтологии. Отражая благородство души и преданность делу, он является в общем реальным и полезным, так как в жизни врача встречается необходимость самопожертвования. Но вместе с тем следует отметить его противоречие с другой мудрой поговоркой древних - "Врач - исцелись сам". Она правильна потому, что физическое, психическое и моральное здоровье врача всегда должно служить примером для больных и окружающих.

Очевидно, "Кодекс здорового образа жизни" должен включать основные гигиенические принципы и правила поведения человека и коллективов людей в производственной и непроизводственной сферах. В нем должны найти отражение такие аспекты, как осознанная необходимость сохранения общественного и личного здоровья, неукоснительное соблюдение гигиенических правил поведения на производстве и в быту, осознание не только права на здоровье, но и обязанности укреплять его, борьба с вредными для здоровья привычками, обычаями, всякого рода физиологическими извращениями, а также широкое внедрение физической культуры как одного из важных компонентов трудовой деятельности и активного отдыха.

Отметим, что К. Маркс и Ф. Энгельс ставили физическое воспитание в один ряд с другими видами воспитания и определяли его как органическую часть социально-гигиенической и педагогической системы, цель которой подготовить всесторонне развитых людей. Большое государственное значение придавал физическому воспитанию трудящихся В. И. Ленин. В 1920 г. в беседе с К. Цеткин он говорил: "Молодежи особенно нужны жизнерадостность и бодрость. Здоровый спорт, гимнастика, плавание, экскурсии, физические упражнения всякого рода, - разносторонность духовных интересов, учение, разбор, исследование, и все это по возможности совместно!"

Важное значение в решении проблемы формирования здорового образа жизни имеет реализация разработанного партией и правительством комплекса мер по борьбе с пьянством и алкоголизмом. Одним из важнейших мероприятий, предусмотренных постановлениями ЦК КПСС и Совета Министров СССР, является радикальная перестройка антиалкогольной пропаганды, усиление мер санитарно-гигиенического воспитания населения, формирования трезвеннических установок.

Профессиональный долг медицинских работников сам по себе предопределяет их место в борьбе за трезвый образ жизни. Партия ставит вопрос предельно ясно: каждый ученый-медик, врач, средний медицинский работник должен использовать свой опыт, знания, чтобы вместе со всей общественностью страны дать самый решительный бой пьянству и алкоголизму. Однако профессионального опыта и знаний еще недостаточно - успех во многом будет зависеть от того, как медицинские работники сумеют использовать богатый арсенал деонтологических правил и положений. Эта работа требует тонкого психологического подхода, умения не только расположить к себе человека, но постараться, если не убедить его, то заронить в нем стремление отказаться от употребления алкоголя, т. е. поколебать его убеждение в правильности, например, такого распространенного мнения, что эпизодическое употребление алкоголя в небольших количествах безвредно (и, как некоторые считают, даже полезно).

Используя каждую возможность, нужно настойчиво убеждать всех взрослых, особенно родителей, в том, что нередко в формировании пьянства и алкоголизма у детей и подростков бывают повинны родители, а употребление женщиной в период беременности алкоголя (даже в небольших количествах) грозит рождением физически и психически неполноценного ребенка.

Естественно, что все медицинские работники должны стать самыми активными членами Всесоюзного добровольного общества борьбы за трезвость, всемерно способствовать антиалкогольному движению, вести наступательную антиалкогольную пропаганду. С этих позиций следует категорически отвергнуть предложения разрешить лечение больных лицам, не имеющим диплома врача.

Медицине не нужны сенсации, ее кредо - кропотливая, неустанная работа врачей, ученых, всех работников здравоохранения. В нашей стране, как уже указывалось выше, каждое новое лекарство, метод диагностики и лечения, новый медицинский прибор, прежде чем получить широкое признание, проходят тщательную проверку, в том числе в экспериментах на животных, рассматриваются в специальных комитетах и Ученым медицинским советом Министерства здравоохранения СССР. Однако нельзя забывать, что, несмотря на повышение общей и медицинской культуры населения, элементы суеверия, знахарства еще не ликвидированы. Поэтому необходима научно обоснованная и своевременная информация (без элементов сенсации) о деятельности медицинских учреждений, истинных научных достижениях советского здравоохранения; необходимо разоблачать всякого рода целителей и шарлатанов. Борьба с явлениями, угрожающими здоровью человека, - характерная черта социалистического гуманизма. Об этом должны помнить не только врачи, но и работники средств массовой информации, обращаясь к медицинским темам, так как они требуют повышенной ответственности, ибо кино, радио, телевидение, печать оказывают могучее влияние на медицинское мышление миллионов людей. И в зависимости от качества этого влияния во многом находится здоровье, а то и сама жизнь человека.

Не случайно великий гуманист А. М. Горький писал, что литераторам следовало бы включить в число своих "человеческих обязанностей" борьбу против вульгаризации медицины, которая ставит целью своей не только лечение больных, охрану здоровья людей, борьбу за их долголетие, она ставит перед собой и более высокую, более трудную цель, а именно: изучение человеческого организма во всей его сложности.

Вопросы деонтологии и этики всегда широко отражались в отечественной и зарубежной литературе, творчестве многих писателей. Достаточно вспомнить, например, произведения А. П. Чехова, Л. Н. Толстого, А. И. Куприна, советских писателей - С. Сергеева-Ценского, В. Пановой, В. Сапожникова, А. Югова, О. Джигурда, А. Корнейчука, Б. Полевого, Ю. Германа, А. Коптяевой и др.

Можно привести примеры произведений западной литературы, в которых в той или иной степени ставятся вопросы врачебной этики: Дайс Джей "Крупная игра", Ф. Намора "Рассказы врача", У. Пенфилда "Факел", Ф. Дюла "Смерть врача", Г. Глязера "Драматическая медицина" и "Новейшие победы медицины" и другие. Так, в романах "Цитадель" и "Путь Шеннона" известный английский писатель-врач А. Кронин выразительно показал, насколько трудно

сохранить верность гуманным идеалам врачебной профессии в мире, где медицина своего рода вид бизнеса, и единственное мерило ценности человека - его кошелек. Не случайно поэтому дух меркантилизма, витающий в среде буржуазных медиков, нашел выразительное обличение в произведениях писателей- классиков разных эпох, например, В. Шекспира, Ф. Рабле, О. де Бальзака, Г. Флобера и др.

Представляет в этой связи интерес ответ Томаса Манна критикам его романа "Волшебная гора", которые обвинили писателя в оскорблении медицины и всего клана врачей. В 1925 г. Т. Манн писал: "Эта книга доброй воли и решимости... книга прощания и самодисциплины; ее служение -служение жизни, ее воля - здоровье, ее цель - будущность. В этом смысле она - медицинская книга (курсив автора). Ибо целью этой разновидности гуманистической науки, называемой медициной, - как бы глубоко она не занималась исследованием болезни и смерти, - остается здоровье и человек, восстановление человеческой идеи во всей ее чистоте... Книга дает почувствовать позор болезни, но в то же время болезнь в ней изображается в виде мощного познавательного средства, а также как "гениальный" (курсив автора) путь к человеку и любви".

К сожалению, правильное понимание проблемы медицинского гуманизма не всегда имеет место в практике пропаганды медицинских знаний. Определенный упрек следует сделать и самим медикам. Они порой уклоняются от серьезного разговора с "непосвященными" на острые медицинские темы, углубляются в психологизм, вульгаризируют медицину.

Выступая с лекциями, беседами, отвечая на вопросы больных (или их родственников), ученые и врачи практического здравоохранения не всегда достаточно учитывают, что в наше время "непосвященные" - это и образованные, культурные люди, которые верят не столько авторитетам, сколько аргументам. Игнорировать это, значит нарушать деонтологические нормы и вызывать непонимание, неправильное толкование фактов и событий и даже конфликтные ситуации. И хотя органы массовой информации достаточно часто публикуют статьи медиков, они не всегда достигают своей цели: обстоятельно знакомить общественность с проблемами медицинской науки и здравоохранения. Так, например, нужно не только запрещать те или иные вредные для здоровья людей методы или, наоборот, пропагандировать новые, необходимо при этом всегда тщательно аргументировать свои позиции и точки зрения. Неубедительна позиция ученого (пусть даже крупного) или врача, когда он действует по принципу известного чеховского героя: этого не может быть, потому что этого не может быть никогда.

Закрепленная Конституцией СССР гарантия научного творчества понимается советскими учеными как научный поиск во имя мира и социального прогресса, т. е. преследует гуманистические цели. Иначе говоря, нравственные и исследовательские направления науки при социализме совпадают. Не является исключением в этом отношении и медицинская наука. Роль науки в жизни общества постоянно возрастает. "Передовая линия борьбы за ускорение научно-технического прогресса в народном хозяйстве, - отметил в докладе на совещании в ЦК КПСС по вопросам ускорения научно-технического прогресса 11 июня 1985 года тов. М. С. Горбачев, - пролегает через науку"^*. Этот важнейший тезис отражен и в Основных направлениях экономического и социального развития СССР на 1986-1990 годы и на период до 2000 года: "Коренная задача - укрепить связи науки и производства, создать такие организационные формы интеграции науки, техники и производства, которые позволяют обеспечить четкое и быстрое прохождение научных идей от зарождения до широкого применения на практике"^**. В цитируемом документе особо подчеркивается необходимость повышения ответственности ученых, научных организаций и их руководителей за уровень исследований, за наиболее полное их использование.

^* (1Горбачев М. С. Коренной вопрос экономической политики партии: Доклад на совещ. в ЦК КПСС по вопросам ускорения науч.-техн. прогресса 11 июня 1985 г.- М.: Политиздат, 1985, с. 18.)

^** (Материалы XXVII съезда Коммунистической партии Советского Союза.- М.: Политиздат, 1986, с. 281.)

Различные научно-исследовательские организации и коллективы ученых с их определенной атмосферой научного и нравственного климата составляют сегодня организационную структуру медицинской науки.

Нравственные отношения внутри таких коллективов, если учесть, что наука в наше время не прерогатива одиночки, представляют достаточно сложную проблему и не в последнюю очередь с деонтологических позиций.

Моральный фактор стал одним из ведущих в решении проблемы эффективности научного труда, ускорения научного прогресса. Особое значение приобрели, в частности, личные профессиональные и нравственные качества научного руководителя. Это определяется тем, что каждый научный коллектив, как правило, имеет общую научную цель (научная стратегия коллектива) и различные пути решения этой общей проблемы каждым научным сотрудником (научная тактика специалиста). Возникает проблема общего и индивидуального в творчестве коллектива. Здесь переплетаются весьма сложные отношения: субординация, личные симпатии и антипатии, разделение научного труда и необходимость его кооперации, а также отношения между старшими и младшими коллегами.

Это далеко не простой вопрос, как иногда кажется. И возникает он не только, например, при защите диссертации или опубликовании открытия или изобретения. История науки показывает: от того, насколько и как ладят между собой научные поколения, в очень многом зависит и окончательный продукт научного творчества.

Если в самом общем виде говорить о требованиях, которые должны предъявляться к врачу, стремящемуся посвятить себя научной деятельности, то они представляются следующими: надлежащая общая и специальная подготовка в той области медицинской науки, в которой он намерен работать при непременном условии идейно-политической и методологической зрелости, т. е. способности творчески применять законы материалистической диалектики в сфере своей специальности.

Вступать в науку рано зовет сама наука, ведь ее темпы развития год от года убыстряются. Чтобы не отстать, молодому ученому надо как можно раньше доказать право на самостоятельность - собственную лабораторию, коллектив, ассигнования, командировки, аппаратуру. Конечно, признание приходит к младшему от старших, и, как правило, старшие всегда способствуют этому.

Однако становление далеко не каждого ученого идет по гладкой дороге. Ситуация эта также стара, как сама наука. Серьезные споры со старшими выдерживали в свое время А. Везалий и К. Линней, Г. Гельмгольц и И. П. Павлов, И. И. Мечников и Д. И. Менделеев. В известной степени это естественно: полемика есть элемент научного познания.

Важно другое, какими методами и в каких условиях спорят между собой коллеги и что в споре отстаивают - истину или должность, объективность или амбицию. Одинаково одиозны и молодой карьерист, "подсиживающий" своего руководителя, и потерявший творческую инициативу, "затирающий" своего потенциального преемника профессор, только бы не уступить служебное кресло.

Да, в науке нельзя не спорить. Младший сотрудник может даже не состояться как ученый, если полностью потеряет критическое чутье и станет в любом случае поддакивать всем и вся.

Нельзя, однако, отождествлять научный спор и конфликт личностей. Нельзя также допустить, чтобы отстаивание той или иной научной точки зрения, позиции выходило за рамки морально-этических, нравственных, да и правовых норм.

История науки со всей очевидностью свидетельствует, что очень часто отношения внутри научной школы складываются так, что попросту не остается места для серьезных разногласий.

Истинный научный руководитель всегда тревожится за судьбу своих учеников, за состояние взаимоотношений внутри коллектива. Сохранить честные, корректные, дружеские отношения всегда бывает непросто, ведь взаимное понимание разрушают обстоятельства самые подчас разные. Конечно, здесь многое зависит от деонтологической компетентности руководителя, но и не в малой степени от самих членов коллектива, от "научного микроклимата" института, клиники, больницы.

В этой связи хотелось бы обратить внимание на обстоятельство, которое порой проходит мимо внимания молодых, начинающих ученых, равно как и молодых руководителей научных коллективов. Накопление разнообразных фактов и опыт у молодых ученых происходит постепенно и в свое время они обретут качества настоящего ученого.

Каждый ученый обладает присущим ему собственным стилем общения с учениками, своими методическими подходами к руководству их научной работой. Но при всем этом благожелательность, сочетающаяся со строгостью и принципиальностью в оценке научной деятельности учеников и высокой требовательностью к ним, составляет главные черты высокого стиля руководства новым поколением работников. Именно такими чертами и качествами обладали создатели и руководители крупнейших отечественных научных школ - И. М. Сеченов, И. П. Павлов, С. П. Боткин, В. М. Бехтерев, Н. А. Аничков, Г. Ф. Ланг, А. А. Богомолец, С. П. Федоров, Н. Н. Петров, Н. Н. Бурденко, П. А. Герцен, С. И. Спасокукоцкий и др.

В заключение нужно сказать следующее.

Сегодня на первый план отчетливо выступает необходимость дальнейшего последовательного повышения качества и культуры медицинской помощи, развитие ее специализированных видов, осуществление широкой программы профилактических мероприятий на основе улучшения организации труда медицинских работников, совершенствования управлением социальными процессами в медицинских коллективах, развития научных исследований и широкого внедрения в практику достижений научно-технического прогресса и передового опыта.

С деятельностью врача, любого медицинского работника несовместимо противоположное гуманизму качество - человеконенавистничество в любых его проявлениях. К каким страшным последствиям ведет этот путь показали нацистские медики. Такие тенденции проявляются и сегодня в стремлении агрессивных кругов, в первую очередь США и их союзников по НАТО, толкнуть мир к ядерной катастрофе. По своей чудовищности они далеко превосходят идеологию нацизма - ведь ядерная война, будь она развязана, неминуемо приведет к гибели всего живого на Земле. Вот почему советские медики выступают в первых рядах борцов за мир, за предотвращение новой мировой войны.