Глава 2. Врачебный долг, врачебная ответственность, врачебная тайна (А. П. Громов)

Врачебный долг предусматривает квалифицированное и беззаветное выполнение каждым врачом своих профессиональных обязанностей, предусмотренных нормами морально-этического и правового регулирования медицинской деятельности. Это отражено в Конституции СССР, советском законодательстве о здравоохранении, ведомственных инструкциях, положениях и правилах.

Статья 42 Конституции СССР гласит: "Граждане СССР имеют право на охрану здоровья.

Это право обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения; расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан; развитием и совершенствованием техники безопасности и производственной санитарии; проведением широких профилактических мероприятий; мерами по оздоровлению окружающей среды; особой заботой о здоровье подрастающего поколения, включая запрещение детского труда, не связанного с обучением и трудовым воспитанием; развертыванием научных исследований, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости, на обеспечение долголетней активной жизни граждан".

Право на охрану здоровья зафиксировано в Конституции СССР 1977 г. впервые, так как только к этому времени получили широкое развитие перечисленные выше гарантии права на охрану здоровья всего населения. Большинство этих гарантий должно обеспечиваться органами здравоохранения, т. е. медицинскими работниками. Следовательно, претворение в жизнь права советских людей на охрану здоровья в соответствии со статьей 42 Конституции СССР зависит в первую очередь от деятельности органов здравоохранения и всех медицинских работников, требует постоянного повышения качества и культуры медицинской помощи, т. е. выполнения каждым врачом своего профессионального долга, обусловленного не только морально-этическими нормами, но и законом.

Необходимо подчеркнуть, что в нашей стране существует неразрывная связь между морально-этическим и правовым регулированием деятельности медицинских работников. Это связано с тем, что советские законы имеют глубокую нравственную основу и поэтому нельзя отрывать правовое воспитание медицинских работников от воспитания нравственного. Нравственное воспитание создает необходимую предпосылку для формирования глубокого уважения к авторитету закона, а правовое - способствует утверждению принципов коммунистической морали. При этом нужно учитывать, что некоторые нравственные нормы врачебной деятельности получили силу закона (присяга врача, врачебная тайна).

Неразрывная связь морально-этического и правового регулирования деятельности медицинских работников подтверждается практикой работы органов здравоохранения. Анализ жалоб населения на те или иные недостатки при оказании медицинской помощи показывает, что большинство их связано с несоблюдением правил врачебной этики и деонтологии.

Вступивший в действие с 1 июля 1970 г. документ "Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" четко определяет основные обязанности врачей и других медицинских работников по оказанию медицинской помощи, правила выполнения хирургических операций и сложных диагностических манипуляций, применения новейших медикаментов, средств диагностики и т. д.

Отличительной особенностью нового законодательства о здравоохранении является юридическое закрепление достигнутых в Советском Союзе успехов в охране здоровья населения и дальнейшее укрепление законности в этой сфере общественных отношений.

В статье 1 "Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" подчеркивается, что оно (законодательство) "регулирует общественные отношения в области охраны здоровья населения в целях обеспечения гармонического развития физических и духовных сил, здоровья, высокого уровня трудоспособности и долголетней активной жизни граждан; предупреждения и снижения заболеваемости, дальнейшего сокращения инвалидности и снижения смертности; устранения факторов и условий, вредно влияющих на здоровье граждан".

Следовательно, охрана здоровья населения является обязанностью не только медицинских работников, но и всех государственных органов, предприятий, учреждений и организаций (статья 3), при наличии общедоступной, бесплатной и квалифицированной медицинской помощи, оказываемой за счет государства (статья 4).

Обеспечение бесплатной, общедоступной и квалифицированной медицинской помощи гражданам нашей страны является осуществлением принципов коммунизма в области здравоохранения. Отсюда охрана здоровья народа - одна из важнейших задач Советского государства. Вот почему к врачебной деятельности допускаются только лица, получившие специальное образование в высших медицинских учебных заведениях, по окончании которых они дают "Присягу врача Советского Союза".

Неразрывная связь правовых и морально-этических норм регулирования деятельности медицинских работников, обязанность не только медицинских работников, но и всех государственных органов, предприятий, учреждений и организаций принимать участие в мероприятиях по охране здоровья населения обеспечивают осуществление принципов профилактического направления советской медицины. Так, в разделе III "Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" говорится о необходимости соблюдать обязательные меры по обеспечению санитарно-эпидемического благополучия населения путем проведения комплексных санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических мероприятий и службой государственного санитарного надзора.

Последний осуществляется медицинскими работниками органов и учреждений санитарно-эпидемиологической службы; их предписания являются обязательными для всех предприятий, учреждений и частных лиц.

Одна из основных обязанностей медицинских работников - проведение широкого круга мероприятий, по предупреждению и ликвидации инфекционных заболеваний, а также пропаганда медицинских и гигиенических знаний среди населения, в первую очередь с целью санитарного просвещения.

Установленные в законодательном порядке требования по охране внешней среды, оздоровлению условий труда и быта повышают ответственность руководителей министерств, ведомств, предприятий и хозяйственных организаций, органов санитарного надзора за выполнение этих требований закона.

В разделе IV (статья 32) "Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" регламентированы обязанности и права медицинских работников по обеспечению населения специализированной медицинской помощью. Особо подчеркивается профилактическая направленность советского здравоохранения: "В целях предупреждения заболеваний лечебно-профилактические учреждения обязаны широко использовать профилактические осмотры населения и диспансерный метод наблюдения. Предприятия, учреждения и организации совместно с учреждениями здравоохранения и профсоюзными организациями обязаны принимать необходимые меры по профилактике производственного травматизма, профессиональных заболеваний и восстановлению трудоспособности". Введенная в 1984 г. всеобщая диспансеризация населения нашей страны является новым крупным шагом вперед в практическом осуществлении профилактического направления советского здравоохранения.

Оказание лечебно-профилактической помощи гражданам осуществляется работниками учреждений здравоохранения по месту их жительства и по месту работы. Срочную медицинскую помощь пострадавшим в результате несчастных случаев или внезапного тяжелого заболевания должны оказывать безотлагательно ближайшие лечебно-профилактические учреждения независимо от его ведомственной подчиненности, а неотложную медицинскую помощь обязан оказывать каждый медицинский и фармацевтический работник в любых условиях, в рабочее и нерабочее время. Эти положения зафиксированы в статье 33: "Медицинские и фармацевтические работники обязаны оказывать первую неотложную медицинскую помощь гражданам в дороге, на улице, в иных общественных местах и на дому".

В статье 35 определен порядок хирургического вмешательства и применения сложных методов диагностики, которые должны осуществляться с согласия больных, а лицам, не достигшим 16-летнего возраста, и психически больным - с согласия их родителей, опекунов или попечителей. Во 2-й части этой статьи записано: "Неотложные хирургические операции производятся и сложные методы диагностики применяются врачами без согласия самих больных либо их родителей, опекунов или попечителей только в тех исключительных случаях, когда промедление в установлении диагноза или проведении операции угрожает жизни больного, а получить согласие указанных лиц не представляется возможным".

Следовательно, врачу разрешено в порядке исключения производить операции и без согласия больного. Однако закон, давая право врачу решить этот вопрос, не конкретизирует перечень исключительных случаев, когда промедление в применении диагностической манипуляции или в проведении операции угрожает жизни больного. В законе нет никаких указаний и о порядке оформления согласия больного на операцию, в частности, должно ли оно оформляться письменно или достаточно устного согласия, записанного в истории болезни. Нет указаний и о том, как следует поступать врачу при отказе от операции больного, находящегося в сознании, когда его жизни угрожает опасность.

Сложившийся в медицинской практике порядок оформления устного согласия больного путем соответствующей записи в истории болезни является вполне правомерным и гуманным, поскольку взятие особой расписки будет дополнительно травмировать больного, находящегося и без того в сложной психологической ситуации. Высказываются предложения о том, чтобы запись в истории болезни о согласии больного на операцию лечащий врач оформлял в присутствии заведующего отделением или другого врача с наличием их подписей. Однако такой порядок оформления чрезмерно формален и подрывает доверие к лечащему врачу. Его можно считать оправданным в случаях, когда решение о производстве операции касается больных, находящихся в бессознательном состоянии.

"Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" регламентируют права и обязанности врачей по применению новейших методов диагностики, лечения, использования новых лекарственных средств. В статье 34 по этому поводу сказано: "В медицинской практике врачи применяют методы диагностики, профилактики и лечения, лекарственные средства, разрешенные Министерством здравоохранения СССР. В интересах излечения больного и с его согласия, а в отношении лиц, не достигших 16-летнего возраста, и психически больных - с согласия родителей, опекунов или попечителей врач может применять новые, научно обоснованные, но еще не допущенные к всеобщему применению методы диагностики, профилактики, лечения или лекарственные средства. Порядок применения указанных методов диагностики, профилактики, лечения и лекарственных средств устанавливается Министерством здравоохранения СССР".

В ряде случаев медицинские работники имеют право и обязаны осуществлять специальные меры профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих (туберкулез, психические и венерические заболевания, лепра, хронический алкоголизм, наркомания, а также карантинные заболевания). Для этих целей создана сеть специальных диспансеров и других лечебных учреждений. Следует отметить, что больные туберкулезом бесплатно обеспечиваются противотуберкулезными препаратами, их лечение в санаториях и профилакториях осуществляется также за счет государства.

Для лиц, страдающих указанными заболеваниями, и уклоняющихся от лечения, могут приниматься меры принудительного лечения и принудительной госпитализации. Эти меры применяются по решению судебных органов.

Согласно "Основам законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" одной из ответственных обязанностей врачей является определение степени утраты трудоспособности. Временная нетрудоспособность устанавливается врачом или комиссией врачей с оформлением листков нетрудоспособности в случаях болезни, травмы, по беременности и родам, карантину, уходу за больным членом семьи и т. д.

Длительная или постоянная нетрудоспособность определяется врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК), которые согласно статьи 50 наряду со степенью (группой) инвалидности устанавливают ее причины, дают трудовые рекомендации для инвалидов, имеющих остаточную трудоспособность: "Заключения врачебно-трудовых экспертных комиссий об условиях и характере труда инвалидов являются обязательными для администрации предприятий, учреждений и организаций".

Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы проводятся на основании постановления представителей органов следствия или определения суда.

В соответствии с уголовно-процессуальным законодательством СССР и союзных республик при отсутствии штатного судебно-медицинского эксперта или эксперта-психиатра проведение этих видов экспертизы может быть поручено органами следствия или судом любому другому врачу, который в таких случаях именуется врачом-экспертом. Естественно, что в "Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" лишь в общем виде сформулированы основные права и обязанности медицинских работников, которые существенно дополняются ведомственными инструкциями, приказами и другими документами применительно к каждой врачебной специальности и виду деятельности.

Многие обязанности медицинских работников не находят отражения ни в "Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении", ни в инструкциях и приказах. Они вытекают из исторически сложившейся специфики врачебной деятельности, нашедшей свое выражение в правилах врачебной этики и деонтологии. Эти правила отражают моральные нормы поведения врача, которому больной добровольно вверяет свое здоровье, а иногда и жизнь в расчете на добросовестное выполнение врачом своего врачебного долга - принять все меры по спасению жизни больного и облегчению его страданий.

Высокие моральные качества врача приобретают большое значение в современный период быстрого научно-технического прогресса, технификации и специализации медицины. Многие новейшие достижения медицинской науки и внедрение их в практику здравоохранения заставляют по-новому рассматривать традиционные нормы врачебной этики и медицинской деонтологии. Серьезные морально-этические проблемы возникают в ряде случаев реанимации, трансплантации органов и тканей от живых лиц и трупов, при использовании электронно-вычислительных машин в клинической медицине, в работе медико-генетических консультаций и т. д.

Еще более сложные нравственные проблемы возникают в связи с ближайшими перспективами развития медицинской науки. Некоторые из них (хирургические и медикаментозные способы управления поведением человека, генная инженерия и др.) серьезно беспокоят общественность и являются предметом обсуждения на страницах газет и журналов, поскольку применение достижений науки в практике, использование научных знаний каждым специалистом неразрывно связано с его моральным обликом, его нравственными качествами.

Вопрос о соотношении знаний и нравственных принципов в жизни общества, воспитании подрастающего поколения, подготовке любого специалиста и прежде всего врача давно уже является предметом философских споров. Идеологи буржуазии утверждают, что нравственность всегда отставала от роста знаний и это отставание в настоящее время становится все более значительным. Одновременно они пытаются провести некую абсолютную грань между знаниями и нравственностью, как якобы несовместимыми категориями. Конечно, нравственность не заменяет знаний, а одни лишь знания автоматически не формируют нравственность. Известно также, что практическое применение научных открытий в буржуазном обществе может порождать сложные морально-этические проблемы. Так было, например, при открытии способа расщепления атомного ядра и использовании его в США для военных целей.

Опыт коммунистического строительства в нашей стране показывает, что в процессе перехода к коммунизму все более возрастает роль нравственных начал в жизни общества, расширяется сфера действия морального фактора. Коммунистическая нравственность исходит из принципа "человек человеку - друг, товарищ и брат".

Естественно, что высокие нравственные качества, необходимые для выполнения врачебного долга, не возникают самопроизвольно, они воспитываются в процессе обучения будущего врача в школе и вузе. Поэтому при зачислении в медицинский институт, по нашему мнению, необходимо отбирать студентов не только исходя из полученных ими на экзаменах оценок, но и нравственных качеств абитуриентов.

Большое значение должно уделяться нравственному воспитанию студентов и в процессе обучения в медицинском вузе. Например, воспитание необходимых качеств врача проводится в I Московском медицинском институте им. И. М. Сеченова по специальной, учитывающей специфику каждой кафедры программе в течение всего периода обучения студентов. Оно начинается накануне первого дня занятий зародившимся в I ММИ им. И. М. Сеченова торжественным ритуалом "Посвящения в студенты", на котором ведущие профессора рассказывают первокурсникам о благородной профессии врача, его профессиональных и нравственных качествах, о долге врача перед народом и государством. Этот торжественный ритуал содержит в себе значительный эмоциональный накал и имеет большое воспитательное значение.

В процессе обучения в I ММИ им. И. М. Сеченова нравственное воспитание студентов осуществляется не только на всех кафедрах и в клиниках, но и общественными организациями (партийными, комсомольскими, профсоюзными, факультетом общественных профессий и др.), поскольку моральный облик студента формируется коллективом, всей сложной системой его общественных отношений и социальных связей.

Воспитанию необходимых нравственных качеств у студентов способствуют в первую очередь высокие моральные качества самих преподавателей. Замечательный русский педагог К. Д. Ушинский писал по этому поводу: "...Личный пример воспитателя - это луч солнца для молодой души, которого ничем заменить невозможно".

Логическим завершением нравственного воспитания молодого специалиста перед началом его самостоятельной деятельности является принятие "Присяги врача Советского Союза". Выпускник медицинского института, получив диплом врача, приносит Присягу в торжественной обстановке, в присутствии своих товарищей по профессии, ректора, декана и профессорско-преподавательского состава института, представителей органов здравоохранения и общественности. Текст Присяги подписывается принесшим ее врачом и хранится в его личном деле.

В "Присяге врача Советского Союза" нашло отражение взаимодействие между правовыми и морально-этическими нормами регулирования врачебной деятельности в СССР. Благородные и ответственные обязанности, предусмотренные Присягой, торжественная обстановка ее принятия должны всегда оставаться в памяти врача, способствуя в дальнейшем выполнению его врачебного долга, повышению уровня юридической и моральной ответственности врача перед советским народом.

Врачебная ответственность основана на особенностях врачебной деятельности: взаимном доверии пациента и врача. Это породило много толков о том, что врачи вообще не должны привлекаться к ответственности за неблагоприятные исходы лечения, в том числе и связанные с различными профессиональными упущениями. Сторонники этого мнения считали, что главным судьей в неудачах и ошибках врачей должна быть их совесть. В прошлом такое представление иногда приводило к тяжелым драмам, вплоть до самоубийства врачей, потерявших больных во время оказания медицинской помощи. Например, ученик Н. И. Пирогова профессор С. П. Коломнин покончил жизнь самоубийством из-за смерти больного после неудачно сделанной им операции.

Однако мнение о том, что врачи не подлежат юридической ответственности за любые недостатки в своей работе по существу неправильно и отвергнуто советским законодательством. Во-первых, деятельность врача, как и любого другого специалиста, должна регламентироваться законом. Во-вторых, абсолютное большинство врачей любят свою специальность, честно и добросовестно относятся к своим обязанностям, хотя все еще встречаются врачи, которые вследствие бездушного, халатного отношения к больным, а иногда и профессиональной неграмотности заслуживают не только морального, но и административного и даже уголовного наказания.

Чаще всего конфликты между врачами и больными (и их родственниками) возникают при неблагоприятных исходах лечения. Причины же неблагоприятных исходов лечения весьма различны. Они зависят от особенностей заболевания (или травмы), его течения у данного больного, несвоевременности обращения больного к врачу, неправильных действий или бездействия медицинских работников, связанных с их недостаточной квалификацией, волнением, отсутствием нормальных условий для работы и др. Многочисленность этих факторов, существенные отличия их в каждом отдельном случае, даже при одних и тех же заболеваниях, сложность выделения основной причины неблагоприятного исхода приводят к тому, что правильная медицинская и юридическая оценка неблагоприятного исхода болезни в каждом конкретном случае обычно вызывает значительные затруднения.

Все действия врачей, вызвавшие неблагоприятные последствия для больного, большинство судебных медиков и юристов делят на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и наказуемые в уголовном порядке упущения или профессиональные преступления. Основным критерием для отнесения оцениваемого действия к одной из перечисленных трех групп служит признак правильности или неправильности, а также его причина.

Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить.

Для доказательства несчастного случая необходимо исключить возможность профессиональной неграмотности, небрежности врача, а также врачебной ошибки. Такие исходы чаще связаны с идиосинкразией и аллергией к некоторым лечебным препаратам, что при жизни больного было неизвестно. Например, описан ряд смертельных исходов после введения антибиотиков, при даче наркоза и т. д.

Случайные неблагоприятные исходы могут быть при обследовании больных в момент различных диагностических манипуляций.

Приводим пример.

Больному Г., 57 лет, в рентгеновском кабинете поликлиники с целью обследования мочевых путей внутривенно было введено 30 см³ 70% раствора диодона. "Йодная проба" предварительно не производилась. Во время введения препарата побочной реакции не было.

Через несколько секунд после введения препарата у больного возникли судорожные дыхательные движения, появилась пена изо рта. Немедленно были даны необходимые лекарственные средства, кислород, начаты искусственное дыхание "рот в рот" и непрямой массаж сердца. Однако улучшения состояния не наступило. Через 1-2 мин пульс исчез, дыхание прекратилось, развился цианоз слизистых оболочек и кожных покровов. Прибывшим врачом-реаниматологом была констатирована смерть.

Быстрое наступление смерти после введения диодона позволило экспертной комиссии сделать заключение, что смерть больного Г. наступила от анафилактического шока в результате непереносимости йода, содержащегося в препарате. Этот исход врачи поликлиники предвидеть не могли, и его необходимо рассматривать как несчастный случай в медицинской практике.

В отличие от несчастных случаев врачебные ошибки и наказуемые упущения (профессиональные преступления) связаны с неправильными действиями медицинского персонала, не отвечающими общепринятым в медицине правилам. Разница между врачебной ошибкой и профессиональным преступлением заключается по существу в причинах и условиях их возникновения.

Приводим пример.

В 2 ч ночи в отделение неотложной помощи городской больницы поступил вызов к больному В., 32 лет. Врач неотложной помощи прибыл к больному через 30 мин. В. жаловался на сильные боли в подложечной области, появившиеся 2 дня назад, которые резко усилились, что и послужило поводом для вызова врача. Диспепсических явлений у больного не было.

При обследовании: тоны сердца частые, пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при ощупывании. Диагноз: острый гастрит. Назначен экстракт белладонны. После отъезда врача больному стало значительно хуже. Родственники В. вновь вызвали неотложную помощь. Однако к моменту вторичного прибытия врача больной скончался. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружен инфаркт миокарда, повлекший за собой смерть.

В данном случае атипичная локализация болей при инфаркте миокарда, характерных для острого заболевания желудка, давала врачу основание поставить диагноз "острый гастрит", тем более что больной был молодого возраста. Кроме того, отсутствовали выраженные признаки недостаточности сердечной деятельности. Врачебная ошибка в этом случае объясняется сложностью постановки истинного диагноза из-за атипичной клинической картины.

Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что естественно затрудняет медицинскую и юридическую оценку действий медицинских работников. Этому способствует и то обстоятельство, что в советском законодательстве термин "врачебная ошибка" отсутствует, в связи с чем юристы его обычно не применяют. Этот термин получил распространение преимущественно в медицинской литературе, хотя и здесь нет по этому вопросу единой точки зрения.

Некоторые авторы необоснованно расширяют понятия врачебной ошибки, подразумевая под ним небрежность и самонадеянность врача, хотя они относятся уже к профессиональным преступлениям.

Мы придерживаемся мнения И. В. Давыдовского (1941) о том, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессиональной неграмотности.

Следовательно, врачебные ошибки связаны с объективными условиями и обстоятельствами, смягчающими вину врача. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо чрезмерное волнение или растерянность врача, либо отсутствие соответствующих условий для оказания помощи (мало времени для обследования при несвоевременной госпитализации, нет необходимой аппаратуры и др.). Таким образом, отличительной чертой врачебной ошибки являются добросовестные действия врача, его стремление оказать помощь больному, хотя эти действия являются ошибочными.

Существует ряд классификаций врачебных ошибок, построенных преимущественно по нозологическому принципу, например, ошибки при "остром животе", пищевых отравлениях, инфаркте миокарда и т. д.

Хирурги Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман (1959) предлагают классификацию хирургических ошибок, позволяющую разграничивать их по этапам хирургической работы: 1) диагностические; 2) лечебно-тактические; 3) лечебно-технические; 4) организационные; 5) ошибки в ведении медицинской документации; 6) ошибки поведения медицинского персонала в лечебных учреждениях.

Судебный медик И. Ф. Огарков (1966) считает целесообразным делить все врачебные ошибки на две группы: 1) ошибки в диагностике заболевания;

2) ошибки в назначении и осуществлении лечебных мероприятий.

Юрист И. Ф. Крылов (1972) предлагает делить врачебные ошибки на три группы: 1) ошибки диагностические, к которым относятся нераспознавание или ошибочное распознавание болезни; 2) ошибки тактические, к которым причисляются неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени проведения операции, ее объема и др.;

3) ошибки технические, включающие неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов, диагностических средств и т. д.

По нашему мнению, классификация И. Ф. Крылова хорошо дифференцирует врачебные ошибки, исходя из основной причины их возникновения. Однако эта классификация нуждается в дополнении и, в частности, в выделении деонтологических ошибок, которые могут явиться прямой причиной не только конфликтов между врачом и больным или его родственниками, но и косвенно ошибок диагностических, тактических и технических. Одним из последствий деонтологических ошибок являются ятрогенные заболевания.

При неблагоприятном исходе лечения именно деонтологические ошибки нередко учитываются больными или их родственниками в первую очередь, порождая многочисленные жалобы и настойчивые требования о привлечении врача, допустившего эту ошибку, к уголовной ответственности. Напротив, известны случаи, когда при неблагоприятном исходе лечения, но соблюдении врачом правил медицинской деонтологии родственники умершего больного становились защитниками врача, поскольку они видели, что врач сделал все, что было в его силах, и сам тяжело переживал происшедшее.

Вместе с тем, если не соблюдаются правила медицинской деонтологии, конфликты между больными, их родственниками и врачами часто возникают даже при правильном лечении. В этих случаях родственники умершего больного, потрясенные случившимся горем, стараются найти виновных и нередко действуют, исходя из принципа: "Post hoc - ergo propter hoc" ("После этого, - значит, вследствие этого"). Например, если смерть последовала после диагностической или лечебной манипуляции, то они часто рассматриваются родственниками как причина смерти, а производившие их врачи - как виновники происшедшего, хотя в ряде случаев такой исход не может быть поставлен ни в прямую, ни в косвенную связь с действиями врачей в силу особенностей самого заболевания. Этого не понимают или не хотят понять родственники больного в случаях, когда врачи своим антидеонтологическим поведением дают повод для конфликта или сомнений в уровне их квалификации.

Следует иметь в виду, что оценка неблагоприятного исхода лечения даже у квалифицированных специалистов в таких случаях нередко вызывает затруднения. Это связано в первую очередь со спецификой врачебной деятельности. Иногда смертельный исход в процессе лечения (неизлечимая болезнь, индивидуальная непереносимость лекарственного или диагностического средства и т. д.) не зависит от действий врача и лишь по времени совпадает с врачебным вмешательством.

Хотя медицинская деятельность регламентирована многочисленными официальными правилами и инструкциями (например, фармакопеей, инструкцией по госпитализации больных с инфарктом миокарда и др.), эти документы не исчерпывают и не могут, естественно, предусмотреть все разнообразие медицинских действий, тем более применительно к особенностям индивидуального течения заболевания у каждого больного. В этой связи диагностика и лечение большинства заболеваний не отражены в официальных правилах и инструкциях. Отсюда основным, и нередко единственным, критерием оценки действий врача являются только определенные положения медицинской науки и лечебной практики.

В клинической медицине наряду с новейшими методами диагностики и лечения продолжают применяться относительно старые, хорошо апробированные, но недостаточно совершенные лечебно-диагностические методы и средства, которые, однако, в ряде случаев оказываются эффективными. Кроме того, при оказании помощи больному применяются различные методы диагностики и лечения одних и тех же заболеваний.

Правомерность таких различий вытекает не только из научных исследований, но и подкрепляется повседневной медицинской практикой. Поэтому в медицине область научного исследования и практика оказания медицинской помощи нередко тесно переплетаются между собой.

"Медицина, - писал Н. Н. Петров (1956), - это одна из тех областей, где особенно близко соприкасаются теория и практика, где практика нередко приводит к созданию теорий, в значительном числе своем, по крайней мере, в первых стадиях - ошибочных, а с другой стороны, теории особенно охотно претворяются в практику, во многих случаях слишком поспешную и прямолинейную".

Такое положение в медицине не случайно. Оно обусловлено спецификой оказания лечебной помощи, исходя из интересов больного, поскольку индивидуальное течение заболевания у каждого больного требует от врача исключительной наблюдательности, индивидуального подхода в выборе средств и методов лечения, правильной оценки эффективности этих средств, т. е. проведения по сути дела научного исследования при лечении каждого больного. В медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора метода диагностики и способов лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит не болезнь, а больного.

Конечно, все изложенное выше ни в коей мере не свидетельствует о полной непогрешимости врача при неблагоприятных исходах заболевания. Последние в ряде случаев связаны с упущениями, обусловленными, например, душевным волнением, растерянностью, а иногда и недостаточной квалификацией и низкими моральными качествами врача или его помощника, т. е. с профессиональными правонарушениями медицинских работников.

В юридическом отношении медицинские правонарушения представляют собой нарушения установленных законом и ведомственными инструкциями правил поведения и выполнения медицинскими работниками (врачами, фельдшерами, медицинскими сестрами и др.) своих профессиональных обязанностей. Обязательными элементами объективной и субъективной стороны всякого правонарушения являются: противоправное (неправильное) действие (бездействие), вред для больного, необходимая причинная связь между неправильным действием (бездействием) и вредом и, наконец, умысел или неосторожность (вина) в действиях (бездействии) медицинского персонала.

По основным качественным свойствам правонарушения можно разделить на проступки и преступления. Проступком называется неправильное (противоправное) деяние, которое лишено характера общественно опасного действия и поэтому оно не предусмотрено законом об уголовной ответственности.

Проступки медицинских работников, с юридической точки зрения делятся на гражданские, административные и дисциплинарные.

Гражданские проступки в основном относятся к причинению имущественного ущерба лечебному учреждению (порча имущества, бесхозяйственное хранение и использование медикаментов, перевязочного материала и т. д.), а также вреда больному вследствие неправильного лечения.

Административные проступки касаются нарушения порядка управления лечебным учреждением, например, правил госпитализации больных, требований техники безопасности, противопожарных, санитарно- противоэпидемических правил и др.

Дисциплинарные проступки - это нарушения трудовой, служебной, производственной дисциплины, предусмотренной установленными нормами поведения и взаимоотношений в учреждениях системы здравоохранения. К дисциплинарным проступкам относятся прогул, опоздание на работу, невыполнение распоряжений главного врача (его заместителей), заведующего отделением и др.

Если проступок одновременно затрагивает различные стороны правопорядка, то он является одновременно проступком нескольких видов (гражданско- правовым и административным, административным и дисциплинарным и т. п.). Например, если медицинский работник, нарушая правила внутреннего распорядка, причинил материальный ущерб лечебному учреждению, то его деяние одновременно является административным и гражданским проступком.

Каждый вид проступка влечет за собой соответствующий вид ответственности. В широком смысле слова ответственность есть отрицательная реакция общества на антиобщественный проступок. В отличие от моральной, партийной и других видов юридическая ответственность представляет собой правовую форму государственного принуждения за нарушение установленного законом правопорядка.

Гражданская ответственность медицинских работников может заключаться в применении к ним имущественных санкций (например, возмещение убытков за порчу оборудования, значительный перерасход медикаментов, за потерю больным трудоспособности вследствие неправильного лечения) и осуществляться не только в судебном (гражданский иск), но и в общественном порядке (через товарищеские суды).

Материальная ответственность медицинских работников за ущерб, причиненный медицинскому учреждению или больному может быть полной, когда с работником заключен договор о полной материальной ответственности (например, сестры-хозяйки, старшие сестры) и ограниченной, когда возмещение ущерба ограничено заранее установленным пределом. При отказе работника от добровольного возмещения ущерба он взыскивается в порядке, установленном законом. Ущерб, фактический размер которого не превышает ¹/₃ среднего месячного заработка виновного, возмещается по распоряжению администрации путем удержания из заработной платы .работника.

Если размер ущерба превышает ¹/₃ среднего месячного заработка работника, он взыскивается в судебном порядке.

Применительно к медицинским работникам административная ответственность состоит в наложении штрафа, конфискации вещей (инструменты, препараты), временном отстранении от должности и т. д. Административная ответственность осуществляется главным образом через специальные административные комиссии при исполкомах районных (городских) советов народных депутатов, через суды, определенных должностных лиц (работники милиции, технические инспекторы профсоюза), товарищеские суды.

Дисциплинарная ответственность заключается в наложении дисциплинарных взысканий администрацией того медицинского учреждения, где трудится работник, или вышестоящим в порядке подчиненности органом (замечание, выговор, строгий выговор, перевод на низшую должность, увольнение с работы и т. д.).

Дисциплинарное взыскание налагается непосредственно после обнаружения проступка и не может быть наложено позднее чем через месяц со дня установления проступка и позднее чем через 6 мес со дня его совершения.

В деятельности медицинских работников чаще наблюдаются дисциплинарные и гражданские проступки. Большинство таких проступков не нуждается в каком-то специальном разъяснении, поскольку они очевидны и понятны как совершившему их, так и окружающим (нанесение ущерба больничному имуществу, опоздание на работу, прогул и т. д.). Однако прежде чем налагать дисциплинарное взыскание или подвергать провинившегося работника гражданской ответственности, ему предлагают представить письменное объяснение своего проступка.

Это правило является обязательным, поскольку оно дает возможность более полно установить все обстоятельства проступка, а также преследует воспитательные цели.

Некоторые проступки, вызвавшие неблагоприятные исходы лечения больных, более трудны для понимания и оценки. Среди них наиболее частыми и многообразными по своему существу и причинам являются описанные выше врачебные ошибки.

В отличие от проступков, преступлениями называют такие правонарушения, которые посягают на основы советского общественного и государственного строя или причиняют существенный вред общественным отношениям или сопровождаются значительным ущербом для отдельных граждан. Согласно действующим Уголовному кодексу РСФСР (1960) и Уголовным кодексам других союзных республик медицинские работники подлежат уголовной ответственности за следующие профессиональные преступления: неоказание помощи больному, злоупотребление властью или служебным положением, незаконное производство аборта, халатность, должностной подлог (противозаконные составление и выдача подложных документов), незаконное врачевание, нарушение санитарно-гигиенических или санитарно-противоэпидемических правил, получение взятки, нарушение правил производства, хранения, отпуска, учета, перевозки, пересылки сильнодействующих ядовитых и наркотических веществ. Одно лишь перечисление профессиональных преступлений свидетельствует о том, что в их основе лежит не недостаточная квалификация, а недобросовестность, часто связанная с низким моральным уровнем медицинского работника.

Среди всех преступных действий медицинских работников халатность при оказании медицинской помощи юристы рассматривают как преступление по неосторожности, а остальные относят к умышленным профессиональным преступлениям.

Неоказание помощи больному. Широко разветвленная сеть лечебных учреждений, скорой и неотложной помощи, большое число медицинских работников в нашей стране создают объективные условия, исключающие возможность неоказания помощи.

В случаях, угрожающих жизни больного, врач или другой медицинский работник имеют право использовать бесплатно любой из имеющихся в данной обстановке видов транспорта для проезда к месту нахождения больного или для его транспортировки в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. Следовательно, государством созданы все условия для оказания медицинской помощи, поэтому любой случай неоказания такой помощи всегда подвергается общественному осуждению, нередко с привлечением виновных в этом медицинских работников к уголовной ответственности. Последняя предусмотрена статьей 128 УК РСФСР и соответствующими статьями Уголовных кодексов других союзных республик. Согласно статьи 128: "Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать по закону или по специальному правилу, - наказывается исправительными работами на срок до одного года или штрафом до ста рублей, или общественным порицанием, либо влечет применение мер общественного воздействия.

То же деяние, если оно повлекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие для него последствия, - наказывается лишением свободы на срок до двух лет с лишением права заниматься профессиональной деятельностью на срок до трех лет".

Согласно законодательству о здравоохранении оказывать медицинскую помощь обязаны врачи, акушерки, фельдшера, провизоры и другие медицинские и фармацевтические работники.

Вопрос о том, является ли причина неоказания медицинской помощи уважительной, решается следственными органами и судом в каждом конкретном случае на основании изучения всех обстоятельств дела. С юридической точки зрения, уважительной причиной, по которой медицинские работники не несут уголовной ответственности за неоказание помощи больному, является болезнь их самих, невозможность в момент вызова оставить другого тяжелобольного или опасность передвижения к месту нахождения больного.

Под тяжкими последствиями неоказания помощи Уголовный кодекс РСФСР предусматривает тяжелую болезнь, тяжкие телесные повреждения, причем уголовная ответственность за эти последствия, так же как и за смерть больного, наступает лишь тогда, когда виновный в этом медицинский работник сознавал (или мог и должен был сознавать) возможность наступления тяжких для больного последствий, вызванных неоказанием ему медицинской помощи.

Неоказание помощи больному чаще всего проявляется в неявке медицинского работника по вызову, в отказе в неотложной медицинской помощи гражданам в дороге, на улице и т. д. Практика показывает, что чаще подобные случаи встречаются в условиях, когда оказать медицинскую помощь не составляло для медицинского работника особого труда.

Именно о таком случае неоказания неотложной медицинской помощи информировала общественность "Медицинская газета" (1973, № 30, с. 4) в статье "Случай на дороге". В статье рассказывалось, что осенним вечером на окраине города у обочины шоссейной дороги умирал человек. Умирал от острой кровопотери в результате нанесения ему грабителями ножевых ранений. Хотя место происшествия находилось в 200 м от больницы, пострадавший не мог самостоятельно туда добраться, слишком велика была потеря крови. И вот на дороге появился автомобиль, в котором был местный врач со своими приятелями. Увидев в луже крови раненого, который пытался приподняться, они уехали, несмотря на мольбу о помощи умирающего человека. А через полчаса, когда около пострадавшего остановилась другая автомашина, он был уже мертв. По отпечатку протектора первого автомобиля изобличенный в этом преступлении врач объяснил свой поступок тем, что он и его приятели спешили... в гости.

В данном случае врач, совершая преступление, хорошо понимал, что если пострадавшего немедленно не доставить в больницу, он погибнет. Врач не сделал этого и был справедливо осужден за неоказание помощи.

Неоказание помощи больному должностными лицами медицинских учреждений (главным врачом, его заместителями, заведующими отделениями) или при выполнении врачом обязанностей должностного лица (дежурный врач) рассматривается по закону как должностное преступление (злоупотребление властью или служебным положением, халатность). Статья 170 УК РСФСР гласит: "Злоупотребление властью или служебным положением, то есть умышленное использование должностным лицом своего служебного положения вопреки интересам службы, если оно совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и причинило существенный вред государственным или общественным интересам либо охраняемым законом правам и интересам граждан, - наказывается лишением свободы на срок до трех лет, или исправительными работами на срок до двух лет или увольнением от должности.

Злоупотребление властью или служебным положением, если оно вызвало тяжкие последствия, - наказывается лишением свободы на срок до восьми лет.

Примечание. Под должностными лицами... понимаются лица, постоянно или временно осуществляющие функции представителей власти, а также занимающие постоянно или временно в государственных или общественных учреждениях, организациях или на предприятиях должности, связанные с выполнением организационно-распорядительных или административно-хозяйственных обязанностей, или выполняющие такие обязанности в указанных учреждениях, организациях и на предприятиях по специальному полномочию".

Законом предусмотрено, что злоупотребление властью или служебным положением может выразиться не только в активных действиях, но и в бездействии - умышленном неиспользовании виновным возложенных на него по службе обязанностей. Данное положение относится к врачам, которые в процессе работы отказывают больному в медицинской помощи (необоснованный отказ в госпитализации, неоказание неотложной медицинской помощи, неявка врача на вызов и т. д.).

Приводим пример.

Заведующий хирургическим отделением поликлиники Б. дважды не оказывал необходимой медицинской помощи больной В., получившей серьезное ранение кисти. Он даже не ввел противостолбнячную сыворотку, ограничившись только выдачей больничного листа. Больная погибла от столбняка. Врач Б. был осужден по статье 170 УК РСФСР.

Конечно, подобные случаи неоказания помощи встречаются редко. Чаще речь идет о несвоевременности оказания медицинской помощи.

Незаконное производство абортов. Указ Президиума Верховного Совета СССР от 23 ноября 1955 г. "Об отмене запрещения абортов" предоставил женщине возможность самой решать вопрос о материнстве и отменил наказуемость производства аборта. Вместе с тем в целях охраны жизни и здоровья беременной женщины Указ разрешает врачам производство абортов только в специальных лечебных учреждениях; иные случаи производства аборта признаны Указом незаконными и уголовно- наказуемыми.

Статья 116 УК РСФСР гласит: "Незаконное производство аборта врачом, - наказывается лишением свободы на срок до одного года, или исправительными работами на тот же срок, или лишением права заниматься врачебной деятельностью.

Производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования, - наказывается линянием свободы на срок до двух лет или исправительными работами на срок до одного года.

Действия, предусмотренные частями первой и второй настоящей статьи, совершенные неоднократно или повлекшие за собой смерть потерпевшей или иные тяжкие последствия, - наказываются лишением свободы на срок до восьми лет".

Приводим пример.

Больная К., 24 лет, ночью была обнаружена санитаром на полу вестибюля НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского МЗ РСФСР в состоянии агонии. Немедленно доставлена в отделение реанимации. Приняты меры по спасению больной: внутривенное переливание крови, искусственное дыхание, введение сердечных средств и т. д. Однако вывести ее из состояния агонии не удалось.

При судебно-медицинском исследовании трупа К. установлено: в области половых органов, промежности, на ногах обширные пятна крови; влагалище и полость матки плотно затампонированы; на шейке матки следы пулевых щипцов, внутренняя стенка матки представляет собой сплошную раневую поверхность с рыхлыми и более плотно удерживающимися кровяными свертками. При исследовании трупа К. обнаружены признаки смерти от острой кровопотери.

Следы квалифицированно произведенной операции, а также искусно сделанная тампонада полости матки свидетельствовали о том, что аборт был произведен лицом, имеющим опыт работы врача акушера-гинеколога. При осмотре окровавленной простыни, которой была окутана нижняя половина тела К., обнаружена метка прачечной. По этой метке был установлен владелец простыни - опытный врач акушер-гинеколог В. Последний на следствии и в суде показал, что он у себя на квартире сделал К- хирургическим путем аборт. В процессе аборта началось сильное кровотечение, которое он всеми, доступными ему средствами в условиях домашней обстановки остановить не смог. Боясь ответственности, он не вызвал скорую помощь, хотя хорошо понимал, что больная нуждается в экстренной хирургической помощи в условиях стационара. Дождавшись глубокой ночи, он на личной автомашине доставил умирающую К. в Институт им. Н. В. Склифосовского, но только не в приемное отделение, где не хотел показываться, а в редко посещаемый ночью холодный вестибюль, даже не дав звонка для вызова медицинского персонала.

В. был приговорен по статье 116 УК РСФСР к 7 годам лишения свободы.

Иногда аборты производят в лечебных учреждениях с грубым нарушением установленных правил (в вечерние часы, во время дежурств и т. д., без оформления истории болезни). Как правило, такие аборты производятся и с нарушением общих хирургических правил (без достаточного предварительного обследования, соответствующей обработки операционного поля, больная вскоре отправляется домой и т. д.). Производство подобных абортов запрещено специальной инструкцией и должно рассматриваться как незаконное.

Незаконное врачевание. Под незаконным врачеванием понимается лечение людей лицами, не имеющими высшего медицинского образования, когда это занятие становится профессией, приносящей постоянный основной или дополнительный доход. Данное правонарушение может относиться и к врачам, занимающимся медицинской деятельностью не в соответствии с полученной специальностью и званием, либо занимающимся такой деятельностью не в соответствии с порядком, установленным для этого законодательством СССР.

Именно о таком случае незаконного врачевания сообщала "Медицинская газета" (18 августа 1970 г.) в статье "Что показала проверка", написанной группой ведущих ученых страны. В статье говорилось, что кандидат медицинских наук А. С. Троицкая предложила свой "метод" диагностики и "вакцину" для лечения рака. А. С. Троицкая обосновывала этот "метод" обнаруженными ею в крови больных раком микробными тельцами, которые она принимала за возбудителей болезни и на этом основании диагностировала рак. Она предложила изготавливать ауто-вакцину из крови больных раком для их лечения.

Более 10 лет различные комиссии проверяли научную и практическую ценность предложений А. С. Троицкой. Этим вопросом 4 132 занимались президиум Ученого медицинского совета Министерства здравоохранения СССР и президиум Академии медицинских наук СССР. Все комиссии отметили, что вопреки существующему в нашей стране законодательству, так называемая "вакцина Троицкой" без разрешения Фармакологического комитета или Комитета вакцин и сывороток Министерства здравоохранения СССР стала применяться на людях. Однако ни у одного больного не было отмечено противоопухолевого действия "вакцины". Среди этих больных были и такие, которые имели вполне операбельные опухоли, но вместо хирургического лечения они получали "вакцину", что помешало им своевременно воспользоваться эффективными методами лечения.

При исследовании крови 133 больных раком и здоровых лиц, проведенных самой А. С. Троицкой, "микробные тельца" обнаружились с одинаковой частотой как у больных раком, так и у здоровых людей. Кроме того, при исследовании нескольких проб крови, взятых от одного и того же человека, были получены разноречивые результаты: в одних пробах "тельца" обнаруживались, в других - нет.

На основании этих и других фактов был сделан вывод о научной несостоятельности "метода Троицкой" диагностики и лечения рака, а Министерство здравоохранения СССР запретило его применение.

Статья 221 УК РСФСР гласит: "Занятие врачеванием как профессией лицом, не имеющим надлежащего медицинского образования, - наказывается лишением свободы на срок до одного года или исправительными работами на тот же срок, или штрафом до трехсот рублей, либо влечет применение мер общественного воздействия".

По уголовному законодательству незаконное врачевание является преступлением, независимо от того, наступили или не наступили в результате этого вредные для больного последствия. Если в результате незаконного врачевания причинен ущерб здоровью или наступила смерть больного, то дополнительно речь может идти о причинении телесного повреждения или совершении неосторожного убийства.

Чаще за незаконное врачевание привлекаются к ответственности не медицинские работники, а знахари и шарлатаны, стремящиеся обогатиться за счет больных.

Финский писатель М. Ларни в книге "Четвертый позвонок" с глубоким сарказмом показал подобную деятельность американских хиропрактиков.

Иногда жертвами знахарей и шарлатанов могут стать достаточно образованные и культурные люди, у которых уживается вера в науку с предрассудками и суевериями. Чаще всего это мнительные люди,

считающие свою болезнь "особой", не поддающейся врачебным методам лечения. Такие больные настойчиво интересуются всякими способами исцеления, ищут частнопрактикующих специалистов и легко попадают в руки знахарей. Нередко этому способствуют деонтологические ошибки врачей, которые либо не могут установить должного контакта с больными, либо просто заявляют больным или их родственникам о том, что болезнь неизлечима.

Современные знахари учитывают возросший образовательный и культурный уровень своих клиентов. Применяют способы "лечения", которые могут казаться наиболее убедительными, часто стараются придать этим способам элементы научности, даже пытаются заинтересовывать ими общественность.

Социальная опасность знахарства заключается в том, что знахарь, конечно, не может самостоятельно поставить диагноз и применяет свои "способы" для лечения всех заболеваний, отвлекая тяжелобольных от научных методов лечения, а болезнь тем временем прогрессирует и становится порой неизлечимой.

Медицинская и судебно-медицинская практика сталкиваются с отравлениями и даже смертельными исходами в результате "лечения" знахарями. Например, проводилась судебно-медицинская экспертиза по делу группы знахарей, которые кустарным способом изготовляли мази и продавали их для лечения кожных заболеваний. Судебно-химическое исследование этих мазей показало, что они состоят из олифы с примесью нитрата ртути. Авторитетная экспертная комиссия подчеркнула в своем заключении, что соль ртути, находящаяся в этим мазях, является опасной для организма. Применяемые без врачебного контроля, без исследования мочи эти мази могут оказать вредное воздействие на организм человека, в частности, вызвать поражение почек, воспаление слизистой оболочки полости рта (стоматит), а также ухудшить течение кожного заболевания.

Следует подчеркнуть, что уголовное преследование за незаконное врачевание, по нашему мнению, применяется слишком редко, хотя открытая продажа на базарах различных трав, кореньев, коры и других "лечебных" средств - явление частое. Многие из этих средств оказываются ядовитыми. Применение их может привести к тяжелому или даже к смертельному отравлению. Нам известен случай смертельного отравления молодого мужчины настоем конского аконита, купленного им на базаре для лечения радикулита.

Естественно, что судебное преследование не является единственной и основной мерой борьбы с незаконным врачеванием. Важное место в этой борьбе должно принадлежать повышению уровня медицинской помощи населению, разъяснительной работе о вреде знахарства, а также повышению уровня атеистической пропаганды, соблюдению врачами принципов медицинской деонтологии.

Нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил. "Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" предусматривают значительный комплекс обязательных мер, направленных на ликвидацию и предупреждение загрязнения окружающей среды (водоемов, почвы, атмосферного воздуха), на оздоровление условий труда, быта и отдыха населения, а также на предупреждение болезней. Контроль за проведением этих мероприятий осуществляется системой государственного санитарного надзора, предписания которого являются обязательными для всех должностных и частных лиц.

При несоблюдении санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил органы санитарного надзора имеют право налагать штрафы на должностных и частных лиц, а также привлекать их к судебной ответственности.

Согласно статьи 222 УК РСФСР: "Нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил, если оно повлекло или могло повлечь распространение эпидемических и других заразных заболеваний, - наказывается лишением свободы на срок до двух лет или исправительными работами на тот же срок, или штрафом до трехсот рублей".

Следовательно, судебная ответственность предусмотрена как в случае, когда нарушение санитарно- гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил имело своим последствием распространение эпидемических и других заразных заболеваний, так и в случае, если в результате нарушения указанных правил возникла реальная угроза их распространения.

В небольшом подмосковном городе при проведении земляных работ по прокладке телефонного кабеля был разрушен смотровой канализационный колодец. Вышедшие на поверхность сточные воды залили территорию, прилегающую к жилым домам, продовольственному магазину и частично проникли в артезианскую скважину и водоносный горизонт, что привело к попаданию сточных вод в водопровод. Авария сопровождалась вспышкой дизентерии среди населения, употреблявшего сырую воду. После тщательного расследования руководитель строителей, разрушивших канализационный колодец, был привлечен к уголовной ответственности по статье 222 УК РСФСР как виновный в возникновении вспышки дизентерии (последствие аварии).

Санитарно-гигиенические и санитарно-противо-эпидемические правила иногда нарушают должностные лица (например, руководители предприятий, врачи) и другие люди, в том числе больные, их родственники и т. д. Нарушение правил может выражаться в сокрытии случаев заразных болезней и не сообщении о них в органы здравоохранения, в уклонении больных заразными заболеваниями от обязательных госпитализации, санитарной обработки, прививок и пр.

Противозаконные составление и выдача подложных медицинских документов. Выдача медицинскими работниками различных заведомо ложных медицинских документов рассматривается в соответствии с законом как должностной подлог, который влечет за собой уголовное наказание (статья 175 УК РСФСР): "Должностной подлог, то есть внесение должностным лицом в корыстных целях или из иных личных побуждений в официальные документы заведомо ложных сведений, подделка, подчистка или пометка другим числом, а равно составление и выдача им заведомо ложных документов или внесение в книги заведомо ложных записей, - наказывается лишением свободы на срок до двух лет или исправительными работами на тот же срок, или увольнением от должности".

Закон предусматривает под должностным подлогом преступление, которое совершается с прямым умыслом. Мотивом его могут быть корысть, т. е. желание извлечь из подлога какую-нибудь материальную выгоду (например, получить взятку), или иные личные соображения (оказать услугу близким или знакомым и т. д.) независимо от того, -удалось или не удалось достигнуть цели, ради которой был совершен подлог.

Должностной подлог чаще связан с выдачей ложных свидетельств и справок о болезни, физическом состоянии, беременности, возрасте и т. д. Большинство подобных уголовных дел относится к выдаче заведомо ложных листков нетрудоспособности. В нашей практике имел место случай экспертизы состояния здоровья мужчины, 52 лет, страдавшего хроническим алкоголизмом, которому жена, заведующая отделением детской больницы, в течение длительного периода на время запоев оформляла листки нетрудоспособности и справки по уходу за больным ребенком, хотя детей в семье не было.

Имеют место случаи выдачи неправильных справок о состоянии здоровья для оформления пенсии по болезни, получения страховой суммы при страховании от несчастного случая или болезни, получения дополнительной жилплощади и т. д.

Незаконное экспериментирование на людях. Естественно, что прогресс медицины невозможен без научно-исследовательской работы, составной частью которой является экспериментирование. Выше подчеркивалось, почему советское законодательство так строго регламентирует проведение экспериментов на людях. Однако полное запрещение экспериментов на человеке невозможно, поскольку оно сделало бы невозможным дальнейший прогресс медицины. Вместе с тем законодательство о здравоохранении запрещает использование экспериментальных методов диагностики и лечения на людях, которые в этом не нуждаются. Поэтому экспериментирование на больном может осуществляться только в интересах больного, в целях его излечения.

Если в процессе эксперимента на больном преследуются другие цели, когда апробация нового метода является самоцелью автора, даже и желающего получить какие-либо новые научные данные, такие эксперименты являются незаконными, а ответственность за их проведение зависит от последствий (смерть больного, увечье, длительная болезнь и т. д.).

Московский городской суд, признав доктора медицинских наук уролога М. виновным в причинении тяжкого телесного повреждения в результате незаконного экспериментирования на людях, указал в своем приговоре: "Подсудимый разрабатывал научную тему "Кавернотомия почек и придатков отсасыванием" Для этого требовалось достаточное количество случаев из хирургической практики с положительным послеоперационным исходом. Труд этот длительный и кропотливый. М. "упростил" свою работу тем, что, вопреки интересам больных, умышленно ставил им нужные для него диагнозы туберкулеза почек и придатков, а затем делал непоказанные (ненужные) для больных операции. Причиняя гражданам физическую боль и душевные переживания, М. в течение 2 лот сделал 12 таких операций. Во время последней операции М. неосторожно причинил больному Д. тяжкие телесные повреждения, в результате чего больной скончался". При расследовании преступления установлено, что врач М. ошибочно удалил Д. двенадцатиперстную кишку, принятую им за кисту надпочечника, причем последней у Д. не было.

Следует иметь в виду, что законодательство (статья 14 УК РСФСР) разрешает врачу при безнадежном состоянии больного применять для его спасения как крайнее средство и неапробированные методы лечения: "Не является преступлением действие.., совершенное в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, угрожающей... личности или правам данного лица..., если эта опасность при данных обстоятельствах не могла быть устранена другими средствами и если причиненный вред является менее значительным, чем предотвращенный вред".

Нарушение правил производства, хранения, отпуска, учета, перевозки, пересылки наркотических веществ. Статья 224 УК РСФСР гласит: "Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка или пересылка с целью сбыта, а равно незаконный сбыт наркотических веществ - наказывается лишением свободы на срок до десяти лет с конфискацией имущества или без таковой.

Те же действия, совершенные повторно или по предварительному сговору группой лиц или лицом, ранее совершившим одно из преступлений, предусмотренных статьями 221 1, 224 2, 225 и 226 1 настоящего Кодекса, или особо опасным рецидивистом, а равно если предметом этих действий были наркотические вещества в крупных размерах, - наказывается лишением свободы на срок от шести до пятнадцати лет с конфискацией имущества.

Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка или пересылка наркотических веществ без цели сбыта, - наказывается лишением свободы на срок до трех лет или исправительными работами на срок до двух лет.

Те же действия, совершенные повторно или лицом, ранее совершившим одно из преступлений, предусмотренных частями первой и второй настоящей статьи, статьями 224¹, 224², 225 и 226^* - наказываются лишением свободы на срок до пяти лет.

^* (В перечисленных статьях говорится об уголовной ответственности за хищение наркотических веществ, склонение к потреблению наркотических веществ, посев или выращивание запрещенных к возделыванию культур, содержащих наркотические вещества, организацию или содержанию притонов для приобретения наркотических веществ.)

Нарушение установленных правил производства, приобретения, хранения, учета, отпуска, перевозки или пересылки наркотических веществ, - наказывается лишением свободы на срок до трех лет или исправительными работами на срок до двух лет и с лишением права заниматься определенной деятельностью или без такового".

Для того чтобы наркотические вещества использовались лишь в медицинских и научных целях, в СССР введен строгий порядок их производства, хранения, отпуска, учета и перевозок, который предусмотрен специальными инструкциями и правилами. Например, запрещается перевозка этих веществ ручной кладью и багажом в общественных видах транспорта, а также пересылка по почте. В аптеках установлен строгий порядок их хранения, учета и отпуска. Определенный порядок хранения и использования этих веществ соблюдается и в лечебных учреждениях.

Нарушение правил и инструкций приводит иногда к хищениям наркотических веществ с последующей продажей их по спекулятивным ценам или к другому незаконному использованию.

Гражданка К., фасовщица завода, обвинялась в том, что на протяжении нескольких месяцев она систематически похищала различные медикаменты. Дома у К. при обыске были обнаружены: анальгин - 1 кг 230 г, дикаин - 170 г, новокаин - 50 г, кодеин - 70 г, анестезин - 170 г, кофеин чистый - 10 г, масло какао - 68 г, парафин - 200 г, а также 7 пачек бланков-рецептов (500 шт) со штампом районной больницы.

К. пояснила, что похитила медикаменты (в основном кодеин) для своего мужа, который употреблял кодеин как наркотическое средство. Рецептурные бланки К. похитила в больнице, где она ранее работала медицинской сестрой, с целью получения в аптеках кодеина.

На разрешение судебно-медицинской экспертизы были поставлены следующие вопросы: 1) какие из указанных медикаментов являются наркотическими веществами; 2) какие из них являются сильнодействующими и ядовитыми веществами, но не наркотиками?

В своем заключении экспертная комиссия указала, что из всех перечисленных медикаментов к наркотическим веществам относится кодеин, который часто используется наркоманами. Согласно Государственной Фармакопее СССР анальгин, дикаин, новокаин, анестезин, кофеин являются сильнодействующими лекарственными веществами, из которых дикаин ядовит и относится к списку А, т. е. к веществам, которые в аптеках должны храниться в отдельном запертом шкафу. Остальные относятся к списку Б и должны храниться с предосторожностью, отдельно от прочих медикаментов.

Несоблюдение правил хранения и использования наркотических веществ в лечебных учреждениях может способствовать их хищению с последующим распространением среди наркоманов.

В целях дальнейшего усиления борьбы с наркоманией Президиум Верховного Совета СССР 25 апреля 1974 г. принял Указ "Об усилении борьбы с наркоманией", который предусматривает серьезную уголовную ответственность за незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозку и пересылку наркотических веществ, а также за возделывание культур, содержащих такие вещества. Указ обязывает лиц, больных наркоманией, проходить специальное лечение. Согласно статье 11 Указа "Об усилении борьбы с наркоманией" лица, уклоняющиеся от такого лечения, подлежат, по постановлению народного суда, направлению в лечебно-трудовые профилактории для принудительного лечения сроком от 6 мес до 2 лет.

Следует подчеркнуть, что благодаря строгому порядку производства, хранения, отпуска, учета, перевозки, пересылки наркотических и других сильнодействующих и ядовитых веществ число острых и хронических отравлений ими в нашей стране сведено к минимуму.

Халатное отношение к использованию служебных обязанностей. Халатность выделяется в самостоятельную группу преступлений, связанных с неосторожными действиями должностных лиц медицинских учреждений (главный врач, его заместители, заведующие отделениями, дежурный врач и др.).

С юридической точки зрения, могут иметь место два вида неосторожных действий должностных лиц медицинских учреждений: 1) самонадеянность, когда они предвидели возможность серьезных последствий для больного от своих действий или бездействия, но не придали этому значения или легкомысленно рассчитывали предотвратить их, 2) небрежность, выражающаяся в упущении или бездействии, когда медицинские работники не предвидели неблагоприятных последствий своих поступков, хотя должны были и могли предвидеть их.

Естественно, что характер и степень ответственности медицинских работников за последствия своих неосторожных действий или бездействия зависят от степени проявленной самонадеянности или небрежности. В Уголовном кодексе РСФСР и Уголовных кодексах других союзных республик нет специальной статьи, предусматривающей уголовную ответственность медицинских работников за неосторожные действия. Этот вид профессионального преступления относится, как и в других профессиях, к должностному преступлению, связанному с халатным выполнением должностным лицом своих обязанностей.

Статья 172 УК РСФСР гласит: "Невыполнение или ненадлежащее выполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отношения, причинившее существенный вред государственным или общественным интересам либо охраняемым законом правам и интересам граждан, - наказывается лишением свободы на срок до трех лет или исправительными работами на срок до двух лет, или штрафом до трехсот рублей, или увольнением от должности".

Халатное отношение к служебным обязанностям является наиболее частым поводом для привлечения медицинского персонала к уголовной ответственности. Формы халатности в действиях врачей могут быть различными. Они проявляются в чрезмерно поспешном, невнимательном сборе анамнеза или даже в игнорировании его, поверхностном, небрежном обследовании больного, что влечет за собой ошибочный диагноз и неправильное лечение. Часто следствием небрежности является применение другого лекарственного препарата вместо необходимого или передозировка его, или использование высококонцентрированных растворов медикаментов.

Медицинская сестра Р., из урологического отделения, получая у старшей медицинской сестры отделения И. 8% раствор соляной кислоты, налила его в бутыль с этикеткой "0,5% раствор азотнокислого серебра". Старшая медицинская сестра И. предупредила Р., чтобы та немедленно заменила этикетку и через 2 ч вновь напомнила ей об этом. Однако Р. забыла заменить этикетку и через несколько дней, выполняя назначение заведующего отделением, в его присутствии произвела промывание уретры 5 больным 8% раствором соляной кислоты вместо 0,5% раствора азотнокислого серебра.

На следующий день после промывания все больные явились в отделение с жалобами на жжение и боли в мочеиспускательном канале и на сукровичные выделения из него. В этот день и на следующий день, когда заведующему отделением стало известно о случившемся, он не принял мер к немедленной госпитализации и оказанию эффективной медицинской помощи, назначив больных на очередной прием через несколько дней. В результате введения в уретру 8% раствора соляной кислоты и несвоевременного лечения образовавшихся ожогов слизистой оболочки уретры у всех больных возникли стриктуры с нарушением мочеиспускания.

Заведующий отделением был привлечен к уголовной ответственности по статье 172 УК РСФСР.

В ряде случаев самонадеянность и небрежность дежурных врачей проявляется в недостаточной подготовке к операции, неправильном проведении обследования, халатном выполнении оперативных вмешательств с оставлением инородных предметов (марлевый тампон, салфетка, инструмент) в полостях тела, в невыполнении правил послеоперационного лечения и др. Неблагоприятные исходы заболеваний и оперативных вмешательств могут быть также следствием халатности должностных лиц медицинских учреждений, не обеспечивших необходимого наблюдения и ухода за больным со стороны среднего и младшего персонала.

Халатность дежурного врача иногда проявляется и в недобросовестном составлении истории болезни или другого медицинского документа. Небрежное ведение медицинской документации в таких случаях врачи иногда пытаются объяснить стремлением к "упорядочению документации", "борьбой с бюрократизмом, писаниной" и т. д. Действительное упорядочение ведения документации должно приводить к улучшению ее качества и не может подменяться небрежным составлением документов.

Учитывая, что "История болезни" является юридическим документом, свидетельствующим о динамике заболевания, проведенных диагностических мероприятиях и лечении, в случаях неблагоприятного исхода врачи иногда делают попытки внесения исправлений, дополнений и даже ее полного переписывания. Следует подчеркнуть, что различные поправки, вставки между строк, вклейки и т. д. обычно рассматриваются органами следствия и экспертными комиссиями как оформление истории болезни после происшествия, особенно в случаях, когда эти поправки не соответствуют другим медицинским документам.

Самонадеянность и небрежность медицинских работников в ряде случаев могут объясняться или сочетаться с элементарной профессиональной неграмотностью. Такие лица, имеющие диплом врача, фельдшера, медицинской сестры особенно опасны, поскольку при ограниченных знаниях, крайне низкой квалификации обычно отличаются большим самомнением. Отсутствие достаточных знаний и необходимого мастерства, субъективная переоценка* своих способностей приводят к самоуверенности, самоуспокоенности, нежеланию совершенствовать свои знания и опыт, стремлению избежать помощи более сведущих специалистов. Особенно опасна деятельность подобных лиц в педиатрии, хирургической и акушерско-гинекологической практике. Такие лица чаще совершают профессиональные преступления, так как по своей ограниченности и самоуверенности всегда рассчитывают на благоприятный исход.

Судебно-медицинская экспертная комиссия рассматривала случай смерти молодой женщины, погибшей от кровопотери вследствие разрыва трубы при внематочной беременности. Симптоматика внутрибрюшного кровотечения нарастала постепенно, однако вызванный врач скорой помощи ее не заметил. При вторичном посещении потерявшей сознание женщины он с помощью ее соседей смог установить правильный диагноз, однако не принял мер к срочной госпитализации больной, ввел ей кофеин, который был противопоказан, и направился по другому вызову. Когда по настоянию соседей прибыл второй врач, женщина была уже мертвой.

В другом случае вместо инфаркта миокарда врач-терапевт скорой помощи поставил диагноз истерии. На повторный вызов он приехал в сопровождении психиатра, устроил больной "разнос", написал направление в психиатрическую больницу и дал ей для "психотерапии" подышать кислородом, затем агонирующей больной ввел подкожно кофеин и стал энергично делать искусственное дыхание по Сильвестру, не заметив даже наступления смертельного исхода.

Конечно, подобные случаи элементарной профессиональной неграмотности встречаются в медицинской практике очень редко. Вместе с тем каждый такой случай должен быть достоянием широкой медицинской общественности.

Встречаются и другие профессиональные преступления медицинских работников. К числу этих преступлений относятся случаи получения взятки. Вот как формулирует это преступление статья 173 УК РСФСР: "Получение должностным лицом лично или через посредников в каком бы то ни было виде взятки за выполнение или невыполнение в интересах дающего взятку какого-либо действия, которое должностное лицо должно было или могло совершить с использованием своего служебного положения, - наказывается лишением свободы на срок от трех до десяти лет с конфискацией имущества.

Те же действия, совершенные должностным лицом, занимающим ответственное положение, либо ранее судившимся за взяточничество или получавшим взятки неоднократно, либо сопряженные с вымогательством взятки, - наказываются лишением свободы на срок от восьми до пятнадцати лет с конфискацией имущества и со ссылкой после отбытия лишения свободы на срок от двух до пяти лет или без ссылки, а при особо отягчающих обстоятельствах - смертной казнью с конфискацией имущества".

Согласно комментарию к статье 173 УК РСФСР (1971) взяткой может служить все, что имеет материальную ценность: деньги, вещи, продукты, строительные и другие материалы, ценные бумаги, домашние животные, права и услуги материального характера и др.

Случаи взяточничества в медицинской практике вызывают особенно сильное возмущение общественности, поскольку взятка связана с самым большим и глубоким чувством каждого человека - заботой о собственном здоровье и жизни или о здоровье и жизни близких ему людей. Вот почему каждый вскрытый случай получения взятки медицинскими работниками сопровождается взрывом общественного мнения и вполне правомерно особенно сурово карается советским судом.

Иногда получение взятки медицинским работником сопровождается другим профессиональным преступлением, например, служебным подлогом.

Приводим пример.

Гражданка Ф., 27 лет, обвинялась в нарушениях паспортных правил, систематическом занятии попрошайничеством, содержании притона. Ф. числилась на работе бухгалтером, но, как правило, не работала, объясняя это тяжелым заболеванием - (очаговым туберкулезом). По поводу своей болезни она представляла администрации листки нетрудоспособности, а также время от времени находилась на стационарном лечении.

На разрешение экспертной комиссии были поставлены следующие вопросы: 1) страдает ли Ф. очаговым туберкулезом легких; 2) нуждалась ли Ф. в госпитализации; 3) была ли необходимость за последнее время выдавать Ф. листки нетрудоспособности сроком на 82 дня; 4) правильно ли оформлены указанные выше листки нетрудоспособности, а если неправильно, то в чем это выражается?

Тщательно изучив медицинские документы и проведя детальное обследование Ф., экспертная комиссия пришла к следующим* выводам: 1) Ф. очаговым туберкулезом в настоящее время не страдает; у нее имеется первичный комплекс справа в форме кальцинации, что наблюдается у многих людей, которые рассматриваются как практически здоровые; 2) согласно справке противотуберкулезного диспансера Ф. на стационарном лечении не находилась, в то время как в больничных листках № 071028 и № 071032 указан больничный режим; никаких медицинских документов (история болезни, амбулаторная карта) на Ф. противотуберкулезный диспансер не имеет; 3) согласно медицинским данным и объяснению заместителя главного врача диспансера К., обвиняемого в получении взятки, Ф. не нуждалась в листках нетрудоспособности и тем более в стационарном лечении; 4) в представлении на экспертизу листках нетрудоспособности имеется ряд нарушений, в частности, они выдавались на срок более месяца, а оформлялись только за подписью врача К.

На суде было доказано, что заместитель главного врача противотуберкулезного диспансера К. получал от Ф. взятки и оформлял ей заведомо ложные медицинские документы. Он был осужден по статье 173 УК РСФСР за неоднократное получение взятки по совокупности со статьей 175 УК РСФСР (служебный подлог) на восемь лет лишения свободы.

К особо редким умышленным преступлениям медицинских работников относится стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний, что рассматривается по закону как причинение умышленного тяжкого телесного повреждения.

Рассмотрение и расследование дел по привлечению к ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения представляет большие трудности. Они связаны в основном с отсутствием необходимых юридических знаний у врачей и специальных медицинских знаний у работников следствия и суда. Это затрудняет объективную оценку врачебных дел и нуждается в строгом порядке их расследования.

Одним из наиболее сложных вопросов является установление непосредственной причинной связи между действиями (бездействием) медицинского персонала и неблагоприятным исходом заболевания.

Для разрешения этого вопроса необходимо учитывать ряд определенных условий, часть которых носит случайный характер и зависит от индивидуальных особенностей организма больного, которое трудно, а иногда и невозможно заранее предвидеть. Большое значение имеют характер заболевания, его течение, учет современных возможностей медицины по лечению данного заболевания, квалификации медицинских работников, организация лечебно-диагностической помощи в больнице, укомплектованность штатов и т. д.

При разборе врачебных дел судебно-медицинская экспертная комиссия с участием квалифицированных клиницистов должна интересоваться объективными условиями, в которых протекала деятельность обвиняемого врача. Если эти условия не отвечают необходимым требованиям (отсутствие необходимой диагностической аппаратуры, квалифицированных помощников, транспорта и т. д.), то экспертная комиссия должна указывать, в чем это выражается и кто конкретно должен обеспечивать необходимые условия для нормальной работы. Должны тщательно изучаться причины неблагоприятного исхода: в одних случаях это неправильные действия или бездействие врача, в других-случайные обстоятельства, в третьих - особое течение заболевания и индивидуальные особенности больного, которые врач не мог предусмотреть. Возможно и сочетание нескольких причин неблагоприятного исхода болезни.

Один и тот же .исход будет по-разному оцениваться в зависимости от условий, в которых он произошел. Например, смертельный исход при плановой операции на сердце, произведенной квалифицированным хирургом в отделении сердечной хирургии, может рассматриваться как несчастный случай или как врачебная ошибка. Такой же исход операции, произведенной неквалифицированным хирургом, желающим "попробовать", "набить руку", должен оцениваться как халатность, небрежность.

Многолетняя практика показывает, что большинство врачебных дел прекращается в процессе предварительного расследования ввиду отсутствия состава преступления и только незначительная часть их становится предметом судебного разбирательства.

Однако относительная редкость профессиональных правонарушений со стороны медицинских работников в нашей стране совсем не означает, что этот вопрос не актуален. Система советского здравоохранения создает реальные условия для полной ликвидации всех правонарушений, поэтому причины каждого упущения в лечебной работе должны тщательно изучаться.

Для предупреждения правонарушений, равно как и попыток необоснованного обвинения врача, каждый случай врачебной ошибки и уголовно наказуемого проступка в лечебной работе должен становится достоянием широкой медицинской общественности.

Советский врач, любящий свою специальность, имеет все возможности избежать профессиональных ошибок и правонарушений. Этому способствуют широко разветвленная сеть медицинской помощи, возможность получения консультации более квалифицированных специалистов, наличие условий для постоянного совершенствования своих знаний, практического мастерства и опыта.

Конституционная гарантия права советских людей на охрану здоровья должна обеспечиваться не только за счет расширения сети лечебно-профилактических учреждений, увеличения числа медицинских работников, быстрого прогресса медицинской науки, но и за счет повышения моральной и юридической ответственности врачей при выполнении ими профессионального долга.

Решение вопроса о добросовестном или недобросовестном выполнении своего профессионального долга определенным врачом в каждом конкретном случае представляет значительные трудности, связанные с особенностями врачебной деятельности. Кроме того, объективная оценка затрудняется еще и отсутствием современных и четких норм этикодеонтологического и правового регулирования деятельности медицинских работников, изложенных в официальных документах типа профессиональных кодексов, которые регламентируют работу врачей во многих странах мира.

Быстрый прогресс медицинской науки, продолжающаяся специализация и технизация медицины, повышение требований к качеству и культуре медицинской помощи вызывают необходимость дальнейшей научной разработки этикодеонтологических и правовых вопросов врачебной деятельности. Улучшению этикодеонто-логического и правового регулирования деятельности медицинских работников нашей страны может существенно помочь разработка специального медицинского Кодекса, основанного на нормах советского законодательства о здравоохранении и принципах осуществления советского здравоохранения.

Врачебная тайна. Врачебная тайна соблюдалась уже в глубокой древности. Ее история насчитывает более двух тысячелетий. По некоторым источникам, она зародилась в Древней Индии, где существовала даже пословица: "Можно страшиться брата, матери, друга, но врача - никогда".

В знаменитой клятве Гиппократа врач обязывался свято хранить профессиональную тайну. В дореволюционной России необходимость сохранения врачебной тайны подчеркивалась в так называемом "Факультетском обещании", которое давал врач при получении диплома. Выпускник медицинского факультета торжественно обещал: "Помогая страждущим, свято хранить семейные тайны и не употреблять во зло оказанного доверия". Однако понятие о врачебной тайне было неопределенным, что приводило к многочисленным дискуссиям среди врачей и юристов. Например, известный русский юрист А. Ф. Кони по этому поводу писал: "В факультетском обещании говорится о вверенной семейной тайне. А если к врачу является одинокий человек? Если тайна не будет вверена, но открыта врачом?"

Не было в России и закона об ответственности за несоблюдение врачебной тайны. "Уголовное уложение"^* предусматривало наказание лишь за умышленное разглашение доверенных сведений, которые виновный в порядке служебного долга должен был сохранять. Эта общая юридическая норма относилась не только к врачам, но и к нотариусам, банковским и почтовым служащим, другим лицам, связанным с хранением сведений, доверенных им в силу их профессиональной деятельности.

^* (Уголовное уложение, высочайше утвержденное 22 марта 1903 г., отд. изд. СПб, 1903.)

В ряде государств обязанность врачей сохранять врачебную тайну выделена в особую юридическую норму. Например, уголовное законодательство Франции запрещает разглашение врачебной тайны как по просьбе частных лиц, так и по требованию государственных учреждений, а врачи, виновные в разглашении тайны, караются тюремным заключением и большим денежным штрафом.

В настоящее время законодательством многих стран разрешается разглашение врачебной тайны только в случаях, когда соблюдение ее сопряжено с опасностью для государства или отдельных групп населения. Вместе с тем в законодательстве большинства капиталистических стран имеется определенное противоречие: с одной стороны, врач обязан сообщать властям о случаях оказания помощи при ранениях, отравлениях, криминальных абортах, а с другой - он не может разглашать сведения, если пациент просил его об этом. Следовательно, закон разрешает пациенту за определенную плату требовать от врача соблюдения его личных интересов даже при условии, если они расходятся с интересами общества.

В медицинских кодексах ряда государств имеются специальные разделы о врачебной тайне. Согласно этим кодексам врач обязан соблюдать врачебную тайну, за исключением случаев, когда он выполняет обязанности страхового врача, определяет .состояние здоровья человека по запросу властей, исполняет обязанности судебно-медицинского эксперта, обнаруживает заразное заболевание, устанавливает причину смерти, стремится избежать судебной ошибки.

Некоторые из этих кодексов позволяют врачу как свидетелю отказаться от показаний в суде, если эти показания составляют врачебную тайну.

Действующее советское законодательство обязывает врачей и других медицинских работников хранить профессиональную тайну. В статье 16 "Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" написано: "Врачи и другие медицинские, а также фармацевтические работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезни, интимной и семейной жизни больного".

Следовательно, по закону врачебная тайна включает в себя три вида сведений: о болезнях, об интимной и о семейной жизни больного.

Согласно закону соблюдать профессиональную тайну обязаны не только врачи, фельдшера, медицинские сестры, но и санитары, лаборанты, медицинские регистраторы и другие медицинские и фармацевтические работники.

Закон не касается способа получения сведений, составляющих врачебную тайну. Эти сведения могут быть получены при беседах с больным или его родственниками, при посещении больного на дому, из произнесенного им в бессознательном состоянии и т. д.

Сохранение врачебной тайны должно распространяться на" врачей, консультантов, медицинский персонал диагностических и лечебных отделений, куда больной направляется для уточнения диагноза или лечения, хотя составляющие врачебную тайну сведения могут быть получены не от больного, а из медицинских документов. Вместе с тем законодательство о здравоохранении признает врачебной тайной сведения о болезни, семейной и интимной жизни больного только в тех случаях, когда они стали известны врачам или другим медицинским работникам в связи с исполнением ими профессиональных обязанностей.

Сохранение врачебной тайны предусмотрена не только законодательством о здравоохранении, но и "Присягой врача Советского Союза", в которой он обязывается "внимательно и заботливо относиться к больному, хранить врачебную тайну".

Соблюдение врачебной тайны предусмотрено для того, чтобы пациент, рассчитывая на неразглашение врачом сообщаемых ему сведений, давал эти сведения в полном объеме. Это помогает врачу в установлении правильного диагноза, способствует не только более успешному лечению больного, но и решению задач, стоящих перед советским здравоохранением в целом. Следовательно, законодательное закрепление обязанности медицинских работников сохранять врачебную тайну важно как с точки зрения прав пациента, так и с точки зрения выполнения задач советского здравоохранения. Сохранение врачебной тайны повышает качество диагностики и лечения обратившихся к врачам больных, а также служит интересам тех больных, которые из опасения разглашения тайны не решаются своевременно обратиться к врачу, а обращаются к знахарям и шарлатанам.

Медицинские работники не вправе разглашать сообщенные им сведения не только посторонним лицам, но и знакомым, родным и близким больного. При этом разглашением врачебной тайны по закону считаются и те случаи, когда составляющие ее сведения стали известны хотя бы одному человеку.

Врач должен принимать меры к соблюдению тайны больного при публикации научных материалов, выступлениях с докладами и демонстрациями. В таких случаях следует избегать упоминания фамилии больного, а при опубликовании снимков должны быть приняты меры к тому, чтобы лицо было неузнаваемо.

Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, может произойти умышленно или по неосторожности. Рассказ врача своему приятелю об интимной жизни знакомой им обоим больной может служить примером прямого умысла. Обсуждение двумя медицинскими работниками в автобусе деталей обследования больного, составляющих врачебную тайну, которая становится достоянием других пассажиров, является примером разглашения врачебной тайны по неосторожности.

Обычно разглашение врачебной тайны происходит в результате неосторожности, самонадеянности или небрежности медицинских работников. Например, санитарка поручает родственнику больного отнести ему амбулаторную карту в регистратуру, не подумав о том, что он сможет ее прочитать и таким образом узнать о болезни, интимной или семейной жизни больного, что составляет врачебную тайну.

Иногда врачебную тайну необходимо хранить и от самого больного, желающего получить все сведения о своей болезни. При тяжелых заболеваниях больной особенно часто старается узнать диагноз и возможный прогноз. Однако эти сведения больным, особенно с неуравновешенной психикой, могут принести вред, лишить их надежды на скорейшее выздоровление. Поэтому больной при тяжелых заболеваниях не должен знать истинного диагноза. "Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает", - советовал Гиппократ.

Сообщая больному, страдающему неизлечимым заболеванием, менее опасный диагноз, врач этим самым не только утешает и успокаивает его, но и поддерживает надежду на выздоровление, сохраняет ему хорошее настроение и даже трудоспособность. Об этом красноречиво свидетельствует приводимое ниже письмо неизлечимой больной, написанное врачу за несколько дней до ее кончины.

"Мой дорогой и добрый доктор! Вы, оказывается, искусный лжец. Четыре года Вы меня обманывали. Вы уверяли, что у меня банальный зоб и что слабость и нарастающая худоба - результат перестройки желез внутренней секреции, а рентгенотерапия после операции необходима для рассасывания инфильтрата. Я верила Вам больше, чем себе и своим болезненным ощущениям, потому что видела, как Вы живете моими страданиями и муками. Моральным своим обликом, душевной чистотой, необычайной чуткостью к моей беде Вы воодушевили меня, подняли к жизни.

Разве я могу сердиться на Вас, человека, который все сделал, чтобы я все эти годы могла любоваться солнцем, небом, родным Ленинградом, радоваться жизни и творить для народа. И если в это время я была в состоянии создать нечто весомое в архитектурном ансамбле Московского района, то это только Ваша заслуга. За все это Вам большое сердечное спасибо! Вспоминаю, как в день выписки из больницы Вы разговаривали с моими друзьями, а когда я вошла, чтобы попрощаться, Вы умолкли. Я уловила лишь одну фразу: "Доброжелательный обман длит огонь жизни".

Значимость этих слов я только сейчас поняла, когда в злосчастной онкологической ВТЭК узнала всю горькую правду о своей болезни, чем была окончательно выбита из колеи, я по-настоящему оценила Ваш такт. Милый доктор, почему не все, кому надлежит, располагают Вашими качествами? Почему эта ВТЭК со зловещей приставкой "онкологическая" разрушает всякие надежды на выздоровление, пусть пока иллюзорные, ввергает еще живых людей в омут неимоверных страданий?"^*.

^* (Шврнет И. Это сделала "Костяная нога".- Медицинская газета, 29 ноября 1963 г., № 96 (2259), с. 2.)

Приведенное письмо убедительно показывает необходимость соблюдения врачебной тайны от больного в случаях неизлечимой болезни. Мы не разделяем мнения многих западных врачей и ученых, которые считают возможным и даже необходимым сообщать больному о его неизлечимом заболевании для того, чтобы он успел закончить свои финансовые расчеты, подготовить завещание и пр.

Даже если неизлечимым недугом заболевает врач, то и он нуждается в благожелательном обмане, поскольку больной врач не меньше другого больного впадает в отчаяние, когда узнает о скорой и неизбежной смерти. "Не страшно умереть, а страшно умирать", - сказал русский поэт Н. А. Некрасов, узнав перед смертью о своей неизлечимой болезни.

В нашей практике имели место случаи самоубийства в лечебных учреждениях больных со злокачественными новообразованиями, которые узнавали о своем заболевании из плохо хранившихся историй болезни. В одном из случаев больному врачу, направляемому на операцию в другой город, была выдана медицинская документация, из которой пациент узнал, что у него рак легкого. К счастью, диагноз не подтвердился, но больной врач получил тяжелую психическую травму, омрачавшую его жизнь в течение длительного времени.

Сохранение профессиональной тайны в случаях тяжелых неизлечимых заболеваний не только успокаивает больных, но и поддерживает в них стремление к жизни, труду, творчеству, нередко отодвигая наступление смертельного исхода. Известны примеры, когда страдавшие неизлечимой болезнью опытные клиницисты, крупные профессора-медики, при умелом подходе к ним со стороны лечащих врачей, верили, что у них другое, менее опасное заболевание, что облегчало последние дни их жизни. Они так же, как и другие пациенты, жили надеждой на выздоровление. Н. Н. Петров подчеркивал, что "это не идеалистическая романтика, вредная для работы, а самая трезвая забота о человеке, обязательная для каждого гражданина и сугубо обязательная для каждого врача нашей великой страны".

О возможности смертельного исхода от тяжелого неизлечимого недуга врач должен сообщить одному из самых близких больному родственнику. При выборе такого лица нужно учитывать не только взаимоотношения в семье, но и способность этого человека устоять перед расспросами больного и не раскрыть истину своим поведением.

Следовательно, обязывая медицинских работников не разглашать профессиональную тайну, закон, с одной стороны, всемерно охраняет права и интересы граждан и, с другой стороны, помогает врачам лечить больных, поскольку пациенты сообщают врачам все сведения о болезни.

Напротив, в случаях, когда сохранение тайны не помогает лечению, а затрудняет его, способствует распространению заболевания среди других граждан, сохранение врачебной тайны будет противоречить смыслу действующего законодательства о здравоохранении, направленного на предупреждение заболеваний. В подобных случаях болезнь представляет опасность не только для самого больного, но и для окружающих. Поэтому во второй части упомянутой выше статьи 16 "Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" говорится об обязанности руководителей учреждений здравоохранения "...сообщать сведения о болезни граждан органам здравоохранения в случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения, а следственным и судебным органам - по их требованию". Следовательно, и в таких случаях согласно закону сообщение сведений о болезни, составляющих врачебную тайну, разрешается не отдельным врачам или другим медицинским работникам, а только руководителям учреждений здравоохранения, т. е. главным врачам больниц, поликлиник, диспансеров и т. д. Сохранение врачебной тайны, предусмотренной первой частью статьи 16 "Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" имеет в виду профессиональные обязанности медицинских работников, а вторая часть этой статьи, предусматривающая необходимость сообщения сведений о болезни граждан во имя общественных интересов, касается уже не профессиональных, а должностных обязанностей. Кроме того, во второй части статьи 16 говорится только о болезни, исключая разглашение сведений об интимной и семейной жизни больного.

Таким образом, разглашение врачебной тайны допускается лишь в случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения. Например, нельзя скрывать сведения о больных инфекционными заболеваниями, ибо такие больные, представляющие опасность для окружающих, подлежат обязательному стационарному лечению, а люди, имевшие в ними контакт, - карантину. Кроме того, руководители учреждений здравоохранения обязаны сообщать следственным и судебным органам сведения о случаях отравлений, убийств, самоубийств, нанесении телесных повреждений, подозрении на криминальный аборт. Подобные сведения необходимы для расследования преступлений, нахождения и наказания виновных.

Обязанность сохранения профессиональной тайны, конечно, не означает, что врач или другой медицинский работник может отказаться от свидетельских показаний в судебном процессе, когда такие показания относятся к профессиональной тайне. Медики согласно уголовно-процессуальному кодексу обязаны давать показания по всем обстоятельствам уголовного дела, а значит, и в отношении болезни, интимной или семейной жизни больного. Эти данные крайне важны, когда рассматриваются дела о заражении венерической болезнью и половых преступлениях. Обязанность давать свидетельские показания распространяется на всех медицинских работников.

Закон не устанавливает особого порядка рассмотрения и решения дел, связанных с разглашением врачебной тайны, поскольку уголовная ответственность за несохранение врачебной тайны УК РСФСР и Уголовными кодексами других союзных республик не предусмотрена. Виновные в этом правонарушении медицинские работники обычно наказываются в дисциплинарном порядке. В особых случаях, повлекших за собой серьезные последствия, например, самоубийство больного, может последовать и уголовная ответственность. Следовательно, уголовная ответственность за разглашение врачебной тайны возникает тогда, когда является формой совершения другого преступления.

Например, заведующий отделением кожно-венерологического диспансера Р., став обладателем врачебной тайны об интимной жизни молодой девушки, заразившейся венерической болезнью, сообщил об этом ее родителям. Родители жестоко избили дочь, после чего она покончила жизнь самоубийством. По данному делу родители погибшей были привлечены к уголовной ответственности за доведение до самоубийства, а врач Р. по статье 170 УК РСФСР был привлечен к ответственности за злоупотребление властью или служебным положением.

Подобные случаи судебного преследования за разглашение врачебной тайны крайне редки. Чаще речь идет о несохранении врачебной тайны, не повлекшей за собой тяжелых последствий. В таких случаях врач несет моральную или дисциплинарную ответственность. Относительная редкость случаев разглашения врачебной тайны, повлекших за собой конфликтную ситуацию с необходимостью рассмотрения ее последствий административными и тем более следственными органами, не дает права говорить, что этот вопрос потерял свою актуальность. Об этом, в частности, свидетельствует циркулярное письмо Министерства здравоохранения СССР № 01-27/13 от 3 декабря 1976 г., в котором подчеркивается, что "...имеются отдельные врачи, фельдшеры, медицинские сестры и другие категории медицинских работников, которые, забыв Присягу врача и грубо нарушая установленные законом требования, либо разглашают врачебную (медицинскую) тайну или способствуют ее разглашению". В письме приводятся основные причины неумышленного разглашения врачебной тайны в лечебных учреждениях. К ним относятся плохое хранение историй болезни, амбулаторных и диспансерных карт, другой медицинской документации, которая становится достоянием больных и посторонних лиц, разговоры медицинских работников об отдельных больных в коридорах, холлах, в присутствии больных, их родственников и других посетителей. В письме Министерства здравоохранения СССР предлагаются конкретные меры по обеспечению сохранения врачебной тайны в лечебных учреждениях. Среди них большое внимание уделяется усилению воспитательной работы по вопросам морально-этического и правового регулирования деятельности медицинских работников.