Глава 3. Некоторые нарушения медицинской этики в XX веке за рубежом (Г. И. Царегородцев, А. Я. Иванюшкин)

Медицинская этика существует десятки столетий. Еще в 1500 году до н. э. в Древней Индии врачи, вступая в свою профессию, давали клятву. В основе многочисленных медицинских присяг, которые принимают сегодня врачи в различных странах мира, лежит "Клятва Гиппократа", известная уже около 2400 лет.

Основные положения медицинской этики, изложенные в "Клятве Гиппократа" и сохраняющие актуальность в настоящее время, гласят: 1) "Non nocere" ("Не вреди!"). Всякое лечение, все действия, все рекомендации врача должны быть направлены на благо больного, приносить ему пользу; 2) человеческая жизнь есть безусловная ценность; 3) врач должен уважать личную жизнь пациентов, воздерживаться от аморальных поступков; 4) врач должен соблюдать врачебную тайну, уважать свою профессию.

В этих принципах профессионального поведения врача содержится высокая этика. Следует подчеркнуть, что медицинская этика всегда была средоточием морально-этических идеалов своей эпохи. Лучшие представители медицинской профессии "открывали" горизонты гуманизма в человеческой истории.

По окончании второй мировой войны, после Нюрнбергского процесса над главарями нацистского рейха, а позже - над нацистскими медиками, интерес на Западе к проблемам врачебной этики резко обострился. В работах зарубежных авторов о нацистской антимедицине, обычно отмечается, что это позорнейшая страница истории Германии, истории немецкой медицины. Последнее бесспорно, однако следует добавить, что это и позорнейшая страница медицины капиталистического общества, порожденная эпохой империализма.

Нюрнбергский процесс навсегда останется "открытой" страницей истории для потомков. Потому что процесс этот - обобщение исторических уроков второй мировой войны, самой кровавой из войн за всю историю человечества. Некоторые западные журналисты - свидетели суда над гитлеровцами в Нюрнберге при первом знакомстве с вопиющими злодеяниями нацистов отказывались верить фактам. Человеческое здравомыслие, элементарные нравственные чувства цивилизованных людей в XX веке органически противились признать жуткую правду: германский фашизм обрекал другие народы, другие человеческие сообщества на такую смерть, которой в иных местах не позволялось предавать животных.

Философия убийства превратилась в Германии в технологию убийств, в "индустрию смерти". Гиммлер поучал, что, исполняя "эту работу", истинный наци не должен поддаваться "человеческим слабостям". Фашизм воспитывал в немцах привычку к убийствам. Расовая антропология закономерным путем вела к обесчеловечиванию самих нацистов.

Нацистские медики превратились в функционеров системы, осуществляющей геноцид, а их медицина закономерно превратилась в антимедицину. В "лазарете" концентрационного лагеря Дахау больных уничтожали, вводя инъекционно бензин в сердце. В Бухенвальде для проведения экзекуции (массового уничтожения пленных) из бывшей конюшни было оборудовано "лечебное заведение". Привычной функцией врача в концентрационных лагерях было выбраковывание нетрудоспособных, т. е. вынесение смертного приговора пленным.

Не случайно сразу же вслед за судом над главарями фашистского рейха состоялся суд над нацистскими медиками. Было предано суду 23 человека. Фашизм был привлечен к ответственности не только за непосредственное зло, принесенное миллионам его жертв, но также и за невиданную фальсификацию благородной медицинской профессии, за циничное извращение гуманистической природы науки в целом.

Совершенно особое место среди злодеяний гитлеровцев занимают преступные медицинские эксперименты, производившиеся медиками-фашистами. Бесчеловечные эксперименты на людях обосновывались указанием на "неотложные задачи медицинского характера".

Расистские принципы выполняли методологическую роль при проведении преступных медицинских экспериментов. В качестве подопытных привлекались представители всех национальностей, кроме немцев.

1 сентября 1939 г. Гитлер отдал секретный приказ, санкционировавший эвтаназию. Во исполнение этого приказа с сентября 1939 г. до конца августа 1941 г. в стране было уничтожено 275 ООО больных.

Гитлеровская агрессия расширила рамки преступлений против человечества. Только в лагерях смерти было произведено свыше 60 ООО опытов на заключенных. Миллионы людей погибли мученической смертью, став жертвами расистской политики.

В тексте приговора нацистским медикам были сформулированы непременные этические и юридические условия допустимости медицинских экспериментов на людях, так появился "Нюрнбергский кодекс" (1947).

Содержание "Нюрнбергского кодекса" учитывалось (и учитывается) при составлении всех последующих этических кодексов, регулирующих медико-биологические эксперименты. В этой связи следует отметить, что более ранним документом, в котором излагались принципы проведения экспериментов на людях, является лишь указ, изданный в Пруссии в 1900 г., в котором сформулированы инструкции для директоров больничных учреждений.

Важнейшим положением "Нюрнбергского кодекса" является добровольное согласие обследуемого на проведение медицинского эксперимента. Жертвы преступных экспериментов нацистов, конечно, не имели возможности отказаться или уклониться от участия в экспериментах, не могли приостановить или прервать его, когда он становился мучительным, а то и просто угрожающим их жизни.

Необходимыми этическими принципами медицинских экспериментов на людях является высокая профессиональная квалификация медиков. Из материалов "Дела медиков" следует, что нередко многократные опыты проводились не только лицами, не имевшими специальной подготовки, но даже без необходимого научного обоснования экспериментов.

Заповедь "Не вреди!", применительно к условиям медицинского экспериментирования на людях, диктует необходимость принятия соответствующих профилактических мер защиты здоровья и жизни людей, на которых проводится эксперимент. Несоблюдение этого требования нацистскими врачами привело к тому, что следствием медицинских экспериментов были, как правило, увечье или смерть испытуемых.

Благодаря Нюрнбергскому процессу вопросы медицинской этики приобрели международное значение, какого они не имели никогда ранее.

В своем развитии медицинская этика за рубежом прошла ряд этапов. Так, 10 декабря 1948 г. Генеральная Ассамблея ООН приняла Всеобщую декларацию прав человека, в которой статус важнейшего положения международного права приобрел один из принципов врачебной этики Гиппократа - о святости человеческой жизни.

Статья 3 "Декларации" гласит: "Каждый человек имеет право на жизнь, на свободу и на личную неприкосновенность". Гуманистическое значение древнейшего понятия профессиональной медицинской этики - "врачебная тайна" было подтверждено в статье 12: "Никто не может подвергаться произвольному вмешательству в его личную и семейную жизнь, произвольным посягательствам на неприкосновенность его жилища, тайну его корреспонденции или на его честь и репутацию...".

В 1947 г. возникла Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) - неправительственная международная организация медиков. В последующие годы она уделяла большое внимание проблемам врачебной этики. В 1948 г. ВМА сформулировала Женевскую декларацию, которая, по мнению ее составителей, должна стать современным вариантом "Клятвы Гиппократа". Годом позже был принят Международный кодекс медицинской этики (1949).

Женевская декларация^* является присягой, которую врачи приносят в странах - членах ВМА^**. В целом для Женевской декларации характерна методология абстрактного гуманизма. Показателен первый абзац присяги, где со всей откровенностью выражена широко распространенная в капиталистических странах точка зрения о надклассовости, беспартийности врачебной этики. Однако желание (сознательное или бессознательное) быть беспартийным в общественной науке не освобождает от партийности. По-своему партийна и Женевская декларация.

^* (Полный текст "Хельсинкско-Токийской декларации" - см. "Приложение" 6.)

^** (СССР не является членом ВМА.- Примеч. ред.)

Видимая убедительность точки зрения, что врачебная этика беспартийна, основывается на следующем. Профессиональная медицинская мораль во все времена преломляла, конкретизировала многие общечеловеческие нравственные ценности. Возьмем глубоко демократичное требование Гиппократа: видеть в каждом больном, независимо от его социального положения, только больного ("В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного...". - Подчеркнуто нами, Г. Ц. и А. И.). Эта максима врачебной этики Гиппократа есть воплощение идеала социального равенства. Следуя профессиональной этике, врач гиппократовой школы стремится утвердить равенство хотя бы в одном направлении - перед лицом болезни и смерти. Таким образом, акцент на общечеловеческих нравственных ценностях обязательно присутствует в том или другом медико-этическом кодексе. Однако любая исторически-конкретная профессиональная мораль, исходя из некоего нравственного идеала, неизбежно должна увязывать этот последний с соответствующим общественным идеалом, который является выражением позиций определенного класса.

Абстрактно-гуманистический тезис Женевской декларации: "Торжественно обещаю посвятить свою жизнь служению человечеству" на самом деле является тоже классовым потому, что он помогает скрыть (или, во всяком случае, не позволяет прямо взглянуть, на самую кричащую несправедливость капиталистического общества. Мы имеем в виду недоступность имеющихся на вооружении современной медицинской науки достижений для больших масс населения по причине дороговизны квалифицированных услуг здравоохранения. Многие честные врачи и общественные деятели на Западе признают, что богатые и бедные в капиталистических странах получают разную по качеству медицинскую помощь. При этом запреты профессиональной этики строже соблюдаются в платных клиниках и чаще нарушаются в бесплатных больницах для бедноты.

Понятие профессионального долга - центральное в нравственном сознании медиков нашло отражение и в Женевской декларации: "Всегда на первом плане будет здоровье моих пациентов, ... я буду выполнять свой профессиональный долг сознательно и с достоинством". Последний тезис представляется очень важным. Здесь подчеркивается активная нравственная позиция при исполнении врачом профессиональных обязанностей. Сознательное выполнение своего профессионального долга подчеркивает роль морального выбора в сложной структуре деятельности врача.

Женевская декларация призывает врача преодолевать своей активной нравственной позицией имеющиеся в капиталистическом обществе социальное неравенство ("я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга"). Это несомненно демократичное и гуманное требование является конкретизацией статьи 1 Всеобщей декларации прав человека: "Все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах. Они наделены разумом и совестью и должны поступать в отношении друг к другу в духе братства".

Далее. Тезис Женевской декларации "Я буду поддерживать высшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия...", по сути дела, не расходится с соответствующими положениями "Клятвы Гиппократа", но в то же время не содержит однозначных установок, которые есть у Гиппократа в отношении, например, проблем эвтаназии и медицинского аборта. Женевская декларация оправдывает с морально-этических позиций законодательство, регулирующее медицинский аборт, когда последний считается допустимым лишь по строжайшим (витальным для матери) показаниям. Следует отметить, что в целом историческая оправданность такого решения проблемы медицинского аборта была доказана в течение последующих десятилетий во многих странах мира (в том числе - Англии и США).

Изложенное позволяет характеризовать этот пункт Женевской декларации как консервативный, несущий в себе черты этического догматизма.

Женевская декларация была принята вскоре после окончания Нюрнбергского процесса (1948), что нашло отражение в следующих замечательных строках: "даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности".

Учитывая преступный опыт деятельности нацистских медиков, которые извратили понимание профессионального долга, можно сделать поучительный вывод: врачебный долг нельзя трактовать сектантски-ограниченно, своекорыстно, а свое личное понимание профессионального долга надо постоянно сверять с "законами гуманности". Если же иметь в виду тех нацистских медиков, которые участвовали, например, в преступных экспериментах на людях, лишь подчиняясь воинской дисциплине, то согласно решениям Международного трибунала в Нюрнберге, "выполнение приказа" не освобождало их от ответственности, являясь лишь смягчающим обстоятельством. Следование профессиональному долгу, понимаемому в соответствии с непреходящими принципами этики Гиппократа, вменяется врачу в обязанность даже под угрозой лишения жизни.

Пункты Женевской декларации, отражающие отношение врача к своей профессии, заслуживают серьезного внимания и в то же время - критической оценки. Призыв к каждому врачу уважительно помнить о своих учителях следует понимать не только как дань традиции, как "перекличку" в веках с гиппократовым "считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями". Речь здесь идет об этическом значении способности каждого врача учиться и в свою очередь - быть Учителем. Отношения врача со своим Учителем - это незаменимая школа коллегиальности. Огромная социально-гражданская и общегуманистическая ответственность, которой врач наделен как представитель своей профессии, обязывает его заботиться об узах коллегиальности, в этой последней - один из истоков его личных профессиональных способностей.

Этическая проблема коллегиальности, как никакая другая, связана с организационными принципами оказания помощи больным, с социальной природой организации здравоохранения. Поэтому тезис Женевской декларации - "Я всеми силами буду поддерживать честь и благородные традиции медицинских профессий" вряд ли можно принять за формулировку возвышенного идеала. В обществе господства частнопрактикующей медицины это скорее беспочвенный идеализм. И напротив, преисполнены сурового реализма признания тех врачей и общественных деятелей, согласно которым врач в капиталистическом обществе сплошь и рядом - это мелкий предприниматель, бизнесмен.

Таким образом, если со всей серьезностью отнестись к тезису "... буду поддерживать честь и благородные традиции...", то сама система здравоохранения при капитализме приводит врача к клятвопреступлению, ибо в заключительных словах Женевской присяги говорится: "Я даю эти обещания торжественно, от души, с чистой совестью".

Международный кодекс медицинской этики (1949), разработанный ВМА в дополнение к Женевской декларации, более подробно излагает нормы профессиональной медицинской морали. Вслед за "Общими обязанностями врачей" здесь излагаются "Обязанности врачей по отношению к больным" и "Обязанности врачей по отношению друг к другу".

Международный кодекс медицинской этики в первом своем положении предписывает врачу "всегда поддерживать самый высокий уровень профессиональной готовности". Второе по важности морально-этическое предписание врачу (с позиций составителей кодекса) следующее: "Врач должен заниматься своим делом, не руководствуясь при этом мотивом получения прибыли".

Требование к врачу - неустанно повышать свою научную подготовку общепризнанно, но в условиях научно-технической революции оно приобрело особую актуальность. Касаясь своеобразия научно-технического прогресса в современной медицине, французский философ и врач Жан Бернар сказал, что доведись врачу уснуть в 1900 г. и проснуться в 1930, он смог бы сразу вернуться к врачебной практике. Но если б он уснул в 1930 г. и проснулся в 1960, он уже ни в чем не смог бы разобраться и оказался бы не у дел.

Однако профессионализм врача определяется не только его сугубо научной подготовкой. В понятии "профессиональной готовности" подразумевается, по- видимому, необходимый врачу комплекс качеств: интеллектуальных, нравственно-психологических и физических. Этика, конечно, прежде всего формулирует требования к личности, в данном случае - к самому врачу, но параллельно этика ставит вопрос перед обществом о создании врачу таких условий работы и жизни, при которых он сможет соответствовать высоким социальным требованиям к нему как к профессионалу^*. В частности, нравственно-этический смысл имеет вопрос об охране труда врача, создании ему таких условий отдыха, при которых он сможет эффективно восстанавливать силы после, например, длительной операции или напряженного ночного дежурства.

^* (Точка зрения, высказанная в свое время В. В. Вересаевым, - за ошибки врача ответствен не он, а медицинский факультет - в целом неверна. В то же время, преподнося общественности эту парадоксальную мысль, В. В. Вересаев правильно ставит вопрос об улучшении медицинского образования, о необходимости создания в России начала XX века системы повышения квалификации врачей.- Примеч. ред.)

Пункт "Кодекса", запрещающий врачу в работе руководствоваться мотивом получения прибыли, несомненно, правильный. Вопрос в том, насколько реализуема эта морально-этическая норма в капиталистическом обществе?

В последние годы частнопрактикующая медицина в экономически-развитых капиталистических странах приобретает новые характерные черты. В Англии правительство консерваторов во главе с М. Тэтчер предприняло ряд мер, направленных на сокращение государственного сектора здравоохранения за счет соответствующего расширения частного сектора. Но особенно радикальные перемены наметились в США, где во всей системе обеспечения населения медицинскими услугами все больший вес приобретает медико-промышленный комплекс. С начала 70-х годов в США отмечается бум в сфере медицинского обслуживания: ежегодно доходы 40 ведущих коммерческих корпораций, владеющих и управляющих больницами, увеличивались на 25-30%, и за 10 лет курсы акций кампаний более чем удвоились. В современных условиях медицина в капиталистических странах - не просто бизнес, но одна из самых привлекательных сфер приложения капитала. Вполне закономерным следует считать утверждение М. Бромберга из Федерации американских больниц: "Мотив получения прибыли в здравоохранении ничем не отличается от стремления получить прибыль в остальных секторах нашего общества". А министр здравоохранения в кабинете Рейгана Р. Швайнер заявил: "Возврат к конкуренции - наша первоначальная задача в области здравоохранения. Мы должны рассеять предубеждения, что частный сектор и те, кто извлекает прибыль, не вносят свой вклад в общее дело".

В свое время К. Маркс цитировал Т. Даннинга (английский профсоюзный деятель), который писал, что при 50% прибыли капитал готов сломать себе голову, при 100% он попирает все человеческие законы, при 300% нет такого преступления, на которое он не рискнул бы, хотя бы под страхом виселицы. Придерживаясь негласного правила морали бизнесменов "юридический минимум - это и есть этический максимум", многие врачи в капиталистических странах становятся виновниками огромного числа злоупотреблений в отношении своих пациентов. Так, в США ежегодно делается более 3 млн клинически неоправданных операций, врачи зарабатывают на этом примерно 4 млрд долларов, причем операции, производимые вопреки медицинской целесообразности, являются причиной смерти 10 000-12 000 человек в год.

Разгул "свободной конкуренции" в системе здравоохранения США закономерно обернулся и такими событиями, которым суждена поистине геростратова известность в истории этой страны, в истории медицины. В 1982 г. в США прокатилась волна гибели больных людей "после приема" чрезвычайно популярного болеутоляющего и антипростудного средства "тайленол", а на самом деле - от отравления цианистым калием. Было сделано логичное предположение, что эта трагедия инспирирована конкурентами фармацевтического концерна "Джонсон энд Джонсон", производящего "тайленол". Анонимный преступник заполнил капсулы из-под "тайленола" цианистым калием, чтобы ценой жизни многих людей дискредитировать модное лекарство и тем самым вытеснить его из "свободного фармацевтического рынка".

Наконец, приведем пример вопиющего нарушения требований профессиональной этики отдельными медиками в США в результате прямого подкупа. Как известно, еще в начале 50-х годов нашего столетия медицинская наука выявила четкую зависимость между курением табака и многократным увеличением частоты рака легкого. Начавшееся после этого во всем мире систематическое исследование пагубного влияния курения на здоровье непрерывно обогащалось все новыми неопровержимыми доказательствами. В ответ на это представители табачного бизнеса в США создали в начале 60-х годов... Институт табака. На общественность страны обрушился целый шквал: публичные лекции с разоблачениями "наветов" на табак, статьи в прессе, выступления по радио и телевидению, интервью известных научных деятелей с целью ввести американцев в заблуждение" не дать им возможность ознакомиться с объективной научной информацией о вреде табака. В 1965 г. в обеих палатах Конгресса США прошли бурные дебаты по комплексу вопросов, связанных с курением сигарет. В защиту табачного бизнеса наряду с социально-экономическими аргументами (о неприкосновенности свободы предпринимательства и т. д.) были выдвинуты и медицинские аргументы. Десятки свидетелей, большинство из которых были профессиональными медиками, стремились дискредитировать медицинские данные о пагубном влиянии курения на здоровье. Спустя два года многие из них были вынуждены признать, что они получили от табачных компаний за свои выступления щедрые вознаграждения.

Необходимо подчеркнуть, что речь идет о прогрессирующем аморализме в среде некоторых специалистов- медиков в капиталистических странах. Постыдный реестр профессионально-этических нарушений (клинически неоправданные хирургические операции, сговор частнопрактикующих врачей с больницами, с представителями фармацевтического бизнеса в целях взаимного обогащения за счет больных) пополнился качественно новой разновидностью. Деятельность врачей, представляющих интересы табачного бизнеса, есть завершение процесса перерождения, превращения в свою противоположность гуманных целей медицины. Такое прямое перерождение врачебной профессии, превращение ее в орудие геноцида уже имело место однажды в истории - в фашистской Германии.

В Международном кодексе медицинской этики перечисляются методы профессиональной деятельности врача, которые с позиций ВМА считаются неэтичными. Прежде всего неэтичным признается "любое саморекламирование, за исключением такого, которое специально санкционировано Национальным кодексом медицинской этики". Составители "Кодекса" оказались здесь вполне реалистами: система здравоохранения, устанавливающая рыночные отношения между врачами и пациентами, нуждается в морально-этическом предостережении. Моральная норма, запрещающая врачу недопустимое саморекламирование, порождена медициной, пронизанной коммерческим духом. Изложенное выше подтверждается интересной аналогией из жизни средневековых ремесленных цехов. В XIII-XIV веках в Париже мастер не имел права расхваливать свой товар и таким путем зазывать к себе покупателя.

Другая причина саморекламы, если она допускается кем-то из врачей, коренится в отношении врача к своему авторитету. Врач обязан охранять и умножать свой профессиональный авторитет, ибо авторитет для него не только основание самоуважения, но и условие эффективного психотерапевтического воздействия на больных. Саморекламирование может быть тем неверным (осуждаемым врачебной этикой) средством, которое выбрано для достижения вполне достойной цели. В силу существования второй причины явление саморекламирования среди некоторой части врачей может возникать и в условиях социалистического здравоохранения.

Два других пункта из раздела о неэтичных методах деятельности врачей таковы: "Сотрудничество в осуществлении любого вида медицинского обслуживания, при котором врач не имеет профессиональной зависимости; получение любой суммы денег в связи с услугами, оказанными пациенту, помимо соответствующего профессионального вознаграждения, даже при условии осведомленности об этом пациента".

Когда говорят о медицине как одной из "свободных профессий", имеется в виду и огромная ответственность, с которой связана работа врача, и большая степень независимости решений врача (диагностических, терапевтических, прогностических), и трудность регламентации деятельности врача административными, юридическими средствами. Более тонкий контроль медицинской деятельности осуществляется все-таки этикой. Этический контроль предполагает сознательную, активную нравственную позицию. Врач, подчиняясь императивам профессиональной этики, делает это добровольно, а значит, свободно.

Приведенное понимание медицинской профессии как "свободной профессии" внеисторично, дано, так сказать, в идеале. Положение врачебной профессии при капитализме характеризует широко известное высказывание К. Маркса и Ф. Энгельса в "Манифесте Коммунистической партии" о том, что в буржуазном обществе врач, юрист, ученый и др. лишены своего ореола и превращены в платных работников.

Угроза самостоятельности, профессиональной независимости врача возникает там, где он жестоко интегрирован в структуре различных учреждений капиталистического общества, где он становится только служащим интересам компании, промышленного предприятия, функционером исправительных учреждений буржуазного правосудия и т. д.

Для здравоохранения капиталистических стран проблема денежных отношений врача с пациентами - наиважнейшая. И удивительно, что множество порожденных ею противоречий, в том числе и морального порядка, совершенно не нашли отражения в Международном кодексе медицинской этики. Основное противоречие, отражающее сущность буржуазной системы здравоохранения, касается недостаточной платежеспособности значительных масс населения, с одной стороны, и высокой стоимости медицинской помощи, - с другой. В США, отмечает Ф. Кук (1972), родильные отделения больниц, так же, как медицинская помощь престарелым, хронически обременены долгами. Неотложная медицинская помощь быстрее всего выявляет те контингенты населения, которые не в состоянии заплатить по счету больнице, оплатить услуги врача "соответствующим профессиональным вознаграждением". Здесь же Ф. Кук формулирует действительно основную социально-этическую проблему здравоохранения США: "Соединенные Штаты, одна из самых богатых стран в мире, продолжает сохранять весьма неупорядоченную систему финансирования здравоохранения, при которой ее граждане, когда случается с ними беда, фактически оказываются банкротами...".

Изложение "Общих обязанностей врачей" в Меж дународном кодексе медицинской этики заканчивается следующими положениями: "Любое действие - или совет, который может ослабить физическое или умственное сопротивление человека, можно использовать только в его интересах. Врачу рекомендуется соблюдать величайшую осторожность при обнародовании или открытии новых методов лечения. Врач должен утверждать или свидетельствовать лишь то, что он лично проверил".

Особого внимания заслуживает этика введения в практику новых лекарственных средств. В современном капиталистическом мире (в частности, в США) фармацевтическая промышленность является наиболее прибыльной среди остальных отраслей народного хозяйства. А если производство медикаментов подчинено главным образом коммерческим интересам, если оно является частным бизнесом, то о "величайшей осторожности при... открытии нового" (В. В. Жарков, 1977) лекарства нередко забывают.

"Обязанности врачей по отношению к больным" Международный кодекс медицинской этики сводит к следующему: "Врач должен всегда помнить об обязанности сохранять человеческую жизнь. Врач обязан проявлять полную лояльность к своему пациенту и применять все средства своей науки. Если исследование или лечение выше его возможностей, он должен пригласить другого врача, который обладает необходимыми способностями. Врач должен сохранять в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте в силу доверия, оказанного ему. Врач должен в качестве гуманного долга оказывать чрезвычайную помощь, если его не заверят в том, что другие готовы и в состоянии оказать такую помощь".

Как и "Клятва Гиппократа", Международный кодекс медицинской этики 1949 г. совершенно ясно и прямо отрицает эвтаназию, вменяет врачам в обязанность "сохранять человеческую жизнь".

Пункт Международного кодекса медицинской этики о врачебной тайне подчеркивает причинную связь между доверием, оказываемым врачу больным и обязанностью врача не разглашать тайн больного. С этим нельзя не согласиться: больной добровольно "жертвует" своим доверием, больной делает свое достоинство уязвимым (у него нет абсолютных гарантий, что его тайны не узнают через врача третьи лица). С точки зрения морального содержания речь идет об исключительном поступке, вынужденном чрезвычайными обстоятельствами (болезнью). Медицинская этика с помощью заповеди о врачебной тайне защищает личность больного, его нравственное достоинство. Врачебная тайна - это "гуманистическая коррекция" необычных, подчас исключительных нравственно- психологических ситуаций, с необходимостью возникающих в медицинской практике.

Но вопрос о гуманизме в профессиональной деятельности врача не всегда можно разрешить прямолинейно. Положение "врач должен сохранять в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте", страдает этическим догматизмом. В истории медицинской этики существует традиция иного подхода к врачебной тайне, подхода, который оправдывает медиков, разглашающих при известных обстоятельствах (когда затрагиваются жизненно важные интересы третьих лиц или общества в целом) сведения о больном. Такое понимание врачебной тайны закреплено в "Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении", и это, несомненно, отвечает более глубокому пониманию медицинского гуманизма.

Решая в определенных случаях вопросы врачебной тайны с позиций примата общественных интересов (прежде всего интересов общественного здоровья) перед некоторыми (частными) интересами отдельных больных, марксистская медицинская этика открыто провозглашает верность принципу партийности. Что же касается тезиса об абсолютности врачебной тайны, то он отнюдь не является классово беспристрастным. Как свидетельствует история медицины, этот тезис нередко служил своего рода ширмой для оправдания классово-буржуазной позиции отдельных врачей. Например, в дореволюционной литературе по врачебной этике многократно обсуждалась дилемма: должен ли врач, лечащий больного сифилисом ребенка, предупредить от опасности кормилицу этого ребенка. В одном из таких случаев, закончившемся смертью кормилицы, врач, утаивший факт болезни ребенка, оправдывался следующим образом: он де лечил ребенка, а по отношению к кормилице никаких обязательств не имел. Вот оно молчание врача, купленное за деньги! Налицо откровенная и даже циничная буржуазно-классовая позиция врача: руководствуясь интересами привилегированного класса, он во что бы то ни стало стремился сохранить профессиональную тайну.

Таким образом, анализируя с марксистских позиций исторические образцы медицинской этики и отдавая должное гуманистическому содержанию отдельных профессионально-этических норм врачей в ту или иную эпоху, мы обязаны всегда соотносить эти нормы с реальными, бытующими в различных общественных системах нравами, регулирующими медицинскую практику. При этом выявляется, что классовость в отношении общества к врачебной тайне выражается в различных формах. Например, согласно французскому Эдикту 1666 г. врачам и хирургам предписывалось "обнародовать имена лиц, раненных во время уличных столкновений и политических смут". Иными словами, во имя интересов господствующих классов врача здесь принуждали пренебрегать профессиональной тайной. Современное капиталистическое общество, несомненно, превзошло прошлые эпохи в классово-корыстном злоупотреблении врачебной тайной. Несколько лет назад, например, в США возникла некая фирма, которая засылала своих агентов в различные- службы клинических центров, выуживала информацию об отдельных пациентах и продавала затем эту информацию страховым компаниям, а отдельные материалы использовались для шантажа больных, скрывавших свои заболевания от окружающих.

"Обязанности врачей по отношению друг к другу" - самый краткий раздел Международного кодекса медицинской этики. "Врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как они ведут себя по отношению к нему. Врач не должен переманивать пациентов у своих коллег".

Формулируя моральную норму, регулирующую коллегиальные отношения врачей, составители Международного кодекса медицинской этики адаптировали библейское "золотое правило" нравственности ("во всем, как хотите, чтобы другие поступали с вами, поступайте и вы с ними") к медицинской этике. В "золотом правиле" подразумевается, что всякий человек знает, в чем его благо, ориентируясь на которое он не будет допускать зла в отношении других. Существенным недостатком "золотого правила" является то, что мера эгоизма одного человека выдается за нравственное как таковое.

В свете изложенного, моральная норма коллегиальности в Международном кодексе медицинской этики представляется противоречивой. С одной стороны, врачу, выверяющему свои профессиональные поступки по оценкам коллег, меру нравственности задает сообщество врачей или другие врачи как носители нравственного опыта сословия врачей. С другой стороны, неужели в случаях неэтичного отношения к какому-либо врачу его коллег он должен им отвечать тем же? Это уже будет возведением неэтичного поведения в принцип. Эгоизм, даже групповой, не может стать основанием подлинной нравственности. И подобные императивы нельзя называть врачебной этикой.

Дальнейшая история медицинской этики за рубежом характеризуется разработкой отдельных проблем, продиктованных назревшими нуждами медицинской практики, неотложными задачами, которые выдвигались и выдвигаются все ускоряющимся научным прогрессом в медицине. По-видимому, важнейшей из этих проблем в последние два десятилетия стала проблема этического контроля медико-биологических исследований.

Дело в том, что традиционно в истории медицины с этической точки зрения считалось почти бесспорным экспериментирование врачей на себе. Поистине ярчайшие страницы борьбы с болезнями (прежде всего с инфекционными) написаны "драматической медициной". Самопожертвование, высочайшее благородство врачей-ученых заслужили бесконечное уважение к их медицинскому званию благодарного человечества.

Однако особый интерес вызывают те факты истории "драматической медицины", когда наряду с экспериментами на себе врачи ставили подобные же эксперименты на добровольцах. Возьмем один пример. В 1900 г. на Кубе американскими военными властями был создан комитет по борьбе с желтой лихорадкой, в который вошли А. Аграмонте, Д. Кэррол, Д. Ласеар и В. Рид. Необходимо было решить вопрос о возбудителе болезни, смертность при которой достигала 30, иногда 50 и даже 70%. Д. Кэррол и Д. Ласеар в порядке запланированного эксперимента подверглись укусам комаров (предполагаемых переносчиков инфекционного начала) и заразились желтой лихорадкой. В результате Д. Ласеар, 34-летний специалист по насекомым, умер. Заключительная запись в истории его болезни сделанная Д. Кэрролом гласила: "Смерть нашего коллеги, о которой мы глубоко скорбим, наступила вечером 25 сентября".

Озабоченные проблемой "моральной ответственности" члены комитета, во главе которого стоял В. Рид, согласились с тем, что сами подвергнутся укусам комаров и тому риску, которому они вынуждены подвергать других. За участие в этом эксперименте здоровым добровольцам выплачивалось 100 долларов. Если испытуемый заболевал желтой лихорадкой, ему полагалось еще 100 долларов, в случае же его смерти эти деньги получал ближайший наследник.

Приводя эти данные, Н. Говард-Джонс в работе "Эксперименты на людях в исторической и этической перспективе" задает вопрос: "оправдывает ли желание экспериментатора подвергнуть себя серьезной, а возможно, смертельной опасности, его намерение экспериментировать на других людях?" И отвечает: "если сам экспериментатор и готов встретиться лицом к лицу с опасностью, он не должен подвергать риску других людей". В Нюрнбергском кодексе, по мнению того же Н. Говарда-Джонса, на этот вопрос "дан сдержанно положительный ответ".

В 60-е годы XX столетия вновь остро встала дилемма медико-биологического эксперимента на человеке. Например, Pickering был убежденным сторонником таких экспериментов, он говорил: "Мы ведем себя неморально и антисоциально, если вводим новые лечебные методы в широкую практику без контролируемого клинического эксперимента". Противоположную точку зрения на клинические эксперименты выразил Pappworth в статье: "Человек как морская свинка: предупреждение" (1962).

В результате в июне 1964 г. ВМА на XVIII сессии Всемирной медицинской ассамблеи в Хельсинки (Финляндия) была одобрена Декларация, представляющая собой этический кодекс-руководство для врачей, дополняя "Нюрнбергский кодекс".

Во введении к Хельсинкской декларации говорится: "Охрана здоровья человека - естественная обязанность врача. Он выполняет свою миссию в меру своих знаний и совести". Далее составители Декларации подчеркивают те положения Женевской присяги врачей и Международного кодекса медицинской этики, согласно которым врач должен считать здоровье людей своей главной заботой и, напротив, не должен "давать советы или производить действия в профилактических, диагностических или терапевтических целях, которые не продиктованы прямыми интересами больного, и могут ослабить физическую или психическую сопротивляемость человека, кроме как в интересах лечения". Возникающие в условиях бурного научно- технического прогресса в медицине противоречия между традиционно клиническими, терапевтическими целями и сугубо научными целями и отразила Хельсинкская декларация. Во введении к Хельсинкской декларации говорится: "Поскольку для развития науки и в интересах страждущего человечества, совершенно необходимо, чтобы результаты лабораторных экспериментов применялись к человеку, Всемирная медицинская ассоциация подготовила "Рекомендации при проведении клинических испытаний на человеке". Следует подчеркнуть, что такой кодекс должен лечь в основу морали медиков всего мира. Это не исключает ответственности врачей согласно юридическим, гражданским и моральным нормам своей страны".

Под "клиническими испытаниями" составители Хельсинкской декларации понимают как соответствующие терапевтические действия в интересах данного больного, так и сугубо научные исследования, не имеющие терапевтического значения для испытуемого. Четкое разграничение в одних случаях понятия "больной", а в других - понятия "испытуемый" - основополагающий момент Хельсинкской декларации.

Собственно морально-этические рекомендации состоят из трех разделов. В первом разделе "Основные принципы" подчеркивается одинаковая важность и научного обоснования клинических испытаний, и их морального оправдания. Особое внимание уделяется оценке предполагаемого риска для больного или испытуемого, мерам профилактики предсказуемого и непредсказуемого вреда для человека - объекта клинических испытаний: "1. Клиническое испытание должно отвечать моральным и научным требованиям, оправдывающим его проведение, и должно основываться на результатах лабораторных исследований, опытах с животными или на других установленных наукой фактах. 2. Клиническое испытание имеют право проводить только специалисты-ученые под наблюдением квалифицированного врача. 3. Такое испытание считается законным тогда, когда конечная цель его оправдывает риск, которому подвергается исследуемый. 4. До начала опыта необходимо тщательно определить степень риска и предполагаемую пользу для исследуемого и для других лиц. 5. Врач обязан проявлять особую осторожность, если лекарственные средства или экспериментальные процедуры могут вредно отразиться на психике больного".

Второй раздел "Исследования терапевтического характера" прежде всего подчеркивают право врача на применение новых терапевтических средств в целях спасения жизни, восстановления здоровья или облегчения страдания больного. Благородная цель спасения человеческой жизни подчас побуждает врача к "героической терапии", заставляет врача сделать терапевтический "шаг отчаяния" (И. А. Кассирский). "Героическая терапия" - это стремление врача до конца выполнить свой профессиональный долг. Однако даже в исключительных ситуациях спасения человеческой жизни медицинская этика не оправдывает "любые смелые" терапевтические действия врача. Например, в практике реанимации нередко весьма условно можно говорить о рискованности применяемых терапевтических мер, но, допуская здесь бесконтрольное экспериментирование, врач рискует своей научной репутацией. Формула "цель оправдывает любые средства" неверна и здесь.

Далее в Хельсинкской декларации следует положение о "добровольном согласии" как непременном условии клинических испытаний: "С учетом психических особенностей больного врачу следует заручиться согласием больного на испытание, если это юридически или физически невозможно, то согласием законных опекунов больного". Данное важное этическое требование предполагает оценку условий эксперимента не просто еще одним человеком (другими людьми), но оценку с иной жизненной позиции. Диалог врача и больного, врача и родственников больного призван глубже оценить прогностически неопределенную ситуацию клинического эксперимента. Вопрос о согласии больного имеет еще одну сторону: таким образом, врач, медицина в целом выражают уважение к личности больного, суверенности его сознания, законности его прав.

Важное требование Хельсинкской декларации заключено в пункте 2 раздела II: "Врач имеет право сочетать испытание с лечением для получения новых научных данных лишь в той мере, в какой это оправдано пользой для больного". Иными словами, терапевтическая польза для больного - первична, новые научные данные - всегда вторичны.

Аналогичная мысль в пункте 1 наиболее обширного третьего раздела Хельсинкской декларации "Исследования нетерапевтического характера": "При проведении на человеке испытания с чисто научными целями врач должен все время оставаться в роли защитника жизни и здоровья испытуемого".

Далее несколько пунктов "Декларации" посвящены проблеме добровольного согласия испытуемого на эксперимент. Следующие четкие и категорические требования являются безусловно верными: "2. Врач должен объяснить испытуемому суть и цель опыта и связанную с этим опасность для его жизни и здоровья. За. Испытание на человеке не может проводиться без его добровольного и основанного на понимании дела согласия...". Однако вторая часть пункта "За" впоследствии неоднократно вызывала возражения, ибо здесь допускается без оговорок проведение исследований нетерапевтического характера, например, на детях или на душевнобольных: "... в случае юридической недееспособности испытуемого необходимо получить согласие его законных опекунов". Сюда же примыкает следующий пункт: "36. Умственное физическое и юридическое состояние лица, подвергаемого исследованию, не должно мешать проявлению свободы его воли". В целом подлинным гуманизмом преисполнены положения, которыми заканчивается Хельсинкская декларация: "Зв. Как правило, следует брать согласие в письменной форме. Однако ответственность за исход эксперимента всегда несет исследователь и никогда - испытуемый, даже давший согласие на опыт. 4а. Исследователь должен уважать неприкосновенность личности и достоинство испытуемого, в особенности если он находится в какой-либо зависимости от исследователя. 46. Испытуемый или его законные опекуны в любой момент вправе потребовать прекращения опыта. Исследователь и его сотрудники должны прервать эксперимент, если, по их мнению, его продолжение чревато опасностью для испытуемого".

Некоторые возражения вызывает вторая часть пункта "4а", допускающая привлечение к эксперименту лиц, находящихся в зависимости от исследователя. Так, проводившиеся в США массовые клинические исследования на добровольцах-заключенных неоднократно подвергались осуждению многими учеными и представителями общественности.

Уместно напомнить: когда в 1961 г. Всемирная медицинская ассоциация обсуждала вопрос о запрете проведения медико-биологических испытаний на преступниках, заключенных в тюрьмах, под давлением американской стороны соответствующая этическая норма не была принята. Некоторые ученые-медики в США считали, что заключенные, как пишет Дж. Митфорд (1978), "прекрасный материал для экспериментирования, и при этом они гораздо дешевле обезьян". Не менее важным обстоятельством является то, что опыты на заключенных сплошь и рядом маскировались под новейшие средства "исправления", "реабилитации" и т. п. Добровольное и сознательное согласие на участие в эксперименте человека, "лишенного свободы", всегда будет под вопросом. Особо следует сказать об экспериментах по "модификации поведения". В середине 70-х годов правительство США финансировало 537 научно-исследовательских программ в этой области.

Эксперименты по "модификации поведения" уязвимы не только с точки зрения строгого выполнения этических условий их проведения, но и с точек зрения методологической обоснованности и принципиального гуманистического оправдания.

В огромном числе случаев подопытными в медико- биологических экспериментах оказываются также представители бедных слоев населения, цветные. Как считает Г. Фостер, "объектом 80% всех экспериментов над людьми в США... являются бедняки...". В течение 40 лет (1932-1972) в штате Алабама в общей сложности около 400 больных сифилисом ("неимущих неграмотных негров из сельских районов") наблюдались и преднамеренно оставлялись медиками без лечения.

Как заявил П. Бакстон, эти исследования "можно сравнить с медицинскими экспериментами нацистов в Дахау...". Медики одной из клиник в Сан-Антонио (США) в целях изучения противозачаточных пилюль выдали их группе женщин мексиканского происхождения, другой такой же группе было выдано плацебо, все 150 исследуемых не подозревали о проводимом эксперименте. Оба приведенных примера несомненно имеют расистский подтекст.

Как пишет Дж. Наэм (1984), "негры бесцеремонно используются в качестве подопытных кроликов для удовлетворения "научных" амбиций белых ученых- социологов в их погоне за успехом". Иными словами, когда медико-биологические и, в особенности, психологические эксперименты в капиталистических странах планируются с исходных расистских позиций, они заведомо не могут иметь этического оправдания. В самом деле, добровольное и сознательное согласие на участие в таком эксперименте предполагает принятие представителями цветного населения антинаучных идей о превосходстве "белой расы". Марксистская оценка классовой сущности таких "исследований" есть самый верный путь их объективной оценки: "Исследования, предметом которых являются негры, насквозь пропитаны расизмом как в своем настойчивом стремлении сконцентрировать все усилия на выявлении "отклонений", так и в сосредоточении внимания на личностных и интеллектуальных особенностях негров как причине угнетения, в условиях которого они живут" [Дж. Наэм, 1984].

Хельсинкская декларация получила одобрение широких общественных кругов. Однако в научных исследованиях (не только США, но и в других капиталистических странах) время от времени имеет место отступление от её принципов.

Выражая тревогу многих ученых, И. Т. Фролов отмечал в 1975 г.: "Сегодня уже по опубликованным работам можно судить об огромном количестве случаев нарушения этических норм при экспериментировании на человеке. А сколько таких случаев остается неизвестными, так как о многих опытах не сообщается в печати?". П. Малек (1983), цитируя Beecher, который в 1966 г. собрал 22 "казуса" отступления от этических норм при проведении медицинских исследований, приводит, в частности, следующий случай. От больной меланомой опухоль была трансплантирована ее матери, которой сказали, что "будет получена большая осведомленность об иммунологии опухоли с вероятностью образования антител, которые могут оказаться действенными при лечении больной". Имплантат был взят у больной за день до ее смерти. Мать умерла спустя 451 день после операции.

Приведенные факты по-своему подчеркивают, что позитивная роль этического контроля в медико-клинических исследованиях все более возрастает: научно-технический прогресс в современной медицине включает в себя необходимость прогресса морально-этического порядка.

Небезынтересно привести точку зрения видного американского трансплантолога Ф. Мура. В книге "История пересадок органов" (1973) он пишет: "В грядущем десятилетии любая пересадка - почки, печени, сердца, легкого, надпочечника, селезенки или поджелудочной железы - будет нововведением в медицине. Этические условия такой операции приемлемы только в том случае, если они соответствуют четырем основным положениям, относящимся к врачу, лабораторным исследованиям, лечебному учреждению и больному.

Что касается врача (курсив здесь и далее автора - Г. Ц. и А. И.), занимающегося нововведениями, он должен быть в высшей степени ответственной личностью (несмотря на наличие большой группы помощников) и обладать определенными качествами. Он должен глубоко изучить болезнь, уметь сквозь блеск новизны разглядеть реальные клинические результаты. Это приходит только с опытом лечения самой болезни, но применять новые методы должен тот, кто прежде всего и больше всего отвечает за здоровье больного. Наука и милосердие неразделимы.

Имеющийся у врача опыт лабораторных исследований отграничивает допустимое с точки зрения врачебной этики нововведение от рискованной, легкомысленной авантюры. Говоря об опыте, мы имеем в виду знакомство с некоторыми экспериментальными сторонами нового метода или процедуры: химией синтеза органических соединений (новые лекарства), экспериментальными операциями на крупных животных (особенно в хирургии), опытами на мелких животных (в онкологии), а также внимательное отношение к проявлениям болезни.

Для научно-медицинского учреждения необходимо именно единство лабораторной базы (лаборатории, персонал, финансовые средства, врачи-клиницисты) и собственно больницы. Такие учреждения могут обеспечивать этическую стабильность при медицинских нововведениях и их безопасность для больного. Благоприятная для пациентов обстановка поддерживается свободой консультаций и традицией открыто обсуждать новые явления в кругу молодых врачей и старших коллег. Эти учреждения располагают современной научно-технической базой, позволяющей принять все меры предосторожности: банками крови, лабораториями, реанимационными отделениями, опытными анестезиологами, квалифицированным медицинским персоналом. Больница проводит контрольные анализы, в которых нуждается самый блестящий исследователь, и одновременно надежно опекает пациентов.

Четвертое, быть может самое важное, положение этики медицинских нововведений относится к самому больному. Понятие "сознательного согласия" редко применимо в буквальном смысле. Как может больной, не имеющий медицинского образования, понять все сложнейшие "за" и "против" пересадки или любой другой новой операции? На него и нельзя взваливать это бремя. Однако необходимо ответить на все его вопросы и как можно яснее изложить все соображения. Но как медик, подчас сам не знающий ответов на все вопросы, может объяснить их больному? Если бы врач знал наперед, что случится, метод перестал бы называться нововведением. Неуверенность врача и некомпетентность больного превращает "сознательное согласие" в недостижимый идеал, но отнюдь не в ложную доктрину. Согласие больного достигается не одной беседой, а постоянным контактом между пациентом, его семьей и лечащими врачами на протяжении многих дней и недель".

Спустя 11 лет после принятия Хельсинкской декларации XIX сессия Всемирной медицинской ассамблеи в октябре 1975 г. в Токио (Япония) приняла пересмотренный этический кодекс медико-биологических исследований ("Хельсинкско-Токийская декларация")^*.

^* (Полный текст "Хельсинкско-Токийской декларации" - см. "Приложение" 8.)

Во введении к Хельсинкско-Токийской декларации указывается, что и "В обычной медицинской практике многие диагностические, терапевтические или профилактические процедуры сопряжены с определенным риском". В Декларации опять подчеркнуто "фундаментальное различие между медицинскими исследованиями", главной целью которых является диагностирование и лечение данного конкретного заболевания, и исследованиями, подчиненными чисто научным целям.

Введение к Хельсинкско-Токийской декларации включило важные новые положения, предупреждающие ученых об особой осторожности "при проведении исследований, которые могут повлиять на состояние окружающей среды" и о необходимости "... проявлять заботу о животных, используемых в исследовательских целях".

В первом разделе Декларации "Основные принципы" указывается на важность глубокого научного обоснования любого медико-биологического исследования, в пункте 2 предписано: "Цель и ход осуществления каждой экспериментальной процедуры, включающей опыты на людях, должны быть ясно изложены в протоколе эксперимента, подлежащем передаче специально назначенной независимой комиссии, которая рассматривает эксперимент, делает критические замечания и вносит поправки". Сюда же по смыслу примыкает заключительный пункт 12 "Основных принципов": "Протокол эксперимента должен всегда содержать формулировку соответствующих этических соображений с указанием, что принципы, провозглашенные в настоящей Декларации, полностью соблюдены".

В зарубежной литературе создание комитетов по этике, предусмотренное Хельсинкско-Токийской декларацией, нередко характеризуется как "важнейшее нововведение", как создание действенного механизма этического контроля проводимых медико-биологических исследований на людях. Это иногда Центральный Комитет, создаваемый на правительственном уровне (или такой организацией, как Академия Наук), а иногда - местные комитеты, создаваемые на базе отдельных больниц или на коммунальном уровне^*). Включению в комитеты лиц немедицинских профессий (в частности, указываются юристы, служители церкви) придается немаловажное значение.

^* (В деятельности Центрального и местных комитетов, созданных в разных странах, имеются как положительные, так и отрицательные стороны. Центральный комитет благодаря широкому представительству может принимать важные принципиальные решения, которые затем доводятся до местного уровня. Однако подверженность политическим влияниям такого комитета считается его недостатком. Местные комитеты в состоянии осуществить более действенный (оперативный) этический контроль за экспериментальной медико-биологической деятельностью. В то же время существует опасность, что члены местных комитетов могут подчас подменять суть дела проблемами личных взаимоотношений.)

В разделе "Основные принципы Хельсинкско-Токийской декларации" подробно рассматриваются различные аспекты проблемы риска при проведении допустимых на людях медико-биологических исследований. В частности, пункт 4-й предусматривает необходимость разумного равновесия "между важностью поставленных задач и возможным риском для испытуемых". Пункт 5-й предписывает тщательно оценивать предвидимый риск "сравнительно с предполагаемой пользой для испытуемых или других лиц". И далее: "Интересы испытуемых должны всегда превалировать над интересами науки и общества". Наконец, пункт 7-й, в частности, гласит: "врачи обязаны воздерживаться от проведения исследований, включающих опыты на людях, пока не убедятся, что сопряженный с этим риск можно предусмотреть".

Эти положения "Декларации" помогают не только самим ученым-медикам, но и общественности правильно оценивать каждый новый экспериментальный шаг в клинической медицине. Общественность сегодня заинтересована в обсуждении проблем экспериментальной медицины и это вполне закономерно. Однако нельзя при этом полагаться только на здравый смысл, на нравственный опыт в других областях социальной жизни, не принимая во внимание опыта медицинской этики (в частности, отраженного в Хельсинкской и Хельсинкско-Токийской декларациях).

Заслуживает внимания новый (сравнительно с Хельсинкской декларацией) пункт 8-й: "Предавая гласности результаты своего исследования, врач обязан позаботиться об их точности. Отчеты об экспериментах, выполненных в обход принципов настоящей Декларации, не должны приниматься для опубликования". Это положение вносит новый элемент в деятельность научных журналов, которые прежде чем опубликовать результаты тех или иных исследований, могут или даже должны потребовать доказательств, что эти исследования были проконтролированы и одобрены органом соответствующего этического контроля.

В различных аспектах в "Декларации" рассматривается вопрос о "добровольном согласии" пациента на эксперимент (он теперь излагается в "Общих принципах", а в Хельсинкской - во втором и третьем разделах), что подчеркивает его этико-философское значение, не исчерпываемое всего лишь процессуально-деонтологическими нормами. Согласно пункту 9: "При проведении любого опыта на людях каждый потенциальной испытуемый должен быть надлежащим образом проинформирован о целях, методах, предвидимых выгодах, возможном риске исследования, а также о разного рода неудобствах, которые могут быть вызваны экспериментом. Испытуемый (испытуемая) должен быть уведомлен о том, что он (она) вправе отказаться от участия в исследовании и что он (она) свободен в любое время взять назад согласие на эксперимент. Врач должен получить такое согласие - свободное и осознанное от каждого испытуемого, желательно в письменном виде". Пункт 10 дополнительно предостерегает врача быть особенно осторожным в случае получения согласия на участие в медицинских экспериментах испытуемого, находящегося в какой-либо зависимости от экспериментатора: "В этом случае осознанное согласие испытуемого должно быть получено другим врачом...".

Разделы второй и третий Хельсинкско-Токийской декларации интересны уже в терминологическом отношении: "II. Медицинские исследования, сочетающиеся с профессиональным обслуживанием больных (клинические испытания)" и "III. Нетерапевтические медико-биологические исследования, включающие опыты на людях (неклинические медико-биологические испытания)". Здесь точнее разграничены два фундаметально различающихся вида медико-биологических исследований на людях, тогда как в Хельсинкской декларации и терапевтические и нетерапевтические исследования именовались "клиническими".

Во втором разделе "Декларации", по сути дела, всесторонне анализируется древний медико-этический принцип "Non nocere!" в условиях применения врачом клинических нововведений. Согласно требованиям "Декларации", сравнение характеристик новых терапевтических методов следует проводить с соответствующими характеристиками лучших методов из уже применяющихся в медицинской практике. Применение терапевтических методов заведомо худших к кому бы то ни было из больных-испытуемых неэтично. Так, в пункте 2 говорится: "Потенциальные выгоды и риск медицинского новшества и связанный с этим дискомфорт должны быть оценены сравнительно с выгодами лучших диагностических и терапевтических методов, применяемых в настоящее время". Согласно пункту 3: "В ходе любого медицинского исследования каждый пациент и каждый член контрольной группы, если таковая имеется, должен рассчитывать на применение к нему лучших из испытанных средств диагностики и лечения".

В пункте 4 заключено важное этическое предостережение врачу-исследователю: "Отказ пациента от участия в исследовании ни в коем случае не должен влиять на его взаимоотношения с врачом". Иными словами, согласно медицинской этике профессиональный долг перед больным выше любых соображений научного честолюбия.

Пункт 5 раздела второго учитывает ситуации, когда требование получения добровольного согласия больного на проведение медико-клинического эксперимента может прийти в конфликт с традицией применения ' в исключительных случаях медицинской практики "спасительной (святой) лжи". "Если врач не сочтет нужным заручиться осознанным согласием испытуемого на эксперимент, соответствующая аргументация должна быть изложена в протоколе исследования, который передается на рассмотрение независимой комиссии". Однако здесь применение "спасительной лжи" уже не является только делом профессиональной совести одного врача, но должно найти поддержку авторитетного компетентного органа - этического комитета.

Комментируя раздел третий, обратим внимание на следующие два положения. В пункте 2 дается определение понятия "испытуемый". "Испытуемые должны быть добровольцы - либо здоровые лица, либо пациенты, к болезни которых экспериментальный замысел отношения не имеет"^*. Пункт 4 - это распространение регулирующей роли этического принципа "Non nocere!" на медико-биологические исследования на людях с чисто научными целями: "При проведении исследований на людях интересы науки или общества не должны преобладать над соображениями о благополучии испытуемых". На практике последнее положение порождает морально-этические дилеммы и вызывает споры. Если, например, экспериментальное заражение здоровых добровольцев чесоткой (когда опасность для них не превышает средней степени дискомфорта), не вызывает возражений, то при оценке экспериментального заражения таким заболеванием, как малярия, мнения зарубежных врачей-исследователей расходятся.

^* (Здесь со всей ясностью можно показать историческую изменчивость норм профессиональной медицинской этики, приведя известное изречение К. Бернара: "Эксперимент на больном, преследующий чисто научные цели, без пользы для больного, - это абсолютное бесправие".)

Начиная с 60-х годов, гуманистические проблемы медицины неоднократно становились предметом обсуждения на крупнейших международных форумах. В качестве примеров укажем ниже на некоторые международные события этого ряда. Когда в 1968 г. Генеральная Ассамблея ООН пришла к решению провести исследование некоторых проблем, касающихся прав человека, в обращении к Генеральному секретарю ООН в § 1 пункта "б" была указана проблема: "Защита прав человеческой личности и ее физической и интеллектуальной целостности в свете достижений биологии и медицины". В 1975 г. Исполкому ВОЗ было представлено исследование: "Проблемы здравоохранения и права человека". Много внимания уделяет вопросам этического контроля медико-биологических исследований с участием человека Совет международных медицинских научных организаций (СММНО), созданный по инициативе ЮНЕСКО и ВОЗ. Это - федерация неправительственных организаций, занимающихся развитием медицинской науки. Важной формой деятельности СММНО является организация Конференций за круглым столом, посвященных актуальным проблемам современной медицины. "В 1976 г. СММНО назначил постоянный Консультативный комитет по биоэтике. В этот комитет входят некоторые члены Глобального консультативного комитета ВОЗ по медицинским исследованиям". По инициативе и при поддержке ВОЗ Совет международных медицинских организаций провел в 1978 г. Конференцию за круглым столом по проблемам охраны прав человека в связи с медицинскими экспериментами. В 1981 г. Исполнительным комитетом СММНО и 15-й Конференцией круглого стола СММНО был утвержден Проект международных рекомендаций для проведения медико-биологических исследований с участием людей. Причем, многие международные документы, посвященные этике медицинских экспериментов на человеке, вновь и вновь обращаются к оправданию проведения таких экспериментов.

Позиция подлинного гуманизма противоречива в истинно диалектическом смысле. Медико-биологические исследования на людях допустимы при условии соблюдения принципов и норм медицинской этики. Во-первых, этический контроль отвечает интересам лиц, являющихся объектом изучения, если такого контроля нет, то ученых могут обвинить в высокомерном пренебрежении правами человека. Во-вторых, этический контроль обеспечивает охрану интересов научных работников, ибо любой работник, ведущий такое исследование без контроля со стороны своих коллег, должен быть готов выслушать обвинения, которых можно избежать при условии предварительного получения санкции на осуществление исследования. В-третьих, как считают заместитель Генерального директора ВОЗ д-р Т. A. Lambo и президент СММНО проф. A. Gellhorn, этический контроль отвечает интересам учреждения, финансирующего клинические исследования, например, таких организаций, как ВОЗ и ООН. В-четвертых, этический контроль имеет важное значение для охраны интересов страны. Участники Конференции за круглым столом, проведенной СММНО в 1978 г., о которой упоминалось выше, подчеркивали, что при планировании и проведении в жизнь исследовательских проектов в развивающихся странах должны учитываться социальные и культурные факторы, а в любых исследованиях, проводимых иностранными учреждениями, должны принимать участие местные кадры. При этом в любом случае применяемые критерии должны быть не менее строгими, чем они были бы в стране, по чьей инициативе были начаты данные исследования. Таким образом, этический контроль здесь призван бороться за демократизацию общественной жизни в развивающихся странах, противостоять политике неоколониализма.

Прогресс медицинской этики сопряжен с решением ряда теоретических вопросов методологического характера. Само понятие "медицинские эксперименты на человеке" оказывается не столько уж однозначным. В зарубежной литературе по медицинской этике отмечается необходимость разграничения указания критериев различий между исследованиями и практикой признанных методов лечения.

Как следует из литературы, подчас непреодолимые трудности представляет этическая проблема "сознательного согласия" больного или испытуемого. Мы уже приводили точку зрения Ф. Мура. Некоторые авторы находят в применении принципа "сознательного согласия" даже злоупотребления этического порядка, так как отдельные исследователи порой пытаются снять с себя часть ответственности, перекладывая ее на кандидатов, привлекаемых в качестве объекта исследования, путем получения "сознательного согласия", и при этом становится неясно, какую защиту получает кандидат, ставший объектом исследования. Все сводится к тому, каким образом его информируют об экспериментальном исследовании. Даже если согласие получено и положительным образом, все же документ, удостоверяющий об этом, не более чем свидетельство о совершении сделки; его юридическая сила невелика.

Особые трудности в решении проблемы "сознательного согласия" возникают в развивающихся странах; жители большинства таких стран были и продолжают быть жертвами неэтичных действий и злоупотреблений, связанных с терапевтическими испытаниями и другими видами исследовательской деятельности. Ввиду того, что здесь еще в большей степени затруднительно говорить о достаточном понимании больными или испытуемыми сути каких-то планируемых медицинских экспериментов, то предлагается принимать решения об участии в исследовании или отказе от него через какое-либо доверенное лицо. Согласно другой, вполне справедливой, точке зрения считается, что это решение неприемлемо, ибо оно заведомо исходит из дискриминации в морально- этическом плане народов развивающихся стран.

Исключительной остроты достигают дискуссии вокруг проблемы "сознательного согласия", когда речь заходит о детях и взрослых, психически больных или умственно отсталых. В проекте международных рекомендаций, принятом СММНО в 1981 г., говорится: "медико-биологические исследования в терапевтических и нетерапевтических целях (подчеркнуто нами - Г. Ц. и А. И.), проводимые с участием людей, относящихся к указанным группам, могут быть этически оправданы: они направлены не только на разработку новых методов лечения и профилактику угрожающих здоровью состояний, но и на защиту людей от непроверенной, хотя и принятой, практики, чреватой вредными последствиями". Труднейшие морально-этические дилеммы, возникающие в данных случаях, призваны решать этические комитеты, но специалисты по медицинской этике за рубежом отмечают, что именно эта проблема наименее исследована.

Особенности подхода к клиническим экспериментам ученых-медиков в социалистическом обществе излагаются в основах специального "Кодекса социалистической медицины по отношению к клиническому исследованию". Отметим несколько положений, углубляющих изучение этики медицинских экспериментов. В подготовительной фазе исследования нового метода врач должен подробно ознакомиться с техникой в полном объеме (лучше всего, если он лично посетит медицинское учреждение, где такой метод уже апробирован). Для успеха исследования (и соответствия его этическим нормам) необходима предварительная подготовка всего персонала, принимающего участие во введении нового метода. И особенно важным представляется, по мнению П. Малека (1983), следующее: "Вмешательство следует проводить как составную часть систематической программы, импровизированные и изолированные попытки, мотивированные стремлением "только попробовать и быть первым", с этической точки зрения непростительны". Анализируя так называемую "дилемму клинического эксперимента", П. Малек характеризует конкретные пути достижения приемлемого равновесия между вероятными выгодами и вероятным риском. "Социалистическое здравоохранение, - пишет чехословацкий ученый, - может гордиться тем, что ни в прошлом, ни в настоящем мы не наблюдаем случаев серьезного нарушения моральных принципов и что клинические эксперименты проводятся у нас в соответствии с этическими нормами".

В современных условиях медикаменты стали устойчивым, чрезвычайно важным фактором среды обитания человека. В мире продается не менее 25 ООО лекарственных препаратов (в СССР ежегодно допускаются к применению 50-60 отечественных и импортных). По прогнозам английской фирмы "Информэйшн резерч лимитед", в 80-х годах производство медикаментов в экономически развитых странах должно удвоиться, а в развивающихся - утроиться.

В капиталистических странах производство и сбыт медикаментов определяют, в основном, крупные фармацевтические корпорации (в 1980 г. 50 транснациональных компаний контролировали 30% мирового рынка). Зависимость производства и потребления лекарств от частного бизнеса порождает глубочайшие социально-этические противоречия.

И сегодня на Западе обсуждаются последствия "талидомидной" трагедии, в которой повинны прежде всего западногерманская фирма "Хеми грюнеталь" и английская - "Дистиллерз компани". В 1958 г. в западноевропейских аптеках появился "талидомид" ("контерган") - успокаивающее, снотворное средство, после приема которого стали рождаться дети со специфическими уродствами (как правило, с отсутствием конечностей); всего было зарегистрировано около 20 000 случаев. Стали известны и десятки других фармацевтических средств, аналогичных "лекарств- оборотней". Можно считать, что на Западе существует зловещий "фармакологический талидомидный ряд". Среди его отдельных "представителей", например, "Примадос" фирмы "Шеринг АГ" (стал причиной рождения неполноценных детей), "порошок болюль" (применялся при фурункулезе для купания детей и стал причиной 70 смертных случаев), "Клиоквинол" фирмы "Циба-Гейги" (у 11 000 человек вызвал серьезное расстройство нервной системы, из них погибли 700). Около 20 000 японцев стали жертвами тяжелейшей болезни - "смон", причиной ее было "лекарство", предлагавшееся концернами "Танабэ сэйяку", "Такэда якухин" и "Нихон тиба гайги" от желудочно-кишечных заболеваний.

Фармацевтическая промышленность является наиболее прибыльной среди всех отраслей хозяйства. Если производство медикаментов подчинено прежде всего коммерческим интересам, если оно является частным бизнесом, то о необходимости осторожности при открытии нового лекарства (как того требует "Женевская декларация"), нередко забывают. Не может быть никаких сомнений, что именно в частнокапиталистических производственных отношениях лежит исходная причина "талидомидных трагедий".

Каким образом государственные органы, юридическая надстройка в капиталистическом обществе "служат" фармацевтическому бизнесу, хорошо видно на примере афер с "пожертвованиями", раскрывшихся в ФРГ в 1984-1985 гг. Фармацевтические фирмы через своего представителя, адвоката по профессии, Шолля (попавшего на скамью подсудимых в конце 1984 г.) систематически вносили крупные "пожертвования" (а по сути дела, - взятки) в фонд избирательных кампаний тех депутатов Бундестага, которые в дальнейшем обеспечивали принятие выгодного фирмам законодательства. Именно история с "контерганом" заставила западногерманские власти вводить юридические ограничения в деятельность фармацевтической промышленности, но всякий раз предпринимаемые меры оказывались половинчатыми. Приведем несколько положений из законодательства, принятого в 1978 г.: для медикаментов, уже находившихся в "обращении" к этому времени, не требовалось официального разрешения на их дальнейший выпуск (раньше существовало положение только о регистрации каждого нового медикамента); проставление годности предусматривалось лишь для лекарств, которые нельзя хранить свыше трех лет; стоимость не указывалась в ходатайстве о выдаче разрешения на выпуск нового лекарства (что предполагалось в проекте закона). Наконец, запретить выпуск того или иного лекарства можно не тогда, когда оно считается "ненадежным", а когда оно считается "опасным", это в каждом отдельном случае должно доказать министерство здравоохранения.

Одним из способов выколачивания сверхприбылей из фармацевтической промышленности . является бесконечное умножение фирменных названий лекарств. В США продается 20 ООО разных фирменных наименований лекарств, в ФРГ - 24 ООО, в Бразилии - 30 ООО, в Мексике - 80 ООО. (Для сравнения отметим: Государственный реестр лекарственных средств в СССР включает в себя около 1600-1700 лекарственных форм.) Проверка американских лекарств по химическим формулам выявила, что на самом деле в США продается только 700 лекарств.

Врач не в силах ориентироваться в том "море названий" лекарств, которым его окружают фармацевтические фирмы, тем' более что последние сплошь и рядом не указывают химическую природу медикаментов. Считается, что врач сразу после выпуска в состоянии запомнить около 500 лекарств, но по мере специализации в повседневной работе он применяет максимум 100 прописей. Снабжая врача бесплатными образцами новых медикаментов, фармацевтические фирмы делают его орудием рекламы своей продукции. Нередко врачи вступают в прямой сговор с фабрикантами медикаментов. Многие врачи регулярно получают от фармацевтических фирм "гонорары" за то, что без надобности меняют своим пациентам препараты, назначая все новые и новые, что не считаются с побочными явлениями и вредом, который причиняют недостаточно проверенные медикаменты.

Коммерческая реклама медикаментов целиком определяется законами большого бизнеса и игнорирует все требования медицинской целесообразности. Транснациональные фармацевтические корпорации, выделяя 10% от объявленных прибылей на исследования, в то же время расходуют в 2 раза больше на рекламу. Лекарство не является рядовым предметом потребления, рекламирование медикаментов в коммерческих целях есть зло, нисколько не меньшее, чем рекламирование табака или алкоголя. Циничное использование фабрикантами лекарств естественного страха людей потерять здоровье, навязыванние населению в целях получения сверхприбылей "чудо-лекарств" ("медикаментов-бестселлеров"), стимулирование в целом вредного явления самолечения - вот только некоторые социальные следствия коммерческого рекламирования медикаментов.

Ежегодно от 1,5 до 2 млн человек в развивающихся странах становятся жертвами отравления всякого рода лекарствами, которые навязываются западными фармацевтическими фирмами населению "третьего мира". Номенклатура лекарств, вывозимых в освободившиеся страны, ужасающе велика. Тем самым местные врачи оказываются полностью дезориентированными и попадают под влияние торговых представителей фирм, становятся объектом шантажа, а порой и подкупа. Широко практикуется продажа лекарств (в том числе и сильнодействующих) без рецептов. Бесчисленны примеры продажи тех медикаментов, которые запрещены в странах, где они производятся ("второсортное - второсортным").

В большинстве развивающихся стран положение в области здравоохранения чрезвычайно тяжелое. Получая значительную часть прибылей от распространения своей продукции в "третьем мире", транснациональные корпорации выделяют только 0,3% своего бюджета на исследование специфической патологии этого региона. Приведем типичный пример. В Африке и Южной Америке 300 млн человек страдают шистосомозом. Французская фирма Рон-Пуленк создала эффективное средство (олтипраз) против данной болезни, однако, когда эксперты провели изучение рынка, то оказалось, что только 3 млн человек будут в состоянии приобрести этот медикамент, в результате Рон-Пуленк приняла решение его не производить.

В условиях современного научно-технического прогресса медикаментозная терапия порождает немало острых проблем, достаточно указать на лекарственные ятрогении. В социалистических странах своевременная постановка этих проблем, последовательное их решение свободно от социально-классовых противоречий. Гуманизм советской медицины, государственный характер социалистического здравоохранения предопределили, что наша система испытания новых медикаментов - одна из самых эффективных в мире. Например, печально известный талидомид предлагали использовать и в СССР, но Фармацевтический комитет не допустил его к применению.

Пример социалистических стран, где лекарства не используются в целях навязывания "фармацевтического потребительства", имеет международное, историческое значение. Сам факт превращения лекарства в "рядовой товар" в капиталистическом обществе - свидетельство буржуазно-классовой ограниченности (в мировоззренческом, методологическом плане) мышления адептов фармацевтического бизнеса.

12 сентября 1978 г. в г. Алма-Ате представители 134 стран приняли Декларацию по первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Спустя 5 лет, когда подводились итоги первого этапа проведения в жизнь "Декларации", во многих публикациях за рубежом она характеризовалась как исторический документ^*. Переориентацию здравоохранения (особенно в развивающихся странах) на создание эффективно действующих систем ПМСП называют "революцией в здравоохранении", "альтернативной стратегией"; связанный с этим переворот в мышлении организаторов и всех активистов здравоохранения - "концептуальным сдвигом". Каковы основные этические начала Алма-Атинской Декларации?

^* (1Полный текст Алма-Атинской декларации - см. "Приложение" 9.)

Декларация приобрела огромную популярность, так как явилась выражением идей равенства и справедливости, примененных к насущным вопросам здравоохранения как соотносительным и соразмерным глобальным проблемам современности. Лозунг "Здоровье для всех к 2000 году!" завоевал сердца тысяч и миллионов людей простотой и глубочайшим гуманистическим содержанием.

Конечно, нашлись и скептики, называя этот лозунг "дерзкой мечтой", утверждая, что дальше "аплодисментов и резолюций" дело не пойдет. Однако следует считать, что эгалитаризм (проповедь всеобщей уравнительности) утопичен, в то же время требование равенства всех людей земли, прежде всего по показателям их здоровья, - это подлинный гуманизм^*.

^* ( Среди характеристик растущей социальной однородности общества при социализме однородность в отношении здоровья населения является одной из важнейших. Примеч. ред.)

Преодоление наивно-утопического эгалитаризма выражено в тексте Алма-Атинской Декларации: ПМСП должна быть повсеместно доступной "как отдельным лицам, так и семьям в общине при их всестороннем участии в этой работе и при таких затратах, которые община и страна в целом могут позволить на каждом этапе своего развития". Система ПМСП нацелена на всеобъемлющее медико-санитарное обеспечение. Первоочередное внимание должно быть уделено наиболее нуждающимся группам населения.

В развивающихся странах "основными потребителями" ПМСП являются женщины и дети, а в индустриально развитых странах (по мнению некоторых английских и канадских авторов) это, вероятно, преимущественно лица пожилого возраста.

В Алма-Атинской Декларации и программах, принятых на ее основе (на международном и национальном уровнях), важное место занимает критика дороговизны медицинской помощи в капиталистических странах, звучат требования об "устранении существующего дисбаланса".

Выдвинув лозунг "Здоровье для всех к 2000 году!", Алма-Атинская Декларация побуждает ученых к всестороннему исследованию проблемы здоровья как таковой.

Устав ВОЗ, принятый в 1946 г., определяет здоровье как одно из основных прав человека. Алма-Атинская Декларация в § 1 подтверждает это определение: "...здоровье ... является основным правом человека". Однако эти формулировки не столь уж бесспорны. Профессор Джанет А. Роджерс пишет: "Настало время развенчать миф о том, что здоровье является правом" и прямо заявляет: "это бессмысленное утверждение ..., что здоровье является правом, до некоторой степени равносильно попытке отменить болезни правительственным указом... Более обоснованно и разумно было бы утверждать, что существует право на доступность медицинской помощи". С логической точки зрения эти рассуждения вполне резонны. Следует, однако, добавить, что в формулировке Устава ВОЗ проявилась не только логическая нечеткость, но и утопизм, в который впадают буржуазные идеологи.

В прошлом многие авторы в капиталистических странах рассматривали здоровье с узкопрагматических позиций (как фактор, определяющий эффективность труда). В настоящее время отмечается более глубокий подход. Э. Чарльз и К. К. Сюзан пишут: "Мы должны спросить себя, каков вклад процесса экономического роста в повышение благополучия и уровня здоровых людей, а не выяснять, как здоровье способствует экономическому росту. Здоровье само рассматривается как конечная цель, а не как средство...".

Исключительно актуальным является вопрос об ответственности самого человека в поддержании и укреплении своего здоровья, активной роли личности в его созидании. А. Д. Роджерс пишет: "Имеет ли человек право курить, если он знает, что это вредит его здоровью? Имеет ли право общество запретить ему курить?... Имеет ли человек основания претендовать на медицинскую помощь как на обязанность общества по отношению к нему, если он сознательно подрывает свое здоровье?".

Ответ на вопрос о взаимоотношении свободы и необходимости (в методологическом плане давно решенный марксизмом) А. Д. Роджерс находит в логике самой действительности: "Что для одного является свободой по отношению к своему здоровью, для другого превращается в кабалу налогов и страховых взносов".

Параграф 4-й Алма-Атинской Декларации гласит: "Люди имеют право и обязанность участвовать, на индивидуальной и коллективной основе, в планировании и осуществлении их медико-санитарного обслуживания".

Таким образом, при создании системы ПМСП уделяется огромное внимание мобилизации местных ресурсов, энергии, энтузиазма активистов борьбы за всеобщее здоровье, а в конечном счете - каждого разумного человека, живущего на земле. Отсюда следует вывод: понятие первичной медико-санитарной помощи в глубоком его понимании имеет и этическое содержание.

Этический подход, однако, нельзя путать с конкретно-социологическим. Здоровье, конечно, зависит от образа жизни, но столь же закономерно оно зависит от макросоциальных факторов. Бывает так, что насущные социальные изменения в интересах защиты здоровья большинства населения тормозятся с помощью "научной аргументации". В таких случаях наука выступает как "служанка капитала". Вероятно, наиболее ярким примером попыток частных корпораций предотвратить использование результатов эпидемиологических исследований является создание Комитета по научным исследованиям в табачной промышленности.

Итак, мировое движение за создание повсеместно на земле систем ПМСП вдохновляется благородными идеями равенства и справедливости. Важнейшим этическим началом Алма-Атинской Декларации является принцип ответственного отношения людей к своему здоровью. В свете этого принципа вновь приобрел большое значение древний афоризм "Врач, исцелись сам!". Например, профессор, французский ученый М. Тубиана (1982) с чувством гордости за профессию медиков сообщил, что в Англии и США значительная часть врачей бросила курить, здесь курящие врачи составляют 21%, и, напротив, с тревогой и возмущением писал, что во Франции приблизительно 57% врачей продолжают курить.

Отметим последнее: Алма-Атинская Декларация подчеркнула важность просветительской миссии в современном мире. Причем это касается не только врачей, активистов здравоохранения в развивающихся странах, но столько же медицинских работников (и, разумеется, прежде всего врачей) в экономически развитых странах.

Возвышенные идеалы медицинской этики, с новой силой прозвучавшие в Алма-Атинской Декларации, по достоинству были оценены мировой общественностью. Мобилизующая энергия идеалов распространяется не только на профессиональных деятелей здравоохранения, но и на тех, кто работает в "смежных секторах". Когда подводились в 1983 г. первые итоги выполнения программы создания системы ПМСП, доктор X. Хеллберг, ответственный за координацию стратегии ВОЗ достижения здоровья для всех к 2000 году, отметил, что в отдельных странах или отдельных районах число людей, получивших доступ к службам первичной медико-санитарной помощи, несомненно увеличилось. В то же время, пишет X. Хеллберг (1983) "если говорить о мире в целом ..., мы, по всей вероятности, в худшем положении, чем 5 лет назад".

Это важнейшее обстоятельство имеет свои причины прежде всего в недостатке ресурсов во многих слаборазвитых странах. По оценке ВОЗ, страны, расходующие на здравоохранение лишь 1 или 2 долл США на душу населения в год, должны увеличить эту сумму на 10 долл США для создания системы первичной медико-санитарной помощи, не считая расходов на улучшение водоснабжения и санитарных условий.

Приведенные данные из обзора ВОЗ (1983) по случаю 5-летия Алма-Атинской конференции как бы требуют напомнить заключительный параграф "Декларации": "X. Приемлемый уровень здоровья может быть достигнут для народов всего мира к 2000 году при более полном и эффективном использовании мировых ресурсов, значительная часть которых ныне расходуется на вооружение и военные конфликты. Подлинная политика независимости, мира, международной разрядки и разоружения может и должна содействовать высвобождению дополнительных ресурсов для использования в мирных целях и, в частности, для ускорения социально-экономического развития, существенный элемент которого составляет первичная медико санитарная помощь".

С одной стороны, благородный призыв "Здоровье для всех к 2000 году!", а с другой - реальность продолжающейся гонки вооружений и растущей угрозы ядерной войны: таковы две важнейшие социально-экономические детерминанты профессионального сознания врачей в современном мире. И вполне закономерно, что в 1981 г. возникло международное движение "Врачи мира за предотвращение ядерной войны"

Таким образом, медицинская этика, утверждающая на протяжении более чем двух тысячелетий особую ценность жизни и здоровья людей, признает сегодня важнейшим долгом каждого врача - участие в борьбе против угрозы ядерной войны, вменяет каждому врачу моральную ответственность за жизнь всего человеческого рода.