Глава 5. Деонтологические и социально-правовые аспекты клинической трансплантации жизненно важных органов (Б. В. Петровский, О. С. Белорусов)

К проблеме пересадки органов и тканей приковано внимание ученых самых разных направлений. Не будет преувеличением сказать, что она относится к числу важнейших медицинских проблем.

Решение проблемы пересадки и создания искусственных органов может кардинально повлиять на многие смежные с медициной отрасли науки (химию, биологию, иммунологию, даже электронику и др.), дать импульс к поиску новых полимеров, лекарств, технических средств.

Первые успешные пересадки почки были сделаны человеку в клинике в 50-е годы нашего столетия, а в начале 60-х годов - печени, легкого, поджелудочной железы, наконец, сердца (К. Барнард, 1967). Это свидетельствовало о том, что трансплантация органов вышла за пределы "чистого" эксперимента, о начале нового и важного периода в реконструктивной и восстановительной хирургии.

Операции пересадки сердца вслед за "сенсацией Барнарда" последовали одна за другой, и некоторые крупные кардиологи сделали по несколько таких операций. Но вскоре стало ясно, что жизнь больного удается продлить лишь на короткое время: ни тогда, ни сегодня иммунология не в состоянии кардинально решить проблему отторжения.

С началом клинического этапа пересадки жизненно важных органов в этой области хирургии, пожалуй, как ни в какой другой, сконцентрировались и стали предметом широкого обсуждения врачами и общественностью важнейшие деонтологические, юридические и социальные проблемы.

Деонтологические проблемы в трансплантации возникли не случайно. К настоящему времени в эксперименте разработана и осуществляется пересадка многих органов, включая конечности, органы пищеварения и даже мозг (голова). В клинической практике, помимо почки, сердца, печени, поджелудочной железы, легкого, производится трансплантация селезенки, сегментов кишечника и эндокринных желез (гипофиза, вилочковой железы, щитовидной, околощитовидных желез, надпочечников, яичников и яичек), что вызывает необходимость обсуждения "дозволенности" в трансплантологии.

При аутотрансплантации, т. е. пересадке органов и тканей в пределах одного организма, принципиальных спорных деонтологических и правовых вопросов не возникает (речь идет только о показаниях и противопоказаниях к операции). Совсем иное положение в области аллотрансплантации (пересадка органов и тканей одного человека другому), ксенотрансплантации (пересадка органов и тканей людям от животных), а также эксплантации (пересадка реципиентам трансплантатов из неорганических и искусственных материалов). Именно при таких видах трансплантации, особенно, когда пересадка произвол дится от живых доноров и трупов людей, уже имеется много серьезных и нерешенных деонтологических, правовых, философских и социальных вопросов, касающихся человеческого общества в целом.

Прежде всего ряд указанных проблем связан непосредственно с больным человеком, которого подвергают новой, подчас очень рискованной операции. Чтобы наиболее правильно интерпретировать правомочность трансплантации жизненно важных органов у людей, необходимо обратиться к результатам этих операций в клинической практике.

Можно сказать определенно, что в настоящее время из операций по пересадке жизненно важных органов только трансплантация аллогенной почки вышла за рамки клинического эксперимента и полноправно заняла свое место в ряду сложных, но уже обычных хирургических вмешательств. Во всем мире сейчас сделано более 120 000 пересадок почки. В СССР успешные трансплантации почки от живого родственного донора и от трупа были выполнены в 1965-1966 гг. (Б. В. Петровский), что создало условия и предпосылки для развития клинической трансплантации в нашей стране.

В ведущих клиниках, в которых применяется наиболее эффективный иммунодепрессантный препарат-циклоспорин А (сандиммун), трансплантированные аллогенные почки функционируют более одного года у 75-90% больных, в течение 5 лет - у 40-45% больных. Приведенные показатели, несомненно, свидетельствуют о значительном прогрессе в трансплантации этого органа. Наибольшая продолжительность жизни пациентов с аллогенной почкой в СССР составляет (по данным ВНЦХ АМН СССР) 20 лет.

Значительно хуже обстоит дело с пересадкой поджелудочной железы. С 1962 по 1982 гг. в мире произведена (по литературным данным) 261 трансплантация.

К февралю 1983 г. только 42 пациента имели жизнеспособный трансплантат, причем лишь у 20 больных он функционировал более одного года. В то же время летальность после этой операции составляла 21% [Santogelo, 1983]. К сентябрю 1987 г. в мире было произведено около 1000 пересадок поджелудочной железы.

К 1988 г. в мире было выполнено более 2000 операций аллогенных трансплантаций печени. Следует отметить, что в техническом отношении эта операция гораздо сложнее пересадки сердца, да и летальность остается высокой.

Практически не вышла за рамки клинического эксперимента и трансплантация сердца, несмотря на то что послеоперационные результаты (по сравнению с 60-70-ми годами) значительно улучшились.

Так, из пациентов, которым британский хирург М. Якуб осуществил пересадку сердца в 1980 г. лишь 60 процентов прожили больше года после операции, 35 процентов - больше 2 лет и 25 процентов - больше 5 лет. Результаты М. Якуба в последующие годы изменились: 78 процентов пациентов живут больше 2 лет после операции, 70 процентов - больше 5 лет.

Именно с пересадкой сердца связаны сегодня основные этико-деонтологические и правовые проблемы в трансплантации. Несмотря на известные работы русского ученого А. А. Кулябко (1902) по оживлению сердца, до сих пор еще никому не удалось получить хороший результат при пересадке его в клинике, если сердце удалялось после остановки. Для успешной трансплантации необходимо брать сердце у молодого донора, когда оно еще хорошо сокращается и артериальное давление поддерживается в пределах нормы. Это серьезнейшее условие вынуждает пересмотреть все сложившиеся представления о критериях смерти человека, основным из которых является прекращение деятельности сердца и дыхания.

Вместе с тем пересмотр критериев смерти выходит далеко за рамки медицины и биологии и требует участия в разрешении этой проблемы не только правовых, юридических органов, но и всего, не будет преувеличением сказать, человеческого общества в целях предупреждения социальной дегуманизации трансплантации в целом.

Хотя наибольшая продолжительность жизни некоторых больных после пересадки печени и сердца превышает 10 лет, тем не менее скептицизм в отношении этих операций закономерен, так как пока еще остается высокой послеоперационная летальность и низка выживаемость больных в отдаленные сроки.

Еще хуже, к сожалению, результаты пересадки легкого, число трансплантаций которого не превышало 40 к 1984 г. во всем мире. Из всех оперированных больных лишь один прожил с аллогенным легким 10 мес. Все остальные реципиенты погибли в значительно более ранние сроки после операции.

Таким образом, в настоящее время из всех жизненно важных органов только пересадка почки вошла в арсенал практической медицины. И, как указывалось выше, относительно целесообразности трансплантации других органов имеются серьезные сомнения и дискуссии. Эти операции нельзя рассматривать ничем иным, как героическими попытками .хирургов, если не спасти, то хотя бы продлить жизнь обреченному человеку.

Подобные ситуации исключительно сложны как для хирурга (в этико-деонтологическом, да и правовом плане), так и для больного. Согласие больного на подобную операцию требует от него чрезвычайной смелости, но надо иметь в виду, что такое решение принимается им (очень часто) в безысходном состоянии, граничащим с отчаянием. Но что такое безысходное состояние?

Известно, например, что продолжительность жизни больных, которым проводится хронический гемодиализ, в среднем остается несколько большей, чем у реципиентов с трансплантированной почкой. Естественно, возникает деонтологическая проблема: можно ли рекомендовать пациенту пересадку почки, не поставив его об этом в известность? Нам представляется, что нельзя. Ведь, в конечном итоге, только сам больной вправе определять свою судьбу. И при этом он должен знать, что подвергает свою жизнь (соглашаясь на операцию) определенному риску, совершенно сознательно. Практика показывает правомерность и оправданность такого подхода.

Однако далеко не все с этим согласны. Так, Ф. Мур (1973) пишет: "Как может больной, не имеющий медицинского образования, понять все сложнейшие "за" и "против" пересадки? На него нельзя взваливать это бремя". Думается, что такая точка зрения не состоятельна, ибо немало больных, хорошо зная о прогнозе своего заболевания, цифрах летальности при лечении хроническим гемодиализом и после пересадки почки, тем не менее решительно отказываются от операции. И далеко не всегда такой отказ связан с дефектами врачебной деонтологии (не смогли убедить и т. д.).

В некоторых странах больные иногда подвергаются серьезным оперативным вмешательствам, о сущности и опасности для их жизни и здоровья которых они не имеют почти никакого представления. Примером может служить факт, имевший место в Бразилии в 1968 г. 23-летний ковбой Ж. Ф. да Кунха, который преодолел несколько сотен миль бразильских прерий с непрекращающейся болью в области сердца, был осмотрен в госпитале г. Сан-Пауло врачами. Высококвалифицированная хирургическая бригада, в которую входил врач, работавший ранее с К. Барнардом, выбрала Ж. Ф. да Кунха для первой в Южной Америке пересадки сердца и осуществила ее 26 мая 1968 г. Медицинские обозреватели, внимательно следившие за событиями, считали, что неграмотный ковбой согласился на операцию, не понимая ее характера и грозивших ему серьезных последствий. Неделю спустя, после операции, сидя в постели, Ж. Ф. да Кунха услышал по радио передачу о подробностях выздоровления некой знаменитости - своего однофамильца. "О ком это говорят? - спросил да Кунха у медицинской сестры. "Да о тебе!" - воскликнула сестра. Да Кунха был поражен. Вскоре он умер. Против хирурга был возбужден судебный процесс. Установленный факт полного неведения этого больного о произведенной ему операции послужил основанием для широкого обсуждения в самых различных сферах. Известный американский хирург М. Е. де Бэки высказался по этому поводу вполне определенно: "Хирург должен строго воздерживаться от того, чтобы недостойным образом воспользоваться в чисто экспериментальных целях стремлением тяжело больного человека согласиться на любую операцию, которую ему предложат".

В связи с подобными случаями необходимо обратить внимание на недопустимость оглашения имен донора и реципиента, показа операций по телевидению и т. п., что получило в ряде западных стран большое распространение. Подобные действия по меньшей мере являются грубым нарушением доверительных отношений между пациентом и врачом, вызывают ненужный ажиотаж, придают сенсационную окраску происходящему, что противоестественно в случаях, когда решается вопрос жизни и смерти человека.

Развитие трансплантологии поставило перед обществом и ряд социальных проблем, в частности, касающихся этического и правового регулирования научных исследований. Опыт показывает, что далеко не все ученые-врачи способны действовать в рамках гуманных общечеловеческих норм. При современном развитии медицины едва ли можно абсолютно полностью доверять все совести врача, исходя из того, что юридические положения не только не смогут ее заменить, но и будут препятствовать поступательному развитию науки. Это не совсем так. Правовое регулирование не следует противопоставлять совести врача-исследователя. Однако каждый ученый должен не только знать правовые ограничения своей деятельности, но и строго следовать им. Даже самый добросовестный и самой высокой квалификации врач должен знать, что он имеет право делать и где его права кончаются. Он также должен хорошо представлять себе круг своих обязанностей и последствия их невыполнения. Закон лишь облегчает работу врача и защищает его труд от упреков и нареканий, тем более неизбежных в таком сложном деле, как пересадка органов и тканей. В наши дни регулирование медико-биологического познания все больше дополняется правовым и эта "тенденция должна рассматриваться как прогрессивная, направленная на благо человека" [Г. В. Морозов и др., 1983].

В настоящее время при трансплантации жизненно важных органов в клинике используются, в основном, органы погибших людей, хотя принципиальная возможность взятия органов и тканей от умерших уже почти ни у кого не вызывает сомнения, тем не менее в этой связи продолжаются острые дебаты по ряду деонтологических, правовых и социальных вопросов. Сущность их заключается главным образом в отсутствии единого мнения о правомочности изъятия органов и тканей от умерших, формальностях разрешения на взятие, месте, где оно должно проводиться, а также установлении лиц, ответственных за эту операцию. Но все же спорным остается самое главное - установление критериев смерти.

С медицинской и общечеловеческой точки зрения, использование трупных органов для спасения обреченных больных является высокогуманным актом. Об этом очень образно писал С. С. Юдин, обсуждая вопрос о переливании трупной крови (один из видов трансплантации тканей): "Современная наука на примере переливания крови дает четкий, яркий образчик торжества человеческих знаний и достижений, позволяющих одновременно решать две благородные задачи: спасать жизнь реципиентов, коим смерть угрожает непосредственно, и сохранить часть "доноров", т. е. несколько литров крови... Делить смерть на доли! Это ли не восхитительно?! Если нельзя спасти целое, то сохраним хоть часть. При этом не потому лишь, что часть эта жива и жизнеспособна, а потому, что с ее помощью можно уверенно спасать неминуемо обреченные жизни других людей. Так смерть приносит пользу жизни. Это уже не абстрактные философские сентенции римских риториков и не беспочвенные мечты религиозных фанатиков, а подлинные реальные факты, реализованные советской наукой, сбрасывающей с себя цепи и вериги любых предрассудков и сковывающих мертвящих влияний отживших традиций и вековых заблуждений. Даже саму смерть можно использовать на пользу жизни".

Даже церковь в большинстве стран положительно относится к использованию трупных органов для лечебных целей. Она рассматривает этот акт как "богоугодный по отношению к ближнему". Пожалуй, только отдельные религиозные секты и группы открыто выступают против.

Необходимо подчеркнуть, что советской науке принадлежит безусловный приоритет в использовании для клинических целей трупных тканей, в частности, крови, роговицы, хрящей, кости. В СССР еще в 1933 г., впервые в мировой практике, советский ученый Ю. Ю. Вороной выполнил пересадку человеку аллогенной трупной почки. Операция оказалась безуспешной (больная умерла при отсутствии функции трансплантата), но сам этот факт имеет историческое значение: первая в мире пересадка трупной почки в клинике.

Широко известные в настоящее время работы в области трансплантологии В. Н. Шамова, С. С. Юдина, В. П. Филатова и других советских ученых явились основой для принятия Совнаркомом СССР важного законодательного акта, который впервые в истории человечества вопреки религиозным и традиционным убеждениям утверждал возможность использования для лечения и спасения больных трупных органов и тканей. Таковы^ явилось Постановление от 15 сентября 1937 г. "О порядке проведения медицинских операций". В этом Постановлении было, в частности, записано, что Народному комиссариату здравоохранения СССР предоставлено "...право издавать обязательные для всех учреждений, организаций и лиц распоряжения о порядке осуществления лечебных и хирургических операций, в том числе операций по пересадке роговицы глаз, от умерших, переливанию крови, пересадке отдельных органов и т. и."^*.

^* (Собрание законов и распоряжений.- М., 1937, отд. 1, с. 274.)

Откликаясь на нужды развития трансплантологии и клинической практики того времени, Постановление, составленное с учетом подсказанных теорией и экспериментом прогнозов развития науки о пересадке органов и тканей, содержало положения, важные для дальнейшего развития клинической трансплантации и обусловившее рациональное решение проблемы донора. Оно открыло широкие перспективы для дальнейшего развития трансплантологии.

На основании этого законодательного акта была разработана "Инструкция Наркомздрава СССР об использовании глаз умерших людей для операции пересадки роговицы слепым" (от 1 декабря 1937 г.), в которой, в частности, сказано:

"1) Разрешается врачам-окулистам, работающим в надлежаще оборудованных для глазных операций клиниках и больницах Союза ССР, брать глазное яблоко от трупов людей для пересадки роговицы больным, нуждающимся в этой операции.

Список клиник и больниц, в которых разрешается производить указанные операции, утверждается народными комиссариатами здравоохранения союзных республик.

2) На изъятие для указанной цели глаз у трупов людей, умерших в лечебных учреждениях, а также доставленных в морг, предварительного разрешения родственников умершего не требуется, при обязательном условии необезображивания лица умершего.

3) Изъятие глаз у умершего для пересадки роговицы допускается не менее чем через 2 ч после смерти, каковая должна быть установлена двумя врачами в письменном документе"^*.

^* (ЦГАОР, ф. 8009, оп. 2, ед, хр. 201, л. 3.)

В этом документе обращают внимание два чрезвычайно важных положения: указание на отсутствие необходимости предварительного разрешения родственников (п. 2) и заключение (причем двумя врачами и в письменном виде), констатирующее факт смерти, и не ранее чем через 2 часа после ее наступления (п. 3) разрешение на изъятие органа. Таким образом, во многом облегчалось и упрощалось решение сложного вопроса донорства, а вместе с тем исключалась поспешность и какие-либо непредвиденные ошибки в установлении действительного факта смерти.

С развитием трансплантологии и клинической трансплантации Министерством здравоохранения СССР издавались по этим вопросам приказы, четко регламентирующие различные аспекты пересадки трупных органов в клинике. Так, приказ от 2 августа 1966 г. № 600 устанавливал, что "...пересадка органов (почки, печени и др.) от человека, трупов и животных человеку может производиться учреждениями здравоохранения, независимо от их ведомственной подчиненности, только с разрешения МЗ СССР". И далее: "...Разрешения на пересадку жизненно важных органов у человека... оформляются по ходатайствам руководителей учреждений приказами по Минздраву СССР на основании решения Президиума Ученого медицинского совета Минздрава СССР после заключения комиссии авторитетных экспертов в результате обследования работы в этих учреждениях"^*.

^* (ЦГАОР, ф. 8009, on. 1, ед. хр. 1543, л. 251-252.)

Таким образом, трансплантация органов в нашей стране достаточно хорошо регламентирована и находится под постоянным контролем Министерства здравоохранения СССР. Важным документом является и приказ Министерства здравоохранения СССР от 1977 г., которым утверждена "Временная инструкция для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки ля трансплантации". В ней говорится, что "изъятие почки допускается: а) только в условиях стационаров, располагающих реанимационными отделениями и получивших разрешение Минздрава СССР; б) только после бесспорного установления биологической смерти, несмотря на проведение всего комплекса реанимационных мероприятий.

Биологическая смерть констатируется на основании совокупности;признаков: а) отсутствия сердечной деятельности (отсутствие пульса на крупных артериях, отсутствие сокращения сердца по данным аускультации и прекращению биоэлектрической активности по ЭКГ); б) прекращения дыхания; исчезновения функции центральной нервной системы: отсутствие спонтанных движений, отсутствие реакции на звуковые, болевые, проприоцептивные раздражения, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, отсутствие роговичных рефлексов.

Констатация биологической смерти оформляется специальным актом, который составляется и подписывается комиссией в составе заведующего реанимационным отделением (в его отсутствие - ответственным дежурным по больнице), врачом, проводившим реанимацию, и судебно-медицинским экспертом, участвовавшим в констатации смерти.

При установлении смерти и подписания акта о смерти не участвует никто из лиц, которые занимаются забором или трансплантацией органов".

В последнее время в основном из-за потребностей трансплантологии, связанных с необходимостью максимально быстрого изъятия органов у трупов, в ряде стран: Аргентине, Австрии, Австралии, Англии, Греции, Италии, Канаде, Норвегии, Испании, США, Финляндии, Франции, ЧССР, Порто-Рико - в законодательной форме введена констатация смерти на основании установления так называемой "смерти мозга". Под последней понимаются "необратимые функциональные и морфологические поражения головного мозга" при сохранении деятельности сердца и газообмена, обеспеченного непрерывной искусственной вентиляцией легких. Возможность такого пересмотра общепринятых критериев смерти: прекращения спонтанного дыхания и остановки сердца сейчас бурно обсуждается во многих странах мира. Несмотря на аргументацию возможности установления при бьющемся сердце "смерти мозга", приравниваемую к биологической, с этими положениями согласиться нельзя. И для этого есть вполне определенные основания. Во-первых, под смертью мозга понимается полная деструкция нейронов ткани головного мозга (полушарий с корой и подкорковыми структурами, ствола мозга и мозжечка). Однако при таком морфологическом состоянии мозга, т. е. некрозе последнего, сокращений сердца обычно не наблюдается. К тому же современные методы исследования не позволяют достоверно отличать "агонирующую", но еще живую ткань, от необратимо погибшей, но не подвергавшейся явному некрозу. Причем это касается не только такой высокоорганизованной ткани, как головной мозг, но и клеток других органов и даже мышечной ткани. Во-вторых, совершенно прав был профессор А. В. Гуляев, который писал: "Современное развитие реаниматологии позволило отодвинуть момент истинной биологической смерти и ввести дополнительное понятие "клинической смерти", явления обратимого. Это прогрессивно. Тревожит намечающаяся сейчас обратная тенденция - отодвинуть констатацию смерти на более ранние стадии умирания... Определение так называемой несовместимости с жизнью всегда может быть расширено и не следует создавать прецедент для этого".

Практика современной реаниматологии и ее большие достижения нередко убеждают в том, что врач далеко не всегда может точно определить прогноз основных жизненных функций, включая деятельность головного мозга. Хорошо известны факты невероятно неожиданной реституции этих важных органов и систем. Крайне редко, но бывает, что у больных, так называемых "потенциальных доноров", у которых предполагалось изъятие тех или иных органов для трансплантации, состояние постепенно улучшалось. У них полностью восстанавливалась функция головного мозга, и больные выздоравливали.

В связи с введением в практику медицины ряда стран установления смерти на основании гибели головного мозга во многих газетах капиталистических стран появились сенсационные статьи и озабоченные высказывания видных ученых.

Обсуждая проблему смерти мозга, лауреат Нобелевской премии профессор В. Форсманн описал такую картину:

"В одной операционной врачи в напряжении склонились над больным, настолько тяжелым, что его сердце и легкие подключаются к аппарату "искусственное сердце - легкие". А в то же время в соседней операционной в таком же напряжении пребывает другая группа врачей... Врачи склоняются над своим молодым пациентом, который из последних сил пытается победить смерть. Но медики отнюдь не стремятся ему помочь: они ждут только одного: когда же, наконец, можно будет вскрыть это беззащитное тело и вытащить сердце, которое должно спасти кого-то другого".

Некоторые зарубежные врачи с горечью свидетельствуют, что после широкого оповещения о пересадках сердца многие тяжелобольные потеряли покой, опасаясь, что "у них могут что-нибудь вырезать". Действительно, в условиях буржуазного общества и частной медицинской практики вполне реальны отдельные факты ненаучного и негуманного подхода к решению данных вопросов.

Атмосфера частных сделок и откровенного бизнеса в трансплантологии уже процветает в ряде стран, в частности, в США и ФРГ. Платная медицинская помощь обусловливает и необходимость оплаты реципиентом трансплантата. Последнее порождает глубоко порочную систему купли - продажи трупных органов. Стремление к наживе приводит к сговору дельцов от медицины. Путем различных ухищрений и подтасовывания фактов, а чаще, используя так называемую "пассивную" эвтаназию, исключающую ряд современных методов лечения, реанимации. Такие врачи намеренно преждевременно переводят некоторых пациентов в категорию больных со "смертью мозга" и производят у них изъятие различных органов для трансплантации. Подобные факты теперь уже достоверно известны. Они периодически появляются на страницах американской печати. Об этом свидетельствуют и многочисленные судебные процессы в различных странах, которые проводятся в связи с обвинением врачей в изъятии органов у доноров с "мнимой смертью мозга". Уместно вспомнить высказывание А. Эйнштейна: "Мы должны щедро отдавать человечеству наши знания о силах природы, создав предварительные гарантии против злоупотребления ими". И действительно, великие достижения медицины, позволяющие производить успешные трансплантации жизненно важных органов, в условиях капиталистического здравоохранения могут становиться орудием антигуманизма и насилия.

В большинстве стран предусматривается, что разрешение на взятие органов подчинено воле покойного, выраженной тем или иным образом при его жизни. Во многих странах, кроме того, требуется согласие родственников умершего, в некоторых - достаточно только одного согласия близких родственников, если покойный не выразил перед своей смертью отказа. В отдельных странах не придают значения форме выражения: ни воле покойного, ни воле его семьи (Дания, Швеция).

К настоящему времени все 50 штатов США ввели закон о "Едином акте об анатомическом даре". Этот акт санкционирует дарствование всего или части человеческого тела после смерти для специальных целей. Закон не требует согласия ближайших родственников, если у донора имеется при себе соответствующим образом заполненная единая донорская карточка. Если у донора нет такой карточки, согласие ближайших родственников на изъятие после смерти отдельных органов или использование всего тела в медицинских или учебных целях оформляется путем подписания специального бланка.

Закон разрешает иметь дарственную карточку (вступающую в силу после смерти) на все части собственного тела всем лицом в здравом уме и старше 18 лет. На этой карточке должны быть подписи самого лица и двух свидетелей. Карточки обычно прикрепляются к водительским правам. Закон-стандарт предусматривает, что близкие родственники не могут противиться акту дарственной записи, сделанной покойным при жизни.

Еще в 1968 г., по сообщению института Геллопа, 70% американцев высказали желание отдать свои органы после смерти для трансплантации. Однако, как показала проверка в одном из штатов (Мериленд), дарственные карточки были прикреплены к водительским правам только у 1,5% людей. Считается, что это связано с плохой пропагандой необходимости донорства, психологическими трудностями (большинство людей предпочитают не думать о смерти, к тому же каждый уверен, что не умрет той смертью, которая предусматривается для забора органов). Кроме того, для отказа от дарственного акта имеют значение возражения близких родственников. Немалую роль играют в ряде случаев и религиозные факторы. Хорошо известно, что некоторые религии не допускают как при жизни, так и после смерти человека удаления у него любой части тела. Последнее можно проиллюстрировать следующим примером. В газете "Франс Пресс" в свое время было опубликовано следующее сообщение ее корреспондента из Иоганнесбурга: "В ближайшее время в Кейптауне начнется большой судебный процесс в связи с третьей пересадкой сердца, произведенной профессором Кристианом Барнардом. Об этом сообщает иоганнесбургская газета "Дагбрек". Семья Эвелин Джакобс, африканки, оказавшейся "донором", возбуждает судебный процесс против доктора Барнарда, в связи с тем, что с ней не проконсультировались и она не дала согласие на изъятие сердца. Она требует у хирурга, а также у других лиц, замешанных в этом деле, компенсации, в сумме 140 ООО долларов. По словам газеты "Дагбрек", африканка-донор и ее родственники принадлежат к религиозной секте, которая выступает против вскрытия трупа и изъятия каких-либо органов после смерти. Адвокат утверждает, что семья не требовала "возвращения" сердца и что она желает, чтобы реципиент продолжал хорошо себя чувствовать". Трудно, конечно, достоверно установить настоящие мотивы этого судебного разбирательства. Не исключена возможность, что оно было затеяно не столько из-за оскорбления религиозных чувств, сколько из-за возможности получения денежной компенсации. Тем не менее в ряде случаев при решении вопроса об изъятии органов у трупов следует учитывать религиозные, а иногда и национальные традиции, которые необходимо соблюсти родственникам умершего и которые не допускают взятия органов у трупа. В некоторых восточных религиях считается, что потеря любого органа затрудняет воплощение в следующей жизни.

Французский закон в принципе не запрещает использование органов трупа, однако на это необходимо согласие родных и близких умершего. Пока не установлен факт смерти, даже если больной без сознания, закон запрещает получать согласие у родных на взятие органов в случае смерти. При взятии органов после смерти нужно учитывать волю покойного, если на этот счет существовало завещание. В конфликтных случаях, если взятие органов продиктовано необходимостью научных исследований или нужно для спасения жизни другого больного, но не получено согласие родственников, закон встает на защиту врача. Законы от 1941 и 1949 гг. дают право руководителю клиники взять орган трупа даже при отсутствии согласия родных, если это нужно для научных целей. В этом случае смерть должна быть констатирована двумя врачами учреждения, которые подписывают протокол констатации смерти, отмечая ее час и дату.

Что касается места взятия органов и лиц, ответственных за эту операцию, то в законодательных документах многих стран нет каких-либо конкретных указаний. Последние имеются только в отдельных странах. Так, в Дании лишь врачи, практикующие в больнице или в учреждении, приравненном к ней Управлением здравоохранения, уполномочены производить взятие органов и тканей. Эту операцию не имеет право делать врач, лечивший покойного в течение последней болезни, В Испании только больничные учреждения, располагающие специализированными отделениями и квалифицированным персоналом, правомочны получать и применять органы и ткани с целью пересадки, при условии предварительного согласия Министерства внутренних дел. Разрешение на взятие дается каждый раз врачами-директорами этих учреждений. После операции записывается в форме протокола дата, час, место операции, фамилии лиц, которые участвовали в ней, а также фиксируется предполагаемое применение изъятых органов. Примерно аналогичный порядок получения трансплантатов имеется в Панаме, Португалии.

В ФРГ изъятие органов производится в основном на основании особой карточки жертвователя, которая заполняется лицом, решившимся на этот шаг. У лиц, не достигших 18-летнего возраста, карточка жертвователя должна быть на обороте подписана родителями. Никакой денежной компенсации за изъятие органов (формально) не выплачивается.

Если донор перед смертью не сделал никаких заявлений и если право клиники или больницы распоряжаться органами больного в случае его смерти не было оговорено предварительно, то разрешение на получение органов могут дать родственники. После пересадки трансплантат подлежит уже юрисдикции реципиента. Несмотря на имеющиеся в ФРГ законодательные акты в отношении забора органов у трупов, Trockel (1969) считает, что нужны более конкретные юридические положения, которые должны абсолютно устранить неуверенность стационарных больных в том, что их органы после смерти не будут взяты для трансплантации без их на то прижизненного согласия.

В настоящее время каждая страна должна иметь законодательство, регулирующее правила взятия органов и тканей у трупа. С одной стороны, этот закон должен защищать граждан против незаконного использования органов после смерти. С другой стороны, необходимо установление вполне определенных правил взятия органов и тканей в медицинских целях. При этом законы должны быть обсуждены широкой, не только медицинской, общественностью.

Значительные деонтологические и правовые вопросы возникают также при пересадке органов от живых доноров. От последних можно пересаживать, в основном, один из парных органов, в частности, почку, яичко, яичник, надпочечник. Наиболее часто используют для трансплантации от живых доноров почку. Описаны единичные клинические наблюдения по пересадке от живых доноров части поджелудочной железы, сегмента тонкой кишки.

В качестве живых доноров обычно выступают близкие родственники реципиента: мать, отец, братья, сестры. По данным ВНЦХ АМН СССР, располагающим наибольшим в СССР количеством наблюдений по пересадке почки от родственников (более 80), наиболее часто становится донором мать (более чем в 50%), затем отец, сестры, братья. Значительно реже донорами становятся более отдаленные родственники, в частности, двоюродные братья, сестры, дяди и т. д. и совсем редко - добровольцы. В США, например, среди добровольцев были заключенные, стремящиеся в какой-то степени искупить свою вину перед обществом или уменьшить срок лишения свободы, а также люди, становящиеся донорами за определенное вознаграждение. Это, несомненно, должно рассматриваться как донорство по принуждению.

В отношении использования в качестве доноров заключенных газета "Геральд Трибюн" в 1968 г. опубликовала весьма пессимистическую статью Ф. Люмса "Дилемма пересаженного сердца". В ней автор мрачно предсказывает: "Заключенных в концлагерях, и виновных и невиновных, уже не станут умертвлять в газовых камерах. Их будут хорошо кормить, с ними будут прекрасно обращаться. Их начнут держать про запас как доноров-носителей нужных для пересадки органов. А врачи медленно, но верно превратятся в палачей и падших ангелов". Конечно, это только страшное и несбыточное предположение, рассчитанное, в основном, на читателя-обывателя. Впрочем, если вспомнить фашистские лагеря смерти и опыты, которые нацистские врачи осуществляли на людях, то подобное кошмарное предсказание не лишено основания. Но автор совершенно прав в другом. Он вполне очевидно проводит мысль о том, что донорство органов и насилие, с точки зрения общечеловеческой морали, абсолютно несовместимы.

Среди безвозмездных доноров очень редко бывают жены, которые становятся донорами для своих мужей. Нужно сказать, что в последние годы добровольцы в качестве доноров практически не используются, так как опыт показал, что отдаленные результаты трансплантации почек от них примерно одинаковы по сравнению с пересадками органов от трупов.

При трансплантации органов от живых доноров врачи, пожалуй, впервые за всю историю медицины попали в ситуацию, когда необходимо оперировать совершенно здорового человека и удалять для пересадки неповрежденный орган. Это являлось прямым нарушением великой заповеди медицины, которой свято придерживались врачи всех времен: "Не вреди!" Удаляя орган у здорового человека, врач наносит ему бесспорный вред и поэтому испытывает невольное моральное угнетение. Не случайно до сих пор многие врачи негативно относятся к пересадке почки от живых доноров.

Во всех странах мира, занимающихся трансплантацией почек, количество пересадок от живых доноров по отношению к трансплантации от трупов составляет примерно 10-12%. Исключение, пожалуй, составляет только Япония, в отдельных трансплантационных центрах которой пересадка почки от родственников достигает 80-90%. Как показывает опыт, наиболее благоприятные результаты пересадки почки среди родственников наблюдаются при трансплантации почки между братьями, сестрами.

Накопленный опыт пересадок почки от живых родственников позволяет в определенной степени, в плане врачебной деонтологии, оправдать эти вмешательства. Во-первых, результаты пересадки почки от живых родственников безусловно, лучше, чем при использовании кадаверных почек. Во-вторых, ни у одного из доноров, у которых на протяжении почти 20 лет нами удалялась одна из почек, не было каких-либо серьезных осложнений после операции, а в отдаленные сроки - не отмечено никаких заболеваний единственной оставшейся почки. Последнее обстоятельство особенно важно, так как некоторые авторы на этом делают особый акцент. Конечно, даже в самых лучших условиях удаление почки у здорового человека составляет определенный риск. Кроме того, у человека с единственной почкой всегда имеется потенциальный недостаток в будущем. Исходя из этого, все. без исключения живые доноры должны быть хорошо информированы о предстоящем риске операции и возможных последствиях удаления одной почки.

Исходя из соображений максимальной безопасности для донора, изъятие почки и проведение наркоза у него должны выполнять наиболее квалифицированные специалисты того учреждения, где производится операция.

Донором, в основном, может быть только практически здоровый человек, преимущественно до 50 лет. Перед операцией ему проводится полное клиническое обследование, исключающее наличие скрытых патологических изменений. Особое внимание уделяется изучению раздельной функции почек. Даже незначительная субклиническая патология почек или мочевых путей должна служить абсолютным противопоказанием для изъятия у этого донора почки для трансплантации.

При пересадке органов от живых доноров возникает, естественно, и ряд правовых вопросов. К ним относится, например, вполне закономерный вопрос о том, какие органы можно брать для трансплантации. Они касаются и правомерности согласия донора на удаление органа, психического состояния донора. Не решен вопрос о возможностях изъятия органов для трансплантации у несовершеннолетних при согласии их родителей и опекунов. В зарубежной литературе, например, описаны случаи пересадки почки реципиенту от несовершеннолетнего брата.

С этических позиций желание донора помочь близкому человеку следует рассматривать как высоконравственный поступок. В принципе каждый человек имеет право жертвовать собой ради другого человека. И это самопожертвование, направленное на спасение другого человека, всегда считалось в обществе высшим проявлением гуманности и этичности. Нужно сказать, что и общество в целом никогда не осуждало человека за самопожертвование в пользу этого общества, а в тяжелые для общества годы войны, например, это самопожертвование в пользу общества всегда возводилось в идеал.

Кроме формального согласия человека стать донором, необходимо врачу быть уверенным, что принятое решение является абсолютно добровольным, ибо иногда оно принимается под моральным давлением других членов семьи. С этим фактом нам неоднократно приходилось сталкиваться. Возможен и противоположный вариант, когда донор настаивает, а реципиент категорически возражает против пересадки от родственников, считая себя обреченным и не желая подвергать опасности близкого ему человека. Но подобная ситуация встречается редко, так как страх смерти у больного обычно в значительной степени заглушает эти внутренние моральные возражения.

Имея формальное согласие на взятие органа от живого донора, необходимо провести индивидуальную беседу об операции со всеми заинтересованными лицами, к которым относятся донор, реципиент и их близкие родственники. Сложной иногда становится ситуация и трудно принять решение о возможном донорстве, например, от матери сыну, если на эту операцию не дает согласия муж-отец. Право не предусматривает решение этого конфликтного вопроса.

Другим обязательным условием взятия органа у живого родственного донора, кроме добровольного согласия, является безвозмездность. Несколько лет назад многие газеты мира перепечатали объявление, опубликованное в одной из американских газет г. Сан-Габриель (Калифорния): "Кому нужен трансплантат? Мужчина продаст любую часть своего тела за соответствующее вознаграждение лицу, нуждающемуся в операции. Обращаться по адресу п/я 1211/630, Ковина". Таких объявлений много, особенно в США. Предлагают продать свои органы и даже сердце живого человека. В современной медицине не являются редкостью, к сожалению, коммерческие манипуляции, когда один продает орган, а другой - реципиент за него платит. Так, давно уже предметом купли-продажи стали кровь, костный мозг, мужская семенная жидкость. Еще в 1930 г. один богатый итальянец купил яичко у молодого неаполитанца и потребовал, чтобы ему трансплантировали эту железу, что и было сделано за деньги. В последние годы на Западе отмечены случаи, когда в некоторых семьях здоровые родственники отказывались отдать свою почку для трансплантации обреченному на смерть родному человеку. Они ищут добровольного донора и платят ему за это деньги. С сожалением можно констатировать, что в общественной дискуссии, проведенной среди ведущих трансплантологов капиталистических стран, многие из них поддержали в принципе возможность покупки жизненно важных органов у человека. С точки зрения советского врача подобная

8 132пч торговая сделка недопустима, так как в этом случае донорство органов теряет свой высокогуманный смысл и становится несовместимым с социалистической моралью. Для нашего общества вполне очевидна противоестественность оплаты донорских органов. С юридических позиций подобная оплата органов также недопустима. Совершенно прав западногерманский юрист М. Колхаас, утверждающий, что "продажа органов является почти возвратом к торговле людьми. Продаю ли я сердце или иностранного рабочего - это в сущности одинаково аморально".

К сожалению, полной и четкой регламентации пересадки органов от живых доноров не существует ни в одной стране. В СССР имеется в приказе Министерства здравоохранения СССР лишь указание, что "пересадка органов от человека к человеку может производиться только с разрешения МЗ СССР". Во многих странах вообще нет законных положений об изъятии тех или иных органов у живых доноров. И тем не менее в этих же странах указанные операции выполняются. В ЮАР имеется некоторая законная регламентация изъятия органов у живых доноров для трансплантации. Согласно указанным в ней положениям, кроме согласия донора на взятие у него органа или ткани, необходимо иметь разрешение руководства больницы и заключение двух экспертов о том, что взятие органа не причинит вреда здоровью донора. Действительно, только согласие донора, независимо от его побуждений, не может быть единственным условием, которое делает операцию законной. Если бы это было так, то и кастрацию, по желанию живого человека, без медицинских показаний и даже эвтаназию, по желанию больного, пришлось бы считать законоправными действиями, хотя всем хорошо известно, что они полностью отвергнуты социалистическим правом и моралью [Васильева Р., 1975].

В Болгарии в 1974 г. был принят закон о народном здравоохранении, в котором достаточно подробно определены условия взятия у живого донора одного из парных органов для трансплантации. Эти операции разрешено проводить в определяемых министерством здравоохранении учреждениях, при наличии письменного согласия донора и после исследования его психического и физического здоровья. Важно отметить, что согласно законодательству состояние донора определяется тремя врачами: одним психиатром и двумя врачами, которые не имеют права принимать участия в трансплантации. Кроме того, предварительно нужно установить, что функция органа, который будет взят, и другого, который останется у донора, вполне сохранена. Также необходимо заранее установить биологическую совместимость донора и реципиента. В НРБ считается недопустимым брать органы для пересадки от детей и несовершеннолетних, даже если на то дают согласие их родители. Это связано с тем, что согласно закону родители не имеют права распоряжаться неприкосновенностью тела своих детей [Васильева Р., 1975]. Подобный подход, по-видимому, совершенно правилен. До совершеннолетия и до необходимого развития организма психическое и физическое воздействие на него может оказаться пагубным по сравнению со взрослым человеком.

Учитывая особую специфичность деонтологических проблем при пересадке органов от живых доноров, необходимо основные принципиальные вопросы решать строго коллегиально, с обязательным участием в консилиумах специалистов, не имеющих отношения к трансплантации.

Учитывая быстрый прогресс в трансплантации, целесообразно разработать и принять юридический документ, строго регламентирующий условия забора и пересадки органов от живых доноров. При этом необходимо предусмотреть и уголовную ответственность. К уголовным деяниям должны быть отнесены действия по взятию органов без согласия донора, пересадка органа от лица, которое не может быть донором, понуждение к даче органа и т. д. (И. И. Горелик). При всем многообразии деонтологических и правовых ситуаций, возникающих при данном виде трансплантации, всегда и прежде всего нужно заботиться об интересах донора.

В настоящее время во всем мире имеется большое количество больных, нуждающихся в пересадке жизненно важных органов. Практика трансплантологии, к сожалению, свидетельствует о том, что спрос на кадаверные органы всегда превышал, превышает и, по-видимому, будет превышать возможность их предоставления. Пожалуй, единственным выходом из этого положения является создание искусственных органов, которые могли бы надежно заменить человеку необратимо вышедшие из строя его естественные органы. К тому же при обсуждении вопроса об искусственных органах нужно помнить о большом количестве обреченных больных, которым по разным обстоятельствам пересадка того или иного органа противопоказана.

Медицина, несмотря на бурное развитие современной техники, имеет в области создания искусственных органов весьма скромные успехи. В настоящее время только искусственную почку можно считать сравнительно удовлетворительным искусственным органом. Правда, из-за своих довольно больших размеров она весьма условно отвечает своему названию. Сейчас в ряде стран - США, СССР, Японии ведется настойчивый научный поиск по созданию малогабаритного аппарата, который в идеальном варианте должен получить воплощение в виде "носимой искусственной почки".

Существуют и имеют практическое применение при сахарном диабете дозаторы инсулина (некоторые авторы неправильно называют их искусственной поджелудочной железой), но они замещают только инкреторную функцию этого органа. Наконец, практически еще не вышла из стадии эксперимента модель искусственного сердца.

Лечение с помощью искусственной почки терминальной стадии хронической почечной недостаточности проводится во всем мире многим тысячам больных. Так, в США это количество превышает 100 000 человек. Статистические данные свидетельствуют о том, что ежегодно лечение хроническим гемодиализом получает от 100 до 160 человек из каждого миллиона людей. Из всех больных, находящихся на гемодиализе, примерно только половина являются кандидатами на пересадку почки, остальные вынуждены всю жизнь находиться в зависимости от аппарата. Последнее обстоятельство накладывает особый отпечаток на психологию этой категории больных. Кроме того, большинство из них постоянно испытывают гнетущее чувство неполноценности и обреченности (в среднем при лечении искусственной почкой больные живут 2-4 года), а некоторые пациенты психологически не могут смириться с зависимостью своего существования от аппарата. Они согласны на любую степень риска при трансплантации почки, только чтобы скорее вырваться из плена аппаратной зависимости. Это чувство у отдельных больных бывает настолько резко выраженным, что некоторые отказываются от проведения гемодиализа и предпочитают смерть жизни в неразрывной "связке" человека и машины.

У ожидающих пересадку почки больных психология тоже весьма своеобразна. В среднем считается, что при удовлетворительном и хорошем подборе по лейкоцитарным антигенам (не менее чем по двум антигенам) больной ожидает трансплантацию от 1 года до 2 лет. Жизнь больных, находящихся на хроническом гемодиализе, вполне понятно, далека от нормальной. Они, как правило, не работают. Они только ждут и отчаянно ждут. В центрах гемодиализа США даже употребляется специальный термин "холидей синдром" ("синдром выходных дней"). Суть его заключается в том, что в субботу и воскресенье у больных, ожидающих пересадку почки, заметно улучшается настроение, так как именно в эти дни на дорогах происходит много автомобильных катастроф и возникает значительная вероятность получения органов погибших для трансплантации. Здоровый человек в этой ситуации чувствует нечто жуткое и трагическое.

Надежды, ожидания. Это все же проблески будущей нормальной жизни. А вот у больных, оказавшихся за "программой" трансплантации и находящихся на лечении только гемодиализом, всегда можно прочитать в глазах упрек и вопрос: "А сколько мне еще осталось жить?". Во взаимоотношениях с этими больными по сути обреченными, причем знающими это, необходимо обладать большой выдержкой и, по возможности, всегда стараться вселять в них какую-то надежду. Очень хорошо по поводу откровенных разговоров с больными сказал И. С. Сук: "Для больного правда лишь то, что ему на пользу".

В проблеме лечения больных хроническим гемодиализом есть и нерешенные социальные вопросы. Во всех странах мира (в большей или меньшей степени) ощущается недостаток гемодиализных мест, поэтому ряд нуждающихся в искусственной почке больных не получают необходимого лечения и обречены на смерть.

Ряд проблем, которые весьма сложны для конкретного разрешения. В частности, приходится вырабатывать весьма относительные противопоказания к проведению хронического гемодиализа. Считается, что условиями начала лечения являются: психическая полноценность пациента, его дисциплинированность и готовность к максимальному сотрудничеству с врачами, отсутствие глубокой уремической дистрофии внутренних органов и т. д. Некоторые зарубежные врачи предлагают учитывать при отборе больных для хронического гемодиализа и социальную ценность того или иного пациента, что с общечеловеческих позиций совершенно неприемлемо. Необходимо, когда дело касается лечения больного, исходить только из положения о безусловной равноценности жизни каждого члена общества. Здесь следует вспомнить прекрасные слова Р. Лериша: "Она (хирургия) одинаково лечит как обездоленных, так и великих, бедных и богатых, а иногда бедных лучше, чем богатых. Хирургия гуманна".

Если принцип социальной равноценности жизни людей будет нарушен в медицине, даже в минимальной степени, это может послужить в дальнейшем основанием для разделения людей вообще на группы более и менее ценных. А отсюда уже остается один шаг до мракобесия, расизма и фашистских истребленческих намерений в отношении "неполноценных" народов. Следует всегда исходить из положения о бесконечной ценности каждой человеческой жизни. Только с этой позиции можно обсуждать все социальные проблемы, касающиеся медицины.

Большую научно-техническую проблему представляет собой разработка искусственного сердца. Замена естественного сердца искусственным протезом клапана привела к возникновению проблем, которые не встречались до сих пор в области медицины и медицинской техники. Возникла даже специальная область медицины, изучающая энтетобиоз, или иначе существование жизни благодаря введению чего-то извне.

Искусственное сердце принципиально отличается от всех других искусственных органов (от почки, конечностей и др.). Это связано с тем, что оно замещает орган, который у многих народов считается основным органом жизни, а во многих религиях сердце представляет собой источник любви, размышления и связи с богом. Именно возможность замены человеческого сердца протезом, как и вероятность в будущем использовать одновременно протез сердца и несколько других искусственных органов, позволило писателю-фантасту А. Кларку назвать человека с многообразными органами-протезами "киборгом", или кибернетическим организмом.

Основное требование к искусственному сердцу заключается в том, что оно должно обеспечивать адекватную гемодинамику организма как в состоянии покоя, так и при изменении физиологических потребностей организма, связанных с различными нагрузками. Основная цель при разработке искусственного сердца сводится к продлению жизни больных на несколько лет при условии сравнительно хорошего их качества жизни.

Применение искусственного сердца вызывает дискуссию о возможных и допустимых масштабах замены жизненно важных органов тела протезными устройствами. При этом необходимо учитывать и возможность появления у человека страха превратиться в искусственное существо.

При применении искусственного сердца перед реципиентом возникает и проблема оценки продления жизни таким способом. Заметно снизить оценку жизни с протезом сердца могут следующие факторы: зависимость реципиента от источника питания искусственного сердца, реакция на непредвиденное воздействие от радиоактивного источника питания; важен и психологический комплекс, связанный с заменой "земного" сердца механическим.

2 декабря 1982 г. в Университетской клинике штата Юта в г. Солт-Лейк-Сити (США) хирурги впервые в истории имплантировали постоянное искусственное сердце. Больной с искусственным сердцем Барни Кларк прожил 112 дней. Он умер 23 марта от различных осложнений. Искусственное сердце было выключено только после смерти больного.

За несколько дней до смерти у Кларка спросили его мнение о возможности имплантации подобного искусственного сердца другим больным. Он ответил, что эту операцию следует делать, "если они (больные) стоят перед выбором: умереть или перенести операцию".

Об искусственном сердце ученые мечтали давно. Но создать такое безотказное устройство оказалось делом чрезвычайно сложным. Основные требования к искусственному сердцу заключаются в том, чтобы оно могло перекачивать не менее 7 л крови в минуту, не повреждая при этом форменных элементов последней. Оно должно по размерам примерно соответствовать естественному сердцу. Очень важно, чтобы в нем при работе не образовывались тромбы.

Интенсивные работы по созданию искусственного сердца начались с середины 60-х годов в СССР, ЧССР, США, ФРГ, Японии. В 1969 г. американский хирург Д. Кули впервые в мире имплантировал временное искусственное сердце больному, которого он оперировал по поводу аневризмы сердца и которого нельзя было отключить (из-за острой сердечной слабости) от аппарата искусственного кровообращения. Искусственное сердце работало 64 ч, а затем больному была выполнена трансплантация аллогенного сердца. Вскоре он погиб. В 1981 г. Д. Кули повторно имплантировал временное искусственное сердце больному, у которого во время искусственного кровообращения после аорто-коронарного шунтирования развилась необратимая острая сердечная недостаточность. Искусственное сердце работало 78 ч, затем больному также была выполнена трансплантация донорского сердца. Через неделю после операции реципиент умер. После этого вмешательства Д. Кули заявил, что искусственное сердце не имеет будущего. Но эксперименты на животных продолжались. Так, хирургам в Солт-Лейк-Сити удалось добиться максимальной продолжительности жизни животных с искусственным сердцем до 268 дней у телят и 297 дней у овец. С 1980 г. ими начаты работы по подготовке имплантации постоянного искусственного сердца человеку. В отличие от Д. Кули, который выполнял свои экспериментальные операции на человеке без разрешения официальных органов, в данном случае соблюдались все необходимые формальные требования. В 1981 г. группа врачей из штата Юта обратилась в управление США по санитарному надзору за разрешением на имплантацию пациентам искусственного сердца "Джарвик-7". Была также подана заявка на разрешение в Комитет научного медицинского центра университета штата Юта. В этот комитет входили врачи, юристы, представители церкви, домохозяйки. Разрешение на имплантацию искусственного сердца было получено 4 февраля 1981 г. В нем указывалось, что кандидатами на трансплантацию искусственного сердца являются больные, страдающие прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью в последней стадии (в 1981 г. умерло около 10000 больных данной категории). Все они должны иметь выраженную сердечную недостаточность в состоянии покоя (фракция изгнания - менее 18%, сердечный индекс - не выше 1,5 л в минуту на 1 м²). Непременное условие: полное психическое здоровье пациентов, юридически ответственных за свои действия.

Кандидат на имплантацию искусственного сердца должен рассматриваться специальным комитетом университета, в который входят хирурги, кардиологи (не связанные ранее с лечением обсуждаемого больного), представитель социального отдела для оценки социального и финансового положения пациента, представитель отдела психиатрии, сестринской службы и научного совета медицинского центра, ответственный за соблюдение протокола.

Одним из условий, разрешающих имплантацию искусственного сердца, было требование: "Пациент должен все знать". Об этом хорошо свидетельствует специально подготовленный документ, который необходимо подписать реципиенту, решившемуся на имплантацию искусственного сердца. Называется этот документ "Социальное согласие для имплантации искусственного сердца и соответствующих процедур". Для наиболее правильной интерпретации этого документа приводим его почти полностью:

"Я помещен в IV категорию больных по классификации Нью-йоркской кардиологической ассоциации. Пациент IV класса не способен переносить любую физическую нагрузку без сердечных приступов. С повышением физической нагрузки происходит резкое ухудшение сердечных приступов. Мнение врачей, которые занимаются моей сердечной деятельностью, таково, что я, вероятно, умру раньше людей моего возраста. Я понял, что нет медицинских и терапевтических средств, которые приостановили бы процесс ухудшения моего состояния. Единственным способом является замена моего сердца другим. Хотя способность продлить жизнь путем пересадки механического сердца еще никогда не была доказана на людях, тем не менее я хочу подвергнуться имплантации искусственного сердца для того, чтобы проверить, может ли это помочь людям в аналогичном состоянии. Я также понимаю, что опыты, проведенные в эксперименте на животных, позволяют сделать вывод, что имплантация искусственного сердца дает возможность продлить жизнь на ограниченный срок, но неопределенный период.

Я разрешаю своему врачу произвести имплантацию экспериментального тотального искусственного сердца. Я понимаю, что образ моей жизни значительно изменится с искусственным сердцем, моя деятельность будет строго ограничена. Я смогу самостоятельно есть, читать и справлять нужду. Я понимаю, что ввиду природы искусственного сердца может возникнуть необходимость заменить эту систему и это связано с еще одним хирургическим вмешательством.

При возникновении непредвиденных ситуаций и отсутствия у меня сознания я полагаюсь на профессиональный опыт моих врачей и даю согласие на проведение всех необходимых процедур заранее.

Я ознакомлен с рядом возможных осложнений: пневмоторакс, эмболия, кровотечение.

Я полностью понимаю, что эта операция экспериментальная.

Мне не надо никаких гарантий, успешно ли будет проведена операция и как долго будет функционировать искусственное сердце. Тем не менее я готов пойти на риск и умереть в надежде, что можно будет продемонстрировать эффект имплантации искусственного сердца. Подпись реципиента".

Барни Кларк, которому впервые имплантировали постоянное искусственное сердце, был врач-стоматолог 61 года. В течение 3 лет он страдал кардиопатией неизвестного происхождения с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Несколько раз у него развивалась фибрилляция предсердий. Он едва ходил, а чаще передвигался в коляске.

Впервые Б. Кларк приехал в клинику университета штата Юта в октябре 1982 г. и был признан там в силу своего состояния и отсутствия эффекта от консервативной терапии потенциальным кандидатом на получение искусственного сердца. Он побывал в экспериментальном отделении, ознакомился с разработкой искусственного сердца, изучил документацию и причины смерти животных с искусственным сердцем, методику вмешательства и даже присутствовал на одной из таких операций. Потом он вернулся домой, чтобы окончательно все обдумать и все решить.

В конце Ноября Б. Кларк почувствовал себя плохо и был госпитализирован. При поступлении у него была выраженная сердечная недостаточность по большому и малому кругу кровообращения (синюшность кожных покровов, асцит, большие отеки нижних конечностей, начальные явления печеночно-почечной недостаточности).

1 декабря 1982 г. состояние Кларка стало критическим. Артериальное давление с 80 мм рт. ст. снизилось до 40 мм рт. ст. В 22 ч 30 мин он был взят в операционную. 2 декабря в 0 ч 7 мин в его груди заработало имплантированное искусственное сердце. За 112 дней, которые он жил после операции, Б. Кларк перенес два серьезных вмешательства. Ему было выполнено ушивание легкого в связи с пневмотораксом и замена левого желудочка в связи с поломкой митрального клапана. К моменту же наступления смерти искусственное сердце работало хорошо. Летальный исход наступил в связи с развитием ряда осложнений: инфекционного псевдомембранозного колита, дисбактериоза, легочной и почечной недостаточности (как сказал оперировавший Кларка хирург Уильям Деврис: "Отказал весь организм").

Первое клиническое применение постоянного искусственного сердца поставило перед врачами и обществом довольно много сложных деонтологических и морально-этических проблем. Первый вопрос, который подлежал обсуждению, заключался в следующем: был ли это эксперимент и, если это так, то допустимо ли было проводить его на человеке? Ответ на первую часть вопроса вполне однозначен: конечно, это эксперимент на человеке. "Историческим" он был, как пишет американская пресса, или носил несколько иной характер - не в том суть. И врачи, и общественность, и реципиент знали, что имплантация искусственного сердца является экспериментом. Сложнее ответить на вторую часть вопроса - допустим ли он был для выполнения на человеке. По-видимому, допустим. Хирургам, которые оперировали Кларка, удалось добиться до этого выживания животных с искусственным сердцем более 9 мес. И эти результаты длительного выживания были получены не на одном животном. На стендах надежность имплантированных протезов сердца достигала 1-2 лет и более.

В принципе любая новая операция, разработанная на животных, впервые выполняемая человеку, является своеобразным физиологическим экспериментом. Р. Лериш по этом поводу совершенно правильно заметил: "...экспериментальный контроль, если это возможно, должен быть прежде всего произведен на человеке. Опыт на животных должен совершаться только для того, чтобы углубить анализ, но результаты надо оценивать по человеческой мерке". Чтобы не преступить определенной грани, за пределами которой эксперимент на человеке карается законом, необходимо исходить из вполне определенных положений врачебной и общечеловеческой гуманности. Основное заключается в том, что экспериментальная операция может выполняться только в интересах больного (не общества, не науки!) и только с целью его излечения.

Необходимыми условиями являются также согласие самого больного и разрешение соответствующих органов здравоохранения.

И врачами, и общественностью (судя по опубликованным материалам) в США и других странах эксперимент по имплантации искусственного сердца Кларку расценивается как необходимый и полезный. В результате его проведения удалось доказать, что применение искусственного сердца для полной замены естественного сердца вполне возможно и что искусственное сердце может обеспечить достаточно активную жизнедеятельность больного. Важным выводом является и второе положение о том, что человек психологически вполне может воспринимать механическое сердце. Кроме того, первое клиническое применение искусственного сердца явилось мощным толчком для усиления во многих странах исследований по разработке подобных устройств.

Неприятной стороной с моральных позиций является общественная и коммерческая шумиха, развернутая в США вокруг этого эксперимента. Недопустимо, с этикодеонтологической точки зрения, что в течение всей операции - имплантации искусственного сердца работали две телевизионные камеры, транслирующие все детали вмешательства широкому кругу профессионально неподготовленных зрителей. На операции присутствовало 70 корреспондентов, которые через прозрачный потолок операционной наблюдали за ходом операции.

Широко освещалось затем в печати, что стоимость операции Б. Кларку и последующее лечение составили около 200 ООО долл. Создатель искусственного сердца, постоянно имплантированного человеку, Р. Джарвик получил право на свободную продажу акций и заработал 25 млн. долл. Медицинский центр, где выполнялась операция, получил доход 6 млн долл. Семья Б. Кларка за интервью корреспондентам и в результате частных пожертвований получила примерно 100000 долл. Так, за коммерческим бумом все как-то забыли о смерти Кларка и о том, что проведенный эксперимент был лишь условно успешным, ибо больной умер. А. Вознесенский в одном из своих стихотворений написал: "Все прогрессы реакционны, если рушится человек". Важно и другое: денежные интересы порабощают мораль врача, в значительной степени обесценивают его деонтологические принципы. Н. Н. Петров говорил: "Хирургия достигает вершин своих возможностей лишь в том случае, когда она бывает украшена высшим проявлением бескорыстной заботы о больном человеке". Размышляя о хирургии и моральных ценностях врача, Р. Лериш писал: "Хирург живет хирургией. Тяжелая необходимость. Несколько лучше чувствуешь себя перед самим собой, когда можешь дать царственный подарок - здоровье, отдавая только себя, но без того, чтобы этот дар был оплачен".

Трансплантология и создание различных искусственных органов при современном развитии техники и биологии будут быстро идти вперед. Операции, которые сегодня условно или безусловно считаются экспериментальными, вскоре перестанут удивлять мир и перейдут в разряд каждодневных. Но всегда следует помнить, что в трансплантологии наиболее зримо возникают и будут возникать все новые деонтологические и моральные проблемы, от решения которых в значительной степени будет зависеть социальное здоровье всего общества. В решении этических проблем этой области медицины ученые особенно должны исходить из высокоморальных критериев. Пожалуй, и здесь, как говорил А. Эйнштейн, "...моральные качества ученого имеют, возможно, большее значение для всего хода истории, чем научные достижения, как бы они не были велики".