Глава 6. Деонтология в анестезиологии (А. А. Бунятян, М. А. Выжигина, А. В. Мещеряков)

В последние 25 лет - период наиболее интенсивного развития анестезиологии деонтология пополнилась рядом новых морально-этических аспектов. Специализация в медицине, научно-технический прогресс внесли свою коррекцию в содержание этого понятия, существенно расширив и дополнив его. Это диктует необходимость создания нового "кодекса", своеобразного свода правил, применимых к сравнительно молодой и прогрессивной области клинической медицины - анестезиологии.

Один из важнейших аспектов проблемы - связь морально-этических норм с вопросом организации служб хирургии, анестезиологии и реанимации, что делает необходимым выявление и устранение обстоятельств, способствующих возникновению неувязок морально-этического характера.

Анестезиология как наука сформировалась в середине XX века, хотя первые сведения о применении обезболивания обнаружены в вавилонских рукописях, относящихся к XV веку до н. э. Наркоз довольно быстро завоевал признание и его стали широко применять во многих странах мира. Поначалу казалось, что достаточно избавить пациента от боли, чтобы обеспечить положительный результат хирургического вмешательства. И действительно, хирургия добилась немалых успехов, идя по этому пути. Во всяком случае, проблема неполостных хирургических вмешательств была в основном решена.

Этот период в развитии хирургии продолжался до 40-х годов XX века, когда возможности, открытые для хирургии введением наркоза в клиническую практику, были в основном исчерпаны. Стало ясно, что адекватное обезболивание может только уменьшить степень патофизиологических нарушений, сопутствующих хирургическому вмешательству, но не решает всех проблем переносимости операции. Поэтому успех операции стали связывать не только с избавлением пациента от боли, но и с возможностью компенсировать весь комплекс патофизиологических нарушений, связанных с операционной травмой. В этой связи известный французский хирург Р. Лериш очень образно сказал, что операция спасает больного путями, которыми может его убить.

Исторически сложилось так, что анестезиология - детище хирургии, став на путь самостоятельного развития, в свою очередь обеспечила прогресс хирургии. В основе анестезиологии заложены методы защиты организма от операционной травмы. В то же время в современной анестезиологии обезболивание является лишь компонентом общего комплекса мер интенсивной терапии больного, подвергающегося оперативному вмешательству. Интенсивная терапия патофизиологических сдвигов функций жизненно важных органов и систем, вызванных операционной травмой, включает контроль, управление и временное замещение важнейших функций организма.

Позицию и роль анестезиолога в современной хирургии принципиально можно определить так: анестезиолог - активный участник всех этапов лечения больного.

Обычно знакомство анестезиолога с больным начинается с участия в еженедельных обходах хирургического отделения, в выборе предоперационных назначений, которые, с его точки зрения, должны корригировать состояние больного, рекомендации дополнительных (при необходимости) исследований. Вместе с хирургом анестезиолог оценивает функциональные возможности организма больного, высказывает свои соображения относительно допустимого объема оперативного вмешательства. Основная профессиональная задача анестезиолога - обеспечение безопасности больного во время операции. Но и после операции анестезиолог должен вести больного вплоть до выписки из хирургического стационара, снижая интенсивность контакта, но не теряя больного из вида. Посещения анестезиологом пациента, уже оперированного, несомненно, будут благоприятно отражаться на отношении к нему всех больных в палате, что обеспечит полезную и для больных и для анестезиолога обстановку взаимного доверия. Не должно быть "этапности" в отношении анестезиолога к больному. Кроме того, наблюдая больного постоянно во время всего периода его пребывания в стационаре, анестезиолог получает моральное удовлетворение от результатов лечения, что, безусловно, является важным моральным фактором в формировании его профессиональных и личностных качеств.

Лечение больного в хирургическом отделении после операции требует большого непосредственного участия анестезиолога. Это - и доброе слово, которое утешит и успокоит больного, вселит уверенность в успех лечения. В связи с этим обратимся памятью к наставлениям профессора М. Я. Мудрова (1776-1831) "...долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они почерпаются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, бешеного остановишь, дерзкого исправишь... Сим искусством сообщается больным та твердость духа, которая побеждает телесные боли...".

Анестезиолог имеет немалые возможности лечения послеоперационного болевого синдрома и функциональных нарушений. Это и широкий спектр фармакологических средств анальгетического и психоэмоционального воздействия, и многочисленные методы рефлексотерапии. Требования сегодняшнего дня таковы, что проблема послеоперационной терапии психотропными средствами становится весьма актуальной. Есть основания полагать, что уже в недалеком будущем анестезиологи смогут осуществлять защиту психоэмоциональной сферы пациента в течение всего периода пребывания в хирургическом отделении.

Боль, как карающий меч, уйдет из сознания больных хирургических отделений. Это высоконравственная миссия современной анестезиологии, требующая постоянного, каждодневного к себе внимания, участия и ответственности всего коллектива анестезиологов и хирургов. В частности, например, абсолютно необходимо участие анестезиолога при всех болезненных перевязках, манипуляциях и процедурах.

Совершенно очевидно, что анестезиолог должен быть активным участником всех этапов лечебного процесса. Несомненно, основная ответственность ложится на анестезиолога при непосредственной подготовке больного к операции, проведении анестезии и обеспечении безопасности пациента во время операции.

Психика любого нормального, психически здорового человека подвергается суровому испытанию, когда он решает "быть или не быть" операции, лечению, болезни, жизни. Не имея подчас достаточного для решения этого вопроса образования, он доверяется компетентности и опыту врачей. Порой бывает трудно получить согласие больного на операцию. Только очень терпеливое и достаточно правдивое разъяснение может быть убедительным.

О том, насколько должен быть информирован больной о своем заболевании, решает хирург. Однако о возможных и опасных ситуациях в связи с предполагаемой операцией больному знать не следует.

Хирург максимально тактично и уверенно должен убедить больного в необходимости хирургического вмешательства, как единственной возможной альтернативе, в успешном исходе операции.

Всегда необходимо помнить, что сама по себе перспектива хирургического вмешательства является сильным воздействием на эмоционально-психическую сферу больного.

Нельзя забывать о высоком уровне интеллектуального развития и образования нашего современника, который в какой-то период жизни становится пациентом. Он и прежде читал, слышал и знал о больших возможностях медицины и хирургии, в частности. А заболев, прочитал еще немало специальной литературы, которая, будучи сложной и трудно доступной, по существу настолько сильно владеет его эмоциями, что справиться с ними сам он подчас бывает не в состоянии. И над всем этим - "надо!". И сделать, чтобы это "надо" стало верой, а не отчаянием - удел анестезиологической и хирургической деонтологии. Грань риска психически переступить непросто. И это относится не только к пациентам (не медикам), но и врачам, в том числе к хирургам, когда им приходится "ступить на стезю" пациента. Нередко в таком трудном душевном состоянии находит больного перед операцией анестезиолог. И в этой ситуации анестезиолог должен использовать все возможности, чтобы "привести" пациента к операции "морально здоровым".

В 1984 г. по решению Всемирного Совета мира человечество отмечало 1000-летие одного из выдающихся ученых медиков Авиценны (980-1037 гг.). В "Каноне врачебной науки", принесшем ученому мировую славу, значительное место отведено психическому и эмоциональному состоянию больных. Авиценна считал, например, что под влиянием переживаний, большого горя, гнева, огорчения развивается ряд заболеваний. Он писал, что надо щадить больного, ограждать его от неприятных эмоций. Нужно оберегать от всего, что волнует, даже от громких звуков и тому подобного, его (больного) следует держать в покое, веселить и радовать. Иначе говоря, он придавал большое значение в лечении больного деонтологическим и психотерапевтическим аспектам. Мысли Авиценны не потеряли значения и в наше время.

Психотерапия, действительно, неотделима от всей хирургической работы на разных стадиях обследования и лечения больного. Ведь особенно плохо переносят хирургическое лечение и трудно идут на доверительный контакт с анестезиологом те, чье психическое состояние и настроение усугубилось неосторожными словами, небрежным отношением, либо неверным действием врачей, лечивших и обследовавших больного перед операцией. Слово, по выражению И. П. Павлова, может стать таким же раздражителем, как и физический фактор. Ятрогенные нарушения психики больного перед операцией вследствие несоблюдения норм "моральной асептики" (И. А. Кассирский) могут обернуться неуспехом всего хирургического лечения.

Много сложных проблем возникает и при применении наркоза. Анестезиологи до сих пор нередко сталкиваются с необоснованным страхом перед введением в наркоз, когда пациента тяготит перспектива вынужденного "бессознательного", беспомощного состояния. Больные, например, заявляют, что больше всего боятся уснуть и не проснуться, что является эквивалентом страха смерти. Пациенты, перенесшие ранее масочный наркоз, опасаются неизбежных, по их мнению, ощущений удушья, ужасных впечатлений, страшных снов, боятся в состоянии наркоза раскрыть свои секреты, наболтать глупостей.

Все изложенное выше обосновывает новые требования, связанные с деятельностью анестезиолога. Для его работы недостаточно знаний в области патофизиологии, фармакологии и т. д. Анестезиолог не может обойтись без непосредственной работы с больным человеком, а не просто с больным организмом. В связи с этим следует помнить такие простые и такие важные истины, что при первой встрече с больным анестезиолог должен поздороваться и представиться, обратиться к больному по имени и отчеству.

Непосредственную подготовку больного к анестезии принято называть премедикацией. Она включает: создание обстановки комфорта для больного посредством устранения чувства страха перед операцией; успокоение, достижение амнезии, анальгезии; профилактику тошноты и рвоты; облегчение введения в наркоз; уменьшение количества анестетиков для поддержания анестезии; блокирование нежелательных рефлексов.

Очевидно, что одних бесед для решения этих задач недостаточно, тем более что в распоряжении анестезиолога целый арсенал фармакологических средств психоэмоционального воздействия.

С точки зрения патофизиологии предоперационная ситуация - классический пример эмоционального стресса, вызывающего в организме адаптационно-защитные реакции: нарастает выброс катехоламинов, повышается артериальное давление, учащаются пульс и дыхание, нарушается сон, расстраивается деятельность желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринная регуляция.

Несмотря на то что прошло более 100 лет после того, как впервые для премедикации был применен морфин, она остается наиболее изученной проблемой в современной анестезиологии. Сложность заключается в том, что вводимые для предмедикации одни и те же препараты дают выраженный эффект у одних больных и весьма слабый у других - того же пола и возраста, с той же массой тела, страдающих тем же заболеванием. К решению этой, на первый взгляд, несложной проблемы анестезиологи подходили разными путями. Одни исследователи искали новые эффективные препараты, другие комбинировали препараты разнонаправленного действия, третьи у всех больных стандартно применяли промедол и атропин (так называемая "обычная премедикация"). Следует отметить, многие анестезиологи продолжают применять этот метод и в настоящее время, хотя доказано, что он практически неэффективен.

Проблема "сдвинулась" с мертвой точки, когда к ее решению привлекли психиатров. Было высказано предположение, что нервно-психические расстройства, наблюдаемые у хирургических больных, являются реактивными. По выраженности, внешним проявлениям и структуре они различны и имеют индивидуальные характеристики у каждого больного.

В отделе анестезиологии ВНЦХ АМН СССР было выявлено [Виноградов М. В., 1972], что в ожидании операции у психически нормальных людей возникают 5 вариантов реактивных психических состояний, характеризующих профиль личности пациентов перед операцией:

Синдром ипохондрической депрессии. Больным свойственны тревожные опасения о результатах операции, повышенное внимание к состоянию своего здоровья, аккуратность, педантичность в выполнении назначений, нарушение сна, неопределенные боли в теле.

Синдром тревожной депрессии. У этих пациентов отмечается значительное снижение настроения, высокий уровень тревоги, боязнь наркоза, желание, чтобы операция была сделана под местной анестезией.

Синдром апатической депрессии. У больных снижено настроение, потерян интерес к окружающему. Ими владеет чувство обреченности, уверенность в бесполезности операции.

Паранойяльная реакция личности больного характеризуется подозрительностью, аффективными реакциями, раздражительной злобностью; пациенты убеждены, что у них рак, а операцию будут делать одни студенты.

Анозогнозия. Больные демонстративно отвергают чувство страха, очень многословны, переоценивают свои возможности. На операционном столе у них могут быть двигательное возбуждение, озноб, выраженная потливость.

Фармакологическая коррекция этих расстройств эффективна только при одном условии: она должна быть патогенетически оправдана и подобрана строго индивидуально.

С учетом профиля личности пациента стало возможным назначать индивидуальную целенаправленную корригирующую премедикацию. Она включает в себя не только транквилизаторы, но и (по назначению) антидепрессанты и другие психотропные средства. Эффективность такого подхода к коррекции психического состояния пациентов перед операцией всегда очевидна и надежна.

Участие анестезиолога в предоперационной подготовке направлено на то, чтобы оправдать для больного состояние эмоционально-психического комфорта перед основным этапом лечения - операцией. В этой связи необходимо подчеркнуть недопустимость отмены или переноса даты операции. Это - высшая степень негуманности и отсутствия профессионализма в отношении к больному, что может сделать неэффективной любую премедикацию. Под нашим наблюдением были несколько больных, в том числе с тревожно-депрессивным синдромом и паранойяльной реакцией. Всем больным в течение 3-4 дней проводили целенаправленную индивидуальную премедикацию. В результате у них уменьшились или исчезли тревога, подозрительность, напряженность. Накануне или в день операции этим больным сообщили, что вследствие определенных организационных неполадок операция отменяется. Сообщение об отмене операции резко ухудшило их состояние и потребовало проведения повторной премедикации.

Большого внимания требует подготовка к операции и введение в наркоз детей. Отечественные и зарубежные авторы подчеркивают исключительную важность снятия психического напряжения и категорический запрет насильственного введения в наркоз детей, что связано с возникновением серьезных осложнений вплоть до летального исхода [Трещинский А. И., 1962; Шанин Ю. Н., 1962; Дарбинян Т. М., 1964; Dillon G. et al., 1960; Taylor С. et al., 1961]. Указывается на необходимость предварительного контакта анестезиолога с больным ребенком и завоевания его доверия. В этой связи уместно привести слова Billon и Kavan (1960) о том, что "...больной и родители знают, что анестезиологу принадлежит значительная роль в исходе операции. Анестезиолог для больного - это "ангел-хранитель" и поэтому он должен быть мягким, тактичным и понимающим...".

В детской хирургии, как ни в какой другой области, необходимо "отсутствие" маленьких пациентов не только в момент самой операции, но и при непосредственной подготовке к ней и, конечно, при всех болезненных манипуляциях и процедурах. Потребность в участии анестезиолога в лечебном процессе в детских хирургических стационарах существенно выше, чем в стационарах для взрослых. Большое значение приобретает исключение не только болевой, но и эмоционально-психической травмы. Ребенок, "больной страхом", гораздо тяжелее и драматичнее переживает лечение и в хирургическом отделении, поэтому совершенно недопустимо любое принуждение в отношениях с детьми, испуганными предстоящими лечебными процедурами. Подойти к ребенку ласково и спокойно, завоевать его доверие, не обманув его, - необходимые элементы в работе детского анестезиолога.

Для введения детей в состояние наркотического сна наиболее предпочтительны неинвазивные методы. Например, применение ректальных свечей, содержащих средства для премедикации, клизм с хлоргидратом; дети охотно соглашаются выпить ГОМК (гамма-окси-масляная кислота) в сладком сиропе.

В отношения с маленькими детьми полезно внести элементы игры: в порядке игры предложить детям подышать от маски, через которую подают закись азота с кислородом (газ без запаха и вкуса). Задремавшему на операционном столе ребенку делают инъекцию тонкой иглой, вводят его в наркотический сон, интубируют. Лишь после этого производят необходимые инвазивные манипуляции, связанные с введением катетеров в крупные венозные стволы, и прочие процедуры.

В последние годы стало возможным вводить ребенка в состояние наркотического сна прямо в палате посредством внутримышечного нового гипнотического средства кетамина (Ketalar, Ketanest). Через 8-10 мин после инъекции ребенок спокойно засыпает в своей постели. Сочетанное использование кеталара с седуксеном создает надежную ретроградную амнезию, что особенно важно для таких впечатлительных существ, как дети.

В отдельных случаях к подобному способу введения в наркоз приходится прибегать и у взрослых, неспособных даже в состоянии премедикации справиться со своими эмоциями.

Уместно напомнить несколько правил, касающихся проведения анестезии у детей.

Во время операции и анестезии не рекомендуется применять никаких лишних (не очень нужных) приемов для оценки состояния ребенка. Например, глазные рефлексы следует проверять, прикасаясь марлей к ресницам, а не к роговице, чтобы не вызвать кератит. Слизистые оболочки у детей гидрофильны, легко травмируются, склонны к развитию отеков. В связи с этим в работе с детьми необходимо соблюдать тщательную стерильность и максимальную деликатность по отношению к органам и тканям.

Интубацию следует выполнять термопластической трубкой совершенно нетравматично. Интубационная трубка должна легко проходить через голосовую щель и не иметь надувной манжетки. Если герметизация дыхательных путей все-таки необходима, раздувание манжетки следует дозировать. Интубация, выполняемая у детей в возрасте 6-7 лет, у которых меняются зубы, требует умелого подхода. При санации трахео-бронхиального дерева через интубационную трубку наружный диаметр катетера не должен превышать ²/₃ внутреннего диаметра трубки. У отсоса должны быть боковые отверстия, чтобы во время операции у ребенка не вызвать коллапса легкого. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) детям опасно проводить аппаратами ИВЛ, предназначенными для взрослых.

Необходимо умело дозировать анестетические средства и объем инфузии с учетом массы тела детей и уровня обмена, который выше, чем у взрослых.

В детской хирургии некоторые категории вмешательств традиционно выполняются под местной анестезией, это - тонзиллэктомия, аденотонзиллэктомия. При этом сама местная анестезия начинается с боли, с инъекции, которую делают в области миндалин находящемуся в полном сознании ребенку.

Для этой цели в ЛОР-отделении детской клиники I ММИ им. И. М. Сеченова для местной анестезии вместо иглы используют безыгольный инъектор "Пчелка - БИ-1".

Желательно и психологически очень важно, чтобы анестезиолог, уже предварительно познакомившийся с больным, сам сопровождал его из палаты в операционную, своим присутствием вселяя в больного уверенность в благополучном исходе предстоящей анестезии и операции. Опыт показывает, что именно этот период - от момента помещения больного на каталку и доставки его в операционную до начала введения в наркоз является кульминационным стрессовым моментом. При хорошей организации этот период может быть сокращен до минимума. Представляется, что очень полезным для душевного равновесия больного может быть присутствие лечащего врача или оперирующего хирурга при введении больного в наркоз.

Вводный наркоз - самый ответственный период общей анестезии. Допустима определенная (условно, конечно) аналогия с авиацией, где взлет и посадка самолета наиболее опасны; в анестезиологии таковыми считаются периоды введения в наркоз и выведения из него.

Не часто, но может случиться, что анестезиолог встречает в палате родственников взрослого пациента. Следует считаться очень серьезно с тем, что исключительное значение в формировании психического состояния пациента имеет реакция ближайших родственников на его болезнь, операцию, оценка ими последствий операции в связи с инвалидностью пациента, с невозможностью продолжать работу и угрозой для благополучия семьи. Поэтому нельзя отказываться от возможности успокоить их, утешить, расположить сочувственно к переживаниям их больного родственника.

Несомненно, определяющее значение в деятельности анестезиолога имеет его работа в операционной. Здесь анестезиолог должен обеспечивать безопасность больного во время хирургического вмешательства. В компетенцию анестезиолога входят: проведение искусственной гипотермии, управляемой гипотонии, искусственной вентиляции легких, искусственного кровообращения, анестезии в условиях избыточного атмосферного давления. Анестезиолог должен хорошо знать особенности той области хирургии, в которой работает, топографическую анатомию, последовательность хирургических манипуляций, степень травматичности всех этапов оперативного вмешательства, предусмотреть объем возможной кровопотери (и ее возмещения) и длительность операции. Анестезиолог может и должен предлагать и при необходимости настаивать на изменении плана хирургических мероприятий (с учетом состояния больного) для проведения специальных мер, обеспечивающих безопасность больного во время операции и коррекцию функций жизненно важных органов. Необходимо подчеркнуть, что для этого операционная должна быть оснащена мониторами, которые определяют основные параметры деятельности системы (функций кровообращения и дыхания, биоэлектрической активности головного мозга). Интерпретирует показатели мониторных систем анестезиолог. На их основе он оценивает ответ организма больного на стресс, вызываемый операцией и анестезией, решает вопрос о ее продолжении, либо завершении (в исключительных случаях).

Опытный анестезиолог может учитывать не только особенности течения хирургической операции, но и особенности технического ее исполнения тем или иным хирургом. Взаимное уважение и взаимная корректность хирурга и анестезиолога в сочетании с точным знанием и тщательным исполнением каждым из них своего дела обеспечивает деловую обстановку в операционной и тем самым существенно повышают безопасность больного во время операции.

Развитие хирургии и анестезиологии, неизбежная дифференциация и специализация отдельных направлений внутри них приводит к непрерывному росту значения коллективного начала [В. В. Ермаков и др., 1983]. Деонтологические принципы, соблюдение которых необходимо в операционном блоке, едины для всего коллектива хирургов, анестезиологов, хирургических и анестезиологических сестер и других специалистов, участие которых предусмотрено в ряде хирургических и анестезиологических мероприятий. Они включают в себя: безупречное выполнение своих обязанностей; строжайшую дисциплину; общую дружескую творческую атмосферу. Только на этой основе может быть реализован высокий научно-практический уровень и судьба всего хирургического лечения.

Мы придаем большое значение коллективу в современной хирургической практике. Но основным ядром все же являются хирург и анестезиолог. И их взаимоотношения жизненно важны не только для исхода выполняемой операции, но и всего проводимого лечения.

Следует считать правильным, что капитаном хирургического корабля является хирург, штурманом этого корабля - анестезиолог^*. Он освобождает хирурга от множества "административных" деталей по организации работы операционной, делает много полезного по организации взаимосвязи между хирургом и средним медицинским персоналом операционной.

^* (Проблема взаимоотношений хирурга и анестезиолога широко обсуждалась на Всесоюзном симпозиуме в Москве 13-14 июня 1984 г. См.: Деонтологические принципы в лечении хирургического больного. Тезисы Всесоюзного симпозиума.- М., 1984, 208 с.- Примеч. ред.)

В случае возникших недоразумений анестезиолог и хирург в разговоре наедине могут сколько угодно спорить, но при этом, естественно, соблюдать общепринятые нормы вежливости и такта.

Из приведенного следует, что анестезиолог должен быть уважаемым и здравым в своих суждениях человеком, стараться поддерживать спокойную атмосферу в операционной, помогать хирургу, даже в тех вопросах, которые к нему не имеют прямого отношения. Вот, например, едва ли одна из наиболее частых причин плохого настроения хирурга - неправильная освещенность операционного поля. И в общем-то регулировка света - не забота анестезиолога. Но, если анестезиолог сам принимает на себя заботу о фокусировке света во время сменяющихся этапов операции, то, безусловно, этим вносит немалый вклад в ее благоприятное течение и завершение.

К несчастью, большинство неприятностей, возникающих в операционной, происходит из-за анестезиологов, которые стремятся отказываться (возможно, несознательно) или сопротивляются неизбежной ситуации, например, участие в предстоящей операции и необходимости проведения наркоза. Таким людям лучше оставить анестезиологическую практику, так как, давая волю своим обидам, они делают невыносимым свое присутствие в операционной. Такие люди относятся к хирургической операции как к нежелательному инциденту, возникающему в ходе совершенно выполняемой анестезии.

По контрасту, лучшие анестезиологи не кичатся ни своей персоной, ни своей техникой, и обычно в операционной больше чувствуется их "отсутствие", чем присутствие.

Хороший анестезиолог всегда может поставить дело так, что будет соблюдаться еще один важный деонтологический принцип в операционной: "Хирург ждет больного, а не больной хирурга!". Во имя безопасности пациента анестезиолог должен суметь "отстоять себя", когда при отгораживании операционного поля он оказывается в невыгодном положении, либо когда совершенно оттеснен от больного группой студентов и врачей, желающих во что бы то ни стало хорошо видеть замечательную оперативную технику хирурга.

При каких-либо осложнениях, возникающих во время операции, все усилия и весь опыт и хирурга, и анестезиолога должны быть направлены на правильное патогенетическое лечение этих осложнений. Конечно, прежде всего необходимо вывести больного из критического состояния, а потом уже обсуждать и анализировать причины и ошибки. В операционной не место выяснению отношений и взаимным упрекам. Ряд специфических задач в анестезиологическом обеспечении операций связано с выделением микрохирургии в самостоятельную отрасль современной хирургии. Перед анестезиологом встали новые психологические проблемы, определяющиеся их возросшей ролью в конечном результате лечения. Анестезиолог должен позаботиться о том, чтобы после многочасовой операции у больного не было спазма периферических сосудов, охлаждения и поддерживались нормальные реологические свойства крови. Одним словом, он должен обеспечить оптимальную микроциркуляцию, чтобы, к примеру, была сохранена функция реплантируемой конечности. В силу этих особенностей к микрохирургическим операциям должны привлекаться только анестезиологи, имеющие специальную подготовку. Целесообразна смена как анестезиологических, так и хирургических бригад через каждые 4-5 ч операции. Преемственность "анестезиолог - реаниматолог" после микрохирургических операций должна соблюдаться самым тщательным образом.

К вопросам профессиональной чести и долга анестезиолога относятся и некоторые морально-нравственные аспекты. Так, анестезиолог ни в коем случае не должен допускать какие-либо отклонения от ритуала действий, пользуясь тем, что больной спит и эти действия оценить не может. В этом состоит высшая степень профессионального мастерства - забота о человеке, введенном в бессознательное состояние. Обязательно тщательное соблюдение стерильности при установке внутрисосудистых катетеров и дренажей. Катетеризация магистральных сосудов и полостей сердца должна быть проведена опытным анестезиологом, в условиях мониторного контроля, при хорошем коллатеральном кровообращении через парный сосуд. Следует соблюдать деликатность при интубации трахеи, введение катетера в мочевой пузырь; не забывать прикрыть веки спящего больного влажными салфетками, чтобы не сохла роговица; внимательно следить за состоянием трахеобронхиального дерева, удалять скопившуюся мокроту; не обнажать без надобности тело больного, особенно, пока он в сознании, не смущать и не волновать его ненужными процедурами. Недопустимо оскорбление человеческого достоинства больного, когда он находится в состоянии медикаментозного сна, также, как и разговоры в операционной о диагнозе. Нельзя преждевременно прекращать подачу закиси азота и пробуждать больного до полного завершения всех хирургических манипуляций. Может случиться, что больному, почувствовавшему несколько последних вколов иглы при ушивании раны, будет казаться, что он не спал всю операцию. Будить пациента следует бережно и деликатно, без грубых окриков и похлопывания по щекам. Когда пациент проснется, анестезиолог должен спокойным уверенным тоном объяснить, что операция закончена, спросить, не мешает ли ему интубационная трубка и вовремя удалить ее. Если трубку удалить нельзя, анестезиолог обязан применять меры к тому, чтобы это не было тягостным для больного, а не рассчитывать на его терпение.

Весьма ответственный этап - ведение больного по окончании операции. Послеоперационный период требует особого внимания к пациенту. Недостаточно внимательное и ответственное отношение к больному на этапе завершения анестезии и перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии можно считать потенциальным источником опасных для жизни больного осложнений. Во избежание появления посленаркозного озноба, необходимо к концу операции согреть больного. Озноб по окончании операции и анестезии может спровоцировать различные осложнения, вплоть до фибрилляции сердца. Если больной не экстубирован, то интубационную трубку следует надежно закрепить. Известны случаи ее выпадения из просвета дыхательных путей в те моменты, когда больной находился в лифте, коридоре, с развитием тяжелых гипоксических состояний. Если больной во время перевода из операционной нуждается в продолжении искусственной вентиляции легких, необходимо иметь баллон с кислородом. Все транспортировочные средства в операционной следует снабдить баллонами небольшой емкости, позволяющими постоянно использовать кислород на этапе транспортировки от операционной до отделения реанимации.

Перевод пациента по окончании операции в отделение реанимации и передача его врачу этого отделения - важный этап ведения хирургического больного, к которому и анестезиолог и реаниматолог всегда должны относиться с максимальной ответственностью. Со стороны анестезиолога она выражается в подробной, правдивой информации о ходе операции, анестезии, об осложнениях и особенностях этого этапа, что должно быть подтверждено объективными данными о больном (запись гемодинамики, ЭЭГ, КЩС, газов крови и т. д.). И реаниматолог, который будет продолжать наблюдение за больным и проводить интенсивную терапию после операции, и анестезиолог должны проявлять обоюдную заинтересованность в больном, дать объективную оценку его состояния. Реаниматолог не должен занимать положение стороннего наблюдателя, особенно если больной поступает в тяжелом состоянии или если во время перевода в отделение реанимации развились осложнения, усугубившие его состояние, а должен совместно с анестезиологом активно участвовать в ликвидации возникших осложнений.

Передача больного другому специалисту должна быть проведена быстро и четко: перекладывание, присоединение к дыхательному аппарату, вакуумному отсосу, мониторному комплексу. Вся информация, данная анестезиологом о состоянии больного, особенностях операции и анестезии, оценка состояния больного в момент поступления в отделение реанимации обязательно фиксируется в истории болезни и скрепляется двумя подписями: анестезиолога и реаниматолога.

Опытный реаниматолог всегда внимательно выслушает рекомендации анестезиолога, который только что пережил с больным несколько самых трудных часов в его (больного) жизни.

Необходимо также, чтобы оперировавший больного хирург и лечащий врач посетили отделение реанимации по окончании операции и в свою очередь информировали реаниматолога о всех, с их точки зрения, существенных моментах операции, диагнозе, высказали свои пожелания относительно ведения больного в ближайшее время после операции. Такую же четкую преемственность необходимо соблюдать, если больной из отделения реанимации поступает на повторную операцию.

В послеоперационный период анестезиолог обязан в определенные часы, не нарушая лечебного процесса, следить за состоянием больных в отделении реанимации, тактично высказывать свои соображения о состоянии и лечении больного, если в этом возникает необходимость. Реаниматолог должен правильно воспринимать такие рекомендации, потому что все - хирург - анестезиолог - реаниматолог делают одно общее дело - лечат больного. И в интересах больного недопустимо гипертрофированное самомнение и высокомерное отношение со стороны кого-либо из участвующих в лечении к коллегам-врачам, так как такое поведение может принести только вред пациенту.

Исключительно велико значение коллективного начала в современной хирургии. Ни хирург, ни анестезиолог, ни реаниматолог ни на каком этапе не должны устраняться от активного участия в лечении больного. Каждый из участвующих в операции и лечении должен проявлять максимум человеческих качеств, способностей и профессионального мастерства.

Итак, каким должен быть анестезиолог, нужно ли ему обладать особыми личностными характеристиками? Полагаем, что не только нужно, но необходимо. Анестезиолог должен быть компетентным, энергичным, человечным, уверенным в себе врачом, способным успокоить больного, внушить доверие. Высокие профессиональные знания, опыт, умение ориентироваться в любой сложной ситуации, быстрота реакции, эмоциональная сдержанность должны стать неотъемлемыми качествами современного анестезиолога. Насколько важны индивидуально-психологические особенности и высокий нравственный уровень личности анестезиолога подтверждается всей сегодняшней жизнью, практикой хирургии и анестезиологии. Уместно привести слова доктора Syril Keith: "Есть немного специальностей в медицине, требующих столько чуткости, деликатности и ответственности, как анестезиология"...

Анестезиолог постоянно должен контролировать свое поведение, властвовать над темпераментом, не терять самоконтроль и владеть всем деонтологическим наличием средств общения с больными, их родственниками, коллегами. Недалеко время, когда выбор врачей, пригодных для работы анестезиологами, будет проводиться на основе психологического тестирования. К ним будут предъявляться примерно такие же требования, как к летному составу [Северский А., 1965], к диспетчерам крупных железнодорожных узлов [Пушкин В. Н., 1965] и др.

Несмотря на общепризнанное среди медиков большое значение анестезиологии и реаниматологии в современной хирургии, для больного эта специальность остается мало известной. Действительно, о хирургии написано немало произведений художественной и научно-популярной литературы. Книги, статьи, очерки, кинофильмы, посвященные хирургии и хирургам, пользуются популярностью у читателей и зрителей, ибо среди медицинских специальностей хирургия более всего полна драматизма.

Для большинства пациентов анестезиология существует при хирургии как нечто неосязаемое (ее нельзя постигнуть и потрогать руками), так как в работе анестезиолога, с точки зрения пациента, отсутствует материальный субстрат как результат действия (лечения). Ведь больной не "присутствует" при операции, не знает (да и не должен знать), что современное хирургическое вмешательство, которое наносит травму, не совместимую с жизнью, только вкупе с анестезиологическими (и реаниматологическими) мероприятиями становится осуществимым.

Отношение пациента к анестезиологу преломляется через позицию хирурга, который для больного всегда самое главное действующее лицо. "Если хирург считает, что анестезиолог нужен, я ему верю - нужен. Хотя мне лично анестезиолог совсем не нужен, мне нужен хирург", - думает больной. Чаще пациент знает, что для операции нужен лаборант, который сделает анализ мочи и крови. А вот кто такой анестезиолог - он не знает.

Этому вопросу было посвящено специальное исследование в Великобритании. Опрос представителей разных социальных слоев населения в Лондоне, Бирмингаме и Норфолке [Ceer, 1978], выявил, что больные воспринимают анестезиолога только как помощника хирурга. Согласно статистической обработке полученных данных, анестезиолог представляется больным как "техник" с набором трубок, во время операции устраняющий боль, обеспечивающий сон и пробуждение. Только 50-60% больных считают анестезиолога врачом, 33% больных думают, что анестезиолог работает самостоятельно. Остальные полагают, что он лишь вводит лекарства по команде хирурга. Некоторые из опрашиваемых были очень удивлены, когда узнали, что анестезиолог и хирург работают совместно. Часть из них считали, что это техническая работа, не имеющая отношения к медицине.

По степени престижности среди медицинских специальностей (хирург, радиолог, медицинская сестра, анестезиолог, гинеколог, патолог, терапевт, физиотерапевт, фармаколог, гепатолог) анестезиолог отнесен пациентами на 4-е место, в части ответов - на 6-7-е место из 10 возможных, по степени необходимой квалификации для работы анестезиологом - на 5-е место (также из 10 специальностей). Только 32% опрашиваемых назвали анестезиолога специалистом по лечению в палатах интенсивной терапии. Предпочтение в ответах на все вопросы отдавалось чаще всего семейному врачу (деонтология в действии!).

Пациент редко представляет себе, насколько профессионально умелым и образованным должен быть тот, с их точки зрения, непонятно зачем нужный человек - анестезиолог, насколько от него зависят и жизнь больного, и результаты хирургического лечения.

Одним из весьма важных аспектов деонтологии является отношение врача к боли, к болевым ощущениям пациента.

Не секрет, что в представлении многих людей слово "хирургия" до сих пор ассоциируется с понятием "боль".

И если применительно к периоду операции вопрос обезболивания уже решен или почти решен, то при выполнении диагностических процедур, особенно после операции, проблемы лечения или устранения болевого синдрома ставят еще много сложных и нерешенных задач. Причем при разрешении этих задач важное

значение имеет отношение врача к понятию "боль". Технически виртуозно и быстро выполненная диагностическая или лечебная процедура в настоящее время абсолютно недопустима, если она выполнена на фоне даже кратковременных болевых ощущений. Исключительная точность диагностики и крайняя необходимость лечебной процедуры не служат оправданием пренебрежительного отношения врача к боли, испытываемой больным во время любых манипуляций. Еще сравнительно часто можно слышать в хирургических стационарах фразу: "Потерпите, больной, еще немного потерпите". Врач стремится побыстрее закончить болезненное исследование или манипуляцию, больной испытывает страдания, корчится от боли и все потому, что эта процедура не относится к хирургическим вмешательствам, при выполнении которых является обязательной адекватная анестезия. Вот если выполняется большой кожный разрез - это уже операция, которая требует надежной анестезии. Но если больному делают пункцию плевры или просто венепункцию и он испытывает, пусть даже кратковременную боль, то, как ни парадоксально, считается, что больной может немного потерпеть. К сожалению, такая деонтологическая позиция еще бытует в хирургии и, вероятно, с ней связаны суждения пациентов, что у этого врача рука "легкая", а у того - "тяжелая". Все это свидетельствует о том, что проблема борьбы с болью тесно переплетается с вопросами деонтологии в хирургии. И здесь основные усилия должны быть направлены на деонтологические принципы, на прочное закрепление их в сознании врачей хирургических стационаров.

Один известный анестезиолог в шутку предложил проводить испытания болью всех молодых людей, поступающих на работу в хирургическое отделение. Такое испытание, по его мнению, воспитывает не только способность к сопереживанию, но и достаточное уважение ко всем видам анестезии.

Следует отметить, что отсутствие внимания к проблеме боли у многих хирургов связано и с интенсивным прогрессом в анестезиологии. Благодаря тому, что хирурги оперируют в условиях надежной анестезии, в их сознании как бы притупляется значение болевых ощущений для пациента даже при малых хирургических процедурах, диагностических вмешательствах и манипуляциях.

В последние годы было многое сделано в изучении механизмов боли, разработаны новые высокоэффективные методы ее устранения, созданы клиники и специальные отделения по лечению различных болевых синдромов. По мнению А. П. Зильбера (1984), в медицине в настоящее время формируется новая специальность долорология (или альгология?), которая в основном будет изучать механизмы, следствие, лечение, профилактику болевых синдромов различной этиологии.

В хирургии, фигурально выражаясь, боль выступает в разных ролях и отношение к ней различное на разных этапах лечения больного: на этапе диагностики она чаще выступает в роли союзника, в период хирургического вмешательства - в роли противника, в послеоперационном периоде - в роли жестокого и коварного врага. Именно послеоперационный период - один из наиболее трудных для больного. Действительно, даже во время самой сложной и травматичной операции больной не страдает. Его надежно оберегают от этого фармакологические средства, его жизненными функциями управляет анестезиолог. Страдания начинаются после операции и, как правило, с боли. Трудности борьбы с устранением боли на этом этапе связано с угнетением многих жизненно важных функций организма, которые порой находятся на крайне шаткой грани компенсации.

Однако, следует отметить, что в устранении послеоперационной боли в последние десятилетия заметен прогресс. Имеются три пути устранения послеоперационной боли. Первый путь - наиболее распространенный и старый - прерывание боли с помощью наркотических и ненаркотических анальгетиков. Наркотические анальгетики взаимодействуют с опиатными рецепторами, а ненаркотические из группы анальгетиков с противоспалительным эффектом действуют через систему простагландинов и кининов. К традиционным ненаркотическим анальгетикам относятся анальгин, ацетилсалициловая кислота, бутадион и др., к новым - вольтарен, бруфен и др. В последнее время привлекает внимание анальгетический эффект некоторых простагландинов. Имеются данные о том, что простагландин обладает сильным анальгетическим эффектом.

Наркотические анальгетики - морфин, омнопон, промедол и более совершенные - фентанил, дипидолор, тилидин и другие воздействуют на центральные рецепторы боли и тем самым весьма эффективно устраняют боль. Основным достоинством этих анальгетиков является надежность эффекта и простота его достижения, а недостатком - неизбежное угнетение двигательного центра, кашлевого рефлекса, мышечного тонуса. Большинство исследователей считают, что при устранении послеоперационной боли с помощью центральных анальгетиков практически невозможно получить надежную анальгезию, применяя дозы, не нарушающие дыхания. Именно поэтому поиск новых, более совершенных, анальгетиков ведется в направлении главным образом создания препаратов с максимальным анальгетическим эффектом и минимальным влиянием на дыхание и кровообращение. Из новых наркотических анальгетиков обращает на себя внимание пентазоцин (лексир), обладающий минимальным влиянием на дыхание и практически лишенный способности привыкания. Этот препарат относится к новой группе анальгетиков, у которых структура основного ядра аналогична таковой морфина, а боковая цепь сходна со структурой налоксона - антагониста морфина. Препарат является как бы морфиноподобным анальгетиком и антагонистом морфина. На основе эндорфинов и энкефалинов уже созданы мощные анальгетики, которые можно вводить как в спинномозговой канал, так и внутривенно. Многие исследователи возлагают надежду на эти препараты для осуществления борьбы с болью.

В последние годы наметилась новая многообещающая перспектива применения и традиционных анальгетиков - морфина и промедола. Введение минимальных доз этих препаратов эпидурально вызывает длительный и достаточно выраженный анальгетический эффект. Этот способ анальгезии отличается возможностью применения минимальных доз морфинных препаратов для достижения выраженного анальгетического эффекта. При этом не наблюдается угнетения дыхания и кровообращения.

Второй путь лечения послеоперационного болевого синдрома - применение различных видов блокад, с помощью которых прерывают периферцческую импульсацию, - перидуральную, интеркостальную, пресакральную и др. Главное достоинство этого вида лечения - надежный анальгетический эффект в сочетании с улучшением метаболизма и микроциркуляции в тканях. Недостатком является относительная сложность выполнения. В последние годы завоевали широкую популярность в достижении послеоперационной анальгезии методы рефлексотерапии - акупунктура, чрескожная стимуляция нервов, электроиглоанальгезия и др.

После увлечения методом акупунктуры наметилась четкая и объективная оценка этого метода, в частности, при лечении послеоперационного болевого синдрома.

По данным В. Н. Цибуляка (1980), применяя акупунктуру и электроакупунктуру в послеоперационном периоде, удается получить полную анальгезию у 30% больных, удовлетворительную - у 33%; незначительную анальгезию или отсутствие эффекта - у 37%. При этом анальгетический эффект, полученный с помощью акупунктуры после торакальных операций, выше, чем после абдоминальных. Иглоэлектроанальгезия более эффективна (длительность анальгетического эффекта может достигать 6 ч); у многих больных отмечен одновременно и снотворный эффект. Отличительными качествами этого метода лечения является простота применения, безвредность и абсолютная гарантия от возникновения аллергических реакций. При применении акупунктурной анальгезии гораздо реже встречаются такие функциональные расстройства послеоперационного периода, как тошнота, рвота, икота, задержка мочеиспускания, парез кишечника. С помощью акупунктуры можно успешно купировать эти расстройства.

А. П. Зильбер (1981) отмечал у большинства больных улучшение дыхательной функции (дренажной функции бронхов) после применения акупунктуры в послеоперационном периоде.

В тех случаях, когда после применения акупунктуры получен незначительный анальгетический эффект и когда как дополнение вводят наркотические анальгетики, дозу их можно значительно снизить. Следовательно, этот вид лечения можно применять как благоприятный фон для оптимизации анальгетического эффекта минимальных доз анальгетиков.

Таким образом, наметились перспективы наиболее эффективных способов борьбы с послеоперационной болью.

Работа анестезиолога, как и работа хирурга, очень ответственна, так как от них зависит жизнь больного. Поэтому даже небольшая ошибка анестезиолога опасна для больного. Отсюда и высокие требования, предъявляемые к качеству работы и уровню подготовки анестезиолога, а также тщательность и строгость, с которой оцениваются все его просчеты и ошибки. Причины ошибок могут быть следующие:

- неопытность анестезиолога в оценке состояния больного, неправильный подбор анальгетических средств и их доз; неумение интубировать гиперстеников с короткой шеей, главное - неумение делать все манипуляции быстро и вовремя;

- запоздалое распознавание предвестников осложнений - гипоксии вследствие нарушенной искусственной вентиляции, ларингоспазма, остаточной релаксации, рекураризации; гипо- или гипертензии;

- технические дефекты (или поломка) аппаратуры при неисправности сигнала тревоги;

- электрические разряды, статические или возникающие во время электрокоагуляции, которые могут вызвать пожар при использовании легко воспламеняющихся газов, анестетиков, одежды;

- незамеченная регургитация и развившаяся вследствие нее пневмония (регургитация может произойти, если по какой-либо причине не раздута манжетка интубационной трубки);

- неадекватное дыхание больного при переводе его из операционной в отделение реанимации и интенсивной терапии или когда пациент уже находится в этом отделении.

Кроме того, следует отметить, что бывают и непредвиденные смертельные исходы вследствие воздушной или материальной эмболии (например, жировой эмболии, легочной артерии). Большое значение имеют ятрогенные нарушения психики больных (что отмечалось выше).

Современная анестезиология не может развиваться без привлечения фундаментальных наук и, в частности, математических, которые позволяют получать объективную документацию событий и надежно обрабатывать получаемые данные, которые служат основой клинических решений.

Внедрение математических методов в биологические исследования, новых технических устройств и приспособлений имеет важное значение для исследования основных патофизиологических процессов, формирующихся в организме под влиянием операции и анестезии. Внедрение достижений математики, кибернетики в арсенал технических средств анестезиологии является потребностью сегодняшнего дня, позволяет создавать мониторные устройства для получения количественных данных высокой степени достоверности и воспроизводимости, необходимых для комплексной терапии.

Проблемой автоматической обработки информации в анестезиологии занимается, в частности, Отдел анестезиологии ВНЦХ АМН СССР совместно с промышленными предприятиями. Итогом этого двадцатилетнего сотрудничества явилось создание отечественных компьютерно-мониторных систем слежения за состоянием основных жизненно важных систем организма во время операции и анестезии - "Салют", "Симфония", МХ-01. Измерительные комплексные устройства дают возможность получать данные о кровообращении, дыхании, биологической активности головного мозга. Они выпускаются отечественной промышленностью и внедряются в практику хирургических лечебных учреждений.

Создание многочисленных новых анестезиологических средств, количество которых исчисляется десятками, нескольких поколений наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры существенно расширяет возможности современной анестезиологии.

Столь бурный прогресс рождает в свою очередь антитезис - осторожность. Сложность современных анестезиологических методов, напряжение, создаваемое хирургическим вмешательством, ведут к увеличению риска для жизни больного. В связи с этим исключительно важную роль приобретают этические начала, состоящие в том, что по мере роста технической оснащенности анестезиолог, проявляя максимум творческой активности, соответственно высокому уровню развития современной науки, не преступает пределов, дозволенных точным знанием, чтобы не причинить вреда больному.