Глава 7. Деонтология в клинической реаниматологии (Р. Н. Лебедева)

Середина XX века ознаменована бурным научно-техническим прогрессом, развитием медицинской науки и практики, появлением новых направлений и специальностей. Одним из таких направлений, открывших принципиально новые возможности лечения больных, которые раньше считались безнадежными, является клиническая реаниматология.

Реаниматология (от лат. re - возобновление, повторение, urimatie - оживление, и от греч. logos - учение) изучает основные закономерности угасания и восстановления жизненных функций организма, патогенез, клинику, профилактику и лечение критических (терминальных) состояний. Под термином "реанимация" понимают комплекс мероприятий, направленных на выведение больного из состояния клинической смерти, на восстановление или временное замещение утраченных жизненных функций организма.

В более общей формулировке задача реанимации - лечение острых состояний, сопровождающихся нарушением жизненно важных функций организма. Совершенствование организации и методов помощи больным с острым нарушением жизненно важных функций организма - важное гуманистическое направление современной медицины.

Истоки реанимации уходят в глубь истории. Проблемы, оживления человека в случаях внезапной смерти, борьбы со смертью всегда волновали человечество. Еще до нашей эры описаны попытки оживления. Везалий в 1540 г. в опытах на животных впервые осуществил искусственное дыхание с помощью трахеальной канюли из тростника после эндотрахеальной интубации, а с помощью массажа сердца в своих опытах он заставил биться остановившееся сердце. Дыхание "рот в рот" 150 лет назад было настолько хорошо известно, что приводилось в наставлениях по оказанию первой помощи. Затем на долгие годы этот метод был незаслуженно забыт в угоду ручным методам искусственного дыхания. Однако попытки оживления организма человека основывались в те далекие времена главным образом на отрывочных, эмпирических знаниях.

В начале XX века хирурги стали использовать в операционной открытый массаж сердца, а с 30-х годов сначала в эксперименте, а затем в клинической практике - электрическую дефибрилляцию сердца.

Развитию отечественной реаниматологии как теоретической дисциплины способствовали работы Е. О. Мухина, С. Г. Забелина, а позднее А. А. Кулябко, Ф. А. Андреева, С. С. Брюхоненко, В. А. Неговского и др.

В 50-х годах в связи с эпидемией полиомиелита в Европе и в нашей стране были созданы центры по лечению дыхательной недостаточности.

Было установлено, что больные с угрозой развития асфиксии могут быть спасены с помощью трахеостомии и прямых методов искусственного дыхания через эндотрахеально расположенную канюлю. Эти достижения явились толчком к появлению многопрофильных центров реанимации для оказания помощи тяжелым больным в связи с несчастными случаями, заболеваниями, хирургическими вмешательствами. Стало ясно, что любой тяжелый больной, независимо от этиологии заболевания, представляет определенный круг общих проблем, которые должны решаться в рамках новой специальности. Об этом хорошо сказал французский ученый Hamburger (1954): "Должна родиться новая дисциплина в медицине (т. е. реанимация), которая включала бы комплекс приемов, направленных на сохранение гуморального равновесия при тяжелых острых состояниях независимо от их природы".

Развитие реанимационной службы во многих странах происходило на базе респираторных отделений с привлечением к работе различных специалистов анестезиологов, терапевтов, педиатров, химиков, биологов, инженерно-технических работников.

Становление клинической реаниматологии в нашей стране в значительной мере связано с развитием хирургии и анестезиологии. От хирургии отпочковалась анестезиология. С 50-х годов в нашей стране появились отделения реанимации - респираторные, общепрофильные, для хирургических больных. Дальнейшее развитие хирургии и анестезиологии явилось толчком для становления клинической реаниматологии.

В настоящее время почти во всех странах функционируют центры реанимации, специализированные (кардиологические, для инфекционных больных, респираторные, неврологические и др.) или общего профиля. Однако не везде реаниматология обрела самостоятельность. При этом в настоящее время на реаниматолога ложится вся тяжесть заботы о больном в самые сложные часы и дни его жизни. Он как бы является защитником беспомощного человека от всех воздействий болезни, он борется за его жизнь до последнего биения сердца.

В связи со спецификой работы реанимационных отделений, сложностью, напряженностью, особенностью контингента больных вопросы деонтологии являются особо актуальными. Вместе с тем литература по вопросам деонтологии в реаниматологии крайне скудна.

Основа деонтологии в клинической реаниматологии - постоянная готовность всего персонала реанимационных отделений к проведению неотложных мероприятий при острых нарушениях жизненно важных органов и систем, к проведению сердечно-легочной реанимации в случаях клинической смерти.

Многие современные достижения в медицине были бы невозможны без внедрения новой техники. Однако технический прогресс в различных областях медицины неизбежно связан с возникновением новых деонтологических проблем.

Современные реанимационные отделения по сравнению с другими клиническими отделениями относятся к числу наиболее технически оснащенных, что вытекает из содержания самой их работы. Наряду с системами, обеспечивающими подводку и распределение кислорода, сжатого воздуха, вакуума, с электрическими разъемами для аппаратов функционируют мониторы, мониторно-компьютерные системы. Имеются различные устройства, поддерживающие и замещающие жизненно важные функции организма, а также используемые в лечебно-диагностических целях. В связи с использованием технических средств в системе "врач - больной - машина" в реаниматологии возникают сложные деонтологические проблемы.

Вопрос о целесообразности применения мониторно-компьютерной техники широко обсуждался и получил положительное решение около 10 лет назад. Прогресс в электронной промышленности, увеличение счетно-решающих возможностей ЭВМ при одновременном существенном уменьшении их размеров и стоимости привел к широкому внедрению ЭВМ и, особенно, микрокомпьютеров, в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и реанимации. Однако возник другой вопрос: не менее проблематичный, какие функции должна выполнять современная ЭВМ в работе этих отделений?

К настоящему времени выделились следующие основные направления использования ЭВМ в ОИТ и реанимации: создание банка данных и введение историй болезни на диски ЭВМ; мониторно-компьютерное наблюдение; компьютерная оценка функций физиологических систем организма на основе диагностических алгоритмов и математического моделирования; выдача терапевтических рекомендаций и автоматическое лечение; обучение медицинского персонала. В каждом из этих направлений, безусловно, возникают деонтологические проблемы.

Существует мнение, что, доверяя ЭВМ наблюдение за пациентом, врач отдаляется от больного и порой за многочисленной аппаратурой "забывает заглянуть в лицо больного". Отсюда бытует суждение, что одна квалифицированная медицинская сестра лучше десятка компьютеров. Не умаляя значения медицинской сестры и врача в уходе за больным, следует заметить, что ни одна медицинская сестра и ни один врач не в состоянии непрерывно измерять и фиксировать физиологические параметры одновременно нескольких больных, хранить их в памяти и наглядно отображать динамику их состояния. В этом как раз и заключаются основные функции мониторно-компьютерной системы. Причем качество оценки состояния пациента врачом и медицинской сестрой безусловно возрастает, если в дополнение к данным клинического исследования они имеют информацию, полученную с помощью ЭВМ.

Существует также опасение, что "технизация" сокращает время общения врача с больным. С нашей точки зрения, правильная организация мониторно-компьютерного наблюдения сокращает затраты врача на контроль за состоянием больного, но при этом не лишает возможности и не снимает ответственности за постоянное тщательное клиническое наблюдение. Во всех случаях не должно быть увлечения техникой в ущерб постоянному клиническому всестороннему наблюдению, осмотру больного и общению с ним.

Создание на базе ЭВМ банка данных в значительной степени облегчает обработку медицинской информации, а следовательно, научно-исследовательскую работу. С использованием ЭВМ расширяются возможности для более глубокого понимания сущности патофизиологических процессов, происходящих в организме больного, с новых позиций оценить действенность различных методов лечения, систематизировать наши знания, касающиеся физиологических и патофизиологических процессов в организме больного. Труд медицинского персонала существенно облегчается в связи с возможностью ускорить и качественно улучшить отчетную документацию.

Немало споров вызывает и компьютерная диагностика. Данные литературы и наш опыт работы показывают несомненную полезность применения компьютерной техники для диагностики отдельных патологических синдромов, например, острой недостаточности кровообращения, нарушения газообмена, кислородно- транспортной функции крови и др. При этом с помощью ЭВМ мы получаем развернутое заключение о диагнозе патологического синдрома. Положительные результаты особенно демонстративны при оценке показателей сложных клинико-физиологических исследований и лабораторных данных. Важнейшим является положение о том, что только врач, используя возможности ЭВМ и других методов диагностики, дает окончательное заключение о состоянии больного.

Например, в нашей практике для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, кислородного баланса и кислотно-щелочного состояния крови у постели больного в динамике на экране дисплея в настоящее время отображаются значения более 40 показателей и выдается компьютерное заключение по исследованию. При необходимости эти данные могут быть получены каждые 1-5 мин. Мгновенные же значения ряда производных показателей можно получать каждые 13-15 с. В то же время для ручной обработки первичной информации потребовались бы часы, что совершенно неприемлемо при лечении больных, находящихся в критическом состоянии.

Работа с мониторно-компьютерной техникой - творческий процесс, в котором обязательным участником является врач-реаниматолог, и он обеспечивает создание усовершенствованных диагностических программ в соответствии с современными требованиями медицины и техническими возможностями.

Использование в реанимационных отделениях ЭВМ для лечения с помощью компьютеров также может обусловить решение ряда сложных деонтологических проблем. В литературе широко обсуждается вопрос о целесообразности доверия больного "железной душе компьютера". Однако в ряде клиник уже накоплен значительный положительный опыт лечения с помощью компьютеров и, в частности, коррекции артериального давления, восполнения объема крови, введения кардиотонических средств и др. Хотя с помощью ЭВМ выполнялись лишь рутинные, т. е. наиболее отработанные лечебные процедуры, тем не менее удалось снизить летальность при операциях на сердце на 50%.

В нашей практике мониторно-компьютерное наблюдение за больными, оперированными на сердце, способствовало предупреждению одного из наиболее тяжелых осложнений - внезапной остановки кровообращения.

Использование сложной техники для непрерывного мониторно-компьютерного наблюдения ставит и другую важную этическую проблему - обеспечение безопасности больного в случаях применения инвазивных методов регистрации некоторых физиологических показателей. Врач обязан владеть современной техникой настолько, чтобы он мог обеспечить минимальный риск при ее использовании. Непрерывное мониторно-компьютерное наблюдение показано в период наибольшей вероятности срыва в механизмах компенсации или серьезных нарушений жизненно важных функций организма. Чем больше применяется технических средств для обеспечения лечения больного, тем выше должен быть уровень подготовки врача.

Определенная роль в процессе обучения медицинского персонала может быть отведена и ЭВМ. Формы обучения с помощью ЭВМ чрезвычайно разнообразны. Прежде всего это использование специальных учебных игровых программ, позволяющих воспроизводить различные клинические ситуации типа шока, кровотечения, сердечной недостаточности и др. Обучаемый должен поставить диагноз и выбрать необходимую терапию. Для этой цели в памяти компьютера хранятся различные справочные данные по диагностике и терапевтическим средствам, а также имеются диагностические алгоритмы, созданные в ряде случаев на основе математического моделирования функции физиологических систем организма.

В целом представление о том, что медицинская диагностическая техника, особенно в случаях сочетанного использования ее с ЭВМ, разрывает связь "врач - больной", зависит исключительно от понимания роли и места медицинской техники в лечебно-диагностическом процессе. Это только метод в руках врача. Вряд ли можно формализовать все, что врач с помощью своих органов чувств может выявить и осмыслить на основе своего опыта и знаний для получения целостного представления о больном. Насыщенность техническими средствами, используемыми в целях диагностики, не должна отделять врача от больного. Врач постоянно обобщает, анализирует, всегда стоит "над" техникой, как ни велика ее роль. Окончательное заключение о состоянии больного и выбор тактики лечения всегда осуществляет врач. Только он может суммировать все сведения о больном и составить о нем представление в целом. Лечение - всегда искусство, и прежде всего в диагностике, выборе правильной техники, оно является результатом накопленного опыта, личных способностей, квалификации, углубленной информации о больном. Это искусство, имеющее в своей основе глубинные механизмы распознавания образов, клинический синтез и анализ, является до сих пор исключительно прерогативой творческой личности врача. Предпосылки для создания на базе ЭВМ искусственного интеллекта, а следовательно, и приближения возможности автоматизированной диагностики к развернутой (полной) клинической диагностике врача - дело далекого будущего. И тем не менее попытки автоматизации диагностического процесса на уровне синдромной компьютерной диагностики, безусловно, полезны, поскольку не только ускоряют процесс первичной обработки информации о больном, но и в значительной степени способствуют систематизации медицинских знаний и повышению квалификации врача.

Таким образом, основная проблема состоит в правильном понимании возможности вычислительной техники и задач, которые на нее возлагают. Не следует переоценивать ее роль, но и умалять ее тоже нельзя, как нельзя противопоставлять врача ЭВМ. Нужно всегда рассматривать систему "врач - больной - ЭВМ" как единое целое. Но в этой системе врач, медицинский персонал занимают ведущее место.

Перспективы применения мониторно-компьютерных систем в ОИТ и реанимации связаны с разработкой безопасных для больного неинвазивных методов регистрации физиологических параметров, создания принципиально новых датчиков, и анализирующих устройств, способных оценивать клинические признаки, которые в настоящее время не поддаются регистрации. Существенно важно также повышение возможностей вычислительной техники при уменьшении ее габаритов, повышение помехоустойчивости, максимальное упрощение операторских функций при развитом диалоге, обучение всего медицинского персонала работе с современной мониторно-компьютерной техникой.

Не менее важными с позиций деонтологии являются отношения врача, среднего медицинского персонала и самого больного к медицинской аппаратуре, используемой непосредственно для жизнеобеспечения - временного замещения или поддержания нарушенных или утраченных функций организма. Это аппараты для проведения искусственного дыхания, вспомогательного кровообращения, электрической дефибрилляции, электрической стимуляции сердца, детоксикации организма, гипотермии, гипербарической оксигенации (ГБО) и др. Чем сложнее техника, обеспечивающая управление функциями организма, тем больше риска при ее использовании у больного. Использование этой аппаратуры и методов лечения, основанных на их применении, требует высокого уровня подготовки врачей. Некоторые методы лечения, например, вспомогательное кровообращение, из-за своей сложности и ответственности требуют специального обучения только 2-3 врачей из числа всей бригады. При использовании сложных методов особенно уместно помнить важнейший деонтологический принцип - "Не вреди!"

В реаниматологии и анестезиологии - специальностях, где роль медицинской техники велика, необходимо следить не только за состоянием больного, но и за состоянием технических средств. Врач, медицинская сестра наряду с техническим персоналом должны нести ответственность за исправность приборов и аппаратов, за безопасность их использования.

Клиническая реаниматология - особая медицинская дисциплина. Это прежде всего обусловлено тем, что врач лечит больного, находящегося в тяжелом состоянии, относительно короткое время - часы, дни, т. е. в период, когда у него имеются нарушения жизненно важных функций организма. При этом он должен быстро принимать решения о диагнозе, четко действовать, оказывая больному максимально необходимую на данном этапе помощь.

Другой особенностью является то обстоятельство, что в общепрофильное реанимационное отделение больные поступают независимо от этиологии заболевания, в связи с развитием у них острых нарушений жизненно важных функций организма (с острой недостаточностью кровообращения, острой недостаточностью дыхания, комой, интоксикациями, нарушениями метаболизма, ожогом и др.). Обеспечивая лечение нарушений жизненно важных функций организма, врач не должен забывать об этиологии и патогенезе заболевания, которые привели к возникновению этих нарушений. Только комплексный подход с учетом патогенетических факторов может обеспечить более эффективные результаты лечения. Чтобы обеспечить в острой ситуации диагностику и лечение основного патологического синдрома, а также этиологический и патогенетический подход к лечению и выполнение необходимых мероприятий по интенсивной терапии и реанимации, необходима высокая профессиональная подготовка врача-реаниматолога.

Деонтология подразумевает высокий уровень профессиональной подготовки для врачей любых специальностей. Для реаниматолога, как и для хирурга, анестезиолога, требования к профессиональной подготовке должны быть максимально высокими. Реаниматолог должен разбираться в вопросах патофизиологии, в фармакодинамике и фармакокинетике применяемых медикаментозных средств. Наряду с этим важно владеть определенными хирургическими данными, медицинской техникой. Работа реаниматолога, в равной степени как хирурга и анестезиолога, связана с высокой ответственностью за свои действия в связи с использованием сложных методов лечения, представляющих известный риск для больного. Применительно к реаниматологу к таким методам относятся: длительная искусственная вентиляция легких, электрическая стимуляция сердца, гемо- и лимфосорбция, вспомогательное кровообращение, электрическая стимуляция, электрическая дефибрилляция сердца, массивная инфузионная терапия и др.

Поле действия в клинической реаниматологии столь широко, что одному человеку практически невозможно достигнуть такой многогранной подготовки. Отсюда важный деонтологический принцип - осуществлять помощь реанимационному больному при необходимости должна бригада или весь коллектив медицинского персонала реанимационного отделения.

Во имя спасения жизни человека не только коллектив одного отделения, но и коллективы других реанимационных отделений города, страны, должны участвовать при необходимости в оказании помощи больному. Во Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР неоднократно поступали больные с острым нарушением жизненно важных функций организма из других лечебных учреждений.

К примеру, один больной поступил в крайне тяжелом состоянии после операции по поводу врожденного порока сердца в связи с воздушной эмболией сосудов головного мозга. При поступлении осуществлялась искусственная вентиляция легких (ИВЛ), сознание отсутствовало. Проведен сеанс баротерапии при максимальном давлении 7 ата. Потеря времени на транспортировку больного была минимальна: от развития воздушной эмболии до проведения сеанса ГБО она составила 3 ч. После 5-часового сеанса ГБО отмечено полное восстановление сознания. Последующее лечение больного осуществлялось в учреждении, где он был оперирован.

У другого больного с врожденным пороком сердца - транспозицией магистральных сосудов, также поступившего после операции в тяжелом состоянии в связи с воздушной эмболией сосудов головного мозга, комплексные реанимационные мероприятия, включавшие проведение сеанса баротерапии, дали возможность вывести его из мозговой комы и восстановить нормальное кровообращение.

Подобная тактика тем более оправдана, что по современным представлениям практически нет нетранспортабельных больных, если соблюдаются необходимые условия по продолжению лечения больных в период транспортировки.

Деонтология подразумевает также тщательный учет, с позиций современных достижений медицины, показаний и противопоказаний к использованию различных реанимационных методов лечения, максимальное снижение риска для больного, своевременное прекращение этих мероприятий, если в них отпадает необходимость.

В качестве примера можно привести деонтологические проблемы, возникающие при необходимости катетеризации центральных вен - процедуры, наиболее часто применяемой в практике отделений реанимации и интенсивной терапии. Многочисленными исследованиями показано, что с целью продолжительной катетеризации наиболее предпочтительно использование внутренней яремной вены. Катетеризация бедренной вены сопряжена с большим риском инфекционных (от 2,4 до 20%) и тромбоэмболических осложнений (4,8-25%). Катетеризация подключичной вены чревата развитием таких тяжелых осложнений, как гемоторакс (0,4-3%), пневмоторакс (0,6-5%), описаны также летальные исходы. Поэтому доступы через подключичную и бедренную вены должны применяться в последнюю очередь. В отделение реанимации ВНЦХ АМН СССР неоднократно поступали больные из других лечебных учреждений с подобными осложнениями. Далеко не каждый врач одинаково владеет катетеризацией всех перечисленных сосудов. Может возникнуть ситуация, когда приходится выполнять катетеризацию, единственно возможную у данного больного. В подобном случае врач, даже если он имеет большой стаж работы, должен обратиться за помощью к коллеге, владеющему данной методикой лучше, или выполнять катетеризацию под его наблюдением, не считая, что такой шаг может привести к снижению его профессионального авторитета. Нужно отметить, что осложнения в связи с катетеризацией центральных вен неоднократно были предметом судебных разбирательств. Известен случай, когда при катетеризации подключичной вены у больной с тяжелым отравлением уксусной эссенцией, которое привело ее к гибели, возник гемоперикард вследствие перфорации катетером предсердия. Поэтому врач всегда должен думать о возможности применения более безопасных, щадящих методов введения катетера. Это относится и к катетеризации артерий. В практике обычно используется катетеризация лучевой артерии. Чаще этот метод применяется после операций на сердце с искусственным кровообращением.

Не следует применять катетеризацию сосудов у больных с заведомо высоким риском серьезных осложнений, только лишь для того, чтобы обрести опыт в ее выполнении, в то время когда есть возможность применять у больного более безопасные методики. На первом плане должны быть интересы больного, и риск нанесения больному ущерба не может быть оправдан необходимостью совершенствования врачом собственных практических навыков.

Важным деонтологическим принципом является соблюдение чувства меры при использовании в реаниматологии различных, особенно сильнодействующих медикаментов. Следует заметить, что нуждающийся в реанимационных мероприятиях больной, как правило, имеет полиорганное поражение. Желание врача воздействовать на различные органы и системы организма в целях их восстановления вполне естественно. Однако в настоящее время вряд ли можно признать разработанным вопрос о допустимой нагрузке на больного различных воздействий, в том числе медикаментозных.

Существует опасность развития осложнения от введения множества медикаментов. Долг врача тщательно взвесить необходимость, противопоказания, побочные действия каждого из вводимых лекарственных средств. За всем этим стоит серьезный творческий процесс, понимание патофизиологии, патогенеза ургентного состояния, постоянное совершенствование своих знаний в целях повышения качества лечебного процесса.

ОИТ и реанимации относятся к дорогостоящим по материальным затратам. Это связано с использованием дорогостоящих медикаментов, препаратов крови, препаратов для парентерального питания, а также большого штата медицинского персонала. Отсюда совершенно очевидно, что следует соблюдать важнейший деонтологический принцип - койка в реанимационном отделении должна "принадлежать" только больному, нуждающемуся в интенсивном лечении в связи с нарушением функций жизненно важных органов и систем организма. Менее тяжелые больные должны находиться в профильных отделениях. Больные после плановых, небольших по объему, неосложненных операций вначале должны находиться в специальных палатах пробуждения в пределах операционной, а затем - в послеоперационных палатах соответствующего хирургического профиля. Это обусловлено также и тем важным обстоятельством, что все силы персонала ОИТ и реанимации должны быть отданы тяжелым больным. В лечении многих из них необходимо участие 1-2 врачей и медицинской сестры (кардиогенный шок, тяжелая травма, сложная операция с использованием искусственного кровообращения и т. д.). Отвлечение персонала на оказание помощи больным, не. имеющим нарушений функций жизненно важных органов и систем, снижает качество лечебного процесса у тяжелых больных.

Очень важно с деонтологической точки зрения, чтобы больной не ощущал дискомфорта от своего положения, от всей используемой для лечения медицинской техники. Поэтому врач должен постоянно заботиться о состоянии нервной системы больного, своевременно, строго по показаниям, применять седативные, обезболивающие препараты. Нецелесообразно помещать рядом с выздоравливающим вновь поступающего в тяжелом состоянии больного. И, конечно, надо изолировать больных, нуждающихся в длительных реанимационных мероприятиях. Например, при отсутствии одной из наиболее важных функций - дыхания у больных полиомиелитом, искусственное дыхание может продолжаться годами. Такие больные живут в больничных учреждениях благодаря осуществляемому через трахеостому длительному управляемому искусственному дыханию с помощью различных аппаратов, что свидетельствует о больших успехах отечественной клинической реаниматологии. Для тяжелых больных роль слова как фактора, оказывающего лечебное воздействие, менее существенна, чем для более легких больных. Тяжелые больные забывают о беседе, ее содержании, редко задают вопросы о себе не только из-за общей тяжести состояния, применения транквилизаторов, обезболивающих препаратов, но в связи с изменением нервно-психического состояния.

В отношениях с такими тяжелыми больными, в обращении с ними врач должен проявлять мягкость, чуткость, участие, отзывчивость, спокойствие и доброжелательность, особенно с детьми.

Нельзя проводить разбор состояния больного в его присутствии. Заторможенность, спутанное сознание, отсутствие сознания и тем более психические нарушения также исключают возможность обсуждения состояния больного у его постели. Формальное отношение к больному нетерпимо для любого врача, независимо от специальности. При работе с больным, находящимся в экстремальном состоянии, это положение приобретает особо важное значение.

Применение некоторых сложных методов лечения в реанимационной практике неизбежно сопряжено с необходимостью угнетения или выключения у больного сознания, например, для проведения длительной управляемой искусственной вентиляции легких, трахеостомии, вспомогательного кровообращения. Должен ли врач в таких случаях предупреждать больного и получать разрешение на использование этих методов? С одной стороны, применение их связано с повышенным риском для больного по сравнению с некоторыми другими методами, применяемыми в реаниматологии (инфузионная терапия, парентеральное питание). С другой стороны, больной может испытывать неуверенность (или даже страх) перед применением этих мер, что совершенно недопустимо с точки зрения деонтологических принципов. В ситуациях, когда тяжесть состояния требует проведения экстренных мероприятий (тяжелая легочная недостаточность с угрозой остановки дыхания, кровообращения) врач не должен спрашивать разрешения больного на проведение реанимационных мероприятий. Это относится к случаям, когда больной находится в бессознательном состоянии или когда его сознание изменено, угнетено. Когда больной находится в сознании, он может быть информирован о предстоящем лечении. Эта информация должна быть щадящей для психики пациента, убеждающей его в необходимости применения тех или иных методов лечения. Вместе с тем врачи должны поставить в известность родственников больного, посоветоваться с ними хотя бы по телефону.

Долг врача состоит в тщательном учете, с позиций современных возможностей, показаний и противопоказаний к применению реанимационных методов лечения, максимальному снижению риска для больного при применении их, своевременном прекращении этих мероприятий, если отпадает необходимость в их использовании.

В коллективе врачей-реаниматологов всегда есть начинающие свою профессиональную деятельность молодые врачи. Работа с ними, воспитание нравственных профессиональных качеств - задача всего коллектива врачей-реаниматологов. Молодые врачи нуждаются в поддержке старших опытных врачей. Молодой врач-реаниматолог проходит тернистый путь становления как специалиста от стадии неуверенности, даже страха перед тяжелым больным, до стадии зрелости, уверенности.

Приводим примеры.

Врач А. до работы в реанимационном отделении имел 4-летний стаж врача терапевта. Приступил к работе в реанимационном отделении под руководством старших коллег и получил подготовку по основам сердечно-легочной реанимации. Однако в течение нескольких месяцев, когда опытные врачи проводили мероприятия по оживлению больного (искусственное дыхание, массаж сердца, электрическая дефибрилляция сердца), А. испытывал такое чувство страха и тревоги за судьбу больного, что не мог подойти близко к пациенту и врачам, выполнявшим эти мероприятия. В дальнейшем этот врач стал опытным специалистом-реаниматологом.

Врач С., проработавший 4 года в палате интенсивной терапии терапевтического кардиологического отделения и врачом выездной машины скорой помощи, поступил в клиническую ординатуру по реаниматологии. В течение 2 лет обучения и последующие 2 года, работая в специализированном кардиохирургическом реанимационном отделении, постоянно испытывал чувство опасения и страха оказаться некомпетентным в диагностике и лечении каких-либо неотложных ситуаций, возникающих после оперативных вмешательств, особенно во время дежурств, хотя в любой момент мог получить консультацию старшего и более опытного врача. Спустя 4 года по мере роста профессиональной подготовки появилась большая уверенность.

Врач Д. после окончания института поступила в клиническую ординатуру по реаниматологии. В течение 2 лет обучения часто плакала из-за сострадания к больным, боязни не заметить какие- либо изменения в состоянии больного и несвоевременно сообщить о них старшему врачу. При этом проявляла большую заботу и внимание к больным, стремилась быстро приобрести профессиональные навыки. Спустя 2 года стала спокойнее, выдержаннее, появилась большая уверенность.

Молодой врач - клинический ординатор, как правило, не подготовлен к работе с тяжелыми больными не только морально, но и профессионально. Опыт показывает, что необходимо, по крайней мере, 4-5 лет работы в реанимационном отделении, чтобы подготовить ординатора к самостоятельной работе врача-реаниматолога.

С позиций деонтологии работа с молодыми врачами является первейшей обязанностью коллектива старших врачей. Старшие врачи и заведующий отделением должны выступать в качестве наставников молодых врачей. Этой цели служат совместные осмотры больных, совместное выполнение процедур у больных, обсуждение состояния больных, обходы, семинары, конференции. Необходимо предоставлять молодым врачам определенную самостоятельность в работе, доверяя им постановку диагноза, выработку плана лечения, проведение некоторых лечебных мероприятий и др. Однако все это должно производиться под контролем старшего врача и ни в коем случае не в ущерб состоянию больного. Ошибки в своей работе молодые врачи запоминают надолго, часто к ним возвращаются, обдумывая процесс постановки диагноза и терапии.

Приводим пример.

Врач А. во время дежурства отметил ухудшение состояния больной, которой два дня назад была сделана сложная реконструктивная операция на пищеводе. Появление одышки, акроцианоза, тахикардии он связал с обострением хронического бронхита. Старший врач, осматривавший больную, выявил резкое ослабление дыхания над левой половиной грудной клетки и высказал предположение о наличии левостороннего пневмоторакса, диагноз которого был подтвержден рентгенологически. Плевральная полость дренирована, газ эвакуирован. В дальнейшем больная в удовлетворительном состоянии переведена из отделения реанимации. Несмотря на благополучный исход и своевременно предпринятые меры, врач А. долго не мог забыть несовершенство своей диагностики, анализируя состояние больной и свою ошибку.

Не менее важным является воспитание у молодых врачей основ медицинской деонтологии и высоких нравственных качеств - профессионального долга, взаимного уважения, чувства коллективизма в работе, сострадания к больному, уважения к его личности и др. Деонтологическим правилом должно быть внимательное, чуткое отношение со стороны старших врачей к молодым, которые должны чувствовать, что для старших коллег это не побочное дело. Хорошему врачу необходимо быть хорошим человеком, чутким, отзывчивым. С этой точки зрения повышение интеллектуального уровня молодого врача также очень существенно, так как расширяет возможности для его нравственного воспитания и самовоспитания, развивает широту и глубину взглядов на жизнь.

Молодой врач, которому многому надо научиться в своей профессии, вместе с тем не должен находиться "в плену" чисто профессионального отношения к больному и, в известной степени, быть стереотипом врача-реаниматолога. Он не должен утрачивать, а наоборот, стремиться развивать свой самобытный характер, свои личностные качества - отношение к больному, как к личности.

Не только у молодых врачей, но и у опытных в связи с особенностью работы в реанимационном отделении возникают стрессорные ситуации. Это связано, как показали исследования ВНЦХ АМН СССР, проведенные совместно с НИИ гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР, с выполнением нескольких видов деятельности, постоянным напряжением внимания, необходимостью быстро получать, воспринимать и перерабатывать информацию, вынужденным темпом работы в условиях дефицита времени, быстрым приспособлением к новым условиям, неритмичностью работы и статическим напряжением при ее выполнении. При этом неизбежно большое эмоциональное напряжение, возникающее вследствие ответственности за человеческую жизнь и сопричастности к страданию человека. Поэтому врачам-реаниматологам должны быть свойственны определенные качества личности: высокий уровень интеллекта, хорошая способность к абстрактно-логическому мышлению, сообразительность, хорошая обучаемость. В будущем должен осуществляться специальный подбор врачей для этой работы с помощью квалифицированных психологов. Предпочтение должно быть отдано лицам физически крепким, с устойчивой нервной системой, которые способны легко переключаться, быстро воспринимать, правильно оценивать обстановку и быстро принимать решение. При отсутствии достаточного подбора оказывается, что далеко не все желающие могут и должны работать в этой специальности.

В связи с физическим и нервно-эмоциональным напряжением в работе необходима постоянная забота о медицинском персонале реанимационных отделений, о сохранении его трудоспособности путем рациональной организации труда и отдыха, организации рабочего места, обеспечении всем необходимым для выполнения лечебной работы. Это важное деонтологическое правило. Необходимо шире внедрять рекомендации специалистов по гигиене труда об использовании различных приемов, направленных на психическую и физическую разгрузку, включая создание кабинетов для психологической разгрузки, привлечение психотерапевтов для работы с персоналом. Эта работа может проводиться по окончании рабочего дня, дежурства, в период основной работы.

Благодаря значительным достижениям в терапии ургентных состояний в последние годы резко возросло внимание к деонтологическим проблемам, связанным со смертью больного. Внезапная смерть в реанимационных отделениях - относительно редкое явление, даже среди тяжелых больных. Процесс умирания стал значительно растянут по времени. В связи с этим появились новые деонтологические проблемы, одной из них является проблема эвтаназии.

Термин эвтаназия (греч.) - счастливая смерть без страданий и мучений, известен со времен глубокой древности. Еще Ф. Бэкон писал: "Долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнью, и это не только тогда, когда такое облегчение боли, как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самоё смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтаназия... уже сама по себе является немалым счастьем; примером такой счастливой смерти может служить кончина А. Пия, который, казалось, не умер, а заснул глубоким сладким сном. То же самое выпало на долю Эпикура: когда его состояние стало безнадежным, он заглушил все чувства и боль в желудке, упившись вином, откуда эти слова эпиграммы "И затем уже пьяный он испил воду Стикса,,".

В настоящее время "эвтаназия" - довольно противоречивый термин. Сторонники эвтаназии отождествляют его с понятием "приятной, легкой смерти", противники - с убийством. Выделяют пассивную эвтаназию - ускорение смерти путем прекращения лечения или проведение его не в общепринятом объеме и активную эвтаназию - применение средств и действий, прямо или косвенно приводящих к смерти больных, находящихся в безнадежном состоянии в связи с длительными хроническими заболеваниями, например, погибающих от злокачественных заболеваний. Кроме того, различают добровольную эвтаназию - с согласия пациента или по его требованию и принудительную эвтаназию, когда мнение пациента не принимается во внимание. Существует также термин "антиэвтаназия", означающий применение всех возможных средств или хотя бы обычных мер, направленных на поддержание жизни. Некоторые авторы [Савицкий Е., 1977] специально выделяют понятие "гистоназии" - поддержание врачом жизни больного, признанного неизлечимым, хотя и чрезмерно не страдающего, с помощью чрезвычайных, иногда дорогих средств. Прекращение этих мероприятий называют ортотаназией.

А. Я. Иванюшкин и Е. А. Дубова (1984) указывают на два факта, которые необходимо учитывать при рассмотрении мнений сторонников и противников эвтаназии. Во-первых, эвтаназия противоречит "Клятве Гиппократа". Во-вторых, ярким примером активной эвтаназии служит массовое умерщвление в нацистской Германии больных, страдавших неизлечимыми заболеваниями и некоторыми формами психической патологии.

По данным института Гэллапа (США), опрос общественного мнения в 1950 г. показал, что на вопрос: "Следует ли разрешить врачу остановить жизнь больного с помощью каких-либо безболезненных средств в случаях, если пациент болен неизлечимой болезнью при согласии на это самого больного и его родственников?", положительно ответили 36% опрошенных. В 1973 г. на тот же самый вопрос положительный ответ был получен от 50% опрошенных.

Однако даже такой конкретный вопрос ставит большое число других вопросов: например: "Можно ли оправдать эвтаназию, рассматривая ее исключительно с позиций интересов больного?".

По нашему мнению, эвтаназия в. медицине вообще недопустима. Она противоречит врачебному долгу, его гуманистическому содержанию. В любом случае врач не может способствовать смерти. Кроме того, реализация эвтаназии на практике открывает путь для уголовных преступлений. А где гарантия того, что врач, прибегнув к эвтаназии, не совершает врачебную ошибку?

Многолетний опыт работы в реанимационном отделении показывает, что больной, даже самый тяжелый, пока он в сознании, не стремится умереть (даже, когда под влиянием боли, он кричит о смерти). Современный уровень оказания реанимационной помощи может обеспечить больному состояние, при котором он не страдает. В нашей работе не встречалось случая, когда бы родственники больного просили о том, чтобы даже самому тяжелому больному, находящемуся на искусственном дыхании, в состоянии комы, при плохом прогнозе заболевания, лечение было прекращено. Исключение составил один. Это был муж больной, которая погибала от распространенного ракового процесса в органах грудной полости, находившейся в состоянии комы. В беседе с врачом, информировавшим его о состоянии больной, он высказал мнение о том, что если нет надежд на выздоровление, может быть прекратить искусственное дыхание, поддерживающее ее жизнь. Этот человек был сам в состоянии депрессии, так как в это же время один из его сыновей внезапно заболел шизофренией, а другой был госпитализирован в связи с воспалением легких.

Другой пример - больная, страдавшая тяжелой формой полиомиелита в течение 20 лет, находилась на искусственном дыхании в нейрореанимационном отделении. Она была почти полностью обездвижена, могла двигать только одним пальцем ноги. И тем не менее она ни разу не выражала желания умереть. Наоборот - очень хотела жить, боялась смерти в связи с отказом в работе дыхательного аппарата. Она смотрела телевизионные передачи, виделась с сыном, своими коллегами по работе. Этот пример показывает, что постоянное соприкосновение с ликом смерти учит мужественному отношению к ней. И поэтому врач, "в силу своего профессионального долга, обязан до самого конца делать все возможное, чтобы предотвратить смерть, продлить жизнь больного. Во всех случаях больной не должен испытывать никаких тягостных ощущений, страдать от болей, жажды, нехватки воздуха, испытывать психическое напряжение, беспокойство. Современные лекарственные средства дают возможность избавить его от подобных ощущений.

Другой важной деонтологической проблемой, стоящей перед реаниматологами, является удлинение сроков мнимой или клинической смерти, разработка мер по реанимации головного мозга. Длительная ишемия - аноксия мозга у реанимированных больных приводит к утрате интегральной функции головного мозга и, в первую очередь, коры больших полушарий, что ведет к потере социальной адаптации больного. Поэтому проблема защиты мозга в современном реанимационном отделении чрезвычайно актуальна. За этим стоит основное деонтологическое содержание работы реаниматолога - вернуть человека не только к жизни, но и к творческой трудовой деятельности.

К сожалению, современный уровень наших знаний не всегда дает возможность прогнозировать нарушение церебральных и кортикальных функций мозга, особенно у детей. Положительных результатов в лечении можно достигнуть у безнадежных, казалось бы, больных. Так, в одном из наших наблюдений у больной 7 лет с тяжелым "синим" врожденным пороком сердца во время зондирования полостей сердца развилось острое нарушение кровообращения в стволе головного мозга. Больная поступила в реанимационное отделение в коматозном состоянии, которое сохранялось более 60 сут. В течение 40 сут проводилась искусственная вентиляция легких в комплексе с другими лечебными мероприятиями. Первые признаки сознания появились на 60-й день: реакция на любимую куклу, которую ребенок держал зажатой в руке, не открывая глаз и не реагируя на окружающую обстановку. Постепенно на фоне интенсивной терапии и тщательного ухода состояние стало улучшаться. Через 3 мес больная пришла в сознание, стала более контактна, восстановилась память. Однако оставались довольно грубые неврологические дефекты - парез левой руки и ноги, диплопия. Выписана для дальнейшего амбулаторного лечения.

И еще одна деонтологическая проблема. В связи с успехами реаниматологии наряду с традиционными представлениями о признании биологической смерти в случаях прекращения всех функций головного мозга, возникло представление о смерти мозга как эквиваленте биологической смерти в условиях проведения искусственной вентиляции мозга, обеспечивающей газообмен, и при работающем сердце.

Диагноз смерти мозга, необратимое разрушение вещества мозга, включая кору больших полушарий, мозжечок, подкорковые структуры, ствол, означает признание мертвым человека при работающем сердце (печень, почки) в условиях искусственной вентиляции легких и отказ от проведения реанимационных мероприятий. В значительной степени толчком в установлении диагноза смерти мозга явилось развитие трансплантологии. Не во всех странах получили юридическую силу рекомендации по установлению состояния смерти мозга и, соответственно, о прекращении при этих состояниях реанимационных мероприятий. В тех странах, где эти рекомендации имеют юридическую силу, установление диагноза смерти мозга возлагается на квалифицированную комиссию в составе реаниматолога, невропатолога, электрофизиолога, врача, ответственного за лечение основного заболевания, на основе критериев, установленных правовым законодательством. При этом учитываются клинические критерии, результаты электрофизиологических исследований (ЭЭГ), компьютерной томографии, ангиографии сосудов головного мозга. Обязательным является установление этиологии заболевания, исключение влияния гипотермии, медикаментозной интоксикации, действия релаксантов, депрессантов и др. Обязательным является период ожидания, в течение которого повторно оцениваются результаты динамического наблюдения. При этом важнейшее значение принадлежит взаимоотношениям анестезиолога, реаниматолога и других специалистов. Работая с разнопрофильными больными, врач-реаниматолог неизбежно связан с другими специалистами. Чаще это - хирург, анестезиолог, терапевт, невропатолог. Все эти специалисты объединяют свои усилия во имя единой цели - обеспечения лечения, находящегося в критическом состоянии больного. Каждый несет ответственность за свои рекомендации и действия. Более тесной является связь между реаниматологами специализированных отделений (послеоперационное, детское, инфекционное, кардиологическое) и врачами соответствующих отделений, откуда поступил больной. Лечащим врачом больного, находящегося в отделении реанимации, во всех случаях является реаниматолог.

В соответствии с принципами медицинской деонтологии необходима коллегиальность в решении некоторых вопросов. Примером подобной ситуации являются решения о диагнозе, времени использования длительной искусственной вентиляции легких, наложения трахеостомы, применении вспомогательного кровообращения, проведения гемодиализа и др. Лидерство в принятии решения должно принадлежать самому компетентному реаниматологу. Вместе с тем врач-реаниматолог выступает в качестве лидера, когда нужно оказывать экстренную помощь, осуществлять сердечно-легочную реанимацию в случаях остановки кровообращения, дыхания.

Опыт показывает, что существуют периоды, наиболее опасные для больного и требующие наибольшей концентрации внимания и заботы:

- период поступления и приема больного в реанимационное отделение;

- период решения вопроса о первичной или повторной операции;

- период развития внезапной остановки кровообращения или дыхания;

- период перевода больного из реанимационного в профильное отделение.

Особую ответственность соблюдают при установлении диагноза смерти мозга у детей, так как именно у этой категории больных зарегистрированы ошибки в постановке диагноза.

Еще один важный аспект. В этическом отношении, при установлении диагноза смерти мозга, лечащий врач больного, по законам, принятым во многих странах, не должен находиться под влиянием (психологическим или административным) бригады трансплантологов, не должен иметь с ними прямого контакта. Его также не должны вызывать для взятия органов или участия в этой процедуре.

В случаях установления диагноза смерти мозга, а следовательно, установления смерти больного данного человека, и при наличии специального разрешения для взятия органов и тканей в ряде стран труп транспортируют в специальное лечебное учреждение, ответственное за взятие органа и трансплантацию.

Следует подчеркнуть, что в установлении диагноза смерти мозга, как это делается в некоторых странах, тактику реаниматолога определяет исключительно необратимость тяжелого первичного повреждения мозга и бесперспективность проведения дальнейших мероприятий в борьбе за жизнь больного, но не необходимость взятия органов.

И здесь еще остаются нерешенными многие деонтологические проблемы. При этом многие врачи считают, что ни в коем случае врач, особенно реаниматолог, не должен ускорять наступление смерти, даже при безнадежном состоянии больного. Иначе авторитет врача, как защитника жизни, будет падать.

Одним из важнейших является период передачи больного в ОИТ и реанимации. Это важно прежде всего для обеспечения преемственности в лечении. Если речь идет о хирургическом больном после операции, то ее должен обеспечить анестезиолог. При этом анестезиологу и реаниматологу необходимо сделать совместный осмотр больного, произвести запись в истории болезни о его состоянии. При этом должны быть переданы история болезни, анестезиологическая карта о течении наркоза с заключением о его особенностях и осложнениях. При передаче больного с нарушенными жизненно важными функциями организма не должно быть спешки. Если это больной после операции, то наличие нарушений может быть замаскировано остаточным действием анестетиков, миорелаксантов, влиянием медикаментов, вводимых на период транспортировки для поддержания жизненно важных функций организма. Этот период должен включать проведение различных лечебных и диагностических мероприятий, которые, как правило, требуют работы бригадой, состоящей из 2-3 врачей, медицинской сестры. При необходимости должна быть налажена искусственная вентиляция легких, установленные у больного дренажные трубки должны быть присоединены к соответствующим аппаратам и системам для жизнеобеспечения или установления вновь. Необходимо осуществить экстренные диагностические исследования. Специально акцентируют внимание на применении нового вида хирургических вмешательств, использовании новых анестетиков, миорелаксантов или других лекарственных препаратов, находящихся на апробации.

В работе специалистов может возникнуть исключительная ситуация, когда хирург принципиально не соглашается с тактикой, предложенной реаниматологом. Если не удается достигнуть компромисса, не должно быть допущено бестактности, каждое мнение необходимо записать в историю болезни. Хирург в таком случае может перевести больного в профильное отделение и провести необходимое, с его точки зрения, лечение.

При другой ситуации, когда реаниматолог принципиально не согласен с тактикой и рекомендациями хирурга, он может отстаивать свое мнение, предложить хирургу самому выполнить свои рекомендации, если речь идет о манипуляциях. Естественно, все должно быть оформлено соответствующими записями в истории болезни. Однако более правильным выходом из положения является решение, которое принимает консилиум в лице старших врачей - заведующих отделениями, хотя и среди них могут возникнуть разногласия.

Подобные эпизоды крайне редко встречаются в практической работе и чаще они возникают у постели хирургических больных при решении вопроса о повторной операции в связи с осложнениями предшествующего вмешательства (кровотечение, несостоятельность швов и др.). Во всех случаях должна быть выработана общая тактика лечения больного. Именно в этих случаях необходимо привлекать для консилиума наиболее компетентных врачей.

Оперировавшие тяжелых больных хирурги должны и в вечернее время интересоваться состоянием больных, не затруднять работу реаниматолога необходимостью длительного поиска их.

Для более полного взаимопонимания реаниматологи должны получать подготовку по хирургии, а хирурги - по реаниматологии. Чем тяжелее состояние больного, тем ответственнее роль реаниматолога в лечении. Даже в тех случаях, когда встает вопрос об экстренной повторной операции, как о необходимом в настоящий момент средстве лечения, прежде всего реаниматолог, а затем анестезиолог проводят подготовку больного к оперативному вмешательству, корригируя нарушенные функции жизненно важных органов и систем, обеспечивая наиболее оптимальную обстановку хирургу для выполнения хирургического вмешательства.

Получая большую помощь от реаниматолога по уходу за крайне тяжелыми больными, некоторые хирурги проявляют озабоченность тем положением, что постепенно утрачивают навыки по уходу за больными. Опытный хирург каждый день навещает своего больного, обсуждает с лечащим врачом-реаниматологом дальнейшую тактику его лечения, принимает участие в уходе за раной. Другие хирурги уход и за более легкими больными после плановых неосложненных операций в немалом числе случаев предпочли бы передать реаниматологу. Не всегда охотно они принимают больного из реанимационного отделения, если за ним требуется некоторый уход, который для хирурга не представляет сложности. Это наносит ущерб становлению молодых хирургов и дезорганизует работу реанимационного отделения. Но ведь хирург, освободившись от ухода за тяжелыми больными, получает возможность совершенствовать свое мастерство, благодаря чему стало возможным оперировать больных, которые ранее считались безнадежными. У этих больных по окончании вмешательства требуется временное замещение функций ряда органов и систем с выраженными хирургическими изменениями в них, главным образом в системе дыхания, кровообращения, функций почек, печени. Оперировать стало возможным и больных, которые нуждаются в реанимационных мероприятиях уже до операции. Еще 15-20 лет назад эти больные считались инкурабельными.

Приводим пример.

Больная X. поступила в торакальное отделение ВНЦХ АМН СССР по поводу аденомы правого главного бронха, распространяющейся на бифуркацию трахеи. В связи с заболеванием у нее были множественные абсцессы в правом легком, выраженная легочная недостаточность, обусловленная ателектазом и абсцессами правого легкого, сужением трахеи: лихорадка с повышением температуры тела до 40° С. Из-за тяжести состояния, чтобы не подвергать больную тяжелой торакальной операции резекции бифуркации трахеи, было сделано частичное удаление опухоли через бронхоскоп, что привело к значительному кровотечению из опухоли, нарастанию легочной недостаточности Больная переведена в ОИТ и реанимации. В течение нескольких дней проводилась управляемая искусственная вентиляция легких, борьба с кровотечением и кровопотерей Остановить кровотечение из опухоли не удалось. На фоне продолжающихся реанимационных мероприятий (ИВЛ, борьба с кровотечением) решено оперировать. Произведена резекция правого легкого с участком боковой трахеи и аденомой размером 9X3X3 мм, циркулярная резекция бифуркации трахеи с наложением анастомоза конец в конец между трахеей и левым главным бронхом. В послеоперационном периоде в течение 7 дней оставалась легочная недостаточность, связанная с аспирационной пневмонией единственного легкого, в связи с чем проводилась коррекция легочной недостаточности с помощью искусственной вентиляции легких. В последующем наступило выздоровление.

В реанимационных мероприятиях до операции нуждаются больные со стенозом трахеи в стадии декомпенсации, больные с различными видами шока, тяжелыми кровотечениями. В основе успеха лечения хирургического больного лежит четкое взаимодействие, взаимосвязь, взаимопреемственность, взаимная поддержка, что особенно важно в ситуациях, требующих неотложных мероприятий.

Приводим примеры.

Больная Д. поступилачв ОПТ и реанимации ВНЦХ АМН СССР в связи с желудочным кровотечением. Кровезамещающая и гемо- статическая терапия давали временный эффект, состояние ее ухудшалось. Больную наблюдали совместно хирурги и реаниматологи. Решено произвести в комплексе реанимационных мероприятий операцию. Сделана резекция желудка по поводу кровоточащей язвы. Выздоровление.

У больного В. спустя несколько часов после пульмонэктомии старшим реаниматологом установлен диагноз несостоятельности швов культи бронха. Был приглашен хирург для решения вопроса о повторной операции. После операции - ушивания культи бронха, наступило выздоровление.

В период пребывания больного в ОИТ и реанимации его контакты с родственниками обычно ограничены. Родственники, понимая тяжесть состояния больного, затрудненное общение с ним, часто не претендуют на посещение своего близкого. Не только невозможность общения, но и психические переживания, страх видеть близкого человека в тяжелом состоянии сдерживают родственников.

ОИТ и реанимации являются зоной строго санитарного режима. Посещение отделения посторонними лицами, включая родственников, способствует ухудшению санитарно-гигиенического режима отделения, его загрязнению, увеличивает опасность развития инфекционных осложнений у больных со сниженной сопротивляемостью. Поэтому в ряде отделений специально предусмотрены застекленные галереи, через которые родственники видят больного, иногда используют видеотелефон. В ряде случаев, особенно при неблагоприятном прогнозе, следует предложить родственникам посетить больного.

В связи с тем, что родственники находятся постоянно в состоянии повышенной психоэмоциональной нагрузки, которая особенно возрастает по мере ухудшения состояния больного или при затянувшемся лечении, перед врачом-реаниматологом встает важнейшая деонтологическая задача - информировать родственников о больном. Для родственников ситуация, в которой находится больной, является исключительной, стрессорной. Поэтому врач должен всячески выказать участие, сострадание родственникам, информировать о состоянии больного, прогнозе, проявить доброжелательность.

Важным с точки зрения деонтологии является положение о том, что должен и чего не должен знать родственник. У постели тяжелого больного наряду с лечащим врачом-реаниматологом постоянно работает, сменяя друг друга, бригада врачей и медицинских сестер.

Для информации родственников о состоянии больного, прогнозе заболевания необходимо выработать общую концепцию, которая может быть результатом обсуждения на консилиуме или результатом обсуждения с руководителем отделения, старшими врачами. Если речь идет о тяжелом хирургическом больном после операции или наркоза, то она должна быть результатом обсуждения с хирургом, анестезиологом или другим специалистом, который лечил больного непосредственно до развития критического состояния. Информацию о состоянии тяжелого больного должен давать руководитель ОИТ и реанимации или его помощник - старший врач-реаниматолог. Важно с деонтологической точки зрения, чтобы врач, информирующий родственников, являлся бы, в некоторой степени психологом и психотерапевтом, ибо должно быть полное взаимопонимание между родственниками и врачом. Родственники должны быть удовлетворены беседой с врачом. Ведь они с надеждой ждут улучшения в состоянии больного, благодарны врачам за их тяжелый труд. Лишь в исключительных случаях имеет место неудовлетворенность проведенным лечением. В значительной степени она возникает вследствие отсутствия хорошего контакта между врачами и родственниками, неадекватной, безответственной информации, поступающей от лиц, не имеющих прямого отношения к лечебному процессу, или не обладающих необходимыми полномочиями для проведения беседы.

Чрезвычайно сложным, с деонтологической точки зрения, является вопрос об информации родственников об ошибках в лечении больного, допущенных на этапах пребывания его в больничном учреждении или в период оказания ему помощи на догоспитальном этапе. Сведения о допущенных ошибках принесут еще большие страдания и огорчения родственникам больного, независимо от того, явилось ли это результатом допущенного халатного отношения к своим обязанностям, результатом недостаточной профессиональной подготовки или результатом случайности.

Особое место занимают морально-этические проблемы, возникающие в связи со смертью больного. Каждый случай смерти вызывает переживание у медицинского персонала и родственников больного. Индивидуальная реакция на смерть со стороны родственников зависит от многих факторов, включая возраст больного, продолжительность болезни, состояние больного перед смертью, присутствие членов семьи в момент смерти, прочность взаимоотношений в семье, и др. Одна крайность - смерть вызывает чувство облегчения у родственников как исход длительной, мучительной и неизлечимой болезни. Другая крайность - смерть - это внезапная и неожиданная катастрофа у здорового до этого человека. В случае смерти от длительного, неизлечимого заболевания роль врача не должна заканчиваться в момент смерти пациента. Сообщая родственникам о факте смерти, он должен сделать это максимально деликатно, будучи готовым к ответу на наиболее часто задаваемые вопросы, такие, как, например: "мучительная ли была смерть?", "можно ли было предотвратить наступление смерти?", "что явилось непосредственной причиной смерти?" и, наконец, "что нам теперь делать?". Врач должен быть знаком со всеми административными формальностями, связанными со смертью больного, и информировать при необходимости о них родственников. Следует обязательно ознакомить родственников с результатами посмертного вскрытия, популярно изложив их. Известно, что беседы помогают освободить родственников от неприятного ощущения, связанного с необоснованной уверенностью в возможности предотвращения смерти. У родственников должно сложиться мнение, что было сделано все возможное для предотвращения трагического исхода.

Врачу-реаниматологу значительно чаще, чем врачу любой другой специальности приходится сталкиваться с внезапной смертью, и это накладывает на него особую ответственность в соблюдении морально-этических принципов в отношении родственников. Сообщать о смерти желательно во время личной беседы и лишь в исключительных случаях - по телефону.

Деонтология подразумевает коллегиальность врачей по отношению к родственникам. Разве может быть украшением нравственного облика врача такой факт, когда во имя повышения собственного престижа умаляются или отрицаются заслуги другого врача. Например, хирург сообщает родственникам, что провел у больного бессонную ночь и много сделал для того, чтобы его состояние улучшилось. В самом же деле заслуга в улучшении состояния больного принадлежит другому врачу, например, реаниматологу.

Соблюдение этикодеонтологических норм во многом способствует тому, чтобы ОИТ и реанимации было высокоавторитетным подразделением медицинского учреждения. Это одинаково важно как для больных, так и для родственников.

В клинической реаниматологии последних лет достигнуты большие успехи. Получены положительные результаты в лечении тяжелых нарушений функций жизненно важных органов и систем в связи с несчастными случаями, острыми и хроническими заболеваниями у больных, которых ранее считали безнадежными.

Все больше новых методов внедряется в клиническую практику - вспомогательное кровообращение, различные методы детоксикации организма, новые модели аппаратов для длительной искусственной вентиляции легких и в различных режимах, гипербарическая оксигенация, новая диагностическая и лечебная аппаратура, новые медикаменты. И все это для единой цели - максимально в полном объеме оказывать помощь больному, находящемуся в критическом состоянии. Это соответствует высшему деонтологическому принципу - все для больного.

В связи с научно-техническим прогрессом, механизацией и автоматизацией производства, бурным развитием химии, увеличением числа транспортных средств, отравлений и ростом внезапных заболеваний значение организации реанимационной помощи все более возрастает.

По данным Первой Международной конференции по оказанию неотложной помощи (1979) ежегодно более 2 млн человек получают травмы на дорогах мира. Более чем у 200 ООО из них травмы оказываются смертельными; от 140 000 до 200 000 человек гибнут ежегодно в результате несчастных случаев на воде. Необходимо учесть, что при транспортных авариях и утоплениях гибнут преимущественно люди молодого возраста. Так, из общего числа утонувших дети дошкольного возраста составляют 18,6%, дети школьного возраста 19,7%, взрослые в возрасте 20-24 лет - 13,1%, взрослые старше 24 лет - 40,4% (Лига Обществ Красного Креста, Швейцария). По данным американской печати, только в США за 1977 г. во всех несчастных случаях получили травмы 10,4 млн человек и свыше 100 000 из них погибли. В среднем это составляет 12 смертельных травм и 1200 ранений в час на протяжении всего года. Около 50% умерших получили транспортную травму. Общая стоимость всех упомянутых несчастных случаев составила 62 млрд долларов. К этим цифрам следует прибавить еще 350 000 смертельных "приступов сердца", возникших у жителей США на госпитальном этапе, причинивших дополнительный ущерб в размере 28 млрд долларов. Согласно данным статистики, от 30 до 50% смертельных исходов на догоспитальном этапе можно предотвратить путем своевременного проведения эффективной сердечно-легочной реанимации. Подсчитано, что экономический эффект в таком случае многократно превысил все затраты, связанные с организацией неотложной и реанимационной помощи, отвечающей современным требованиям. Однако, учитывая быстроту развития терминальных состояний и гипоксию в качестве ведущего патогенетического фактора при этом, оказание неотложной помощи должно быть проведено без малейшего опоздания, т. е. на месте происшествия. Как бы хорошо ни была организована скорая медицинская помощь, она практически не может своевременно начинать реанимацию. Это звено должно продолжить ее на более высоком профессиональном уровне. В связи с этим подготовка широких масс населения к оказанию своевременной неотложной помощи - важнейшая социальная и деонтологическая проблема. Как известно, уже в 1950 г. Сафар и его сотрудники вначале в Балтиморе, а потом в Питтсбурге провели исследования и доказали возможность успешного обучения немедиков методу экспираторной искусственной вентиляции легких (ЭИВЛ). В 1960 г. Линд в Норвегии показал, что более эффективной формой обучения населения (в том числе школьников) является тренировка на специальных манекенах под наблюдением инструктора. В 1964 г. Винчелл и Сафар подтвердили правильность упомянутого выше вывода, а также доказали возможность научить немедика основным методам сердечно-легочной реанимации, в том числе непрямому массажу сердца. С тех пор во многих странах мира по-разному решают проблему преподавания, не все согласны с тенденцией учить немедиков непрямому массажу сердца. Опыт Канадского Красного Креста, Австралии, США, Бразилии, СССР показали возможность обучения приемам реанимации школьников даже в возрасте 9-12 лет.

Участие реаниматологов, анестезиологов, врачей скорой медицинской помощи в системе подготовки неспециалистов по основам неотложной помощи - важный вклад в дело возвращения человека к жизни и общественно-полезному труду.