Глава 7. Деонтология в клинической реаниматологии (Р. Н. Лебедева)

Середина XX века ознаменована бурным научно-техническим прогрессом, развитием медицинской науки и практики, появлением новых направлений и специальностей. Одним из таких направлений, открывших принципиально новые возможности лечения больных, которые раньше считались безнадежными, является клиническая реаниматология.

Реаниматология (от лат. re - возобновление, повторение, urimatie - оживление, и от греч. logos - учение) изучает основные закономерности угасания и восстановления жизненных функций организма, патогенез, клинику, профилактику и лечение критических (терминальных) состояний. Под термином "реанимация" понимают комплекс мероприятий, направленных на выведение больного из состояния клинической смерти, на восстановление или временное замещение утраченных жизненных функций организма.

В более общей формулировке задача реанимации - лечение острых состояний, сопровождающихся нарушением жизненно важных функций организма. Совершенствование организации и методов помощи больным с острым нарушением жизненно важных функций организма - важное гуманистическое направление современной медицины.

Истоки реанимации уходят в глубь истории. Проблемы, оживления человека в случаях внезапной смерти, борьбы со смертью всегда волновали человечество. Еще до нашей эры описаны попытки оживления. Везалий в 1540 г. в опытах на животных впервые осуществил искусственное дыхание с помощью трахеальной канюли из тростника после эндотрахеальной интубации, а с помощью массажа сердца в своих опытах он заставил биться остановившееся сердце. Дыхание "рот в рот" 150 лет назад было настолько хорошо известно, что приводилось в наставлениях по оказанию первой помощи. Затем на долгие годы этот метод был незаслуженно забыт в угоду ручным методам искусственного дыхания. Однако попытки оживления организма человека основывались в те далекие времена главным образом на отрывочных, эмпирических знаниях.

В начале XX века хирурги стали использовать в операционной открытый массаж сердца, а с 30-х годов сначала в эксперименте, а затем в клинической практике - электрическую дефибрилляцию сердца.

Развитию отечественной реаниматологии как теоретической дисциплины способствовали работы Е. О. Мухина, С. Г. Забелина, а позднее А. А. Кулябко, Ф. А. Андреева, С. С. Брюхоненко, В. А. Неговского и др.

В 50-х годах в связи с эпидемией полиомиелита в Европе и в нашей стране были созданы центры по лечению дыхательной недостаточности.

Было установлено, что больные с угрозой развития асфиксии могут быть спасены с помощью трахеостомии и прямых методов искусственного дыхания через эндотрахеально расположенную канюлю. Эти достижения явились толчком к появлению многопрофильных центров реанимации для оказания помощи тяжелым больным в связи с несчастными случаями, заболеваниями, хирургическими вмешательствами. Стало ясно, что любой тяжелый больной, независимо от этиологии заболевания, представляет определенный круг общих проблем, которые должны решаться в рамках новой специальности. Об этом хорошо сказал французский ученый Hamburger (1954): "Должна родиться новая дисциплина в медицине (т. е. реанимация), которая включала бы комплекс приемов, направленных на сохранение гуморального равновесия при тяжелых острых состояниях независимо от их природы".

Развитие реанимационной службы во многих странах происходило на базе респираторных отделений с привлечением к работе различных специалистов анестезиологов, терапевтов, педиатров, химиков, биологов, инженерно-технических работников.

Становление клинической реаниматологии в нашей стране в значительной мере связано с развитием хирургии и анестезиологии. От хирургии отпочковалась анестезиология. С 50-х годов в нашей стране появились отделения реанимации - респираторные, общепрофильные, для хирургических больных. Дальнейшее развитие хирургии и анестезиологии явилось толчком для становления клинической реаниматологии.

В настоящее время почти во всех странах функционируют центры реанимации, специализированные (кардиологические, для инфекционных больных, респираторные, неврологические и др.) или общего профиля. Однако не везде реаниматология обрела самостоятельность. При этом в настоящее время на реаниматолога ложится вся тяжесть заботы о больном в самые сложные часы и дни его жизни. Он как бы является защитником беспомощного человека от всех воздействий болезни, он борется за его жизнь до последнего биения сердца.

В связи со спецификой работы реанимационных отделений, сложностью, напряженностью, особенностью контингента больных вопросы деонтологии являются особо актуальными. Вместе с тем литература по вопросам деонтологии в реаниматологии крайне скудна.

Основа деонтологии в клинической реаниматологии - постоянная готовность всего персонала реанимационных отделений к проведению неотложных мероприятий при острых нарушениях жизненно важных органов и систем, к проведению сердечно-легочной реанимации в случаях клинической смерти.

Многие современные достижения в медицине были бы невозможны без внедрения новой техники. Однако технический прогресс в различных областях медицины неизбежно связан с возникновением новых деонтологических проблем.

Современные реанимационные отделения по сравнению с другими клиническими отделениями относятся к числу наиболее технически оснащенных, что вытекает из содержания самой их работы. Наряду с системами, обеспечивающими подводку и распределение кислорода, сжатого воздуха, вакуума, с электрическими разъемами для аппаратов функционируют мониторы, мониторно-компьютерные системы. Имеются различные устройства, поддерживающие и замещающие жизненно важные функции организма, а также используемые в лечебно-диагностических целях. В связи с использованием технических средств в системе "врач - больной - машина" в реаниматологии возникают сложные деонтологические проблемы.

Вопрос о целесообразности применения мониторно-компьютерной техники широко обсуждался и получил положительное решение около 10 лет назад. Прогресс в электронной промышленности, увеличение счетно-решающих возможностей ЭВМ при одновременном существенном уменьшении их размеров и стоимости привел к широкому внедрению ЭВМ и, особенно, микрокомпьютеров, в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и реанимации. Однако возник другой вопрос: не менее проблематичный, какие функции должна выполнять современная ЭВМ в работе этих отделений?

К настоящему времени выделились следующие основные направления использования ЭВМ в ОИТ и реанимации: создание банка данных и введение историй болезни на диски ЭВМ; мониторно-компьютерное наблюдение; компьютерная оценка функций физиологических систем организма на основе диагностических алгоритмов и математического моделирования; выдача терапевтических рекомендаций и автоматическое лечение; обучение медицинского персонала. В каждом из этих направлений, безусловно, возникают деонтологические проблемы.

Существует мнение, что, доверяя ЭВМ наблюдение за пациентом, врач отдаляется от больного и порой за многочисленной аппаратурой "забывает заглянуть в лицо больного". Отсюда бытует суждение, что одна квалифицированная медицинская сестра лучше десятка компьютеров. Не умаляя значения медицинской сестры и врача в уходе за больным, следует заметить, что ни одна медицинская сестра и ни один врач не в состоянии непрерывно измерять и фиксировать физиологические параметры одновременно нескольких больных, хранить их в памяти и наглядно отображать динамику их состояния. В этом как раз и заключаются основные функции мониторно-компьютерной системы. Причем качество оценки состояния пациента врачом и медицинской сестрой безусловно возрастает, если в дополнение к данным клинического исследования они имеют информацию, полученную с помощью ЭВМ.

Существует также опасение, что "технизация" сокращает время общения врача с больным. С нашей точки зрения, правильная организация мониторно-компьютерного наблюдения сокращает затраты врача на контроль за состоянием больного, но при этом не лишает возможности и не снимает ответственности за постоянное тщательное клиническое наблюдение. Во всех случаях не должно быть увлечения техникой в ущерб постоянному клиническому всестороннему наблюдению, осмотру больного и общению с ним.

Создание на базе ЭВМ банка данных в значительной степени облегчает обработку медицинской информации, а следовательно, научно-исследовательскую работу. С использованием ЭВМ расширяются возможности для более глубокого понимания сущности патофизиологических процессов, происходящих в организме больного, с новых позиций оценить действенность различных методов лечения, систематизировать наши знания, касающиеся физиологических и патофизиологических процессов в организме больного. Труд медицинского персонала существенно облегчается в связи с возможностью ускорить и качественно улучшить отчетную документацию.

Немало споров вызывает и компьютерная диагностика. Данные литературы и наш опыт работы показывают несомненную полезность применения компьютерной техники для диагностики отдельных патологических синдромов, например, острой недостаточности кровообращения, нарушения газообмена, кислородно- транспортной функции крови и др. При этом с помощью ЭВМ мы получаем развернутое заключение о диагнозе патологического синдрома. Положительные результаты особенно демонстративны при оценке показателей сложных клинико-физиологических исследований и лабораторных данных. Важнейшим является положение о том, что только врач, используя возможности ЭВМ и других методов диагностики, дает окончательное заключение о состоянии больного.

Например, в нашей практике для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, кислородного баланса и кислотно-щелочного состояния крови у постели больного в динамике на экране дисплея в настоящее время отображаются значения более 40 показателей и выдается компьютерное заключение по исследованию. При необходимости эти данные могут быть получены каждые 1-5 мин. Мгновенные же значения ряда производных показателей можно получать каждые 13-15 с. В то же время для ручной обработки первичной информации потребовались бы часы, что совершенно неприемлемо при лечении больных, находящихся в критическом состоянии.

Работа с мониторно-компьютерной техникой - творческий процесс, в котором обязательным участником является врач-реаниматолог, и он обеспечивает создание усовершенствованных диагностических программ в соответствии с современными требованиями медицины и техническими возможностями.

Использование в реанимационных отделениях ЭВМ для лечения с помощью компьютеров также может обусловить решение ряда сложных деонтологических проблем. В литературе широко обсуждается вопрос о целесообразности доверия больного "железной душе компьютера". Однако в ряде клиник уже накоплен значительный положительный опыт лечения с помощью компьютеров и, в частности, коррекции артериального давления, восполнения объема крови, введения кардиотонических средств и др. Хотя с помощью ЭВМ выполнялись лишь рутинные, т. е. наиболее отработанные лечебные процедуры, тем не менее удалось снизить летальность при операциях на сердце на 50%.

В нашей практике мониторно-компьютерное наблюдение за больными, оперированными на сердце, способствовало предупреждению одного из наиболее тяжелых осложнений - внезапной остановки кровообращения.

Использование сложной техники для непрерывного мониторно-компьютерного наблюдения ставит и другую важную этическую проблему - обеспечение безопасности больного в случаях применения инвазивных методов регистрации некоторых физиологических показателей. Врач обязан владеть современной техникой настолько, чтобы он мог обеспечить минимальный риск при ее использовании. Непрерывное мониторно-компьютерное наблюдение показано в период наибольшей вероятности срыва в механизмах компенсации или серьезных нарушений жизненно важных функций организма. Чем больше применяется технических средств для обеспечения лечения больного, тем выше должен быть уровень подготовки врача.

Определенная роль в процессе обучения медицинского персонала может быть отведена и ЭВМ. Формы обучения с помощью ЭВМ чрезвычайно разнообразны. Прежде всего это использование специальных учебных игровых программ, позволяющих воспроизводить различные клинические ситуации типа шока, кровотечения, сердечной недостаточности и др. Обучаемый должен поставить диагноз и выбрать необходимую терапию. Для этой цели в памяти компьютера хранятся различные справочные данные по диагностике и терапевтическим средствам, а также имеются диагностические алгоритмы, созданные в ряде случаев на основе математического моделирования функции физиологических систем организма.

В целом представление о том, что медицинская диагностическая техника, особенно в случаях сочетанного использования ее с ЭВМ, разрывает связь "врач - больной", зависит исключительно от понимания роли и места медицинской техники в лечебно-диагностическом процессе. Это только метод в руках врача. Вряд ли можно формализовать все, что врач с помощью своих органов чувств может выявить и осмыслить на основе своего опыта и знаний для получения целостного представления о больном. Насыщенность техническими средствами, используемыми в целях диагностики, не должна отделять врача от больного. Врач постоянно обобщает, анализирует, всегда стоит "над" техникой, как ни велика ее роль. Окончательное заключение о состоянии больного и выбор тактики лечения всегда осуществляет врач. Только он может суммировать все сведения о больном и составить о нем представление в целом. Лечение - всегда искусство, и прежде всего в диагностике, выборе правильной техники, оно является результатом накопленного опыта, личных способностей, квалификации, углубленной информации о больном. Это искусство, имеющее в своей основе глубинные механизмы распознавания образов, клинический синтез и анализ, является до сих пор исключительно прерогативой творческой личности врача. Предпосылки для создания на базе ЭВМ искусственного интеллекта, а следовательно, и приближения возможности автоматизированной диагностики к развернутой (полной) клинической диагностике врача - дело далекого будущего. И тем не менее попытки автоматизации диагностического процесса на уровне синдромной компьютерной диагностики, безусловно, полезны, поскольку не только ускоряют процесс первичной обработки информации о больном, но и в значительной степени способствуют систематизации медицинских знаний и повышению квалификации врача.

Таким образом, основная проблема состоит в правильном понимании возможности вычислительной техники и задач, которые на нее возлагают. Не следует переоценивать ее роль, но и умалять ее тоже нельзя, как нельзя противопоставлять врача ЭВМ. Нужно всегда рассматривать систему "врач - больной - ЭВМ" как единое целое. Но в этой системе врач, медицинский персонал занимают ведущее место.

Перспективы применения мониторно-компьютерных систем в ОИТ и реанимации связаны с разработкой безопасных для больного неинвазивных методов регистрации физиологических параметров, создания принципиально новых датчиков, и анализирующих устройств, способных оценивать клинические признаки, которые в настоящее время не поддаются регистрации. Существенно важно также повышение возможностей вычислительной техники при уменьшении ее габаритов, повышение помехоустойчивости, максимальное упрощение операторских функций при развитом диалоге, обучение всего медицинского персонала работе с современной мониторно-компьютерной техникой.

Не менее важными с позиций деонтологии являются отношения врача, среднего медицинского персонала и самого больного к медицинской аппаратуре, используемой непосредственно для жизнеобеспечения - временного замещения или поддержания нарушенных или утраченных функций организма. Это аппараты для проведения искусственного дыхания, вспомогательного кровообращения, электрической дефибрилляции, электрической стимуляции сердца, детоксикации организма, гипотермии, гипербарической оксигенации (ГБО) и др. Чем сложнее техника, обеспечивающая управление функциями организма, тем больше риска при ее использовании у больного. Использование этой аппаратуры и методов лечения, основанных на их применении, требует высокого уровня подготовки врачей. Некоторые методы лечения, например, вспомогательное кровообращение, из-за своей сложности и ответственности требуют специального обучения только 2-3 врачей из числа всей бригады. При использовании сложных методов особенно уместно помнить важнейший деонтологический принцип - "Не вреди!"

В реаниматологии и анестезиологии - специальностях, где роль медицинской техники велика, необходимо следить не только за состоянием больного, но и за состоянием технических средств. Врач, медицинская сестра наряду с техническим персоналом должны нести ответственность за исправность приборов и аппаратов, за безопасность их использования.

Клиническая реаниматология - особая медицинская дисциплина. Это прежде всего обусловлено тем, что врач лечит больного, находящегося в тяжелом состоянии, относительно короткое время - часы, дни, т. е. в период, когда у него имеются нарушения жизненно важных функций организма. При этом он должен быстро принимать решения о диагнозе, четко действовать, оказывая больному максимально необходимую на данном этапе помощь.

Другой особенностью является то обстоятельство, что в общепрофильное реанимационное отделение больные поступают независимо от этиологии заболевания, в связи с развитием у них острых нарушений жизненно важных функций организма (с острой недостаточностью кровообращения, острой недостаточностью дыхания, комой, интоксикациями, нарушениями метаболизма, ожогом и др.). Обеспечивая лечение нарушений жизненно важных функций организма, врач не должен забывать об этиологии и патогенезе заболевания, которые привели к возникновению этих нарушений. Только комплексный подход с учетом патогенетических факторов может обеспечить более эффективные результаты лечения. Чтобы обеспечить в острой ситуации диагностику и лечение основного патологического синдрома, а также этиологический и патогенетический подход к лечению и выполнение необходимых мероприятий по интенсивной терапии и реанимации, необходима высокая профессиональная подготовка врача-реаниматолога.

Деонтология подразумевает высокий уровень профессиональной подготовки для врачей любых специальностей. Для реаниматолога, как и для хирурга, анестезиолога, требования к профессиональной подготовке должны быть максимально высокими. Реаниматолог должен разбираться в вопросах патофизиологии, в фармакодинамике и фармакокинетике применяемых медикаментозных средств. Наряду с этим важно владеть определенными хирургическими данными, медицинской техникой. Работа реаниматолога, в равной степени как хирурга и анестезиолога, связана с высокой ответственностью за свои действия в связи с использованием сложных методов лечения, представляющих известный риск для больного. Применительно к реаниматологу к таким методам относятся: длительная искусственная вентиляция легких, электрическая стимуляция сердца, гемо- и лимфосорбция, вспомогательное кровообращение, электрическая стимуляция, электрическая дефибрилляция сердца, массивная инфузионная терапия и др.

Поле действия в клинической реаниматологии столь широко, что одному человеку практически невозможно достигнуть такой многогранной подготовки. Отсюда важный деонтологический принцип - осуществлять помощь реанимационному больному при необходимости должна бригада или весь коллектив медицинского персонала реанимационного отделения.

Во имя спасения жизни человека не только коллектив одного отделения, но и коллективы других реанимационных отделений города, страны, должны участвовать при необходимости в оказании помощи больному. Во Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР неоднократно поступали больные с острым нарушением жизненно важных функций организма из других лечебных учреждений.

К примеру, один больной поступил в крайне тяжелом состоянии после операции по поводу врожденного порока сердца в связи с воздушной эмболией сосудов головного мозга. При поступлении осуществлялась искусственная вентиляция легких (ИВЛ), сознание отсутствовало. Проведен сеанс баротерапии при максимальном давлении 7 ата. Потеря времени на транспортировку больного была минимальна: от развития воздушной эмболии до проведения сеанса ГБО она составила 3 ч. После 5-часового сеанса ГБО отмечено полное восстановление сознания. Последующее лечение больного осуществлялось в учреждении, где он был оперирован.

У другого больного с врожденным пороком сердца - транспозицией магистральных сосудов, также поступившего после операции в тяжелом состоянии в связи с воздушной эмболией сосудов головного мозга, комплексные реанимационные мероприятия, включавшие проведение сеанса баротерапии, дали возможность вывести его из мозговой комы и восстановить нормальное кровообращение.

Подобная тактика тем более оправдана, что по современным представлениям практически нет нетранспортабельных больных, если соблюдаются необходимые условия по продолжению лечения больных в период транспортировки.

Деонтология подразумевает также тщательный учет, с позиций современных достижений медицины, показаний и противопоказаний к использованию различных реанимационных методов лечения, максимальное снижение риска для больного, своевременное прекращение этих мероприятий, если в них отпадает необходимость.

В качестве примера можно привести деонтологические проблемы, возникающие при необходимости катетеризации центральных вен - процедуры, наиболее часто применяемой в практике отделений реанимации и интенсивной терапии. Многочисленными исследованиями показано, что с целью продолжительной катетеризации наиболее предпочтительно использование внутренней яремной вены. Катетеризация бедренной вены сопряжена с большим риском инфекционных (от 2,4 до 20%) и тромбоэмболических осложнений (4,8-25%). Катетеризация подключичной вены чревата развитием таких тяжелых осложнений, как гемоторакс (0,4-3%), пневмоторакс (0,6-5%), описаны также летальные исходы. Поэтому доступы через подключичную и бедренную вены должны применяться в последнюю очередь. В отделение реанимации ВНЦХ АМН СССР неоднократно поступали больные из других лечебных учреждений с подобными осложнениями. Далеко не каждый врач одинаково владеет катетеризацией всех перечисленных сосудов. Может возникнуть ситуация, когда приходится выполнять катетеризацию, единственно возможную у данного больного. В подобном случае врач, даже если он имеет большой стаж работы, должен обратиться за помощью к коллеге, владеющему данной методикой лучше, или выполнять катетеризацию под его наблюдением, не считая, что такой шаг может привести к снижению его профессионального авторитета. Нужно отметить, что осложнения в связи с катетеризацией центральных вен неоднократно были предметом судебных разбирательств. Известен случай, когда при катетеризации подключичной вены у больной с тяжелым отравлением уксусной эссенцией, которое привело ее к гибели, возник гемоперикард вследствие перфорации катетером предсердия. Поэтому врач всегда должен думать о возможности применения более безопасных, щадящих методов введения катетера. Это относится и к катетеризации артерий. В практике обычно используется катетеризация лучевой артерии. Чаще этот метод применяется после операций на сердце с искусственным кровообращением.

Не следует применять катетеризацию сосудов у больных с заведомо высоким риском серьезных осложнений, только лишь для того, чтобы обрести опыт в ее выполнении, в то время когда есть возможность применять у больного более безопасные методики. На первом плане должны быть интересы больного, и риск нанесения больному ущерба не может быть оправдан необходимостью совершенствования врачом собственных практических навыков.

Важным деонтологическим принципом является соблюдение чувства меры при использовании в реаниматологии различных, особенно сильнодействующих медикаментов. Следует заметить, что нуждающийся в реанимационных мероприятиях больной, как правило, имеет полиорганное поражение. Желание врача воздействовать на различные органы и системы организма в целях их восстановления вполне естественно. Однако в настоящее время вряд ли можно признать разработанным вопрос о допустимой нагрузке на больного различных воздействий, в том числе медикаментозных.

Существует опасность развития осложнения от введения множества медикаментов. Долг врача тщательно взвесить необходимость, противопоказания, побочные действия каждого из вводимых лекарственных средств. За всем этим стоит серьезный творческий процесс, понимание патофизиологии, патогенеза ургентного состояния, постоянное совершенствование своих знаний в целях повышения качества лечебного процесса.

ОИТ и реанимации относятся к дорогостоящим по материальным затратам. Это связано с использованием дорогостоящих медикаментов, препаратов крови, препаратов для парентерального питания, а также большого штата медицинского персонала. Отсюда совершенно очевидно, что следует соблюдать важнейший деонтологический принцип - койка в реанимационном отделении должна "принадлежать" только больному, нуждающемуся в интенсивном лечении в связи с нарушением функций жизненно важных органов и систем организма. Менее тяжелые больные должны находиться в профильных отделениях. Больные после плановых, небольших по объему, неосложненных операций вначале должны находиться в специальных палатах пробуждения в пределах операционной, а затем - в послеоперационных палатах соответствующего хирургического профиля. Это обусловлено также и тем важным обстоятельством, что все силы персонала ОИТ и реанимации должны быть отданы тяжелым больным. В лечении многих из них необходимо участие 1-2 врачей и медицинской сестры (кардиогенный шок, тяжелая травма, сложная операция с использованием искусственного кровообращения и т. д.). Отвлечение персонала на оказание помощи больным, не. имеющим нарушений функций жизненно важных органов и систем, снижает качество лечебного процесса у тяжелых больных.

Очень важно с деонтологической точки зрения, чтобы больной не ощущал дискомфорта от своего положения, от всей используемой для лечения медицинской техники. Поэтому врач должен постоянно заботиться о состоянии нервной системы больного, своевременно, строго по показаниям, применять седативные, обезболивающие препараты. Нецелесообразно помещать рядом с выздоравливающим вновь поступающего в тяжелом состоянии больного. И, конечно, надо изолировать больных, нуждающихся в длительных реанимационных мероприятиях. Например, при отсутствии одной из наиболее важных функций - дыхания у больных полиомиелитом, искусственное дыхание может продолжаться годами. Такие больные живут в больничных учреждениях благодаря осуществляемому через трахеостому длительному управляемому искусственному дыханию с помощью различных аппаратов, что свидетельствует о больших успехах отечественной клинической реаниматологии. Для тяжелых больных роль слова как фактора, оказывающего лечебное воздействие, менее существенна, чем для более легких больных. Тяжелые больные забывают о беседе, ее содержании, редко задают вопросы о себе не только из-за общей тяжести состояния, применения транквилизаторов, обезболивающих препаратов, но в связи с изменением нервно-психического состояния.

В отношениях с такими тяжелыми больными, в обращении с ними врач должен проявлять мягкость, чуткость, участие, отзывчивость, спокойствие и доброжелательность, особенно с детьми.

Нельзя проводить разбор состояния больного в его присутствии. Заторможенность, спутанное сознание, отсутствие сознания и тем более психические нарушения также исключают возможность обсуждения состояния больного у его постели. Формальное отношение к больному нетерпимо для любого врача, независимо от специальности. При работе с больным, находящимся в экстремальном состоянии, это положение приобретает особо важное значение.

Применение некоторых сложных методов лечения в реанимационной практике неизбежно сопряжено с необходимостью угнетения или выключения у больного сознания, например, для проведения длительной управляемой искусственной вентиляции легких, трахеостомии, вспомогательного кровообращения. Должен ли врач в таких случаях предупреждать больного и получать разрешение на использование этих методов? С одной стороны, применение их связано с повышенным риском для больного по сравнению с некоторыми другими методами, применяемыми в реаниматологии (инфузионная терапия, парентеральное питание). С другой стороны, больной может испытывать неуверенность (или даже страх) перед применением этих мер, что совершенно недопустимо с точки зрения деонтологических принципов. В ситуациях, когда тяжесть состояния требует проведения экстренных мероприятий (тяжелая легочная недостаточность с угрозой остановки дыхания, кровообращения) врач не должен спрашивать разрешения больного на проведение реанимационных мероприятий. Это относится к случаям, когда больной находится в бессознательном состоянии или когда его сознание изменено, угнетено. Когда больной находится в сознании, он может быть информирован о предстоящем лечении. Эта информация должна быть щадящей для психики пациента, убеждающей его в необходимости применения тех или иных методов лечения. Вместе с тем врачи должны поставить в известность родственников больного, посоветоваться с ними хотя бы по телефону.

Долг врач