Глава 9. Социально-психологические аспекты этико-деонтологического воспитания медицинских работников (Е. Н. Данилин, И. В. Богорад, И. И. Косарев)

Среди проблем теоретической медицины и практического здравоохранения, связанных с профессиональной деятельностью врачей и других медицинских работников, этико-деонтологические вопросы до настоящего времени не заняли надлежащего места и не пользуются престижностью, оказались как бы второстепенными. В связи с этим отмечается большое количество жалоб от населения на недостатки в работе медиков, на нарушения медицинской этики и деонтологии.

Если недостаточная профессиональная квалификация медицинского работника не всегда может быть распознана больным или его близкими, то его нравственный облик обнажается без труда и может получать, к сожалению, отрицательную оценку населения. Это не способствует успешному решению тех ответственных социальных задач, которые стоят перед здравоохранением.

Перспективы сплошной диспансеризации, которая охватит не только больных, но и огромный контингент практически здоровых людей, во много раз увеличивают контакты населения с медицинскими работниками. Следовательно, вопросы этико-деонтологического плана, в том числе вопросы общения, становятся особенно актуальными и социально значимыми, что обусловливает необходимость поиска путей повышения действенности и эффективности воспитания медицинских работников.

Проблема приобретает особое значение в условиях курса на перестройку и ускорение социально-экономического развития страны, что, в свою очередь, по-новому выявило роль человеческого, личностного фактора. Уместно вспомнить, что еще на заре Советской власти В. И. Ленин писал: "Надо, чтобы все дело воспитания, образования и обучения современной молодежи было воспитанием в ней коммунистической морали"^*.

^* (Ленин В. И. Полн. собр. соч., т 41, с. 309.)

В постановлении ЦК КПСС "Основные направления перестройки высшего и среднего специального образования в стране" перед медиками в качестве одной из главных задач поставлена задача воспитания высоких нравственных, гражданских качеств, милосердия^*.

^* (Основные направления перестройки высшего и среднего специального образования в стране.- Правда, 1987, 21 марта, с. 1-3.)

Однако в деле воспитания указанных качеств было немало недостатков и поэтому возникает необходимость в научном социально-психологическом анализе. Требуется также учитывать общественно-исторические условия эпохи научно-технической революции.

Научно-техническая революция, повышая уровень производства материальных ценностей общества, облегчая условия труда и быта людей, особенно и преимущественно в социалистическом обществе, оказывает большое воздействие на социально-психологическую, эмоционально-нравственную сферу человека. Урбанизация, машинизация, компьютеризация, развитие технических средств коммуникации и многое другое изменили и усложнили возможности и условия прямых межличностных контактов людей, их непосредственного общения. Человек отдаляется от природы, от живого окружающего его мира, имеет место разобщение вне производственных процессов.

Приходится сталкиваться с проблемой нравственной неустойчивости, стихийного возникновения различных неофициальных молодежных групп и течений, часть из которых далека от принципов коммунистической морали. У некоторых молодых людей бедность духовной жизни и эмоционально-нравственной среды проявляется такими негативными явлениями как вещизм, иждивенчество, общественный инфантилизм, необоснованный нигилизм и т. п. Не всегда удается преодолеть эти явления при существующей постановке воспитательной работы и в медицинских учебных заведениях.

Так, в учебных планах вузов мало уделяется внимания психологии, будущие врачи не получают необходимых им знаний в этой области и часто не понимают сложную духовную жизнь и поступки человека, тем более больного. Программа по медицинской этике и деонтологии предусматривает изучение предмета через разные учебные дисциплины. Слабый интерес кафедр к этому разделу медицинского образования, и поэтому часто формальный подход и дидактически недостаточные методы обучения не приводят к желаемым результатам.

Мало помогает студентам и учебно-методическая литература, в которой преобладают общие положения, нравоучения и моральные сентенции.

Эмоционально-нравственное и деонтологическое воспитание в средней специальной и высшей медицинской школе должно опираться на активные методы воспитательного обучения, которые давали бы эмоциональный заряд, побуждали к самостоятельным ответственным творческим решениям, т. е. учебно- производственным действиям, открывающим возможности самовыражения. К таким методам относятся разного типа обучающие задачи, игровой метод, учебно-исследовательская работа студентов и др. Они позволяют моделировать жизненные ситуации профессиональной деятельности будущего специалиста, требующие нравственной зрелости, моральной стойкости, мужества, готовности пожертвовать личными интересами во благо страждущего.

Этико-деонтологическое воспитание молодой смены медицинских работников - выпускников медицинских училищ и медицинских вузов, или практикующих специалистов - исключительно сложно.

Врачевание, как социальный институт общества, подвержено влиянию исторических условий и эволюционирует вместе с ними. Сегодня врач поликлиники, обремененный многими обязанностями, связанный формальными нормами времени, отпущенными на прием пациента, и вынужденный прежде всего беспокоиться о количественных показателях, выпускает порой из поля зрения пользу целительного общения с больным.

В стационаре больной сталкивается с многообразием современной диагностической и иной медицинской техники, перед ним происходит калейдоскоп врачей-специалистов, каждый из которых выполняет свою работу. Больной не всегда может найти врача, которому он мог бы доверить свои сомнения и переживания. За болезнью исчезает индивидуально неповторимая личность больного, а вместе с этим обезличивается, теряет нравственно-индивидуальное лицо и врач.

Сложилось представление, что профессионализм медицинского работника, его политическая грамотность уже сами по себе включают деонтологию и этику. Это не всегда так. У ряда медиков оказываются утраченными чувство собственного достоинства, угрызений совести, чести, которые отличали некогда отечественных интеллигентов-врачей. Нравственные качества, необходимые медицинскому работнику, должны формироваться под влиянием литературы, искусства. К сожалению, сегодня такие общечеловеческие, гуманистические ценности в определенной степени утратили свое значение, что привело к известному дефициту общей культуры также и у представителей медицинской профессии.

В отечественной и зарубежной литературе появилось немало публикаций, свидетельствующих о возникших противоречиях между целью и сутью медицины и их практической реализацией в конкретных условиях. В антагонистическом западном обществе это проявляется в недоступности медицинских услуг из-за их дороговизны социальным низам, избирательном отношении к больным (вплоть до принятия врачом решения продолжать или приостанавливать борьбу за жизнь пациента), превращении медицинской помощи в предмет купли-продажи, а то и просто в глумление над человеком.

В условиях социализма также существуют свои проблемы. Но получают они чаще одностороннюю интерпретацию. Иногда говорят о технизации медицины в ущерб ее адекватности миру чувств и переживаний больного, о том, что существующая ведомственность противоречит конституционным гарантам, а платность - принципу социализма, что наблюдается неодинаковое отношение медицинского персонала к дееспособной и недееспособной части населения и т. д. Все это - недоработки теоретического характера, результат пренебрежения науковедением в медицине.

Научно обоснованный путь совершенствования этико-деонтологического воспитания медицинских работников открывает понимание разработанной советской психологической школой роли мотивационно-потребностной сферы в регулировании поведения, чувств, воли человека, т. е. как инициатора его активности и деятельности. Потребности человека развиваются в процессе общественно-производственной деятельности, в свою очередь способствуют совершенствованию производительных сил и производственных отношений. Они отражают социально-исторический опыт в его индивидуальном преломлении. Среди различных потребностей особое значение имеют общественно-духовные как удовлетворение стремления к познанию нового, культурно-эстетическому развитию, самовыражению через общение и выражение чувства доброты, сострадания и т. д.

Социально-психологической основой эффективного этико-деонтологического воспитания должно быть формирование и развитие соответствующей мотивационно-потребностной сферы у медицинских работников.

Это значит, что такие необходимые им нравственные качества, как сопереживание и милосердие, должны привноситься не извне, а стать внутренним духовным содержанием, моральным кредо, стержнем человека, который не может не выражать эту потребность всеми своими поступками и повседневным поведением. Формирование указанных потребностей - дело трудное и долгое, требующее такта, умения, терпения, индивидуального подхода. Эпоха НТР еще больше усложнила этот процесс, повысила роль и определило место человеческого фактора в социально-экономическом развитии страны на данном историческом этапе. Задача его активизации во всех сферах человеческой деятельности требует улучшения этико-деонтологического воспитания и среди тех, кто сегодня работает в лечебно-профилактических учреждениях, во всей системе здравоохранения. Это взрослые люди с иной, нежели молодежь, социально-психологической характеристикой. У многих сложились свои понятия, привычки, новые представления и убеждения воспринимаются ими не сразу. Призывы, лозунги, наставления, морализирование, особенно преподносимые не в лучших формах, как это нередко бывает, оказываются малорезультативными, а подчас дают обратный эффект.

Формирование деонтологических принципов и этических норм поведения у медицинских работников невозможно без воспитания соответствующих убеждений. Доказано, что убеждения, как отражение потребностей личности, не перенимаются, не заучиваются, а вырабатываются путем самостоятельных размышлений, самоосмысливания собственной социально-значимой трудовой деятельности. При этом формирование убеждений, по сути, становится самовоспитанием, индивидуально неповторимым как по способам, так и по содержанию, раскрывая психические особенности личности. Это углубленный, скрытый от других самоанализ у натур интравертивного склада и эмоционально насыщенные внешние проявления внутренней, духовной работы мысли и чувств у экстравертивных натур.

Самовоспитание вообще, и этико-деонтологических принципов и убеждений в частности, - особый вид мыслительной и эмоциональной деятельности человека, требующий хотя бы представления об элементарных психологических ее основах. Прежде всего необходимо четко и конкретно поставить цель работы над собой - сделать доброту, сострадание к другим, нуждающимся в твоей помощи, в милосердии своей осознанной, социально и профессионально значимой нравственной потребностью.

Сделать это окажется нетрудно, если, увидев благодарную улыбку больного, медицинский работник не подавит в себе чувство удовлетворения собой, радости достигнутым. Значимым при этом будет и психологический эффект эмоционального подкрепления.

Ускоряет достижение цели общая альтруистическая установка по отношению к другим, систематический самоконтроль и критическая самооценка своих мыслей и поступков. Конечно, работа над собой будет легче и поставленная цель - ближе, когда товарищи по работе будут поддерживать коллегу, радоваться вместе с ним лучшему настроению больных, утверждению в них уверенности преодолеть недуг. Самовоспитание - деятельность, и она должна подкрепляться ощутимыми результатами, выступающими как бы инструментом обратной связи.

Этико-деонтологические убеждения, нравственный облик медика в повседневной работе находят выражение, прежде всего, через общение с пациентами, больными, близкими больных, коллегами, сослуживцами.

Проблемы общения - сложный многоплановый процесс установления контактов между людьми, включающий обмен информацией, восприятие и понимание, а часто и оценку другого человека. Общение - важная психологическая категория со своими зависимостями.

Межличностное общение, чаще всего диалоговое, непременный компонент профессиональной медицинской деятельности. Оно во многом определяет те отношения, которые с самого начала складываются между врачом и его пациентом, способствуют установлению так необходимых доверительных отношений между ними. Н. И. Пирогов вспоминал, какое неизгладимое впечатление произвел на него облик, авторитет и манера общения выдающегося терапевта Е. О. Мухина.

Важным аспектом психолого-педагогического содержания является поведение врача. Интеллигентность, чувство такта, умение слушать и направлять ход мысли пациента по нужному руслу - эти и другие качества всегда были присущи лучшей части отечественных врачей. Современники отмечали изысканную манеру общения С. С. Юдина. В момент беседы с пациентом он успевал обратить внимание и на речь, и на поведение собеседника, а главное - читать по глазам то, что хотел ему передать больной человек. При этом речь С. С. Юдина носила доверительный характер, была выдержана в мягких тонах, рождающих атмосферу сопереживания. Взяв в свою ладонь руку пациента, хирург словно "переливал" в больного собственную энергию жизнелюбия, вселял веру в успех предстоящей операции. С самого начала контакта с хирургическим больным он стремился сделать его своим союзником, не обещал невозможного, одномоментного исцеления, отчетливо понимая, что медицина не всесильна, а каждый человек болеет по-своему. Всем своим обликом С. С. Юдин олицетворял доктора в лучшем смысле слова: скромная, но элегантная одежда, артистизм в манерах и поведении, культура речи, сочный и теплый тембр голоса. Но за всем этим была нестандартность мышления, высокая интеллектуальность и интеллигентность.

Врача нередко и по праву называют педагогом и воспитателем. Ни одна профессия не имеет столько сторон соприкосновения с человеческой судьбой, как медицинская. Очевидно, эту специфику нужно учитывать, а культуру поведения формировать в до- и последипломный период становления врача как специалиста. Между тем, до настоящего времени не преодолена недостаточная связь воспитания с обучением в современных вузах при довольно низкой степени побуждения к самовоспитанию и самообразованию как студентов, так и врачей. Конечно, это замечание не распространяется на всех медицинских работников, поскольку из их среды каждой эпохой выдвигались неординарные личности, зарекомендовавшие себя в различных областях деятельности, включая мир литературы и искусства. И все же существующий метод подготовки врачей, экстенсивное развитие всей системы здравоохранения сыграли свою отрицательную роль в этом вопросе. Что же касается вузовской среды, то здесь до сих пор нередко воспитание учащейся молодежи через учебную дисциплину (предмет), мастерство педагогов и прежде всего клиницистов, не обрели еще должного уровня. Студенты медицинских вузов и аспиранты не владеют психологией, культурой общения, хотя профессиональная деятельность врача начинается именно с общения с пациентом. От искусства общения во многом зависят результаты лечения.

Общение мало знакомых людей вначале предполагает межличностное восприятие одного другим, в котором проявляются как познавательные, так и эмоциональные компоненты. Поскольку первое впечатление о человеке складывается нередко на основе ограниченной информации о нем, то существенное значение имеет интерпретация другого отождествлением или сопоставлением с собой (идентификация), размышлением за другого (социально-психологическая рефлексия), стремлением воспроизвести эмоциональный мир его переживаний (эмпатия), распространением на другого известных характеристик какой-либо социальной группы (стереотипизация).

В одних случаях общение между людьми регламентируется по форме и по содержанию социальными ролями и функциями - руководителя и подчиненного, родителей и детей, врача и медицинской сестры и т. д. Это так называемый формальный вид общения. Но общение бывает и неформальным, т. е. определяемым личными отношениями людей: их симпатиями, привязанностями, уважением, дружбой и т. п.

При любом виде общения многое зависит от культуры и нравственного облика людей: одни вежливы и стараются понять и помочь другим, иные грубы, нетактичны, стремятся отделаться от собеседника, относятся к нему неуважительно и даже оскорбительно.

Важна техника общения: умение войти и установить контакт, понять и наладить отношения, проникнуть во внутренний мир другого. Известны различные средства коммуникативного процесса: жесты, мимика, интонации, система "контакта глазами" и т. д., но прежде всего и важнее - это речь.

Хорошо, когда диалог между врачом и больным протекает в рамках искренней и доброжелательной заинтересованности обеих сторон и направлен на достижение общей цели - сохранение здоровья. Но иногда бывает иначе: пациент не удовлетворен ходом лечения, врач предъявляет свои претензии к больному. Диалог не доставляет удовольствия обоим и может выйти из рамок дозволенного. Если же объективно во всем разобраться, то виноваты оба и нередко источником конфликта является больной и его окружение, главным образом потому, что в силу болезни пациент в определенной мере утрачивает самокритичность, не сдерживает своих эмоций, предъявляет повышенные требования к врачу, высказывает порой необоснованные претензии (особенно, при назначении дефицитного препарата или нового метода обследования, выдаче листа временной нетрудоспособности, оформлении санаторно-курортной карты и других делах, связанных с компетенцией врача).

Известно, что лечить надо не болезнь, а больного, и дело не только в неповторимых индивидуальных особенностях организма разных людей, но и в том, что это разные личности. Следовательно, и подходы в общении с ними не могут быть одинаковыми.

В наши дни все больше становится людей старшего возраста. Многие из них прошли тяжелую жизнь, отягощены' различными недугами. Они заслужили самого внимательного к себе отношения медицинских работников, которое начинается с общения. Но такие пациенты не всегда легко идут на контакт, забывают выполнять назначения, нередко капризны или досаждают бесчисленными жалобами. Общение с ними требует особого такта, терпения, выдержки, умения, ибо нередко это остается единственным утешительным средством в руках врача, который обязан проявить свое милосердие.

Рассматривая проблемы общения, следует обратить внимание на некоторые типовые ситуации врачебного общения.

Общение как доверительный диалог обычно требует определенных условий. Ни о какой доверительности, даже некоторой интимности, без которой ни один человек не захочет поделиться своим сокровенным с другим, не приходится говорить, когда врач на бегу, где-то в коридоре затевает беседу с больным, если разговаривает впопыхах, одновременно просматривая историю болезни или делая в ней записи, одномоментно дает указания медицинской сестре и обменивается репликами с коллегами, разговаривает по телефону.

К сожалению, такие ситуации нередки. Подобное "общение" ничего, кроме неуважения к врачу, потери доверия к нему и неприятного чувства разочарования у больного не оставляет.

Разговаривать с пациентом, родственниками и близкими ему людьми лучше всего наедине, вдали от посторонних, желательно в отдельной комнате. Вести беседу следует не спеша, отключившись от других дел и забот, внимательно, не перебивая выслушивать собеседника. Нежелательно, чтобы собеседники стояли, это всегда непроизвольно говорит об ограниченности времени контакта, которого больной, может быть, ждал не один час. Определенное значение для создания благоприятного "климата" при общении имеет взаимное расположение собеседников. Желательно, чтобы они сидели друг против друга в спокойных, непринужденных позах. Такое их расположение позволяет наладить прямой зрительный контакт, имеющий важное значение для понимания и проникновения в переживания другого человека.

Имеют значение для установления межличностного контакта поза и жесты. Если врач пристроился на кончике стула, это будет для собеседника напоминанием, что он спешит, беседа кратковременна, взаимное расположение, желание откровенности не возникнут. Напомним суждение А. С. Макаренко, который писал, что решающими для контакта могут быть такие "пустяки": как стоять, как сидеть, как подняться со стула, выйти из-за стола, как повысить голос, как улыбнуться, как посмотреть. Не способствует откровенности и излишняя жестикуляция, которая может отвлекать собеседника. А. Ф. Кони предупреждал, что жесты оживляют речь, но ими следует пользоваться осторожно. Нельзя недооценивать значение мимики, выражения лица врача.

Важнейшим средством общения является речь. Она имеет особое значение и для установления контакта, и для его поддержания и развития. В разговоре нужно стараться избегать банальных фраз, избитых выражений сочувствия, не злоупотреблять специальными медицинскими терминами, особенно латинскими, которые могут быть превратно поняты и вызвать необоснованную тревогу у пациента. Очевидно, в пределах разумного, чтобы не травмировать психику больного, следует быть откровенным в оценке тяжести состояния заболевания и прогноза, ибо вселяя оптимизм, врач тем самым мобилизует больного на совместную борьбу с недугом. Так же надо настраивать и близких пациента. Серьезность разговора не исключает интеллигентного юмора, поддерживающего душевные силы близкого, способного дать уверенность в благополучном исходе.

Все сказанное приобретает особое значение в условиях, когда врач беседует с больным или его близкими перед операцией, сложной инструментальной манипуляцией, сопряженной с болевыми и неприятными ощущениями, представляющей потенциальную опасность для пациента. В таких случаях надо быть особенно осторожным и чутким.

Умение врачебного общения - свидетельство культуры и самоуважения, так как уважающий себя и любящий свою профессию, осознающий свой высокий, гуманистический долг человек не может позволить пренебрежительно относиться к другому, игнорировать его страдания и переживания.

Важно учитывать особенности эмоциональной структуры личности, характера. Например, представители северных стран более сдержанны в эмоциях, чем южане. Помимо различий в темпераменте существуют традиционные правила общения.

Чтобы разбираться в подобных ситуациях, врач должен обладать большим запасом знаний в различных областях культуры, что поможет объективно смотреть на вещи и давать им критическую оценку.

Общение начинается с "вхождения" в него. Известно, что когда встречаются незнакомые люди, то многое зависит от первого впечатления. К сожалению, необходимых и оптимальных условий у врача для первого знакомства с пациентом часто не бывает: присутствуют другие больные, родственники, медицинский персонал. Тем не менее, врач должен постараться сразу же "войти в положение" больного, оказавшегося в непривычной и тревожной для него обстановке, быть терпеливым и внимательным. Это не всегда удается молодым врачам (также и медицинским сестрам), которые сами еще не оказывались в подобных ситуациях. Они не учитывают, что больной человек далеко не всегда бывает расположен к длительным и, как ему кажется, излишним разговорам, ему не до них. Поэтому надо быть кратким, четким, тактичным, тем более, что многие необходимые сведения могут быть почерпнуты их сопроводительной медицинской документации.

Знакомство обязательно должно начинаться пусть с краткой, но индивидуальной беседы. Важна при этом даже такая, казалось бы, мелочь, как обращение к пациенту по имени и отчеству: уже это сближает, делает людей как бы знакомыми.

Вступая в общение, особенно с тяжелобольными, нелишне бывает объяснить ему, что предстоящий разговор не просто выполнение формальных требований, а начало обследования и лечения, что правильные ответы на задаваемые вопросы необходимы врачу.

Одним из обычных вопросов, обращенных к пациенту при первом знакомстве, обычно бывает вопрос о возрасте. Он не должен казаться больным, особенно женщинам, нетактичным. Его приходится задавать, когда нет под рукой медицинской документации. Возраст важен для правильного суждения о многом: ранее перенесенных заболеваниях, времени развития данного заболевания, прививках и т. д.

В некоторых случаях больной вследствие травмы, почтенного возраста, психического заболевания не может назвать год своего рождения. Тогда на помощь врачу должно придти знание возрастной динамики развития организма, наблюдательность. Так, непропорциональное развитие опорно-двигательного аппарата характерно для девочек-подростков (последнее обстоятельство, равно как и их рост, превышающий рост мальчиков тех же лет, нередко приносит детям ничем не оправданные огорчения, порождает стеснительность в общении). Иную картину можно наблюдать у их сверстников-ребят, их отставание в росте вызывают и озабоченность, и насмешки друзей. В пубертатный период появляются вторичные половые признаки - еще одна подсказка о возрасте. Поэтому уже первые вопросы врача и взгляд на больного позволяют узнать многое.

Перенесенные болезни - следующий вопрос, который обычно задают пациенту. Правомочность его очевидна, но не всегда понятна больному. Следует спокойно это объяснить. Правда, и врачи иногда действуют по шаблону: при сборе анамнеза допытываются о тех перенесенных в детстве заболеваниях, болезнях родителей, которые относительно данного заболевания пациента не обладают конкретной анамнестической ценностью. Но в некоторых случаях сведения о заболеваниях в семье оказываются весьма важными, например, когда возникает мысль о наследственных, генетически предопределенных болезнях.

Интересен опыт наших коллег из ГДР, где с целью получить подробные и достоверные сведения о структуре и характере заболевания введена медицинская паспортизация граждан. В медицинский паспорт заносят сведения о возрасте, группе крови, перенесенных болезнях и травмах, толерантности к некоторым лекарствам и другие сведения. В экстремальных случаях врачи имеют необходимую информацию о пострадавшем и в состоянии на месте оказать ему действенную помощь. Когда же такие сведения отсутствуют, работа медиков осложняется и всякое промедление в оказании помощи может стоить больному жизни.

Далеко не все пациенты умеют четко и ясно изложить свои жалобы, рассказать о признаках заболевания, особенно если они выражены нерезко, расплывчато. Больной не виноват, что он не может, например, локализировать чувство боли, говорит, что после еды у него "печет в животе", не называя более точно область. Если врач не проявит тактичную настойчивость, он может потерять контакт с больным и упустить важный для диагностики симптом.

Семейное положение - также один из вопросов, интересующий врача, который он обычно задает пациенту, достигшему половозрелого возраста и не перешагнувшего определенного возрастного рубежа. Вопрос деликатный и реакция на него пациентов, особенно молодых женщин, бывает не всегда адекватной. Поэтому, встретив негативную, а подчас и резкую реакцию на него, врач должен спокойно разъяснить пациенту, чаще - пациентке, суть дела.

За советом к врачу нередко обращаются новобрачные. Одни не могут переступить порог целомудрия, в котором их воспитывали с детства; другие, наоборот, не в состоянии разграничить физиологические потребности с желаниями, которые должны регулироваться культурой поведения молодой пары. И когда врач начинает задавать наводящие вопросы на эту тему, он не всегда получает искренние ответы: иногда его подозревают в излишнем любопытстве, считая, что дело врача лечить недуги, а интимность - мир не для посторонних. Врач в таких случаях должен объяснить, что такое мнение ошибочно, а его задача - помочь сохранить их здоровье, предупредить болезни, этиология которых весьма различна.

По существу, с "вхождения" в общение, со знакомства с больным начинается профессиональная работа врача, в которой должно проявиться владение им таким важным методом, каким является наблюдение. Оснащение медицинских учреждений различной диагностической аппаратурой, развитие лабораторной техники нередко у молодых врачей отодвигает этот метод на второй план; ему не уделяется должного внимания. Между тем, метод наблюдения, которым мастерски владели врачи прошлого, не утратил своего значения. Он позволяет более целенаправленно построить тактику дальнейшего врачебного поведения и действий, экономить время, особенно при составлении первого представления о предположительном характере недуга, никак не тревожа больного.

И в наши дни не следует забывать традиции отечественной медицинской школы, замечательных работ Г. А. Захарьина, обогатившего медицину методом наблюдения. Как много может дать врачу профессиональное наблюдение за походкой, положением тела, особенностями движений, выражением лица и многим другим, что так точно было изучено и образно описано этим выдающимся терапевтом.

При объективном обследовании больного с использованием методов перкуссии, аускультации, пальпации и других, где бы оно не производилось - на дому, в поликлинике или стационаре, ситуация врачебного действия имеет свои особенности. Дело не только в том, что манипуляции врача не всегда безразличны для пациента физически и могут быть болезненными, но и потому, что они имеют и психическую сторону воздействия.

Приступая к объективному обследованию пациента, целесообразно объяснить ему цель и смысл тех или иных предстоящих манипуляций. Больной, уяснив их необходимость, будет стремиться точно следовать рекомендациям и указаниям врача, помогая ему. Врач должен действовать в определенной последовательности, экономя при этом свое и чужое время, без суетливости и поспешности. Пациента справедливо раздражает, если врач действует бессистемно: только что вставшего с кушетки больного просит снова лечь, переспрашивает одно и то же и т. д. Желательно самые неприятные для больного манипуляции производить в конце обследования, предупреждая о них.

Для некоторых пациентов обычное врачебное обследование бывает сопряжено с неприятными эмоциями. Одним людям, имеющим какие-нибудь физические недостатки, обнажать и демонстрировать их не представляет удовольствия; у других может быть повышенная кожная чувствительность. Важно быть максимально тактичным и внимательным. Не все, особенно женщины, легко могут раздеться в присутствии врача. Для некоторых эта просьба врача бывает неожиданной, и если не привели себя в надлежащий порядок, они стремятся избежать процедуры. Если перед врачом-мужчиной раздевается женщина, врачу нелишне отвернуться. Нельзя проявлять нетерпение, быть резким, следует объяснить необходимость осмотра и обследования кожных покровов тела и т. п. Больного надо убеждать, а не принуждать. При этом нельзя забывать, что_ предварительно необходимо, может быть даже демонстративно, вымыть руки, которые при этом согреются, чтобы исключить опасения пациента в негигиеничности осмотра и обследования. Соответственно правилам пальпации движения рук врача должны быть плавными, нерезкими, исключающими внешние болевые реакции. При измерении температуры тела, осмотре зева и т. п. инструменты не должны оставлять у пациента впечатления их нестерильности, ведь бывают лица крайне брезгливые. Никакие мелочи не проходят мимо внимания пациента, по внешним впечатлениям у него складывается первое суждение о враче, о возможности доверия, уважения к нему.

При посещении пациента на дому общение отличается тем, что врач становится объектом изучения и наблюдения не только самого больного, но и его близких. Подчас установление контакта с ними является не только наиболее сложной, но и очень важной задачей. Они судят о враче уже по его одежде - насколько она опрятна, по внешнему виду, манере держать себя и т. п. Недаром А. П. Чехов подчеркивал, что представитель медицины всегда должен быть аккуратным, опрятно одетым, выбритым, следить за своими жестами, манерами и т. д.

В лечебном учреждении врач "дома" и пациент связан условиями чужой ему обстановки. При посещении пациента на дому обстановка обратная: врач оказывается гостем, визитером. Для того, чтобы он стал желанным гостем, ему следует учитывать интересы хозяев дома: быть приветливым со всеми, не вносить лишнего беспокойства, не заносить грязь с улицы, не разбрасывать свои вещи. Но при этом он обязан сохранять собственное достоинство и выдержку, даже в тех случаях, когда утомленные длительным и тревожным ожиданием визита врача встречают не очень любезно.

Интересы вхождения в общение требуют умения находить пути к нему в разных ситуациях и условиях; например, бывает и так, что контакт с больным удается установить через близких. Поэтому не лишним бывает свои суждения и рекомендации о назначениях, режиме и т. п. сообщить близким пациента, вовлекая их тем самым в общее дело восстановления здоровья.

Когда больной находится в стационаре, возникает своя обстановка общения, складывающаяся по-разному. Многое зависит от условий, окружающих пациента в палате. К сожалению, в наших больницах не определяется психический статус больного при его поступлении. Это приводит к тому, что больной, погруженный в свою болезнь, порой оказывается в окружении малокоммуникабельных больных, которые сами тяжело переживают свое заболевание, подавлены болезнью. Такое соседство психологически не будет способствовать мобилизации на быстрейшее выздоровление. Наоборот, помещение больного в палату с выздоравливающими, оптимистически настроенными соседями весьма полезно.

Нельзя не учитывать, что больной в стационаре оказывается отдаленным от привычной ему сферы общения с родственниками, товарищами по работе. Он попадает в непривычный для себя мир и не сразу адаптируется в нем, чувствует себя "потерянным", одиноким и несчастным. Многие больные тяжело переживают пребывание в стационаре не столько в силу физических страданий, сколько психически. Об этом нельзя забывать и следует стараться окружить больного вниманием, заботой. Большое значение имеет четкая организация работы, внутренний распорядок отделения. Больных нервируют долгое ожидание вызова на процедуры, опоздания с приемом пищи, холод в палатах и другие, еще встречающиеся неурядицы, ответственность за которые они справедливо возлагают прежде всего на врачей, перенося на них свое отношение к окружающему. Часто врач сам своим отношением к делу отталкивает больных. Больной погружен в мир отделения, внешние контакты прерваны, интересы сужены, поэтому он обостренно реагирует даже на мелочи: врач обещал процедуру, но слово не сдержал, забыл, задержался с обходом и т. п. Все это сказывается на эмоционально-психическом состоянии больного и результатах лечения.

Не меньшая ответственность ложится и на другой медицинский персонал отделения, который больше времени, нежели врач, общается с больными. Доброе слово, сочувствие, сопереживание очень необходимы в долгие вечерние и ночные часы. Такое общение не заменяется просмотром телевизионных передач, прослушиванием радиопрограмм, демонстрацией кинофильмов.

При посещении больных, находящихся в стационаре, их близкими и знакомыми сфера общения врача расширяется. Дни и время посещения обычно регламентируются распорядком работы отделения. Но часто для помощи медицинскому персоналу в уходе за больным приходится разрешать посещение близкими и в другое, даже в ночное время. Мера эта вынужденная, она не способствует порядку в отделении, может даже порождать конфликтные ситуации. Решать их приходится врачам. Они должны исходить во всех случаях только из интересов больного. Случается, что тяжесть физического или психического состояния больного, чрезмерная его возбудимость, карантин в отделении, опасение нарушения посетителями предписанного больному режима и другие обстоятельства могут сделать посещение кем бы то ни было нежелательным. Однако причины отказа должны быть убедительно объяснены больному и посетителям. Приходится быть настойчивым, твердым, но вежливым и корректным, что требует подчас от врача большой выдержки.

Нередко дискутируется вопрос: когда можно навещать больного? Лучше всего, когда он находится в состоянии выздоровления, т. е. когда он уже настолько поправился, что начинает ощущать потребность в общении с приятными ему людьми. Пока же человек серьезно болен, его могут навещать лишь близкие родственники, а знакомые - только тогда, когда их об этом просили или они могут быть чем-нибудь полезными. Исходя прежде всего из интересов больного, также должен решаться вопрос о его посещении сотрудниками. Некоторые больные не любят и даже болезненно реагируют на визиты в больницу не очень близких людей. Это особенно относится к женщинам, которые чувствуют себя неловко, их смущает свой плохой внешний вид, скромность туалета. Следовательно, решение, казалось бы, простого вопроса требует от врача учета многих обстоятельств.

Профессиональная деятельность врача протекает в непосредственном общении с коллегами, со средним медицинским персоналом и другими сотрудниками на глазах у больных, которые по своим наблюдениям выносят подчас очень верное суждение о личности лечащего врача. Много теряет в глазах больных врач, подобострастно относящийся к старшему по должностному положению и пренебрежительно высокомерный к равному себе или к немолодой, добросовестной и пользующейся уважением больных медицинской сестре. Больные видят, как один врач старается помочь такой сестре нести тяжелую аппаратуру, везти каталку с больным, уважительно называет санитарку по имени и отчеству, а другой - не замечает тех, кто "ниже по служебному положению". Если один на деле проявляет свое подлинное нравственное лицо, то другой раскрывает себя с иной, не лучшей стороны. По межличностным отношениям, складывающимся в коллективе медицинских работников, больные определяют статус каждого его члена и дают ему свою оценку. Плохо, когда из такой, далеко не всегда объективно правильной оценки, у больных складывается негативная психологическая установка к личности лечащего врача, т. е. настороженное отношение к знаниям, умениям, желанию оказать максимально возможную помощь и т. п. Понятно, что это будет препятствовать налаживанию врачебного общения, подрывать доверие к врачу, мешать лечению.

Учет личностных психических особенностей людей при врачебном с ними общении - обязательное условие продуктивности общения. Далеко не всегда общение с самыми разными людьми приносит врачу радость, но к этому его обязывает профессиональный долг. Говорить о подобных вещах будущим молодым коллегам-врачам надо еще в медицинском институте.

Бывают случаи, когда на действия врача поступают необоснованные жалобы. Чаще всего претензии предъявляют близкие умершего. Им кажется, что медики не предприняли всех необходимых мер для спасения жизни человека. Врачу приходится переживать малоприятные моменты разбирательства обстоятельств. Моральным утешением ему служит убежденность в честном и безупречном выполнении им своего долга, нравственная поддержка коллектива.

Жизнь ставит перед нашим здравоохранением новые проблемы, актуальность которых определяется ускорением социально-экономического развития страны. Перестройка затрагивает систему высшего и среднего медицинского образования. В этом процессе не случайно особое внимание уделяется гуманитаризации образования. Непрерывный рост технического оснащения медицинских учреждений все больше разъединяет врача и пациента. Технизация медицины оказывает свое воздействие и на психику медицинских работников. Противодействовать этому может и должна гуманитаризация медицинского образования, повышение общего культурного уровня медиков, чему до последнего времени не уделялось должного внимания.

Совершенно очевидно, что культура чувств не отделима от общей культуры, интеллигентности. Приобщение к сокровищам литературы, искусства, умение на лучших образцах и примерах организовать самовоспитание и управление своими эмоциями и поступками становятся необходимыми условиями формирования личности медика.

Сложны и многообразны этико-деонтологические аспекты профессиональной деятельности медицинских работников, их тесная связь во многом обусловлена социально-психологическими факторами. Нравственная основа личности, убежденность медика должны реализовываться в активной жизненной позиции, в деятельности, направленной на повышение качества медицинского обеспечения населения.