Функция почек

Поздний токсикоз беременных почти всегда сопровождается тяжелым нарушением функции почек. Известна высокая частота сочетания позднего токсикоза с врожденной и приобретенной патологией почек. Однако не всегда можно сказать, насколько обнаруженные изменения в почках зависят от их предшествующей патологии и в какой мере связаны с идиопатической нефропатией. Так, по данным морфологического исследования, хронические заболевания почек, предшествующие беременности, имелись у 14 из 53 больных: врожденные аномалии развития сосудов почек, опущение с пиелоэктазией, межуточный нефрит, нефросклероз на фоне нефрита и др. Патоморфологические изменения, связанные с токсикозом, в наибольшей степени распространялись на канальцевый аппарат: практически во всех случаях имелась зернистая мелкокапельная, иногда пылевидная, иногда - вакуольная дистрофия извитых канальцев, обычно резко выраженная, в части случаев с десквамацией и распадом клеток почечного эпителия. Паренхиматозная дистрофия почек более чем в ¹/₃ случаев сочеталась с жировой дистрофией канальцев. Просвет извитых и прямых канальцев имел участки неравномерного расширения, иногда чередующиеся со спавшимися участками, был выполнен зернистыми и розоватыми рыхлыми или плотными гомогенными массами в виде гиалиновых, восковидных цилиндров. Нередко в просвете определяли клеточный детрит, выщелоченные, гемолизированные эритроциты.

Почки имели дрябловатую консистенцию, были увеличены в размерах, набухшие, отечные, вплоть до резкого отека межуточной ткани с выбуханием за пределы соединительнотканной капсулы. На разрезе корковый слой чаще имел бледно-серый, тусклый вид, иногда с желтоватым оттенком и смазанным, стертым почечным рисунком. Обычно имелось довольно четкое разграничение коркового и мозгового слоев. Последний представляли темно-красные и серовато-красные пирамиды, нередко с цианотичным оттенком. В отдельных случаях границы слоев были смазаны, нечеткие, весь почечный рисунок стерт. У ¹/₃ больных эту картину дополняли очаговые и мелкопятнистые кровоизлияния от единичных до множественных под капсулу почек, в паренхиму - преимущественно в интермедиарную зону, редко в мозговой слой, а также в слизистую оболочку чашечек, лоханок. Очаговые и множественные мелкопятнистые кровоизлияния наблюдались в слизистой оболочке области дна и задней стенки моченого пузыря. В 8 случаях на фоне указанных изменений имелись очаговые или обширные кортикальные некрозы, которые иногда сопровождались лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрацией.

В отличие от значительного поражения канальцевого аппарата довольно редко наблюдалась выраженная патология клубочков, которые были увеличены в размерах, имелась пролиферация клеток эндотелия со склеиванием петель в виде пальцевидных образований, иногда встречались рубцово-измененные клубочки. Также отмечались проявления гиалиновой дистрофии капсулы клубочков - ее фибриноидное набухание, утолщение базальной мембраны, плазматическое пропитывание. Процессы гиалиноза широко захватывали сосудистую систему почек в целом: отмечены плазматическое пропитывание, утолщение и отечное разрыхление стенок капилляров и артериол канальцев, клубочков, а также межуточного слоя. Эти изменения сопровождали признаки тяжелого нарушения микрокровотока в почках: неравномерное, застойное полнокровие, малокровие капилляров, артериол, чередование участков расширения отдельных петель капилляров со спавшимися участками, гиперемия прекапилляров мозгового слоя, наличие в сосудах лизированных эритроцитов, фибриновых тромбов.

Следует отметить, что изменения канальцевого аппарата почек при позднем токсикозе беременных в виде некроза эпителия извитых, частично прямых канальцев, жировой дистрофии, хронического воспаления отмечали уже в работах начала столетия, что хорошо освещено в обзоре С. А. Селицкого (1926). Одновременно обращали внимание на частоту сопутствующего патологии почек расширения (сдавления) мочеточников, что связывали с аномалией бифуркации брюшного отдела аорты, с врожденной узостью аорты.

Изменения, сходные с таковыми при позднем токсикозе, описаны у погибших в результате хронической патологии печени. Это дистрофические процессы в извитых и прямых канальцах, набухание нетель клубочков, гиалиноз капсулы клубочков, стенок микрососудов, отечное разрыхление и лимфоидная инфильтрация интерстициальной ткани [Шулутко Б. И., 1976].

Таким образом, сложно говорить о специфичности патоморфологических изменений почек при позднем токсикозе беременных. Не вносят ясности в этот вопрос и результаты биопсии почек. По данным Н. Kaidt и соавт. (1984), биопсия почек через год после родов, осложненных поздним токсикозом, выполненная у 124 женщин, выявила у 37,5% эндотелиоз, у 12,5% - гломерулонефрит, у 12,5% - нефросклероз, еще у 12,5% - другую патологию почек. Клинические проявления заболевания почек во время беременности имелись у 40 из 124 беременных: При биопсии почек у 176 беременных с поздним токсикозом L. Chesley (1985) выявлены изменения, которые могли быть характерны только для токсикоза у 55% больных, а хроническую патологию почек в виде нефросклероза, хронического гломерулонефрита, интерстициального нефрита, пиелонефрита - еще у 40% больных.

Особое значение приобретает внедрение в клиническую практику соответствующих методов исследования функции ночек, соответствующих критериев, которые позволили бы разграничивать хроническую патологию почек от изменений, свойственных позднему токсикозу, определять степень почечной недостаточности, тяжесть почечных нарушении. Многие методы исследования, применяемые для этих целей нефрологами, неприемлемы у беременных женщин, и возникает вопрос о допустимых и информативных методах, их унификации в целях сопоставимости результатов разных авторов.

Принято считать, что одним из первых СИМПТОМОВ позднего токсикоза беременных является протеинурия. Между тем собственные данные показывают, что протеинурия является наиболее поздним симптомом. Она возникает между 20-35 нед (в среднем в 29,4 нед) вслед за патологической прибавкой массы тела и артериальной гипертензией. Поэтому протеинурию никак нельзя отнести к ранним проявлениям нарушенной функции почек. Того же мнения придерживается L. Chesley (1985), который считает протеинурию поздним симптомом токсикоза, появляющимся уже па фоне морфологических изменений в нефроне: у 10% больных эклампсией протеинурия возникает только после окончания судорожного синдрома.

При почечной патологии раньше других обычно нарушается концентрационная функция. О ней можно судить по двум сопряженным показателям - суточному объему и относительной плотности мочи. В норме суточные колебания плотности мочи находятся в пределах 1010-1030, суточный объем мочи у женщин составляет 1200-1600 мл.

Согласно собственным данным, у 6 из 18 больных, находившихся в отделении патологии беременности и в дальнейшем погибших в результате позднего токсикоза, наблюдалась полиурия до 2,9 л/сут, в части случаев форсированная диуретическими препаратами, у пяти больных преэклампсией суточный диурез составил 1000-700 мл, у остальных - менее 700 мл, несмотря на применение диуретических препаратов. Относительная плотность мочи во всех случаях была низкой,

Относительную плотность мочи определяет масса молекул, растворенных в 1 мл. По данным Д. Дочева (1976), при обычном пищевом рационе с мочой выделяется 1200 моем субстанций. Если относительная плотность мочи достигает 1036, то указанное количество субстанций выделяется с 1000 мл. Для выделения того же количества осмотических субстанций при относительной плотности 1006 необходимо было бы выведение 6 л мочи в сутки.

Следует подчеркнуть, что даже обычная оценка относительной плотности мочи в динамике беременности позволяет достаточно надежно судить о состоянии концентрационной функции почек: так как исследуют утреннюю порцию мочи, полученную в наиболее благоприятных условиях для функции почек (пребывание в постели, тепло), то колебания относительной плотности мочи должны быть достаточно выражены. Постоянная изостенурия (1010-1012) или гипостенурия (1008-1002) является серьезным доказательством нарушения концентрационной функции почек. Именно такая динамика относительной плотности мочи, т. е. стойкая гипоизостенурия с ранних сроков и далее на протяжении беременности, имелась у половины погибших в результате позднего токсикоза.

Нарушения концентрационной функции почек у беременных женщин раньше всего проявляются при поражении канальцевого аппарата, в частности при пиелонефрите как с хроническим, так и с острым течением - у 11 беременных анализируемой группы в разные сроки наблюдалась клиника острого или обострения хронического пиелонефрита, сопровождавшаяся лихорадкой, болями в пояснице, слабостью, общим недомоганием, мочевым синдромом (лейкоцитурия, бактериурия и др.). Во всех случаях одновременно развивалась и в дальнейшем удерживалась гипоизостенурия. Следует подчеркнуть, что подобная клиника, иногда с более стертым течением, наблюдалась еще у части беременных, однако ее расценивали как ОРВИ, пояснично-крестцовый радикулит, угрозу преждевременных родов. Характерно, что во всех этих случаях в дальнейшем также наблюдалось стойкое снижение относительной плотности мочи.

Почки обеспечивают постоянство объемов жидкостей организма, осмомолярность и ионный состав плазмы, очищение (клиренс) от избытка азотистых веществ и др. Фильтрация избыточных продуктов, содержащихся в плазме, избыточных объемов воды совершается в клубочках, через которые в нормальных условиях выделяется до 120 мл мочи в 1 мин. Нарушение клубочковой фильтрации приводит к снижению клиренса креатинина и мочевины. Поэтому определение креатинина и мочевины в плазме позволяет с достаточной точностью судить о тяжести поражения почек, прогнозировать исход беременности для матери и плода [Arqueros F. et al., 1984, и др.]. Мочевина - конечный продукт белкового обмена - в норме содержится в плазме крови в концентрации 3,2-6,5 ммоль/л. При осложнении беременности тяжелыми формами позднего токсикоза ее содержание повышается в 1,5 раза у выживших и в 2 и более раза - у погибших [Lopez-Llera M. et al., 1976]. Отмечена высокая зависимость между содержанием мочевины в плазме у беременных с токсикозом и гипотрофией, дистресс-синдромом у плода [Sagen N. et al., 1984].

В последние годы все шире проводят исследование мочевой кислоты у беременных с поздним токсикозом. Мочевая кислота представляет собой результат обмена пуринов, ее уровень повышается при поражении почек и другой патологии. Нормальная концентрация мочевой кислоты в плазме составляет 2-6 мг/100 мл, или 0,118-0,354 ммоль/л (118-354 ммоль/л). K. Bonhomme, P. Dagonsset (1985) считают, что при физиологическом течении беременности концентрация моченой кислоты не превышает 320 ммоль/л и чем раньше повышается ее содержание в сыворотке крови, тем хуже прогноз как для матери, так и для плода. Наибольшее число осложнений наблюдается при концентрации 550 ммоль/л и более. Е. Gitsch (1985) относит определение мочевой кислоты в сыворотке крови наряду с измерением среднего АД и определением коленного рефлекса к обязательным динамическим тестам для прогнозирования токсикоза у беременных из группы риска этого осложнения.

Фактически полностью в настоящее время оставлено исследование у беременных такого показателя азотистого обмена, как остаточный азот, уровень которого в сыворотке крови повышается поздно, при значительном по объему повреждении нефронов.

Изучение показателей азотовыделительной функции почек у беременных, погибших вследствие позднего токсикоза и находившихся перед родами в отделении патологии, показало, что, несмотря на прогрессивное ухудшение состояния, средние цифры остаточного азота к концу пребывания в отделении были даже ниже исходных при поступлении и в пределах нормальных значений (соответственно 23,2 и 24,5 ммоль/л), причем при поступлении концентрация остаточного азота сыворотки крови выше нормы (30-38,6 ммоль/л) отмечена у двух, а к концу пребывания в отделении - только у одной беременной женщины (44,3 ммоль/л). Также недостаточно информативными, хотя и более показательными, были показатели креатинина (0,110 ммоль/л при поступлении и 0,181 ммоль/л в среднем с концентрацией до 0,448 ммоль/л в одном случае к концу пребывания в отделении патологии беременности). Наиболее показательной оказалась динамика мочевины в сыворотке крови. Последняя неуклонно нарастала и составляла в среднем 7,2 ммоль/л при поступлении (т. е. уже превышала норму) и 9-12 ммоль/л к концу пребывания в отделении. Лишь у двух больных цифры мочевины оставались в пределах нормальных значений (6,5-6,8 ммоль/л).

При нормальном морфофункциональном состоянии почек в сутки теряется до 50-60 мг белка, что не может быть определено принятыми методами исследования протеинурии. E. Page (1972) и другие авторы считают, что при физиологической беременности через почки теряется до 200-300 мг/сут белка. Протеинурия может быть почечного и внепочечного происхождения.

Причин внепочечной протеинурии много, наибольшее значение имеет повышение в крови концентрации низкомолекулярных белков, которые свободно фильтруют почечные клубочки (например, при повышении концентрации миогемоглобина, гемоглобина в результате интенсивного гемолиза). Почечная протеинурия также зависит от ряда причин: нарушения реабсорбции белка в проксимальных канальцах, повышения проницаемости для белка клубочков, реже - повышения проницаемости стенок канальцев почек. При многих патологических состояниях имеется сочетание клубочковой и канальцевой протеинурии.

Имеется тесная зависимость между степенью протеинурии и состоянием плода. Потеря больших количеств белка (2-3 г/сут и более) не может быть компенсирована организмом, что ведет к развитию нарушений онко- и осморегуляции, гиповолемии, отечному синдрому и другим тяжелым нарушениям.

Так как протеинурия является отражением определенных, часто значительных, изменений в почках, ее нельзя отнести к ранним симптомам почечной патологии и следует расценивать как очень серьезное доказательство тяжести и длительности патологического процесса в почках. Выше было указано, что протеинурия развивается в более поздние сроки течения токсикоза, после появления отеков и артериальной гипертензии. Обращают на себя внимание значительные колебания протеинурии при токсикозе примерно одинаковой тяжести и длительности (0,066-4,46 г/л в анализируемой группе). Имеет значение определение протеинограммы мочи.

Следует подчеркнуть, что неправильная оценка функционального состояния почек при беременности и недостаточное выявление почечной патологии зависят от многих причин: 1) разных подходов к диагнозам патологии почек врачами-терапевтами, акушерами, патологоанатомами, что заставляет сделать акцент на необходимости изучения этой проблемы совместно всеми указанными специалистами; 2) недостаточного умения правильно оценить лабораторные данные, что приводит к неоправданным записям в обменно-уведомительных картах беременных об анализах мочи "норма" ("N"), хотя прочтение этих анализов выявляет наличие в них определенного числа клеток почечного эпителия, лейкоцитов, бактерий и других патологических элементов.

Представляется, что это обстоятельство заслуживает особого внимания, так как "находки" в осадке мочи у беременных с тяжелыми формами позднего токсикоза всегда значительны. Так, из 18 больных анализируемой группы, находившихся в отделении патологии беременности, у 12 в осадке мочи имелись клетки плоского почечного эпителия от 2-4 до больших количеств, у 13 наблюдалась лейкоцитурия от не резко выраженной (8-15 лейкоцитов в поле зрения) до значительной (40-60 и более с образованием лейкоцитарных комплексов, густым покрытием лейкоцитами полей зрения). В случаях невыраженной лейкоцитурии последняя подтверждалась при проведении проб Каковского-Аддиса, Нечипоренко. Нередко ей сопутствовали бактериурия (в 5 случаях), появление в моче слизи, трипельфосфатов, уратов, оксалатов. У всех без исключения больных выявлялись гиалиновые цилиндры (в отдельных случаях до 5-8 и более в поле зрения), у каждой 3-4-й - зернистые и восковидные (2-5 в поле зрения), реже - эпителиальные цилиндры (у 2 больных). У каждой 3-й беременной отмечено наличие в мочевом осадке измененных (10-70 в поле зрения) и неизмененных эритроцитов (8-30 и более, до занимающих все поле зрения).

Патология мочевого осадка сочеталась с высокой протеинурией, изостенурией, что не находило должной оценки со стороны врачебного персонала: среднее содержание белка в моче при поступлении в стационар составляло 2,93 г/л с колебаниями от 0,033 до 13,2-16,0 г/л. У 6 из 18 беременных в момент поступления протеинурия отсутствовала. К концу пребывания в отделении патологии беременности (1-31 сут) протеинурия отмечена у всех без исключения, причем в более тяжелой степени со средним содержанием белка 4,73 г/л, индивидуальными колебаниями от 0,033 (редко) до 9,9-19,8 г/л (!). Зависимость между степенью протеинурии и клиническими проявлениями позднего токсикоза (эклампсия, острая почечная недостаточность и др.) отсутствовала. Обращали на себя внимание изо- и гипостенурия (относительная плотность мочи в динамике стационарного лечения у большинства не превышала 1006-1016), монотонность плотности мочи и никтурия при проведении пробы по Зимницкому. Не отмечено параллелизма между нарушением концентрационной функции почек и тяжестью протеинурии. У больных с относительной плотностью мочи при пробе Зимницкого в пределах 1005-1012 и увеличении ночного диуреза протеинурия не превышала 0,165-0,66 г/л. Напротив, при более сохранной концентрационной функции почек (относительная плотность мочи при пробе Зимницкого 1015-1025; 1012-1026; 1015-1029) протеинурия составляла 0,66-6,6-16 г/л. Это обстоятельство лишний раз свидетельствует о значении комплексной оценки клинических и лабораторных данных, отражающих состояние почек у беременных с поздним токсикозом.