Функция печени

Функция печени при позднем токсикозе беременных значительно нарушается, что связано с тяжелыми патоморфологическими изменениями органа. Эти изменения возникают в результате хронического расстройства кровообращения: происходит резкое расширение внутридольковых капилляров, в них формируются тромбы, развивается умеренное и резко выраженное неравномерное застойное полнокровие печени с расширением перисинусоидальных пространств. Нарушения кровообращения сопровождают отек межуточной ткани, набухание и отек печеночных клеток. Развивается паренхиматозная дистрофия гепатоцитов (отмечена у 44 из 53 погибших), чаще в виде резко выраженной пылевидной, мелкокапельной, нередко зернистой; жировая дистрофия (отмечена в 37 случаях) диффузная или преимущественно в центре долек, у большинства резко выраженная по типу мелко- и крупнокапельной жировой декомпозиции. Этим изменениям сопутствует дискомплексация гепатоцитов с выраженным нарушением архитектоники долек.

На фоне признаков тяжелого расстройства кровообращения, паренхиматозной и жировой дистрофии отмечаются два типичных для позднего токсикоза признака - некрозы печени и кровоизлияния. Некрозы от очаговых, мелких (что реже) до обширных, многочисленных, крупноочаговых, с образованием массивных участков, захватывающих большую часть печеночных долек, обнаружены более чем у половины погибших (29 случаев). Они одинаково часто располагаются в центре долек, с сохранением гепатоцитов по периферии и, напротив, на периферии долек, при сохранении гепатоцитов в центре. О длительности некротических процессов в органе у части погибших свидетельствуют полный распад и расплавление гепатоцитов при сохранении только соединительнотканной стромы и миграции к очагу некроза лейкоцитов. Обращает на себя внимание частота лейкоцитарной инфильтрации участков некроза и кровоизлияний. Такая инфильтрация вплоть до формирования обширных скоплений в центре очагов и лейкоцитарного вала по периферии обнаружена у 20-25% погибших. Эти находки дополняют лейкостазы в капиллярах.

Кровоизлияния, также чаще множественные, различной величины, но нередко обширные (до 6 см и более в диаметре), чередующиеся с некрозами, обнаружены у 25 погибших. Характерно, что кровоизлияния в ткань печени в виде массивных очагов, занимающих почти всю долю печени или всю печень или равномерно обильно рассеянные в печеночной паренхиме, различной величины и формы обычно сочетались с субкапсулярными кровоизлияниями. Последние от субкапсулярных петехий (редко) до обширных и множественных под капсулой встречались и при отсутствии сопутствующих кровоизлияний в паренхиму, придавали поверхности печени пятнистый вид за счет отдельных и сливающихся темно-красных субкапсулярных гематом.

Морфологические изменения печени отражались на консистенции органа - она могла быть от очень плотной до дрябловатой и дряблой, набухшей. Разнообразным был цвет печеночной паренхимы - от желтоватого, желтого и интенсивно-желтого до коричнево-серого, серо-желтого, тусклого глинистого и синюшного. В некоторых случаях отмечена пигментация цитоплазмы гепатоцитов. За счет чередования участков кровоизлияния, некрозов, стертости, смазанности, застойности рисунков долек ткань печени на разрезе имела пестрый, пятнистый вид с мускатным, мраморным фоном. Значительно менялась масса органа - от 1200 до 2500 г при средней массе в норме 1350 г.

Морфологические изменения в печени при позднем токсикозе в виде кровоизлияний и некрозов в целом хорошо известны и в конце XIX столетия получили название геморрагического гепатита. В 1914 г. М. А. Колосов сообщил о смертельном кровотечении из печени при эклампсии у 39-летней первобеременной женщины. Кровотечение было из некротического участка печени, которая представляла собой сплошное чередование множественных очагов кровоизлияний и некрозов.

Сообщения о кровотечении из печени в результате ее разрыва при позднем токсикозе стали появляться чаще в последние годы [McKay D., 1972; Westergaard L., 1980, и др.]. Разрыв печени сопровождается чрезвычайно высокой летальностью, чаще его источником являются субкапсулярные гематомы [Treffers P., Smorenberg-Schoorl М., 1985, и др.]. М. Lopez-Llera и соавт. (1976) обнаружили субкапсулярные кровоизлияния в печени у 3 из 33 погибших в результате позднего токсикоза. Масса печени была значительно увеличена в большинстве случаев. Последние авторы считают, что патогенез поражения печени при позднем токсикозе изучен плохо, а клиника разрыва печени включает две стадии: формирование субкапсулярной гематомы, ее разрыв. Материнская смертность достигает 56-75%. Осложнение чаще наблюдается у многорожавших, на фоне преэклампсии и эклампсии [Copas P. et al., 1985].

При эхографическом исследовании печени у беременной с тяжелым токсикозом и HELLP-синдромом В. Benacerraf и соавт. (1985) обнаружили множественные эхонегативные участки, расцененные ими как следствие перипортальных некрозов и кровоизлияний. Через неделю после родоразрешения эти изменения исчезли.

Следует подчеркнуть определенное несоответствие тяжести патоморфологических изменений печени и скудности клинических проявлений печеночной недостаточности при позднем токсикозе беременных. Так, например, патоморфологические признаки клинических проявлений поражения печени в виде множественных следов расчесов на коже конечностей, желтушности кожных покровов отмечены лишь в 4 случаях, тогда как тяжелые морфологические изменения органа - у всех погибших.

Бедность клинических проявлений патологии печени при позднем токсикозе диктует необходимость внедрения надежных лабораторных критериев оценки тяжести ее поражения. Лабораторный скрининг должен учитывать оценку основных функций печени - участие в синтезе белков, ферментов, пигментном обмене, дезинтоксикационную функцию и др.

При позднем токсикозе развиваются гипопротеинемия со снижением общего белка до 60-50 г/л, диспротеинемия за счет снижения альбуминов, гаптоглобина, увеличения α₁-, α₂-, β-глобулинов при неизмененной концентрации γ-глобулинов.

Согласно собственным данным", у беременных, погибших в результате позднего токсикоза, концентрация общего белка до родов составляла 59,5±1,9 г/л и колебалась в отдельных случаях от 51 до 76,5 г/л. Протеинограмма выглядела следующим образом: концентрация альбуминов - (41,8±1,5%), си-глобулинов - (9,2±0,6%), α₂-глобулинов - (15,6±1,07%), β-глобулинов (18,7±1,2%), β-глобулинов - (17,3±0,6%).

Диспротеинемия и снижение концентрации общего белка при токсикозе зависят от разных причин: нарушения синтеза в печени, повышенного потребления, потерь во внесосудистое пространство, потерь с мочой и др. Поэтому на основании определения указанных параметров не представляется возможным оценить тяжесть поражения печени у беременных с поздним токсикозом.

В последние годы внимание клиницистов привлечено к аминотрансферазам (трансаминазам), обеспечивающим перенос аминогруппы от аминокислот к кетокислотам. Аминотрансферазы значительно диффундируют в кровоток при повреждении ткани печени (аланинаминотрансфераза), печени, поджелудочной железы, миокарда, например при инфаркте (аспартатаминотрансфераза).

Активность аспарагинаминотрансферазы (АсАТ) в плазме в норме равна 3-14 мкмоль/(л·мин) или 40±24 ед. Активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) в плазме равна 4-17 мкмоль/(л·мин), или 36±25 ед. При позднем токсикозе беременных с диастолическим АД≥100 мм рт. ст. активность АлАТ и/или АсАТ повышается до 20 мкмоль/(л·мин) и более у 20% больных [Treffers P., Smorenberg-Schoorl M., 1985]. Отмечена зависимость между оценкой тяжести токсикоза по Goecke и величиной активности трансфераз: при индексе гестоза 1-3 балла активность АлАТ и АсАТ соответственно равна 9,3±3,9 и 6,5±3,7 мкмоль/(л·мин). При индексе ≥4 балла активность соответственно составляет 15,2±18,1 и 13,4±19,5 мкмоль/(л·мин), при внутриутробной гибели плода - соответственно 86,9±191,4 и 28,9±35,3 мкмоль/(л·мин) [Fischl F., Grünberger W., 1982]. Последние авторы также отметили повышение активности щелочной фосфатазы с нарастанием тяжести позднего токсикоза.

По состоянию пигментного обмена, а именно по содержанию билирубина в сыворотке крови, также можно судить о функциональном состоянии печени при тяжелом позднем токсикозе: при обследовании части больных в отделении патологии беременности установлено, что концентрация общего билирубина при поступлении в среднем составляла 9-10 мкмоль/л, а к концу пребывания в отделении - 12-13 мкмоль/л с колебаниями от 3,9 до 59,5 мкмоль/л. Показатели АлАТ также находились в разных пределах, ацетилхолинэстеразная активность снижалась, концентрация глюкозы в крови нарастала с 3,7-5,5 до 5,9-9,4 мкмоль/л, что, очевидно, связано с недостаточной коррекцией вводимых объемов препаратами инсулина. Более четкие клинические признаки печеночной недостаточности развились после родоразрешения у 14 больных. Они заключались в появлении и нарастании желтушного окрашивания кожи вплоть до интенсивной желтухи, появлении болей в эпигастральной области, болезненности, вплоть до резкой, при пальпации печени. У ¹/₃ больных отмечено увеличение печени, выступавшей на 4-6 см из-под реберной дуги. У части больных удерживалась в течение нескольких суток рвота, имелся запах ацетона из полости рта. Фактически все случаи позднего токсикоза с тяжелой печеночной недостаточностью сопровождались клиническими проявлениями синдрома ДВС со стороны желудочно-кишечного тракта (кровотечение из желудка, рвота с примесью крови и содержимым цвета "кофейной гущи"). У 9 из 14 больных была эклампсия.

По существу у больных указанной группы наблюдался HELLP-синдром, что подтверждали и лабораторные данные: тромбоцитопения, гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов - АлАТ до 12-15 ммоль/(ч·л) в среднем, АсАТ (табл. 5). Одно временно значительно нарастала концентрация билирубина, в отдельных случаях менялись показатели осадочных проб, повышалась ацетилхолинэстеразная активность. Концентрация холестерина, как правило, оставалась в пределах нормальных значений.

Таблица 5. Концентрация общего билирубина и активность АлАТ при позднем токсикозе с печеночной недостаточностью (X̄±s_x̄) на 1-7-е сутки послеродового периода

Сравнение информативности лабораторных данных о тяжести поражения печени при токсикозе заставляет признать необходимым обязательное определение активности таких ферментов, как АсАТ и особенно АлАТ. Повышения концентрации билирубина обычно не наблюдается при обычном течении позднего токсикоза, но если это происходит, то всегда свидетельствует о значительной тяжести патологического процесса в печени. Не случайно Ph. Desjars и соавт. (1979) выделяют три варианта поражения печени при эклампсии: стертую, желтушную формы и разрыв субкапсулярной гематомы.

В последние годы описан HELLP-синдром как клинический вариант позднего токсикоза с тяжелым поражением печени, тромбоцитопенией и гемолитической анемией [Weinstein L., 1982; Schwartz M., Brenner W., 1985; Sagawa N. et al., 1985, и др.].

HELLP-синдром: hemolysis (H) - микроангиопатическая гемолитическая анемия; elevated liver ferments (EL) - повышение концентрации ферментов печени в плазме; low platelet quantity (LP) - низкое число тромбоцитов - характеризуется появлением указанных признаков, особенно выраженным ростом активности АлАТ и АсАТ, тромбоцитопенией на фоне часто стертых, невыраженных симптомов позднего токсикоза. Характерны боли в эпигастральной области, напряжение и болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота, дискомфорт, тошнота, рвота. Печень может быть увеличена или мягковатой, или чрезвычайно плотной, твердой консистенции [Qian P. et al., 1984; Weinstein L., 1982], часто с субкапсулярными кровоизлияниями. Резко (в 10-80 раз) повышается активность АлАТ, АсАТ, число тромбоцитов снижается до 45-50·10⁹/л, концентрация гемоглобина падает до 90 г/л ниже, гематокрит снижается до 0,25-0,3 г/л. Одновременно отмечают нерезкую артериальную гипертензию (до 150/100 мм рт. ст.), увеличение в плазме концентрации мочевой кислоты [Qian P. et al., 1984; Schwartz M., Brenner W., 1985, и др.]. Авторы подчеркивают необходимость своевременного диагноза HELLP-синдрома и быстрого досрочного родоразрешения, а также лечения больных гепарином [Beller F. et al., 1985; Sagawa N. et al., 1985, и др.]. Обращено внимание на частоту сочетания HELLP-синдрома с разрывом печени при токсикозе.

Несомненно, что вариантов клинического течения позднего токсикоза очень много, что определяется преимущественным поражением тех или иных жизненно важных органов и систем, сочетанием токсикоза с соматической патологией и другими причинами. Поэтому выделение сложной клиники позднего токсикоза в тот или иной синдром вряд ли оправданно. Представляется, что развитие HELLP-синдрома и других синдромов должно расцениваться и свидетельствовать о запущенности случая, очень запоздалом диагнозе, что можно объяснить лишь плохим, некачественным наблюдением.