Глава 3. Ошибки в ведении беременных, рожениц и родильниц с поздним токсикозом

Ошибки в оценке клиники и врачебной тактике на этапах женской консультации и дородовой госпитализации

Анализ клинического течения позднего токсикоза беременных позволяет высказать ряд соображений:

1. При современных диагностических возможностях, появлении многих простых и достаточно информативных методов оценки заболевания едва ли правомочно говорить о вялом, малосимптомном течении позднего токсикоза как причине его запоздалого выявления. В динамике наблюдения любого случая с "малосимптомным" течением обязательно можно регистрировать те или иные признаки, неравномерную прибавку массы тела, нередко начиная с 20-22 нед беременности, стойкую гипоизостенурию, неблагоприятную динамику среднего АД, признаки развивающейся гипотрофии плода (при измерении высоты стояния дна матки, что особенно достоверно в сроки 18-30 нед, когда при нормальном развитии беременности высота стояния дна матки фактически соответствует гестационному сроку ±1 см) и многие другие симптомы. Определенную информацию можно получить, используя описанные выше тесты поворота, пробу Орловой и др. Как правило, даже части этих данных достаточно для постановки диагноза, особенно у беременных групп риска по определенным социальным факторам, сопутствующей патологии и др.

2. Поздний токсикоз беременных следует считать той патологией, которую лучше лишний раз заподозрить, выполнить дополнительное обследование с целью уточнении диагноза, проведения каких-либо профилактических и лечебных мероприятий, чем вовремя не выявить и не начать лечение.

3. Очень важной представляется оценка не только тяжести, выраженности клиники позднего токсикоза, но и длительности его течения. Началом осложнения следует считать время появления первого симптома заболевания. Развитие ремиссии под влиянием лечения не должно отражаться на отсчете сроков длительности заболевания: патофизиологические и патоморфологические изменения в организме беременной, маточно-плацентарном кровотоке в связи с токсикозом неизбежно имеются и часто прогрессируют в этих случаях, а "ремиссии" обычно представляют собой не что иное, как следствие стирания, затушевывания клиники заболевания назначением препаратов с выраженным гипотензивным, диуретическим, седативным и другим симптоматическим эффектом.

4. Появление любого симптома позднего токсикоза у беременной женщины должно сразу же находить ответ в соответствующем диагнозе. Между тем при появлении начальных симптомов заболевания сразу диагноз выставляют редко, хотя обычно врач реагирует на них теми или иными назначениями.

Беременная Б. Выявлен трихомониаз, отмечается постоянная лейкоцитурия, дважды во время беременности перенесла ОРВИ с лихорадкой, болями в пояснице, т. е. у больной имеется мочеполовая инфекция с обострениями во время беременности. На этом фоне отмечена патологическая прибавка массы тела с 30 нед. Диагноз позднего токсикоза выставлен с опозданием на 6 нед. Вероятность его сочетания с пиелонефритом не учтена.

Беременная Г. Клинические проявления хронической почечной недостаточности на фоне пиелонефрита с 15/16 нед, наслоение позднего токсикоза с 20/21 нед. Постоянная патологическая прибавка массы тела, отеки, протеинурия до 0,33 г/л. Вместо диагнозов указанной патологии выставляют вначале "альбуминурию", с опозданием - "пиелонефрит" (в 32 нед). Патологическую прибавку массы тела объясняют нарушением питания; в результате вместо конкретных лечебных действий (госпитализация с целью углубленного обследования и лечения, решения вопроса о возможности продолжения беременности) постоянные, на каждом приеме разговоры с беременной о необходимости соблюдения диеты.

Беременная Ч. С 26 нед патологическая прибавка массы тела, отеки, затем периодически артериальная гипертензия до 140/90 мм рт. ст. Диагноз позднего токсикоза не поставлен, на его фоне (длительность 13-14 нед) разрешена поездка в Ленинград, где через 5 сут доставлена в акушерский стационар с тяжелым поздним токсикозом, анурией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Менее яркие, чем в представленных примерах, но аналогичные дефекты в диагнозе позднего токсикоза имелись на уровне женских консультаций и в ряде других случаев. Очевидна недопустимость регистрации симптомов под диагнозами. Тем не менее такая регистрация наблюдалась: "патологическая прибавка массы тела", "протеинурия", "гипертония беременных". При этом отсутствовала оценка ситуации в целом, что приводило к неверному учету тяжести заболевания, его длительности. Между тем вопрос о своевременном и точном диагнозе имеет принципиальное значение, так как именно диагноз определяет врачебную тактику. Очевидно, что при диагнозе "отеки беременных" и "нефропатия" необходим совершенно иной объем лечебно-организационных мероприятий. В диагнозах и оценке тяжести позднего токсикоза значительную роль играет отношение к вопросам номенклатуры и классификации заболевания. В нашей стране принято понятие "поздний токсикоз беременных" с выделением следующих стадий заболевания: отеки беременных, нефропатия I, II, III, преэклампсия, эклампсия. В то же время многолетнее изучение клиники позднего токсикоза позволяет считать такое выделение стадий неудачным, часто дезориентирующим врача, так как четкие клинико-лабораторные критерии понятий "нефропатия I", "нефропатия II", "нефропатия III" на современном этапе отсутствуют. Выделение этих стадий поэтому носит интуитивный, субъективный характер, что может способствовать недооценке тяжести состояния ("нефропатия I" вместо "нефропатия II", "нефропатия III" вместо "преэклампсия" и др.). Эта недооценка всегда опасна, чревата серьезными осложнениями при такой патологии, как поздний токсикоз беременных, особенно с выраженной клинической картиной. Необходимо иметь в виду недостаточно учитываемый факт, что в отличие от лиц более старших и пожилых возрастных групп с многолетней гипертонической болезнью лица молодого возраста плохо переносят высокую артериальную гипертензию, тем более в сочетании с беременностью. Высокой гипертензией следует считать систолическое АД 160 мм рт. ст. и более, диастолическое АД 95-100 и более мм рт. ст. С нашей точки зрения, АД 160/100 мм рт. ст. и более - настолько тревожный симптом позднего токсикоза, который сочетается с развитием нарушений мозгового кровообращения, прогнозирует высокую вероятность эклампсии, возможность кровоизлияния в мозг, что даже без сопутствующих субъективных симптомов беременную с такой гипертензией следует расценивать как больную преэклампсией. К этому можно добавить, что невыявление сопутствующих жалоб и симптомов у больных с подобными цифрами АД часто связано не с их отсутствием, а с некачественным расспросом и осмотром. Выше было указано, что такими симптомами могут быть заложенность носа, осиплость голоса, заложенность ушей, головокружение при перемещении головы, тела и др. Поэтому представляется, что в целях более правильной оценки тяжести заболевания и, следовательно, выполнения адекватного лечения целесообразно объединение понятия "нефропатия III" с понятием "преэклампсия".

Малоинформативны диагнозы "нефропатия I" и "нефропатия II", так как, во-первых, их выделение чисто условно, а во-вторых, тяжесть патофизиологических изменений определяет не столько сомнительная разница в клинической картине при нефропатии I и II, сколько длительность течения токсикоза, сочетанность с соматическим или другим неблагоприятным фоном. Кроме того, клиника может быть стерта предпринятым лечением, что часто вовсе не означает благоприятного течения заболевания. Иными словами, введение большого числа градаций клиники токсикоза затрудняет оценку его тяжести. В то же время диагноз "нефропатия" без деления на I и II свидетельствует о достаточно серьезной ситуации с соответствующими выводами. Поэтому мы полагаем целесообразным выделение следующих стадий заболевания: нефропатия (объединяет диагнозы "нефропатия I" и "нефропатия II"), преэклампсия (объединяет диагнозы "нефропатия III" и преэклампсия), эклампсия.

Следует отметить, что существующая номенклатура позднего токсикоза далеко не полностью удовлетворяет характеристике его клиники. Поэтому добавляют другие диагнозы, определяющие жизнеопасные нарушения функций различных систем и органов (кома, ОПН, ОДН и др.).

Вопрос о номенклатуре позднего токсикоза очень сложен, в разных странах имеет разное решение. В Великобритании это состояние чаще трактуют как "гипертензия, индуцированная беременностью", не включают в клинику отеки, так как их трудно оценить количественно и они обычны при физиологической беременности [Nelson Т., 1955]. В США выделяют преэклампсию (раннюю, среднюю, тяжелую), эклампсию. Основанием трактовать каждый случай позднего токсикоза как преэклампсию является мнение, что любая беременная с острым повышением АД во время беременности должна рассматриваться как больная с потенциальным развитием эклампсии и вероятной смертью [Chesley L., 1985]. Автор приводит наблюдения W. Dieckmann (1952), согласно которым в 22% случаев эклампсия развилась на фоне систолического АД не более 140 мм рт. ст., из них 12% больных погибли. Протеинурию учитывают как необходимое доказательство позднего токсикоза, но более информативным показателем начала заболевания считают артериальную гипертензию, так как протеинурия является поздним симптомом, в 10% случаев появляется только после судорожного приступа. В немецкой литературе, ряде стран Европы принято понятие "ЕРН-гестоз" (edema, proteinuria, hypertensia) или "гестоз" (осложнение гестационного периода с оценкой тяжести по индексу С. Goecke, 1965, см. выше, и выделением преэклампсии, эклампсии). Такие понятия, как "отеки беременных", "нефропатия", "поздний токсикоз", по современным научным представлениям являются неправомочными, так как могут быть следствием различных патологических состояний и вне беременности [Кацулов А. и др., 1985]. Классификация позднего токсикоза [Kyank H., Scholz В., 1962]:

I. Специфические для беременности осложнения 
(развиваются после 24 нед, чаще после 30 нед):
   А. Преэклампсия (подлинный, истинный гестоз):
      1) легкие формы;
      2) тяжелые формы.
   Б. Эклампсия.
II. Неспецифические для беременности заболевания 
(сердечно-сосудистой системы или почек):
   А. Хроническая эссенциальная гипертензия:
      1) без сопутствующего гестоза;
      2) с сопутствующим гестозом.
   Б. Хронические заболевания почек с/без наслоения гестоза:
      1) хронический гломерулонефрит;
      2) хронический пиелонефрит;
      3) другие заболевания почек.
III. Другие формы гестозом.

A. Conradt (1985) в определенно преэклампсии включает наличие двух симптомов - гипертензии и протеинурии.

Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра, утвержденной 29-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1975 г., определены следующие формы позднего токсикоза беременных^*:

^* (Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. - Женева, 1980. - Т. 1. - С. 344-346.)

642.4. Легкая или неуточненная преэклампсия.

Гипертензия при беременности, родах, послеродовом периоде, не уточненная как существовавшая ранее, с альбуминурией и (или) отеками, легкая или неуточненная.

642.5. Тяжелая преэклампсия.

Гипертензия при беременности, родах, послеродовом периоде, не уточненная как существовавшая ранее, с альбуминурией и (или) отеками, уточненная как тяжелая.

642.6. Эклампсия.

Токсикоз эклампсический с судорогами.

642.7. Преэклампсия или эклампсия, наслоившаяся на существовавшую ранее гипертонию.

(Состояния, классифицируемые к подрубриках 642.4-642.6, с состояниями, классифицируемыми в подрубриках. 642.0-642.2 - т. е. доброкачественная, эссенциальная гипертония, вторичная гипертония, осложняющая болезнь почек, другие формы предшествовавшей гипертонии.)

Как видно из приведенного перечня, из номенклатуры и классификации позднего токсикоза изъято понятие "нефропатия". Под "нефропатией" (подрубрика 642.2) предложено понимать "неуточненную болезнь почек при беременности без упоминания о гипертензии", т. е. состояние, которое не имеет никакого отношения к позднему токсикозу беременных.

Отдельная подрубрика выделена для отечного синдрома: 646.1. Отеки при беременности без упоминания о гипертонии.

Приказом ЦСУ СССР № 308 от 08.05.86 г. осуществлен перевод па эту номенклатуру и в нашей стране.

При сопоставлении номенклатуры ВОЗ с классификацией тяжести позднего токсикоза, представленной выше, получается следующее:

- легкая (неуточненная) преэклампсия - нефропатия;

- тяжелая преэклампсия - преэклампсия;

- эклампсия - эклампсия.

В связи с "ненадежностью" отеков как симптома позднего токсикоза, их более частой встречаемостью, с одной стороны, и возможностью развития тяжелой клиники заболевания без отеков - с другой, они не нашли отражения в характеристике позднего токсикоза, данной в IX пересмотре номенклатуры болезней ВОЗ.

Возвращаясь к анализу ведения беременных женщин в женской консультации, следует отметить, что хотя те или иные дефекты наблюдения за беременными не являются решающими в развитии тяжелых, иногда необратимых состояний у этих больных, все же при очень строгом анализе только у 7 из 47 беременных, относительно регулярно посещавших женскую консультацию, наблюдение врача-акушера не вызывает никаких замечаний.

Одно из главных замечаний - отсутствие регулярного наблюдения вследствие редких посещений женской консультации. У 15 беременных врачебный осмотр осуществлялся через 12-19 и даже 30 и более дней, хотя у части из них при предыдущих посещениях уже имелись симптомы позднего токсикоза. В значительной степени частота посещений зависела от самих беременных, но в связи с этим снова встает вопрос о психологических контактах врача с беременной, о патронажах; если рассматривать проблему шире - то о неформальном врачебном подходе в каждом конкретном случае, умении врача вникнуть в сопутствующую напряженную семейную ситуацию, стрессовые факторы, нагрузки в виде сочетания учебы, работы, жизни в общежитии и другие моменты, на фоне которых протекает беременность.

Формальный подход проявлялся недостаточным сбором анамнеза, в результате чего оставалась неуточненной та или иная сопутствующая патология (например, повышенная кровоточивость слизистых оболочек полости рта, носа, при порезах, мигрени до наступления беременности, постоянные боли в области печени после перенесенного незадолго до беременности вирусного гепатита и др.). Наблюдались случаи повторения ошибочных диагнозов и ошибочных назначений врачей-терапевтов без попыток взглянуть на имеющиеся симптомы с других позиций, связать их в определенную клинику. В результате у нескольких больных с опозданием была диагностирована или осталась недиагностированной хроническая патология почек, печени и другая соматическая патология.

Беременная Б., 32 лет, в анамнезе холецистит, гастрит, колит, двусторонний сальпингоофорит с первичным бесплодием в течение 10 лет. При взятии на учет в 11 нед протеинурия 0,066 г/л, лейкоцитурия, эритроцитурия, другие изменения в анализах мочи. В дальнейшем стойкая изостенурия, патологические прибавки массы тела. Диагноз заболевания почек не уточнен, диагноз позднего токсикоза не выставлен, госпитализация не предложена, разрешен выезд из города.

Беременная Д., 28 лет, в анамнезе тяжелая травма с шестью операциями. Рост 138 см, масса тела при взятии на учет в 12 нед 38,5 кг. В 28 нед в течение нескольких суток лихорадка, частое болезненное мочеиспускание, боли в пояснице, в низу живота. К врачу не обращалась. В дальнейшем течении беременности постоянные патологические прибавки массы тела, гипотрофия плода. Однако заболевание почек не заподозрено, начало развития позднего токсикоза не диагностировано, в плане ведения предусмотрена госпитализация только за 10-14 дней до родов.

Беременная Т., 25 лет. В анамнезе ревматизм, тонзиллэктомия. С 16/17 нед патологические прибавки массы тела (до 22 нед 5,9 кг), боли в пояснице, затем отеки, протеинурия, артериальная гипертензия (с 23 нед 140/100-150/100). Диагноз терапевта "гипертоническая болезнь", повторно переписан врачом-акушером. Наблюдают и лечат в амбулаторных условиях еще 3 нед. Дополнительная прибавка массы тела за это время 2,6 кг, головная боль, нарушения зрения. Госпитализирована в 26/27 нед.

Обращает на себя внимание факт, что спокойное отношение к патологии, сопутствующей беременности, и недооценка ситуации одним специалистом (терапевтом или акушером) часто индуцирует к такому же отношению, к такой же оценке другого. Отсутствует совместное решение несколькими специалистами вопросов необходимости прерывания беременности по медицинским показаниям в случаях сочетанной соматической патологии и ее дальнейшей декомпенсации при беременности. Напротив, проводят упорное лечение, направленное на сохранение беременности при угрожающем невынашивании, хотя, как указано выше, симптомом плацентарной недостаточности при раннем развитии и тяжелом течении позднего токсикоза является угроза аборта в 18-22 нед и более поздние сроки.

Безусловно, редкие посещения беременной женской консультации затрудняют своевременную оценку развивающегося осложнения. Однако иногда те же результаты получаются и при регулярных осмотрах, когда врач регистрирует события, но их должны образом не оценивает, не делает из них выводов.

Улучшению медицинской помощи беременным способствуй неограниченная возможность их госпитализации в отделения патологии беременности акушерских стационаров, специализированные терапевтические, урологические, кардиологические и другие отделения многопрофильных больниц. В стационаре возможно более углубленное обследование, постановка точного развернутого диагноза имеющейся патологии, проведение соответствующего лечения и определение рекомендаций по дальнейшему амбулаторному ведению. При стационарном обследовании проще решить вопрос о целесообразности и допустимости продолжения беременности, дальнейших сроках профилактической госпитализации и другие вопросы. В то же время дефекты стационарного обследования и лечения очень неблагоприятно отражаются на дальнейшем течении и исходе беременности.

В разные сроки беременности были госпитализированы 15 женщин анализируемой группы: 9 - в срок до 20 нед и 6 - в срок 28-35 нед. Показаниями для госпитализации в ранние сроки были угрожающий аборт, анемия, острая гонорея, обследование в связи с имеющейся соматической патологией и др. Показанием для госпитализации в поздние сроки была во всех случаях нефропатия.

Обращают на себя внимание однотипные ошибки при стационарном наблюдении и лечении, хотя характер этих ошибок разный при госпитализации беременных в ранние и поздние гестационные сроки.

Общим дефектом при ведении беременных женщин в ранние сроки явилась индуцированность, "завороженность" врачей стационаров диагнозами направившего учреждения, неумением отойти от этих диагнозов и иначе объяснить имеющуюся клинику, подкрепить соответствующим дополнительным обследованием. В результате все больные получали именно то лечение, которое находилось в соответствии с диагнозами при поступлении: по поводу пояснично-крестцового радикулита (хотя имелась клиника пиелонефрита), угрожающего аборта (хотя клиника пиелонефрита в этом случае сочеталась с гепатолиенальным синдромом) и др. В отдельных случаях оставалась нечеткой позиция врачей о допустимости беременности, например при гипертонической болезни с ангиоретинопатией уже в 14-16 нед беременности, при гепатолиенальном синдроме после недавно перенесенного гепатита.

Основным дефектом ведения беременных с поздним токсикозом, поступивших в стационар после 28 нед, была их необоснованная выписка при прогрессирующей тяжести заболевания, хотя перевод на дальнейшее амбулаторное лечение этих больных - вопрос очень серьезный, требующий всесторонней оценки имеющейся ситуации.

Беременная Ж., 21 год, студентка. Госпитализирована в 36 нед с нефропатией длительностью 17 нед после ее многочисленных отказов от стационарного лечения. В отделении находилась 12 дней. Появились кожный зуд, высыпания на коже, что расценено как аллергическая реакция на вводимые препараты. Нарушение функции печени не заподозрено. Назначен кальция глюконат. Выписана под наблюдение женской консультации, которую посетила 2 раза и выбыла из-под наблюдения в течение дальнейших 19 дней.

Беременная Ш., 35 лет. В анамнезе 4 искусственных и самопроизвольных аборта, острая гонорея, сальпингоофорит, хронический холецистит, гастрит, "какое-то заболевание ночек". В сроки 14/15 и 17/18 нед проведено стационарное лечение угрожающего аборта, с 28 нед госпитализирована в связи с поздним токсикозом. При первых двух госпитализациях отсутствовало обследование в связи с имеющейся и перенесенной соматической патологией, при третьей допущена ошибочная выписка. После выписки обратилась в женскую консультацию однократно. При осмотре обнаружена клиника тяжелой нефропатии, снова предложена госпитализация, от которой беременная отказалась и исчезла из-под наблюдения в течение следующих 15 дней.

Беременная Н., 27 лет, с ожирением II степени. На учет по беременности встала в 27 нед. Сразу диагностирован поздний токсикоз (систолическое АД 140-130 мм рт. ст.). Согласие беременной на госпитализацию получено только в 35/36 нед. В стационаре проведено лечение нефропатии, сочетанной с пиелонефритом, которое оказалось недостаточно эффективным. Вместо индукции в роды выписана в 38/39 нед по настойчивой просьбе. Последующие попытки уговорить беременную госпитализироваться безуспешны в течение 3 нед.

Значение правильной врачебной тактики при дородовой госпитализации в профилактике материнской и перинатальной смертности трудно переоценить. В нашей стране не допускается лечение позднего токсикоза в амбулаторных условиях, так как оно не может быть полноценным и достаточно эффективным, не обеспечит соответствующей подготовки к родам с выбором наиболее рационального метода родоразрешения. Очевидна роль стационара в полноценном обследовании на последних этапах беременности, динамической оценке клиники того или иного осложнения.

Между тем на вопросы госпитализации существенно влияют два фактора: 1) правильная оценка имеющейся патологии врачом женской консультации; 2) согласие беременной женщины на стационарное лечение. Эти факторы оказывают заметное влияние на сроки госпитализации и длительность стационарного лечения, что в определенной степени предопределяет исход. Так, в результате отказов беременных женщин, иногда многократных, 19 больных не были госпитализированы в отделение патологии беременности, 10 госпитализированы с опозданием - при длительности токсикоза 8-17 нед, в том числе часть из них в тяжелом состоянии, с клиникой преэклампсии.

Экстренно санитарным транспортом из женских консультаций доставлено 12 больных, из дома, общественных мест - еще 33, из них 19 в тяжелом и очень тяжелом состоянии (после приступа эклампсии, с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и др.). Следует отметить, что 10 из этих 19 больных прекратили посещение женской консультации в 32-34 нед беременности, отказывались от госпитализации при патронажных посещениях, уезжали из города, уклонялись от встреч с медицинским персоналом и др. В результате врачебное наблюдение за их состоянием отсутствовало в течение 11-54 дней.

Полученные данные заставляют обсудить несколько вопросов: оптимальные сроки госпитализации в случаях, где играют роль социальные причины; значение патронажей; позиция врача стационара, осуществляющего наблюдение за беременной женщиной.

Выше отмечено влияние социальных причин на отказы от госпитализации - непонимание, неверная оценка своего состояния, "неприятности дома" и др. Такие беременные являются "кандидатами" на уход из-под врачебного наблюдения после получения дородового декретного отпуска. Подобные ситуации, очевидно, следует и можно в части случаев предвидеть и при возникновении осложнений беременности стремиться госпитализировать таких больных ранее 32 нед, до получения декретного отпуска.

О значении патронажа сказано выше. Здесь же еще раз следует подчеркнуть формальное проведение большинства патронажных посещений: у 9 беременных, отказавшихся от госпитализации и нерегулярно приходивших на прием, патронаж отсутствовал, еще у пяти не имел никаких результатов в плане улучшения наблюдения и помощи - одна беременная осталась дома еще в течение 12 дней после патронажа, другой не предложена госпитализация, несмотря на клинику позднего токсикоза, третьей патронаж проведен спустя 7 нед после последней пики и женскую консультацию и др. Между тем эта форма наблюдения за беременными женщинами может быть очень действенной, так как позволяет лучше разобраться в семейной ситуации, войти в контакт с родственниками и тем самым усилить влияние на больную и др. Иначе зачем патронаж?

Наконец, позиция врача стационара, куда направлена беременная женщина: в 3 случаях беременным с поздним токсикозом, не сразу согласившимся на госпитализацию, отказано в приеме "из-за отсутствия показаний" и предложено лечение в домашних условиях в связи с "отеками". В одном случае беременной женщине отказано в госпитализации "из-за отсутствия показаний" дважды, после чего стала отказываться от стационарного лечения сама больная. Очевидно, что врач женской консультации, длительное" время наблюдающий динамику беременности и ее осложнений, имеет больше оснований для решения вопроса стационарного лечения, чем врач приемного отделения, отклоняющий серьезный диагноз при беглом осмотре.

Из 18 больных, поступивших в отделение патологии беременности, 6 находились в нем менее 2 сут, у остальных 12 длительность пребывания колебалась от 5 до 44 сут и в среднем составляла 18 сут. Анализ ведения этих больных показывает, что во всех случаях были допущены те или иные диагностические и лечебные ошибки, главной из которых оставалась недооценка тяжести состояния, недиагностируемое врачами нарастание тяжести заболевания с переходом в преэклампсию, появлением симптомов острой недостаточности функции жизненно важных органов и систем. Об этом свидетельствовали динамика АД (систолическое АД в начале и конце пребывания в отделении соответственно составляло 144,8±2,4 и 156,8±2,6 мм рт. ст.; диастолическое АД соответственно 93,4±2,05 и 102,9±1,9 мм рт. ст., в отдельных случаях АД достигало 190/110-190/130 мм рт. ст. по сравнению с исходным при поступлении 140/90-120/80 и 110/70, наблюдались его асимметрия, значительные колебания показателей вечернего и утреннего АД), нарастание общей отечности, увеличение степени тахикардии, появление клиники преэклампсии (ухудшение зрения, головная боль, заложенность носа, повторная рвота и др.), снижение суточного объема мочи, появление кожного зуда, ухудшение лабораторных показателей (нарастающая гемоконцентрация с содержанием гемоглобина до 160 г/л в отдельных случаях, увеличение содержания мочевины, остаточного азота и др.).

Показательной была динамика описанного выше индекса гестозов.

Беременная Т. Поступила с беременностью 28 нед, нефропатией. Индекс гестозов 6 баллон: локальные отеки - 2 балла; протеинурия 0,165 г/л - 1 балл; ангиопатия А - 1 балл, артериальная гипертензия - 2 балла (МАД = 107 мм рт. ст.). Через 10 дней после поступления, на фоне лечения индекс гестозов увеличился до 9 баллов! (отеки - 3 балла; протеинурия - 1 балл; ангиопатия - 2 балла; МАД = 150 мм рт. ст. - 3 балла).

2. Беременная Ш. Поглупила с беременностью 33/34 нед. нефропатией. Индекс гестозов при поступлении 6 баллов (отеки - 3 балла; протеинурия 3,3 г/л 3 балла; МАД = 93 мм рт. ст. 0 баллов). Через 14 дней от поступления и начала лечения индекс составил 9 баллов (отеки 3 балла; протеинурия 1,6 г/л - 2 балла; МАД = 122 мм рт. ст. - 2 балла; ангиопатия В - 2 балла).

О значительном утяжелении состояния больных к концу пребывания в дородовом отделении свидетельствовали развившиеся осложнения: эклампсия - у 6 (у одной из них - после родов); острая почечная недостаточность - у 7; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - у 4; острое нарушение мозгового кровообращения - у 8, в том числе кровоизлияние в мозг - в одном случае.

Мы усматриваем несколько причин недооценки тяжести состояния больных:

I. Знамение квалификации врача, его умения правильно оценить и переоценить имеющуюся клинику, выйти из-под влияния диагнозов, поставленных ранее им самим или другими специалистами.

1. Беременная Т. Находилась в отделении патологии беременности 6 сут. При поступлении беременность 34/35 нед. АД 150/100 мм рт. ст., жалобы на головную боль в течение последних 4-5 сут, периодическое нарушение зрения. Гипотрофия плода. Боли в низу живота и пояснице. Диагноз: нефропатия I-II на фоне вегетососудистой дистонии. Угрожающие преждевременные роды. Гипоксия плода. Назначено лечение нефропатии: магния сульфат (25% раствор 10 мл 2 раза в сутки!), дибазол, папаверина гидрохлорид, лечение угрожающих преждевременных родов туриналом!

2. Беременная Н. Поступила с яркими кровянистыми выделениями из половых путей при беременности 38/39 нед, ЛД 160/100-180/100, прибавка массы тела за 18 нед более 14 кг. Диагноз: беременность 38/39 нед. Предлежание плаценты. Подозрение па нефропатию. Назначены постельный режим, раствор магния сульфата по схеме Бровкина, диета. Находилась в отделении 19 дней, с 7-8-х суток постоянные жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, протеинурия 2,64-0,66 г/л, остаточный азот 30 ммоль/л.

У больных с клиникой преэклампсии, артериальной гипертензией 170/110-190/110 мм рт. ст. состояние расценивают как "удовлетворительное", не выявляют никаких жалоб, что трудно представить уже при систолическом АД более 140 мм рт. ст. и диастолическом АД 100 и более мм рт. ст.

2. Недостаточное, некачественное обследование, что можно объяснить не ограниченными возможностями акушерских стационаров, располагающихся в ряде случаев в составе многопрофильных больниц с круглосуточными лабораторными службами, дежурствами специалистов других профилей (терапевты, окулисты, невропатологи и др.), а отсутствием понимания необходимости этого со стороны врачей, их подчас недостаточной ориентацией в лабораторных исследованиях и недостаточным пониманием лабораторных данных (например, при наличии кожного зуда не определяют билирубин; при остаточном азоте 30 ммоль/л пролонгируют еще 2 нед уже доношенную беременность, не проводят измерения суточного объема мочи, а если измеряют, то правильно не учитывают значение суточного объема мочи 800 мл на фоне 80 мг лазикса и 480 мг эуфиллина и др.). Эти дефекты зависят от тех же причин, что и недооценка тяжести состояния больных. Поэтому понятно, что, наряду с очень обширными исследованиями в ряде стационаров, в других они ограничены, не включают такие необходимые методы, как пробу Нечипоренко, Реберга, определение мочевины, общего белка и фракций и др. Учитывая неоднозначную подготовку врачей к лабораторной щенке тяжести тех или иных осложнений, следует считать целесообразным широкое внедрение в акушерскую практику скрининговых систем, включающих небольшой, но надежный по информативности и доступный перечень исследований, обязательных при той или иной патологии.

К недостаточному обследованию нужно отнести и малый объем консультаций со специалистами других профилей, в первую очередь окулистом, невропатологом. Если же такие консультации проводят, то или отсутствует реакция на полученные данные (например, при ангиопатии сетчатки на фоне снижения диуреза, АД 150/110-170/110 мм рт. ст. продолжают беременность в условиях дородового отделения в течение 34 дней), или не всегда качественны заключения специалистов. Так, например, осмотрены в Отделениях терапевтом 11 больных. У большинства из них поздний токсикоз наслоился на ту или иную соматическую патологию: пиелонефрит, гломерулонефрит, тонзиллит, ревматизм, холецистит и др. Тем не менее при осмотре терапевта у 4 единственным диагнозом были "нефропатия", "состояние после эклампсии", у 2 - "нефропатия с явлениями пиелонефрита"! и "на фоне пиелонефрита", у 1 - "гепатоз, холецистит", у 1 - "очаговый нефрит у эмоциональной женщины"! и у 3 - "без особенностей". Очевидно, что комментарии к таким "консультациям" не требуются, и понятно, почему у данной группы больных не диагностированы различные сопутствующие токсикозу осложнения.

3. Отсутствие полных, развернутых, а главное - правильных диагнозов, в которые не включают экстрагенитальные заболевания, острые нарушения функции жизненно важных органов, плаценты (например, задержку внутриутробного развития плода). Иногда результат осмотра больной заканчивается не диагнозом, а только заключением по ведению. В ряде случаев ограничиваются диагнозами, которые не отражают клиники заболевания или конкретного заболевания (например, "поздний токсикоз беременных", "токсикоз II половины беременности", "нефропатия II на фоне патологии почек"). В целом в диагнозах много путаницы с номенклатурой токсикоза, определением степени его тяжести с помощью трехстепенной градации нефропатии (I, II, III), которая фактически никогда не соответствовала имеющейся клинической картине.

Следует отметить, что ошибки, аналогичные указанным, наблюдают при анализе ведения беременных с поздним токсикозом и другие авторы. По данным A. Conradt (1985), позднее обращение к врачу способствовало тяжелому состоянию беременных с поздним токсикозом при их госпитализации. Согласно S. Porapakkham (1979), у 90% беременных с эклампсией имелось неадекватное врачебное наблюдение, а О. Onyangunga и соавт. (1986) указывают, что из 28 больных эклампсией 5 не были ни разу осмотрены врачом. B. Sibai и соавт. (1986) на основе анализа 179 случаев эклампсии пришли к выводу, что у 123 больных имелись различные дефекты оказания медицинской помощи, в том числе отсутствовала обращаемость женщин за осмотром во время беременности, имелись ошибки врачебного наблюдения и тактики. L. Hibbard (1973) считает, что в большинстве случаев причиной смерти больных в результате позднего токсикоза являются ошибки врача: недооценка тяжести заболевания, увлечение медикаментами, которые не устраняют осложнение, а маскируют отдельные симптомы, редко применяют при лечении его тяжелых форм такое единственно эффективное в подобных случаях средство, как немедленное прерывание беременности.