Ошибки при родоразрешении

Родоразрешение больных с тяжелыми формами позднего токсикоза остается предметом постоянного изучения, дискуссий, успехов, неудач и ошибок на протяжении всего времени, когда сформировалось понятие об этой патологии как о самостоятельном заболевании, осложняющем течение беременности. К 1930-1940 гг. оформились три основных подхода к лечению тяжелых форм позднего токсикоза:

1. Активный метод. Допускал элементы форсированного родоразрешения (амниотомия, метрейриз, насечки на шейке матки и др.), но главное - выполнение кесарева сечения, в том числе влагалищным путем.

2. Консервативный метод. Его развитию способствовало появление ряда наркотических и седативных средств. Значительна заслуга В. В. Строганова в разработке и внедрении этого метода как в нашей стране, так и за рубежом.

3. Тактика средней линии. Сочетала консервативное ведение с активной позицией (в случае необходимости, при наличии условий).

Г. В. Пеньков (1936), суммируя собственные и статистические данные (всего 11664 случая эклампсии), показал, что при активном методе родоразрешения, в том числе с использованием тяжелых влагалищных операций, материнская смертность составила 14,6%, детская - 21,8%. При сочетании консервативного и активного метода материнская и детская смертность соответственно равнялись 13,6 и 17,2%. При консервативном ведении материнская смертность была самой низкой - 8,4%, детская достигала 20,5%.

Аналогичными были данные других авторов, что заставляло считать, что естественные роды или родоразрешение с помощью простых оперативных влагалищных вмешательств (акушерские щипцы, перинеотомия) представляют наименьший риск для матери и плода [Строганов В. В., 1928; Аловский А. Д., 1934; Бровкин Д. П., 1948, и др.]. По данным Н. Н. Чукалова, А. А. Артемьевой (1948), материнская смертность при консервативном ведении эклампсии равнялась 11,7%, при родоразрешении кесаревым сечением - 23,5%. И. А. Покровский (1953) при родоразрешении 164 больных эклампсией произвел лишь одну операцию кесарева сечения. Умерло трое из 164 больных, послеродовые заболевания отличались легким течением. По данным В. Н. Власова-Денисова (1957), преимущественно консервативное родоразрешение 506 больных эклампсией способствовало низкой материнской смертности (1,9%). С другой стороны, С. А. Селицкий (1926) являлся сторонником активной тактики при эклампсии.

Можно сказать, что с обсуждением на другом научном и практическом уровне вопрос тактики родоразрешения так же остро стоит и сегодня, включая в себя два момента: 1) сроки окончания беременности, осложненной поздним токсикозом, допустимая длительность консервативного ведения; 2) метод родоразрешения.

Очевидно, что ни одна другая акушерская патология не является таким объектом для испытания самых различных лекарственных препаратов - наркотического, нейролептического, транквилизирующего, гипотензивного, диуретического, гипер- и гипоосмотического и другого действия, как поздний токсикоз беременных. В ряде случаев интенсивное лечение позднего токсикоза не только оказывается неэффективным, но способствует развитию тяжелых осложнений, которые сами по себе могут быть смертельными. Около 15-20% беременных женщин с поздним токсикозом резистентны к любому медикаментозному лечению. Это особенно касается больных с острым, бурным развитием осложнения или, напротив, при его очень длительном, неуклонно прогрессирующем течении.

Строго говоря, любые медикаментозные средства, которые широко используют для лечения позднего токсикоза под ярлыком "патогенетических", не являются таковыми и оказывают главным образом симптоматический эффект (временное незначительное уменьшение степени гиповолемии, временное частичное улучшение микрокровотока, гипотензивное, диуретическое, седативное и другие действия). Нарушения гомеостаза и функции витальных органов и систем при тяжелом токсикозе настолько значительны, генез их настолько сложен и далек от окончательного понимания, что говорить о патогенетическом лечении этой патологии любыми существующими препаратами, очевидно, неверно. Патогенетическим методом лечения токсикоза (и единственным в широком теоретическом понимании проблемы) на сегодня является только прерывание беременности, все остальное следует отнести к симптоматической терапии. Поэтому главное во врачебной тактике при позднем токсикозе - правильно определить время родоразрешения, пока изменения в организме не примут необратимый характер для матери и плода. Указанное положение понятно и является ведущим в практической работе врачей-акушеров. Так, Л. В. Ванина (1985) считает недопустимым подавление родовой деятельности после 35-36 нед, особенно если состояние беременной с поздним токсикозом теряет тенденцию к улучшению на фоне лечения. По мнению Е. А. Чернухи и соавт. (1982), отсутствие или недостаточный эффект от лечения тяжелого токсикоза является основанием для досрочного прерывания беременности, особенно у больных сочетанным токсикозом, при органических поражениях сердечно-сосудистой системы, почек, печени. В этих условиях продолжение беременности углубляет нарушения функционального состояния организма не только матери, но и плода, что усугубляется воздействием фармакологических препаратов, применяемых обычно в максимальных суточных дозах, когда возрастают их кумулятивные и побочные эффекты. Поэтому интенсивное лечение токсикоза при отсутствии эффекта не должно быть более суток у больных эклампсией и преэклампсией и 2 сут - при нефропатии II степени. Согласно В. И. Грищенко (1977), досрочное родоразрешение при позднем токсикозе показано при отсутствии эффекта от его лечения в течение 2-3 нед, а при тяжелом прогрессирующем процессе - в течение 3-5 дней. N. Rica и соавт. (1985) считают, что риск внутриутробной гибели плода и тяжелых осложнений матери возрастает очень быстро при выраженной гипертензии у беременных, поэтому необходимо досрочное окончание беременности путем индукции в роды или операции кесарева сечения в случае жизнеспособного плода. Е. Petri, V. Friedberg (1983) при тяжелом токсикозе в 36 нед и более проводят родоразрешение в течение ближайших 48 ч после стабилизации АД в удовлетворительных пределах. T. Lippert (1979), L. Weinstein (1982) и др. считают, что при тяжелых формах позднего токсикоза следует заканчивать беременность в интересах матери независимо от ее срока и состояния плода. Экстренное родоразрешение при эклампсии в ближайшие часы после стабилизации состояния больной проводят О. Fettig (1983) и другие авторы. Согласно данным В. Valentin и соавт. (1985), в случаях задержки развития или дистресс-синдрома плода при сроке беременности 32-35 нед и более продолжение беременности при позднем токсикозе нецелесообразно. Авторы провели роды у 223 беременных с этим осложнением, преждевременные роды были у 25%, перинатальная смертность составила 168:1000, у 40% беременных выполнена операция кесарева сечения.

Т. А. Старостина и соавт. (1982), подчеркивая, что все тяжелые формы позднего токсикоза являются сочетанными, наслаиваются на патологический соматический фон, придают особое значение своевременному родоразрешению как фактору комплексного лечения позднего токсикоза.

Классическим выражением прогрессирующего течения тяжелого позднего токсикоза беременных является синдром преэклампсии, в клинике которого ярко проявляются симптомы одновременного или преимущественного декомпенсированного поражения мозга, почек, печени, легких, фето-плацентарного комплекса, значительного напряжения и поражения сердечно-сосудистой системы на фоне глубоких нарушений гомеостаза. Поэтому прогноз преэклампсии всегда сомнителен для матери и плода, а ее развитие, как правило, свидетельствует о неадекватной курации беременной женщины на предыдущих этапах. И понятие "неадекватной курации" в ряде случаев включается и опоздание с родоразрешением.

Если с этих позиций оценивать выбор времени родоразрешения в анализируемой группе, то становится очевидным, что по крайней мере 10 из 12 больных, находившихся в отделении патологии беременности, и 24 из 41 беременной, поступивших непосредственно в родильное отделение, родоразрешены с опозданием на несколько часов - 4-16 сут и более или погибли неродоразрешенными (6 из этих больных - в результате массивного кровоизлияния в мозг, острой остановки сердца, ОДН и других причин). Основанием для такого вывода служит клиническая картина, отмеченная у больных перед родами (тяжелая преэклампсия с развивающимся отеком мозга, анурией, симптомами дыхательной недостаточности, глубокой гипоксии и др.). Следует считать недопустимыми ситуации, когда больные с тяжелыми формами позднего токсикоза при беременности 37/38 нед и более "лечатся" в условиях дородового отделения еще 2-3 нед, иногда - до срока запоздалых родов. Также недопустима терапия угрожающих преждевременных родов: выше отмечено значение угрозы позднего аборта или преждевременных родов как признака нарастающей плацентарной недостаточности, свидетельства тяжелого поражения организма при позднем токсикозе.

Из 23 больных, родоразрешенных операцией кесарева сечения, последняя выполнена с опозданием у 18, в том числе у 11 - при недооценке имеющихся витальных нарушений функций мозга, почек и у 7 - в связи с недооценкой, запоздалой диагностикой клиники преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Часть операций выполнена при прогрессирующем синдроме ДВС, сопровождалась значительным маточным и генерализованным кровотечением.

При поступлении больных в стационар имела место недооценка длительности течения позднего токсикоза, его нелеченности на догоспитальном этапе. Наблюдение во время родов в большей степени касалось динамики родового акта (характера схваток, раскрытия маточного зева, продвижения предлежащей части) и в меньшей степени оценивали общую клиническую ситуацию (например, отсутствовал детальный расспрос с целью уточнения имеющихся невыраженных жалоб, правильное объяснение общего состояния, неблагоприятной динамики АД и других данных). Мало проводили лабораторных исследований, осмотров других специалистов (невропатолога, окулиста и др.). В отдельных случаях состояние больных считали "удовлетворительным" и "средней тяжести" при АД 170/100-190/130 мм рт. ст., тахикардии, цианозе, анурии и др. В результате имелось несоответствие диагноза и истинной тяжести токсикоза, что приводили к неадекватному лечению и неадекватной тактике в целом.

Роженица Ч. Доставлена в стационар в тяжелом состоянии. Генерализованные отеки. АД 170/130-150/130 мм рт. ст., анурия, клиника преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Диагноз: беременность 42 нед. Нефропатия П. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Операция кесарева сечения выполнена через 1 ч 40 мин после поступления.

Роженица П. Доставлена со схватками. АД 170/100-165/100 мм рт. ст. Мочи выделилось 50 мл в течение 5 ч. Головная боль. Диагноз: роды II срочные; нефропатия II.

У 17 больных произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в одном случае - частичная, диагностирована после рождения последа, не имела клинических проявлений. У остальных 16 больных была полная отслойка плаценты, которая у 5 из них наступила в условиях дородового отделения, у 5 - вне родильного дома, причем 2 больные доставлены в терминальном состоянии, с обильным генерализованным кровотечением - маточным, из полости рта, носа, с гематомами на коже головы, туловища. Одна из них погибла через 40 мин после поступления, другая выведена из состояния шока, гемостаз достигнут экстирпацией матки, коррекцией острых нарушений гемокоагуляции. Еще у 6 больных отслойка плаценты произошла во время родов или их предвестников в условиях родильного дома. У 4 из 17 больных отслойке плаценты предшествовали приступы эклампсии. Также у 4 больных она осложнилась массивным кровотечением в раннем послеродовом периоде в связи с маточно-плацентарной апоплексией, развитием синдрома ДВС III-IV стадии.

У 7 больных этой группы диагноз преждевременной отслойки плаценты установлен с опозданием, хотя во всех случаях были разные сочетания следующих симптомов: жалобы на слабость, головокружение, прогрессирующее ухудшение общего состояния с развитием артериальной гипотензии, тахикардией, появлением локальной болезненности, напряжения матки, интранатальной гипоксии и смерти плода, умеренного или обильного наружного кровотечения. При оперативном родоразрешении в этих случаях находили ретроплацентарную гематому (500 мл и более), кровоизлияния в миометрий, под его серозный покров. У трех из этих больных, несмотря на типичную клинику преждевременной отслойки плаценты на фоне высокой артериальной гипертензии, уменьшения суточного объема мочи, протеинурии, гипотрофии плода (например, масса 2600 г при 42/43 нед беременности), жалоб на нарушение зрения, вначале выставлен диагноз предлежания плаценты, что способствовало выбору иной тактики. Подобная ошибка в диагнозе остается не совсем ясной, так как клинику предлежания плаценты редко сопровождает поздний токсикоз беременных, тем более с тяжелым течением, анурией, преэклампсией, высокой артериальной гипертензией. У этих больных иной акушерский анамнез (роды, в том числе осложненные, аборты и др.), иное течение беременности!

Можно допустить, что в ряде случаев у больных с тяжелыми формами позднего токсикоза клиника преждевременной отслойки плаценты имеет более стертый характер - отсутствуют локальные симптомы (напряжение, болезненность), если больная находится в состоянии медикаментозной загруженности (наркотические средства, нейролептики, седативные, спазмолитические и другие препараты), в коматозном состоянии и др., а артериальная гипертензия и тахикардия, характерные для клиники позднего токсикоза, могут до известного времени маскировать нарастающую гиповолемию в связи с внутренним кровотечением. Тем не менее о вероятности этого осложнения, его высоком риске у больных с длительно текущим токсикозом, преэклампсией, эклампсией, нарастающей почечной недостаточностью всегда следует думать, стремиться к его профилактике, тем более к своевременной диагностике. В последней при сложной клинике, на ее начальных этапах неоценимо значение ультразвукового исследования.

В оценке высокого риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты может помочь даже такой простой тест, как определение суточного объема мочи: в отличие от тяжелых мозговых поражений при токсикозе, обычно развивающихся на фоне высокой артериальной гипертензии (систолическое АД 180-260 мм рт. ст., диастолическое АД 110-160 мм рт. ст.), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты нередко возникает на фоне менее выраженной артериальной гипертензии (не выше 140/110-170/120 мм рт. ст.), но ее предвестником являются высокая протеинурия, олигурия, прогрессирующая в анурию, и другие признаки нарушения функции почек. Тем не менее оценке суточного объема мочи придается недостаточное значение: у некоторых больных его либо не измеряли, либо неверно оценивали результат.

Вторым вопросом акушерской тактики при позднем токсикозе является выбор метода родоразрешения. Самопроизвольные роды в любом случае оказываются серьезной физической и психической нагрузкой на организм женщины. Как справедливо отмечают К. В. Воронин, Л. Е. Маневич (1986), роды на фоне позднего токсикоза создают стрессовую ситуацию, способствуют прогрессированию его клиники в связи с длительным болевым, эмоциональным напряжением и другими моментами. Совершенно очевидно, что самопроизвольные роды, особенно осложненные (слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, многоплодная беременность, тазовое предлежание плода, травматизм мягких родовых путей, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде и др.), в ряде случаев оказываются фатальными для матери и плода при тяжелом течении позднего токсикоза. Нарастающая гипоксия, дополнительные нагрузки на пораженные при токсикозе мозг, систему дыхания, кровообращения, почки, углубление гиповолемии, особенно при сопутствующем кровотечении, полное или почти полное отсутствие механизмов компенсации и ряд других факторов способствуют нарастанию ОДН, нарушений мозгового кровообращения и сердечно-сосудистой системы, что может привести к быстрой смерти или развитию необратимого состояния. Это особенно наглядно в случаях запоздалого родоразрешения, проводимого на фоне крайне тяжелого течения позднего токсикоза, когда окончание беременности не только не облегчает, но, напротив, еще более утяжеляет имеющуюся клинику. Роды, операция кесарева сечения, тем более расширение оперативного объема до экстирпации матки, сопровождающая их кровопотеря оказываются в этих случаях запредельной тяжелой травмой, наносимой в период полного истощения резервных возможностей организма. В таких ситуациях тем более необходимо правильное решение вопроса о тактике родоразрешения, наиболее бережной для матери и плода. Можно с уверенностью считать, что при позднем токсикозе, осложненном нарушением функции жизненно важных органов и систем (анурия, острое нарушение мозгового кровообращения - эклампсия, кома, артериальная гипертензия по типу криза с АД до 170/110 мм рт. ст. и более, тем более сопровождающаяся выраженной клиникой преэклампсии, и др.), родоразрешение через естественные родовые пути недопустимо. В этих случаях выбирают один из двух вариантов: 1) интенсивное выведение из тяжелого состояния, стабилизация положительной клинической динамики, затем консервативное или оперативное родоразрешение или же 2) срочная операция кесарева сечения. Очевидно, что у таких больных предпочтительнее операция кесарева сечения, которая окажется не просто методом удаления фето-плацентарного образования как источника, поддерживающего цепь патологических реакций, но иногда и единственным шансом на спасение матери и плода.

В анализируемой группе операцией кесарева сечения родоразрешены 23 больные: 19 во время беременности и 4 во время родов. Показаниями к кесареву сечению были эклампсия (в 11 случаях), эклампсия в сочетании с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (в 3 случаях), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - у 5, преэклампсия с нарастанием почечной недостаточности - у 3 и нефропатия в сочетании с клинически узким тазом - у 1. Преждевременных родов в сроки 26/27-36/37 нед при операции кесарева сечения было 14, срочных - 7, запоздалых - 2. Родилось 24 ребенка. Анте- и интранатально погибло 7 детей, еще 4 новорожденных с массой 1450-2800 г умерли в раннем неонатальном периоде (т. е. погибли 4 из 17 живорожденных детей). При родоразрешении через естественные родовые пути родилось 26 детей, из них 9 мертворожденных. В раннем неонатальном периоде умерли 7 из 17 новорожденных с массой 1800-3150 г, т. е. ранняя неонатальная смертность при родах через естественные родовые пути оказалась фактически в два раза выше.

Средняя кровопотеря при операции кесарева сечения составила 1386,9±280,9 мл, при самостоятельных родах - 889,6±207,3 мл. Кровопотеря при кесаревом сечении до 1000 мл имелась у 13 больных, 1000-2000 мл - у 7, более 2000 мл (максимальная - более 5 л) - у 3. При самостоятельных родах кровопотеря более 400 до 1000 мл была у 9, более 1000-2000 мл - у 2, более 2000 мл (максимальная - около 3 л) - у 3. Таким образом, при родоразрешении больных с тяжелыми формами позднего токсикоза в целом отмечен очень высокий процент кровотечений: у 75-80% кровопотеря превышала 400 мл, у 21-22% из них превышала 1000 мл и у 12-13% из этого числа была более 2000 мл.

Больший объем кровопотери при операции кесарева сечения связан не с выполнением самой операции, а с сопутствующими осложнениями - в основном с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, синдромом ДВС и др. Операция кесарева сечения обеспечивает более благоприятные исходы для плода, быстроту родоразрешения при угрожающих состояниях, возможности анестезиологического контроля и управления функциями организма. В. И. Кулаков и соавт. (1982) считают необходимым родоразрешение операцией кесарева сечения при следующих ситуациях: эклампсия при беременности и в 1 периоде родов, когда нет условий для быстрого их окончания через естественные родовые пути, развитие тяжелых осложнений позднего токсикоза (кома, ОППН, ОДН, кровоизлияние в мозг и др.), при отсутствии эффекта от лечения тяжелого токсикоза, неподготовленности родовых путей и отсутствии эффекта от родовозбуждения, а также при развитии гипоксии жизнеспособного плода и невозможности быстрого окончания родов через естественные родовые пути.

Операцией выбора при тяжелом токсикозе считают кесарево сечение Т. А. Старостина (1983), K. Rasmussen и соавт. (1984) и др. По данным E. Margaria и соавт. (1985), частота операции кесарева сечения увеличивается пропорционально тяжести позднего токсикоза: при легком течении выполнено одно кесарево сечение на 4 случая, при токсикозе средней тяжести - в 11 из 13, при тяжелом - во всех случаях (5). Масса плодов менее 2500 г была у 4 из 22 больных, оценка по шкале Apgar ниже 8 баллов - у 9 новорожденных, перинатальной смертности не было. Эти сведения сочетаются с данными Г. М. Савельевой (1984) о значительной уязвимости незрелых и гипотрофичных плодов в процессе спонтанных родов. T. Voigt и соавт. (1983) представили анализ 99 случаев эклампсии, из них 4 со смертельным исходом. Операция кесарева сечения выполнена в 45,5% случаев; самопроизвольные роды были У 34,3% больных; роды, закончившиеся наложением акушерских щипцов, - у 12,1%. R. During, A. Jörn (1985) указывают, что на 875 случаев позднего токсикоза разной степени тяжести операция кесарева сечения выполнена в 11,3%, вакуум-экстракция - в 12,9%, акушерские щипцы - в 5,5%, ручное пособие при тазовом предлежании - в 1,6%. H. Mayer и соавт. (1984) считают, что при кесаревом сечении, выполненном на фоне позднего токсикоза, исход для незрелых детей даже лучше, чем в случаях операции при недоношенной беременности без сопутствующего токсикоза. Перинатальная смертность при кесаревом сечении у больных токсикозом, по их данным, составила 4% (средняя масса новорожденных 1343 г). О. Onyangunga и соавт. (1986) и др. индукцию в роды проводят внутривенным введением окситоцина, применяя этот метод однократно. В случае отсутствия эффекта проводят операцию кесарева сечения.

С другой стороны, имеются сторонники более консервативного родоразрешения беременных с поздним токсикозом. Так, J. Pritchard, A. Pritchard (1975), J. Pritchard и соавт. (1984) в случаях эклампсии добиваются стабилизации состояния больной, купирования судорог и восстановления сознания, после чего проводят родоразрешение чаще через естественные родовые пути (в 77% случаев). Считают эффективной индукцию в роды внутривенным введением окситоцина даже в случаях недоношенной беременности. Кесарево сечение выполняют в случаях узкого таза, гипоксии плода, преждевременной отслойки плаценты и других осложнений. Аналогичной тактики придерживается Te-Lin Liu (1982), который рекомендует пролонгировать беременность при позднем токсикозе не менее чем до 36 нед (среднее время пребывания в стационаре до планируемых родов - 10,6 дня с колебаниями, от 2 до 36 дней). Роды через естественные родовые пути с амниотомией и индукцией внутривенным введением окситоцина проведены у 72% беременных. По данным I. Lietz (1964), преимущественно активная тактика с операцией кесарева сечения при беременности, осложненной поздним токсикозом, с 1957-1962 гг. сменилась более консервативным ведением. А. Кацулов и соавт. (1985) отдают предпочтение при позднем токсикозе спонтанным родам или влагалищным родоразрешающим операциям. Кесарево сечение проводится лишь при отсутствии эффекта от интенсивного лечения и неподготовленности родовых путей.

И. И. Ткачева, Т. А. Фокина (1982) разработали методику "управляемых родов", которая включает родовозбуждение внутривенным введением окситоцина, энзапроста или их сочетания на фоне длительной перидуралыюй анестезии. Применение этого метода у беременных с поздним токсикозом (в основном при нефропатии I и II степени) показало его высокую эффективность в плане стабилизации клиники заболевания, уменьшения продолжительности родов и снижения числа оперативных вмешательств. Л. Б. Маркин, Е. В. Святоцкая (1985) проводят при позднем токсикозе индукцию в роды простеноном - отечественным препаратом простагландина Е₂, не оказывающим побочного влияния на организм матери и плода. P. Treffers, M. Smorenberg-Schooil (1985) считают, что очень редко проводят родоразрешение но показаниям со стороны матери, предпочитают роды через естественные родовые пути, операцию кесарева сечения проводят только при отсутствии готовности к родам, при дистресс-синдроме плода. Тем не менее операция кесарева сечения при позднем токсикозе производится, по их данным, у 25% больных.

М. Lopez-Llera и соавт. (1976) проводят анализ 49 смертельных исходов в результате тяжелого позднего токсикоза: 21 больная погибла при родоразрешении операций кесарева сечения, 19 - в случаях родов через естественные родовые пути, еще 9 погибли неродоразрешенными. Авторы считают необходимым индивидуальный подход с определением доминирующих факторов, которые могут привести к летальному исходу в каждом конкретном случае. Резюмируя представленные данные о тактике консервативного родоразрешения при позднем токсикозе, следует еще раз подчеркнуть, что самый неверный путь - это родовозбуждение на фоне тяжелого, не поддающегося лечению позднего токсикоза, когда разрегулированный организм беременной, находящийся на грани полного истощения своих жизненных возможностей, должен вступить в родовой акт и выдержать его дальнейшую нагрузку. Выше было указано, что значительное число случаев эклампсии приходится на подготовительный и начало I периода родов. На это же обстоятельство обращал внимание еще В. Цангемейстер, который считал, что самое большое число приступов эклампсии связано с периодом вступления в родовой акт.

Совершенно очевидно значение бережного родоразрешения с адекватным анестезиологическим обеспечением, регуляцией функций организма в случае проведения родов через естественные родовые пути, так как всегда сохраняется высокий риск для матери по крайней мере двух акушерских осложнений родового акта - аномалий родовой деятельности и кровотечения, связанного с преждевременной отслойкой плаценты, гипоатонией матки, нарушениями гемостаза. Недостаточно учитывают, что при позднем токсикозе беременных в миометрии происходят такие же тяжелые и даже необратимые для части мышечной ткани изменения, как и в других органах и системах. При морфологическом исследовании миометрия у больных с тяжелыми формами позднего токсикоза в нем всегда находят нарушения, аналогичные таковым в случаях преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с развитием маточно-плацентарной апоплексии. Выявляют очаги кровоизлияний - от мелких до обширных, умеренно или обильно рассеянных в ткани органа, множественные кровоизлияния в слизистую оболочку. Участки мышечной, децидуальной ткани местами подвергнуты некрозу. Характерны отек - интерстициальный и гладкомышечных волокон, расширение, полнокровие (или малокровие) сосудов, в которых определяют тромбы различной структуры - эритроцитарные, фибриновые, смешанные, состоящие из эритроцитов, лейкоцитов, нитей фибрина.

Можно полагать, что при таких морфологических изменениях миометрия неизбежно поражение нервно-мышечного аппарата матки, что может проявиться в виде аномалий родовой деятельности [Петров-Маслаков М. А., Абрамченко В. В., 1977, и др.]. Возникают гипотонические кровотечения в III и раннем послеродовом периодах. Это положение подтверждает настоящий анализ: роды через естественные родовые пути произошли у 24 больных (преждевременные - у 12, срочные - у 11, запоздалые - у 1). Средняя продолжительность родов у первородящих (18 женщин) 9 ч 8 мин ± 1ч 25 мин, у повторнородящих (у 6 женщин были вторые роды) достигла 13 ч 56 мин ± 4 ч 35 мин, что связано с развитием слабости родовой деятельности (общая продолжительность родов до 32 ч) у 2 из 6 женщин. Слабость родовой деятельности с несколько меньшей общей продолжительностью родов (20-22 ч) имелась и у 2 первородящих. Кроме того, двое родов были стремительными (2 ч). Таким образом, аномалии родовой деятельности отмечены у 6 из 24 рожениц. О частоте акушерских кровотечений в этой группе сказано выше.

В данной группе выполнены следующие операции в родах: наложение акушерских щипцов - у 8, в том числе у 4 рожениц при эклампсии, вакуум-экстракция плода - у 1, плодоразрушающие операции на мертвом плоде - у 5, в том числе у 3 - при эклампсии, перинеотомия - у 10. Для индукции в роды применяли амниотомию (у 17), внутривенное введение окситоцина и другие методы. В то же время у некоторых рожениц роды были проведены недостаточно бережно, допущены определенные дефекты; с опозданием выполнена или не выполнена амниотомия, несмотря на высокую артериальную гипертензию, клинику преэклампсии и др. При отсутствии эффекта от родовозбуждения не выполнена операция кесарева сечения, у 4 больных вместо применения акушерских щипцов ограничились перинеотомией. Еще у четырех не выполнена перинеотомия, не регулированы стремительные роды и др.

По тяжести состояния больных (перенесенные незадолго приступы эклампсии, отек мозга, острая почечная недостаточность, некупируемая артериальная гипертензия до 200/140 мм рт. ст. и др.) следует считать, что у 17 из них метод родоразрешения через естественные родовые пути был выбран ошибочно. Это способствовало развитию у 4 больных преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, у 2 - эклампсии в конце периода раскрытия и периоде изгнания, у 2 - массивному кровоизлиянию в мозг, у 3 - острой остановке сердца и смерти в I периоде родов. У остальных больных резкое ухудшение состояния произошло в раннем послеродовом или в первые часы послеродового периода: наблюдалось значительное ухудшение клиники преэклампсии, в дальнейшем у части из них развилась эклампсия, ОДН (нарушение глубины и ритма дыхания, изменения частоты дыхания - тахипноэ, гипопноэ вплоть до апноэ; цианоз, нарушение гемодинамики), у части больных - отек легких. Прогрессировали нарушения мозгового кровообращения, почечная недостаточность и др.

В случаях преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты роды через естественные родовые пути были у 8 больных. У 4 из них эта тактика была ошибочной, что объяснялось запоздалой диагностикой патологии, излишним врачебным консерватизмом. Разная продолжительность родов на фоне отслойки плаценты (в отдельных случаях 9-11 ч) способствовала углублению дефектов гемостаза, нарушений мозгового кровообращения, анурии, развитию обильного кровотечения, терминального состояния в раннем послеродовом периоде. Кроме того, в раннем неонатальном периоде в результате длительной гипоксии погибли двое новорожденных с массой 2200 и 3150 г.

У 9 больных в связи с преждевременной отслойкой плаценты выполнена операция кесарева сечения, причем у 7 - с различным по времени опозданием по указанным выше причинам. У 2 больных к началу операции была выраженная клиника геморрагического шока. Допущены отдельные тактические ошибки при выполнении кесарева сечения в этих случаях (удаление миоматозного узла на фоне тяжелого состояния, синдрома ДВС, неадекватный гемостаз при операции, что потребовало релапаротомии).

К дефектам ведения следует отнести недостаточный учет кровопотери в ряде случаев: при гипотонических кровотечениях, при операции кесарева сечения (200-500 мл), которая не является физиологическим методом родоразрешения и, следовательно, не может сопровождаться физиологической кровопотерей, тем более в случаях позднего токсикоза, осложненного синдромом ДВС.

У 13 больных была недостаточной профилактика кровотечения в родах - при операции кесарева сечения, стремительных или травматичных родах, при проведении родов под фторотановым наркозом и др.

Между тем кровопотеря в родах и ее недооценка имеют у больных поздним токсикозом более трагическое значение, так как способствуют быстрому прогрессированию необратимых изменений в связи с геморрагическим шоком, развивающимся на фоне блокированных механизмов компенсации.

Обсуждая дефекты, допущенные при ведении родов у больных с тяжелыми формами позднего токсикоза, следует отметить, что далеко не все они имели решающее значение в неблагоприятном исходе случаев. Выше указано, что 45 больных были доставлены в акушерский стационар в экстренном порядке, с клиникой тяжелого, иногда длительно текущего и всегда нелеченного позднего токсикоза, причем 19 из них находились в крайне тяжелом или необратимом состоянии, в том числе были с профузным генерализованным кровотечением после домашних родов па фоне отслойки плаценты, необратимыми изменениями функции мозга и др. Продолжительность пребывания в стационаре от момента поступления до родоразрешения у 33 больных не превышала 20 ч, в том числе у большинства была менее 3-4 ч.

Тем не менее представляется необходимым учитывать указанные дефекты при ведении родов у больных с тяжелыми формами позднего токсикоза беременных.