Ошибки в лечении

Лечение позднего токсикоза беременных целесообразно рассматривать с учетом следующих моментов:

1. Патогенетическим в полном смысле слова является только лечение прерыванием беременности. Используя те или иные препараты, можно добиться ремиссии заболевания, что выражается в снижении уровня артериальной гипертензии или даже нормализации АД, улучшении функции почек с увеличением суточного объема мочи, полным или почти полным прекращением протеинурии, уменьшении отеков. Однако определенная часть больных остается резистентной к любому "набору" лекарственных средств, тяжесть токсикоза у них прогрессирует, несмотря на проводимую терапию. Эти больные составляют группу высокого риска острого и быстрого развития функциональной недостаточности витальных органов в виде клиники эклампсии, комы, ОПН, ОДН и др. Поэтому, приступая к лечению беременных с поздним токсикозом, всегда нужно иметь в виду этот аспект, вовремя его учесть, изменить тактику консервативного ведения и продолжения беременности.

2. Безусловно, что лечение каждой беременной женщины с поздним токсикозом должно быть строго индивидуальным, учитывать сопутствующую акушерскую патологию, возраст и другие моменты. Вместе с тем практическому врачу иногда бывает сложно разобраться в большом числе поступающих в лечебную сеть различных препаратов и в большом числе тех или иных рекомендаций их применения. Поэтому, вероятно, в определенной степени лечение позднего токсикоза должно быть стандартизовано, обеспечено конкретными рекомендациями по препаратам, их дозам, показаниям к введению, срокам применения, дальнейшей тактике с учетом эффективности лечения, динамики заболевания и др. Примером таких стандартизованных методов лечения являются у нас в стране методы Строганова, Бровкина, применение которых спасло большое число больных, за рубежом - метод Pritchard.

Стандартизация подходов к лечению должна предусматривать и время его проведения, так как на успех, эффективность, помимо прочих факторов, влияет своевременность начала терапевтических мероприятий. Можно полагать, что лечение позднего токсикоза должно начинаться также срочно, неотложно, как и лечение акушерских кровотечений или акушерского сепсиса. Понятие своевременности начала лечения имеет разное значение в начале заболевания, при его легком течении, когда оно определяется днями, при прогрессировании осложнения, тяжелом течении, когда оно определяется часами, реже 2-3 днями, при крайней тяжести, когда оно определяется минутами.

3. Лечение больных поздним токсикозом представляет собой очень сложную задачу, которую не решает назначение медикаментозных препаратов, начиная от магния сульфата и кончая новейшими средствами нейроплегического, гипотензивного, наркотического и другого действия. Напротив, избыточные объемы лечения представляют значительную опасность для больной, и сверхмассивное лечение само по себе может явиться причиной смертельного исхода, так как выведение организма из терминального состояния в случаях глубоких нарушений гомеостаза, медикаментозной депрессии функции миокарда, внешнего дыхания и др. - вопрос очень сложный, часто неразрешимый. Очевидно, что легче с помощью подобного лечения разрегулировать все функции, чем затем их восстановить.

Указанные соображения не новы, хорошо известны, обсуждаются в специальной литературе и влияют на отношение к тем или иным методам на разных исторических этапах лечения позднего токсикоза (широкое назначение диуретических препаратов, затем отказ от них, применение больших объемов инфузий, затем их резкое ограничение; использование гипер- или изотонических растворов и др.).

Лечение позднего токсикоза невозможно без применения гипотензивных препаратов. В последние годы отношение к ним стало более осторожным, так как наблюдается выраженный их взаимно потенцирующий эффект; гипотензивным действием обладают также многие наркотические, седативные средства, нейролептики и транквилизаторы, что, во-первых, может привести к развитию неуправляемой гипотензии, а во-вторых, способствовать ухудшению маточно-плацентарного кровотока и тем самым приводить к еще большему нарушению жизнедеятельности плода при токсикозе.

Выделяют 4 группы гипотензивных препаратов, среди которых наиболее "старую" составляют седативные препараты центрального действия: трава пустырника, валериана, препараты брома и магния сульфат. За последним препаратом более полувека сохраняется ведущая роль в лечении тяжелых форм позднего токсикоза. Примененный впервые в 1907 г., он затем стал широко использоваться как в нашей стране, так и за рубежом. Были разработаны разные методы применения магния сульфата; его вводили в спинномозговой канал, внутривенно, подкожно в виде 3% раствора по 200 мл (6 г сухого вещества) 2-4 раза в сутки, затем в виде 20% раствора по 30 мл и в других концентрациях в сочетании с глюкозой и аскорбиновой кислотой и, наконец, в виде 25% раствора по 24 мл (суточная доза в пересчете на сухое вещество - 24 г) с повторением через 12 ч [Бровкин Д. П., 1953]. Эта методика широко используется в нашей стране и в настоящее время, являясь высокоэффективной.

За рубежом применяют метод J. Pritchard, S. Pritchard (1975), J. Pritchard (1979), согласно которому первую дозу магния сульфата (4 г сухого вещества) вводят внутривенно со скоростью 1 г/мин в виде 20 мл 20% раствора. Ее дополняют одновременным внутримышечным введением 50% раствора по 10 мл в каждую ягодицу (всего в пересчете на сухое вещество 10 г). Последующие поддерживающие дозы составляют в пересчете на сухое вещество 5 г при внутримышечном введении каждые 4 ч. Отсутствует строго определенная максимальная суточная доза, так как каждая следующая инъекция в пересчете на сухое вещество 4 г магния сульфата зависит от состояния рефлексов (продолжают при гиперрефлексии, о чем судят по характеру коленного рефлекса), состояния дыхания (при учащении дыхания дальнейшее введение препарата прекращают) и объема мочи, который за время от последней инъекции (4 г магния сульфата в пересчете на сухое вещество) должен быть не менее 100 мл.

Следует отметить, что отсутствие в данном методе максимальной суточной дозы препарата и значительная первоначальная доза (14 г сухого вещества магния сульфата) могут способствовать остановке дыхания со смертельным исходом (наблюдали J. Pritchard и соавт., 1984). Те Lin Liu (1982) рекомендует начинать введение магния сульфата по методу Pritchard, в дальнейшем поддерживающие дозы обеспечивать за счет постоянного внутривенного введения препарата со скоростью 1-2 г/ч до общей суточной дозы 30 г сухого вещества. W. Lobbe (1984) первоначальную дозу сухого вещества (4 г) рекомендует вводить внутривенно в виде 8 мл 50% раствора в растворе глюкозы со скоростью 1 г/ч. Поддерживающая доза зависит от массы тела. S. Rolbin и соавт. (1981), указывая на целесообразность контроля за введением магния сульфата по состоянию рефлексов (гиперрефлексия предвещает приступ эклампсии), в то же время отмечают, что эпидуральная анестезия, одновременное применение других седативных и наркотических препаратов могут влиять на коленный рефлекс, а интоксикация магнием способствует мышечной слабости, совместно с другими седативными средствами уменьшает адекватность дыхания.

Механизм действия магния сульфата многообразен, что важно у больных поздним токсикозом: оказывает седативное действие, а при введении очень больших доз (что опасно из-за возможной остановки дыхания) может вызвать наркотический эффект. Обладает курареподобным действием, так как угнетает передачу нервно-мышечного возбуждения, вызывает нейромышечную блокаду. На этом свойстве магния сульфата основан его противосудорожный эффект. Препарат снимает спазм артериол, о чем свидетельствует снижение систолического АД (на 4,4%), диастолического АД (на 10,5%), снижение периферического сосудистого сопротивления (на 27,7%), увеличение минутного объема сердца (на 18,3%), появляется тенденция к уменьшению частоты сердечных сокращений [Schwarz R. et al., 1979]. M. Lee и соавт. (1984) показали, что гипотензивное действие магния сульфата связано с торможением ответа сосудов на прессорные субстанции (норадреналин). В процессе выделения почками увеличивает диурез, в терапевтических дозах не оказывает отрицательного влияния на плод. J. Pritchard (1979) считает, что первым признаком интоксикации при введении магния сульфата является снижение (утрата) коленного рефлекса, затем нарушение дыхания, паралич дыхательной мускулатуры, что может привести к гипоксии плода. Токсическое действие препарата на плод может проявиться угнетением дыхания, нарушением сердцебиения и снижением рефлексов у новорожденного. При длительной передозировке препарата возможны гипокальциемия и связанная с нею тетания, поражение клубочков с развитием олигурии.

Поэтому имеет значение определение концентрации ионов магния у беременных с поздним токсикозом. В норме концентрация Mg²⁺ в сыворотке крови составляет 0,75-1 ммоль/л. По данным Г. М. Савельевой и соавт. (1977), концентрация ионов Mg у беременных с тяжелой нефропатией равна 1,2±0,03 мэкв/л (0,6 ммоль/л), при эклампсии и преэклампсии - 0,92±0,02 мэкв/л (0,46 ммоль/л) по сравнению с 1,82±0,06 мэкв/л (0,9 ммоль/л) у здоровых беременных женщин. Л. А. Кондратьевой (1984) были определены концентрации ионов магния у небеременных и здоровых беременных женщин соответственно 1,12 и 0,93 ммоль/л. При отеке и легких формах позднего токсикоза концентрация ионов магния составляла 0,93-0,77 ммоль/л, при тяжелой нефропатии - 0,69 ммоль/л. При назначении салуретиков экскреция ионов магния резко увеличивается, что требует замещения его потерь. При этом автором не отмечено значительного повышения ионов кальция в сыворотке крови, концентрация которого у здоровых небеременных, здоровых беременных, беременных с нетяжелым и тяжелым токсикозом соответственно равнялась 2,5; 2,32; 2,24 и 2,15 ммоль/л. Известно, что при физиологическом течении беременности концентрация Mg²⁺ остается в пределах нормальных значений, а концентрация Ca²⁺ снижается. В случаях гипотрофии плода (без осложнения беременности поздним токсикозом) концентрация Mg²⁺ увеличивается параллельно увеличению срока беременности, в то время как концентрация Ca²⁺ уменьшается. Снижение концентрации ионов магния у здоровых беременных женщин (0,72±0,07 ммоль/л) по сравнению с небеременными (0,83±0,06 ммоль/л) обнаружили Н. Wilson и соавт. (1985). При позднем токсикозе концентрация ионов магния была аналогична таковой у здоровых небеременных женщин. Авторы считают, что обмен магния у беременных определяют особенности диеты, функция пищеварительной системы, почек. Имеет значение синтез паращитовидными железами паратгормона и кальцитонина, регулирующих гомеостаз кальция и магния.

Введение магния сульфата существенно меняет концентрацию Mg в плазме: по данным D. Gruikshank и соавт. (1979), введение 4 г препарата повышает содержание Mg²⁺ на 150%, или до 3,3-4,4 мэкв/л (1,65-2,2 ммоль/л). Уровень ионизированного Ca²⁺ при этом снижается на 16% (до 1,89 мэкв/л). Одновременно возрастает концентрация паратгормона, не меняется концентрация кальцитонина, что обеспечивает гомеостаз кальция. В. Sibai и соавт. (1984) определяли концентрацию Mg²⁺ в сыворотке крови при двух методах введения магния сульфата: 1) при внутримышечном по методу Pritchard и 2) при пролонгированном внутривенном введении поддерживающих доз 1-2 г/ч. Более высокая концентрация Mg²⁺ в сыворотке крови обнаружена при внутримышечном введении препарата, достаточно высокая - при внутривенном введении препарата в дозе 2 г/ч. Доза 1 г/ч магния сульфата не обеспечивала повышения содержания Mg²⁺ в крови, поэтому признана авторами неадекватной для лечения токсикоза. Любые методы введения магния сульфата не влияли существенно на ЭЭГ, которые оставались аномальными у большинства больных и не зависели от уровня ионов магния в крови. W. Lobbe (1984) считает, что определять Mg²⁺ в сыворотке крови беременных при лечении позднего токсикоза следует каждые 2 ч: терапевтическое действие достигается при введении 6-8 ммоль/ч ионизированного магния, коленный рефлекс исчезает при введении 10 ммоль/ч, остановка дыхания происходит при введении 12-15 ммоль/ч.

Имеются отдельные возражения относительно широкого применения магния сульфата у беременных с поздним токсикозом: препарат оказывает токолитическое действие на миометрий, в связи с чем возможны нежелательное пролонгирование беременности, отсутствие эффекта от родовозбуждения, слабость родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Отмечены его плохая переносимость некоторыми больными, не всегда достаточно выраженное гипотензивное действие, непродолжительный положительный эффект на гемодинамические показатели. Так, по данным D. Cotton и соавт. (1984), при внутривенной инфузии 1,5 г/ч магния сульфата увеличивается сердечный выброс, снижается среднее АД, сопротивление в легочной артерии и общее периферическое сосудистое сопротивление. Однако через 30 мин после прекращения инфузии почти все показатели возвращаются к исходному уровню. R. Knuppel, R. Montenegro (1983), О. Fettig (1983) и др. считают, что магния сульфат является препаратом выбора как антиконвульсивное средство, обеспечивающее профилактику эклампсии, в однократной дозе 4-5 г внутривенно с помощью поддерживающих доз. В то же время введение препарата не снижает АД. Для достижения гипотензивного эффекта указанные авторы, а также А. Кацулов и соавт. (1985), A. Conradt (1985) и др. используют обязательное сочетание магния сульфата с гипотензивными средствами, в основном периферическими вазодилататорами (непресол, депрессан, гидралазин и др.).

A. Conradt (1984, 1985) придает дефициту магния основное значение в развитии судорожной готовности и приступов эклампсии: Mg²⁺ участвует во всех процессах гомеостаза - регуляции углеводного, белкового обмена, активации ферментов, транспорте калия и натрия, регуляции гемостаза (подавляет агглютинацию тромбоцитов, стабилизирует фибриновый сгусток, активирует фибринолиз). Поэтому дефицит магния может привести к развитию гестоза: в силу антагонизма кальция и магния уменьшение концентрации последнего способствует повышению содержания Ca²⁺ в клетках, нарушению микрокровотока, гиперкоагуляции и отложению микросвертков в сосудах. Дефициту магния могут способствовать преобладание в питании продуктов с преимущественным содержанием белков и жиров, алкоголь, стрессовые ситуации, прием диуретиков. Потребность в магнии выше у беременных женщин, больных диабетом. A. Conradt (1985) считает, что раннее и длительное введение препаратов магния может предотвратить развитие преэклампсии - применение препаратов магния в качестве токолитика при угрожающем прерывании беременности и другой акушерской патологии способствовало профилактике артериальной гипертензии у беременных. Отмечена также четкая корреляция между частотой гипотрофии плода и количеством введенного за беременность магния сульфата: чем больше общая доза, тем реже рождались дети с гипотрофией. Поэтому суточная доза магния сульфата при лечении позднего токсикоза составляет 24-72 г, что зависит от суточного объема мочи. A. Conradt (1985) признает стремление использовать в случаях позднего токсикоза другие антагонисты кальция, но так как физиологическим его антагонистом является магний, то основным компонентом лечения должна оставаться магнезиальная терапия.

Тем не менее в последние годы получила довольно широкое применение терапия тяжелых форм позднего токсикоза с использованием других препаратов - антагонистов кальция; применяют коринфар (нифедипин), изоптин (верапамил) и др. [Rasmussen К. et al., 1984; Liedholm H., Melander A., 1984, и др.]. Механизм действия этих препаратов проявляется в блокаде поступления Ca²⁺ в цитоплазму мышечных клеток, в первую очередь миокарда, но также и других гладких мышц. Это способствует снижению потребности в кислороде сердца и других органов с гладкой мускулатурой, уменьшению периферического сосудистого сопротивления, что обеспечивает артериальную гипотензию. Происходит также снижение сократительной активности миокарда, миометрия. Гипотензивный эффект даже при высокой гипертензии проявляется быстро - через 5-10 мин, максимум - через 20 мин при энтеральном или сублингвальном приеме 10-20 мг нифедипина, сохраняется достаточно продолжительно - не менее 4 ч, особенно у больных, которым ранее были применены другие гипотензивные препараты [Lobbe W., 1984; Walters В., Redman С, 1984]. По данным U. Ulmsten (1984), применение нифедипина в снижающихся дозах по 30, 20 мг 3 раза в сутки энтерально в течение 3 дней, затем по 10 мг/сут до срока родов способствовало снижению сократительной деятельности миометрия и снижению АД так, что не требовалось дополнительной гипотензивной терапии. Препарат является эффективным токолитиком при угрозе преждевременных родов и гипотензивным средством. Не отмечено побочного действия на плод [Ulmsten U., 1984; Walters В., Redman С, 1984].

К гипотензивным препаратам с выраженным седативным и определенным противосудорожным действием относятся и производные барбитуровой кислоты, которые обладают угнетающим действием на сосудодвигательный центр и могут блокировать симпатические ганглии. В лечении позднего токсикоза используют барбитураты длительного и среднего действия: фенобарбитал, амибарбитал в дозе 250-500 мг при внутривенном введении [Treffers P., Smorenberg-Schoorl M., 1985, и др.].

В качестве гипотензивных средств при беременности, осложненной поздним токсикозом, также широко используют антиадренергические препараты центрального и периферического действия: аминазин, клофелин, резерпин и др.

Клофелин (гемитон, катапресан, клонидин), являясь гипотензивным средством центрального действия, одновременно дает седативный, снотворный эффект, в сочетании с диуретическими препаратами значительно увеличивает диурез. Клофелин для лечения артериальной гипертензии во время беременности использован М. М. Шехтманом и соавт. (1977). Он в большей степени снижает систолическое АД (в среднем на 25,7 мм рт. ст.), чем диастолическое (в среднем на 18,3 мм рт. ст.). Эффект развивается через 30-40 мин, сохраняется до 8 ч и более при энтеральном введении 0,075 мг (3-4 раза/сут) и продолжительности лечении в течение 8-9 сут. По данным К. Philipp и соавт. (1984), после лечения гипертензии беременных клонидином в дозе 0,15-0,30 мг/сут эффективно снижается АД, уменьшается выраженность клиники осложнений, что видно по снижению индекса гестозов Goecke. W. Lobbe (1984) относит клонидин к мощным антигипертензивным средствам, применяя его в сочетании с диазоксидом, магния сульфатом на 3-м этапе лечения, т. е. в случаях отсутствия эффекта от лабеталола, атеналола, допегита, гидралазина.

К антиадренергическим веществам центрального и периферического действия относится допегит (метилдофа), который получил широкое применение в акушерской практике в последние годы [Rasmussen К. et al., 1984, и др.]. По данным М. de Swiet (1985), метилдофа является препаратом выбора при позднем токсикозе, его эффективность особенно выражена при гипертензии в сроки до 28 нед беременности, а также при нетяжелом токсикозе в дозе 1500 мг/сут [Lobbe W., 1984]. Его применяют для лечения гипертонической болезни у беременных в 29-34 нед [During R., Schwarzlos G., 1985]. Последние авторы отметили значительный гипотензивный эффект метилдофа спустя 7-18 дней от начала лечения. Нет сообщений об отрицательном влиянии препарата на плод и последующее развитие детей до 7-летнего возраста [De Swiet M., 1985]. Вместе с тем метилдофа не показан при почечной недостаточности (снижает клубочковую фильтрацию), при энцефалопатии, вызванной артериальной гипертензией.

Алкалоиды раувольфии - резерпин, рауседил, раунатин и др. - также оказывают умеренный гипотензивный эффект, снотворное и седативное действие, уменьшают частоту сердечных сокращений. При энтеральном введении гипотензивный эффект развивается медленно, но сохраняется в течение нескольких дней после отмены препарата. Улучшают функцию почек - почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Препаратом неотложного лечения является рауседил при медленном внутривенном введении 1-2,5 мг. По данным I. Moriyama и соавт. (1978), резерпин, вводимый беременным животным, способствует гипотрофии плода, дефектам развития мозга, почек, костей черепа, кровотечениям из разных органов, высокой смертности новорожденных животных. W. Lobbe (1984) считает, что применение препаратов раувольфии (резерпина) нежелательно из-за отрицательного действия на плод - развития дистресс-синдрома с угнетением дыхания, нарушением терморегуляции. Кроме того, эти препараты не оказывают необходимого гипотензивного действия.

К антиадренергическим средствам преимущественно периферического действия относят β-адреноблокаторы - анаприлин (обзидан, индерал), изобарин (санотензин, исмелин), пиндолол, оксипренолол, лабеталол, атенолол и др. Эти препараты также нашли применение в последние годы в качестве антигипертензивных средств при позднем токсикозе беременных. Гипотензивное действие этих препаратов связано с уменьшением чувствительности барорецепторов к прессорным субстанциям (норадреналин). Они улучшают мозговой кровоток. Изобарин при энтеральном введении в дозе 15-40 мг/сут через 10-12 дней способствует снижению систолического АД в среднем на 27,9 мм рт. ст., диастолического АД в среднем на 18 мм рт. ст. [Шехтман М. М. и др., 1977]. Б. Атанасов и соавт. (1984) также с успехом используют изобарин (санотензин) в дозе 30-40 мг/сут и в комплексе с другими гипотензивными препаратами (депрессан, допегит, магния сульфат) для лечения позднего токсикоза беременных. Атенолол в суточной дозе 100 мг, лабеталол в суточной дозе 400 мг энтерально и другие β-адреноблокаторы при гипертензии у беременных используют J. Monnier и соавт. (1979), S. Högstedt и соавт. (1985) и др. P. Rubin (1984), P. Rubin и соавт. (1984), отмечая хорошие результаты лечения гипертензии беременных атенололом, не обнаружили отрицательного влияния препарата на сократительную деятельность миометрия, на плод и новорожденного при дальнейшем наблюдении за детьми в течение года Быстрое и значительное снижение АД получено при использовании лабеталола в начальной дозе 400 мг/сут и дальнейшем ее адаптировании к уровню АД. По данным A. Ellenbogen и соавт. (1986), β-адреноблокаторы (пиндолол в дозе 15 мг/сут) значительно эффективнее снижают систолическое и диастолическое АД, чем метилдофа, улучшают функцию почек, не дают побочных реакций у матери и плода, но в случаях артериальной гипертензии более 160/100 мм рт. ст. целесообразно лечение дополнять апресолином. Лучший по сравнению с метилдофа гипотензивный эффект окспренолола отмечен E. Gallery и соавт. (1985). Одновременно авторы отметили меньшую перинатальную смертность и лучший рост плодов в группе беременных с гипертензией, получавших окспренолол, по сравнению с таковыми, получавшими метилдофа. D. Dubois и соавт. (1984) применяют лабеталол с 200 мг/сут, постепенно увеличивают до 800 мг/сут, отмечают хорошую переносимость препарата и целесообразность назначения при раннем развитии гипертензии (до 24 нед). При длительном применении β-адреноблокаторы, в частности лабеталол, способствуют гипогликемии у матери и новорожденного [Gerard J. et al., 1984]. На это же осложнение только при проведении ганглионарной блокады - снижение содержания глюкозы крови в связи с симпатико-адреналовой блокадой указывает Л. П. Суханова (1983), которая подчеркивает необходимость назначения легкоусвояемых клеткой энергетических веществ, в первую очередь углеводов, при лечении больных токсикозом антиадренергическими средствами, нейролептиками.

В Советском Союзе для лечения высокой артериальной гипертензии в связи с поздним токсикозом беременных в течение ряда лет с успехом применяют ганглиоблокаторы, которые тормозят передачу возбуждения с преганглионарных сплетений на постганглионарные волокна [Ванина Л. В., 1985, и др.]. По данным Р. И. Калгановой и соавт. (1975), при проведении ганглионарной блокады в большей степени снижается систолическое АД (в среднем на 46 мм рт. ст.), чем диастолическое (в среднем на 21,5 мм рт. ст.). Л. В. Ванина (1985) полагает, что правильное проведение ганглионарной блокады позволяет отказаться от акушерских щипцов. Автор, а также К. М. Федермессер и соавт. (1982) используют для этих целей нитроглицерин (под язык, энтерально, внутривенно), а при аритмиях - обзидан. Применение указанных препаратов сопровождается постоянным (ежеминутным) измерением АД. Согласно D. Cotton и соавт. (1986), внутривенное введение нитроглицерина начиная с дозы 6 мкг/мин до снижения среднего АД на 20% обеспечивает коррекцию нарушений, приводящих к отеку легких у беременных с тяжелой гипертензией.

Эффект ганглионарной блокады выше, а требуемые дозы препаратов меньше при сочетании их с дроперидолом, седуксеном. Проведение ганглионарной блокады показано при высокой артериальной гипертензии, требующей срочной коррекции, при ведении родов на фоне значительно повышенного АД. Используют препараты - пентамин (50-100 мг) в течение 2-4-6 ч, имехин (10-15 мг), бензогексоний (25-50 мг) в 250-500 мл и более 5% раствора глюкозы; частоту капель регулируют по динамике АД и под его строгим контролем. В целях профилактики неуправляемой гипотензии нежелательно снижение систолического АД менее 135-140 мм рт. ст. Побочное влияние ганглиоблокаторов на плод проявляется учащением частоты сердечных сокращений, отклонениями КТГ. Около 12-15% беременных и рожениц резистентны к лечению этими препаратами. Л. П. Суханова (1983) обращает внимание на опасность ганглионарной блокады при заболеваниях ночек, поскольку в этих случаях максимально присутствуют кумулятивные побочные эффекты. Снижение АД у этих больных наблюдается спустя несколько часов после окончания ганглионарной блокады. Автор также отмечает высокий риск незамещенной кровопотери в условиях ганглионарной блокады, возможность развития острой асфиксии плода, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, что связано с ухудшением кровообращения в высоко расположенных отделах матки (области передней стенки в положении женщины на спине) - возникновение постуральной ишемии матки и плаценты в условиях ганглионарной блокады. Это осложнение можно предотвратить или уменьшить при повороте женщины на бок. R. During, G. Schwarzlos (1985) в комбинации с ганглиоблокаторами применяют дофамин, который, являясь предшественником катехоламинов, тем не менее, уменьшает сопротивление сосудов почек, увеличивает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, в связи с чем значительно увеличивается объем мочи. Ганглиоблокирующее действие оказывает новокаин при его внутривенном введении в виде 0,25-0,5% раствора. Возможны коллаптоидные реакции на препарат в связи со спазмолитическим действием преимущественно на уровне артериол и прекапиллярных сфинктеров [Тимошенко Л. В., Леуш С. С., 1981]. Недопустимо введение новокаина совместно с раствором глюкозы из-за образования комплексов, способствующих развитию анафилактических реакций. В. И. Алипов (1985) считает применение новокаина недостаточно оправданным из-за его быстрого разрушения и введения незначительных количеств.

Наконец, в группу антиадренергических средств можно отнести β-адреномиметики - изадрин, орципреналин (алупент), фенотерол (партусистен), ритодрин и др. Они способствуют умеренному снижению АД, не ухудшая плацентарного кровотока, что связано с их токолитическим действием на миометрий и избранным спазмолитическим эффектом на уровне артериол и капилляров. Эти препараты в качестве гипотензивных средств у больных поздним токсикозом применяются меньше, чем для лечения угрожающего невынашивания беременности, что связано с возможными побочными действиями на миокард [Атанасов Б. и др., 1984, и др.]. По данным J. Fouppila и соавт. (1985), внутривенное введение ритодрина в дозе 200 мкг/мин снижает систолическое и диастолическое АД, уменьшает резистентность сосудов плаценты, стимулирует синтез простациклина, оказывающего сосудорасширяющее действие, и ингибирует синтез тромбоксана A₂, дающего сосудосуживающий эффект. J. Belch и соавт. (1985) для достижения гипотензивного эффекта при токсикозе предпочитают использовать не стимуляторы синтеза простациклина, а непосредственно препарат "простагландин I₂".

К третьей группе гипотензивных средств относятся периферические вазодилататоры: апрессин, папаверина гидрохлорид, но-шпа, дибазол, натрия нитропруссид, диазоксид и др. Эффект всех этих препаратов проявляется на уровне периферических сосудов, главным образом артериол, в связи с непосредственным влиянием на гладкую мускулатуру сосудов, блокадой сосудосуживающего действия норадреналина и другими механизмами.

Диазоксид обеспечивает выраженную гипотензию, но при этом задерживает в организме воду и натрий, способствует гипергликемии, тахикардии. Поэтому применение препарата противопоказано при отеке легких, почечной недостаточности. Рекомендуют его назначение совместно с диуретическими препаратами. Оказывают токолитическое действие на миометрий. Так как препарат быстро связывается в кровотоке с белками, для достижения терапевтического эффекта необходимо введение его в больших дозах (200-400 мг/сут и более). Препарат применяют в неотложных ситуациях при необходимости быстрого снижения АД [Sankar D., Moodley J., 1984; de Swiet M., 1985, и др.]. По данным J. Morris и соавт. (1977), внутривенное применени