Часть II. Острый жировой гепатоз беременных как причина материнской смертности

Частота поражения печени при беременности составляет 1:1500 - 2,2 на 100 родов и зависит от причин, связанных и не связанных с непосредственным влиянием беременности [Geall M., Webb M., 1974; Secli R. et al., 1977]. Нарушение функции печени с желтушным синдромом может быть обусловлено применением оральных контрацептивов, некоторых химиопрепаратов (тетрациклин и др.), циррозом печени, сопутствующим хроническим гепатитом и др. [Богдашкин Н. Г. и др., 1979; Cheng Y., 1977; Scholtes G., 1979, и др.]. Заслуживает внимания классификация заболеваний печени у беременных, рожениц и родильниц, предложенная J. Eisenberg (1971), согласно которой выделяют: 1) желтухи, непосредственно связанные с беременностью (идиопатическая холестатическая желтуха беременных; желтуха вследствие позднего токсикоза беременных; острый жировой гепатоз беременных); 2) желтухи, не связанные с беременностью (вирусный гепатит, желчнокаменная болезнь, токсическое воздействие химических препаратов, инфекции, например при сепсисе).

Простота классификации делает удобным ее использование с практической целью. В то же время следует отметить ее некоторую условность, так как "желтухи, не связанные с беременностью" и составляющие ²/₃ всех поражений печени при беременности, этиологически и патогенетически также зависимы от гестационного периода. Увеличивается риск заражения сывороточным гепатитом в связи с обследованием в процессе беременности, парентеральным введением лекарств. Поэтому частота сывороточного гепатита у беременных в 6-8 раз выше, чем в популяции. При беременности выше риск развития токсических гепатозов, поражения печени в связи с септической инфекцией, нередко начинается формирование желчнокаменной болезни, что объясняется изменениями обмена, нарушением оттока желчи и другими причинами [Василенко В. Х., 1976; Ногаллер А. М., 1976, и др.].

Н. А. Фарбер выделяет три группы желтух у беременных: 1) связанные с развитием вирусного гепатита А или В; 2) не связанные с инфекцией и беременностью - обширная группа разнородных заболеваний, составляющая 13-16% по отношению ко всем желтухам. Она включает холециститы, гепатохолециститы, гемолитические анемии, злокачественные новообразования, сепсис; 3) желтухи, обусловленные беременностью (ранний и поздний токсикоз беременных, особенно в сочетании с инфекцией мочевыделительной системы, холестатический гепатоз, острый жировой гепатоз беременных).

Несмотря на относительно нечастую встречаемость заболеваний печени, зависящих непосредственно от развития беременности, они имеют важное значение в связи с возможностью неблагоприятного влияния на ее течение, перинатальную и материнскую смертность. Материнская смертность зависит от таких поражений печени, как печеночная недостаточность, связанная с поздним токсикозом беременных, и острый жировой гепатоз. Поэтому острый жировой гепатоз беременных, несмотря на меньшую встречаемость (0,2-0,3% к общему числу заболеваний печени при беременности), заслуживает особого внимания и нуждается в серьезном изучении.

Описание острого жирового гепатоза беременных (ОЖГБ) ошибочно связывают с именем H. Sheehan. Эта патология под названием острой желтой атрофии печени у беременных была известна еще в начале XX столетия как заболевание, сопровождающееся очень высокой материнской смертностью (67-80%), имеющее единственный метод лечения - прерывание беременности [Арбеков С. И., 1914, и др.].

Исследования ОЖГБ, проведенные Н. А. Фарбером (1972), Л. Е. Бродовым и соавт. (1983), M. Steven (1981) и др., также свидетельствуют о крайне неблагоприятном влиянии заболевания на показатель материнской и перинатальной смертности.

Этиология ОЖГБ остается неизвестной, однако можно высказать предположение о значении в его развитии иммунодефицита и, возможно, вирусной инфекции. Основанием для подобного предположения является изучение анамнестических данных 9 больных, погибших в результате ОЖГБ. О возможном дефиците клеточного иммунитета свидетельствовала выраженная наклонность к вирусным инфекциям (высокая частота в анамнезе краснухи, ветрянки, инфекционного паротита, повторных заболеваний гриппом, ОРВИ, указания у некоторых больных на перенесенный в прошлом инфекционный гепатит и др.). На возможный дефицит гуморального иммунитета указывала наклонность к гнойно-воспалительным процессам (гнойные заболевания носоглотки, хроническая пневмония, распространенные acne vulgaris, инфекция мочевыделительной системы, токсоплазмоз и др.). Характерной была и гинекологическая заболеваемость: влагалищный кандидоз, трихомониаз, кондиломатоз, эрозии шейки матки. В мазках из цервикального канала, влагалища, находили обилие лейкоцитов, слизи, трихомонады, мицелий грибов вида Candida. Характерной была смешанная мочеполовая протозойно-бактериальная инфекция с выделением трихомонад, условно-патогенной флоры (например, кишечной палочки), грибов из мочи, обилия лейкоцитов, слизи - из уретры. В разные сроки беременности некоторые больные предъявляли жалобы на боли, резь при мочеиспускании. О хроническом воспалительном процессе в мочевыделительной системе (латентный пиелонефрит) свидетельствовали гипоизостенурия (относительная плотность 1000-1006-1010-1016, в среднем 1007,3±96,1), имевшаяся на протяжении беременности фактически у всех больных, длительная невыраженная протеинурия (0,16-0,4 г/л), лейкоцитурия от незначительной до резко выраженной.

На вероятность иммунодефицита у больных указывала и высокая частота гнойно-воспалительных заболеваний во время родов и послеродового периода (гнойный хориоамнионит, очаговая пневмония, ограниченный перитонит). Эти заболевания развились у половины больных.

Предполагают, что в генезе ОЖГ имеют значение два фактора:

1) избыточное поступление липидов в печень при несбалансированном питании, перегрузка рациона жирами и углеводами;

2) затрудненная элиминация липидов из печени со снижением образования β-липопротеидов, фосфолипидов, лецитина в связи с дефицитом липотропных факторов и белков [Василенко В. X., 1976]. По нашим данным, у больных ОЖГБ отмечены обменные нарушения (атероматоз аорты, пониженное питание). Исходная масса тела или соответствовала росту, или была ниже нормальных значений; беременных с сопутствующим ожирением не было. Из общесоматических заболеваний наблюдалась патология сердечно-сосудистой системы (ревматический порок сердца, варикозная болезнь, вегетососудистая дистония с гипертрофией миокарда).

Заболевание чаще развивалось в возрасте до 25 лет (у 6). Трое больных были в возрасте 32-39 лет. Отмечена возможность влияния некоторых профессиональных вредностей до наступления беременности у части больных (контакт с бензином, различными химическими веществами). Шесть больных были первобеременными, 7 - первородящими, у 2 в анамнезе были одни роды, в том числе осложненные поздним токсикозом.

В патогенезе ОЖГБ ведущее значение имеет острое нарушение жирового обмена в гепатоцитах с декомпозицией, липофанерозом содержащихся в печени липидов. При этом мало выражены или совсем не выражены процессы воспаления и некробиоза, что характерно для острых и хронических воспалительных заболеваний печени (гепатитов). Жировая дистрофия печени нередко сопровождается уменьшением ее массы (900-1200 г).

При гистологическом исследовании выявляют диффузное мелкокапельное ожирение цитоплазмы печеночных клеток, что больше выражено в центре и меньше - по периферии долек. Эти изменения в части случаев сопровождаются слабо выраженной воспалительной реакцией в виде инфильтрации отдельных долек нейтрофилами, звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами, т. е. развитием восходящего неспецифического гепатита на фоне тотального мелкокапельного ожирения гепатоцитов и вторичных сосудистых расстройств в печени (образование центролобулярных "кровяных озер"). Иногда имеются редкие участки некрозов гепатоцитов. Согласно D. Rolfes, К. Ishak (1985), у части больных воспалительная и некротическая реакция гепатоцитов может быть настолько выражена, что затрудняет патоморфологическую дифференцировку ОЖГБ от острого вирусного гепатита. Для ОЖГБ характерны гепатоцитолизис, ацидофилия и атрофия гепатоцитов. Встречаются гигантские митохондрии, очаги экстрамедуллярного кроветворения, в то же время отсутствуют гистологические данные, характерные для позднего токсикоза беременных, несмотря на частоту сопутствующих симптомов нефропатии при этом заболевании.

Изменения в печени сопровождаются отеком стенок печеночных вен, междольковой соединительной ткани. Макроскопически ткань печени диффузно-желтого или глинисто-желтого цвета, дряблая, на разрезе дольчатость стерта, не выражена, поверхность разреза с "сальным" оттенком. Возможно увеличение мезентериальных лимфатических узлов и лимфатических узлов ворот печени с гиперплазией лимфоидных фолликулов, отеком стромы. Длительность патоморфологических изменений в печени оценивают в 5-12 дней, иногда больше.

Наблюдается умеренно или значительно выраженная желтуха кожных покровов, склер, внутренних органов, эндотелия сосудов и эндокарда. В поджелудочной железе имеется внутридольковый липоматоз, который сочетается с дистрофией, обширными очагами некрозов, кровоизлияний. Характерна гиперплазия селезенки (масса ее 225-350 г при норме 180 г), в красной пульпе - кровоизлияния, острое венозное полнокровие, отек стенок сосудов мелкого и среднего калибра.

Всегда значительны изменения в почках - резко выраженная паренхиматозная дистрофия, иногда очаги некрозов вплоть до обширных. Определяют деструкцию, дистрофию эпителия извитых и прямых канальцев с их гибелью на больших участках, некроз клубочков, неравномерное полнокровие, стаз форменных элементов в сосудах, в том числе магистральных. Окружающая почки клетчатка часто отечна, желтого цвета. Желтушное окрашивание имеет поверхность почек. Отложения жира определяют в клетках коркового и мозгового слоя надпочечников, где также имеются очаги некроза, малокровие.

Во всех случаях отмечены значительно выраженная паренхиматозная дистрофия миокарда, отек межуточной ткани, острое венозное полнокровие, полнокровие капилляров и более крупных сосудов сердца. Умеренный и неравномерный отек в сочетании с венозным полнокровием наблюдается в легких, где определяют участки ателектаза, иногда кровоизлияния в паренхиму. Выражены изменения в ткани мозга: неравномерное кровенаполнение сосудов, эритростазы, венозное полнокровие, отечное разрыхление ткани с периваскулярным и перицеллюлярным отеком, умеренно или резко выраженным. Наблюдаются периваскулярные, очаговые кровоизлияния и некрозы, дистрофические изменения нервных клеток. В гипофизе, иногда имеющем желтоватый оттенок, увеличенное количество базофильных клеток, неравномерное полнокровие сосудов. Мозговые оболочки отечны, полнокровны. Иногда резко выражен отечный синдром, что проявляется асцитом (до 300 мл), гидротораксом (по 300-400 мл), гидроперикардом (75 мл). Наблюдается отек стенки желудка, тонкой и толстой кишки.

Всегда значительны патоморфологические признаки синдрома ДВС, сопровождающего ОЖГБ: наиболее характерны очаговые кровоизлияния в слизистую оболочку пищевода, желудка, кишки, иногда образуются острые кровоточащие язвы желудка. Просвет желудка, кишки содержит кровянистую жидкость, иногда в значительных количествах. Имеются обширные и петехиальные кровоизлияния в кожу, очаговые - в легкие, эндокард, миокард, обширные - в миометрий; ретроплацентарную гематому определяют в области плацентарной площадки, множественные очаговые и точечные кровоизлияния - в слизистой оболочке почечных лоханок, мочевого пузыря, верхних дыхательных путей, серозном покрове брюшной полости, мягких мозговых оболочках. Наблюдаются гемоперитонеум, гемоторакс.

Клиника ОЖГБ характеризуется рядом особенностей, делающих ее отличимой от других патологических процессов печени. Большинство авторов отмечают, что ОЖГБ развивается в 111 триместре беременности [Bynum T., 1977; Sakamoto S. et al., 1986, и др.]. В то же время следует подчеркнуть, что фактически все патологические состояния печени, связанные с беременностью, как правило, возникают в одни и те же поздние гестационные сроки: холестатический гепатоз беременных - в 28-34 нед, ОЖГБ - в 28-32 нед, поздний токсикоз - в 26-28 нед и более. В отличие от них, заболевания печени, не связанные с беременностью, могут развиваться в любые сроки, включая начало гестационного периода.

По нашим данным, сроки начала заболевания при ОЖГБ чаще совпадают с 28-32 нед беременности, однако иногда оно развивается раньше (в 23-19 нед у 2 больных) или несколько позже (в 34-35 нед у 1 больной). Обращает на себя внимание несоответствие истинных сроков начала заболевания анамнестическим Данным и времени, когда диагностирован патологический процесс в печени. Беременные считали себя больными 2-7 сут, реже - до одного месяца, однако те или иные симптомы болезни присутствовали значительно раньше, и стертое, продромальное течение заболевания продолжалось от 7-10 до 16-20 нед (в редких случаях). В то же время выраженная, бурная клиника ОЖГБ протекает в течение 7-10 дней.

Представляется, что такая "двухэтапная" клиника ОЖГБ с наличием довольно длительного стерто протекающего периода, который характеризуется в основном различными жалобами и имеет мало объективных симптомов (наблюдается потеря массы тела), и короткого периода с бурной клиникой, быстрым, прогрессирующим в течение часов - нескольких суток течением, богатым как субъективными, так и объективными признаками, в известной степени может быть объяснена значительными компенсаторными возможностями печени: второй, короткий, этап с драматичной клиникой, очевидно, наступает, когда объем поражения гепатоцитов переходит "критические резервы", принимает субтотальный и тотальный характер. Разная длительность первого, раннего, периода может быть связана с индивидуальными компенсаторными возможностями печени.

Первый, ранний и более длительный, этап заболевания характеризует многочисленность жалоб: снижение или отсутствие аппетита, слабость, плохое самочувствие, периодические или довольно постоянные головные боли, чувство тяжести в подложечной области, повышенная жажда, тошнота и др. Эти жалобы больные обычно связывают с наличием беременности и поэтому часто оставляют их без внимания, не всегда своевременно предъявляют врачам.

Прогрессирующее течение заболевания сопровождается бурным нарастанием числа жалоб, появлением ряда объективных симптомов, которые в целом выглядят следующим образом:

- нарастающая слабость, значительно выраженная ("резкая", "сильная", "очень плохое самочувствие", "общая разбитость"), быстрая утомляемость - отмечается первой жалобой, первым симптомом у всех больных;

- головокружение периодическое или постоянное (у 6 больных);

- головная боль в течение ряда дней, иногда нерезко выраженная, появляющаяся периодически (у 5 больных). Часто отмечается в начале заболевания ("раньше беспокоила, последние дни не беспокоит"). Представляется более ранним симптомом, менее характерна при выраженной клинике заболевания, когда сменяется другими симптомами (вялость, заторможенность и другие признаки прекомы);

- снижение или отсутствие аппетита (у всех больных);

- сухость во рту, иногда резкая, сухость и чувство "першения" в горле (у 6 больных);

- повышенная жажда, иногда постоянная (у 4 больных);

- чувство тяжести, постоянной тяжести в эпигастральной области (у 4 больных);

- боли в эпигастральной области, которые носят постоянный характер, заставляют больных принимать вынужденное положение ("невозможно лечь на правый бок"), лишают сна (у 8 больных);

- боли по всему животу, неясной локализации, создающие чувство неудобства, дискомфорта ("периодически в течение месяца") - у 3 больных;

- рвота - более поздний симптом, иногда появляется только на фоне развернутой клиники заболевания, обычно нарастает по тяжести: вначале 1-5 раз в сутки, иногда преимущественно в ночное время, в дальнейшем - чаще. Рвотные массы быстро приобретают примесь крови, становятся цвета "кофейной гущи". На заключительных этапах этот симптом у части больных превращается в почти постоянное, значительно выраженное желудочное кровотечение;

- тошнота (подташнивание) постоянного характера (у всех больных);

- отрыжка ("отрыжка тухлыми яйцами"), икота ("болезненная икота"), изжога - появляются по мере нарастания клиники заболевания. Эти симптомы не всегда постоянны (у 4 больных);

- ознобы ("познабливание", "чувство холода", "заболела с озноба") - отмечены у 4 больных;

- чувство жара, жжения во всем теле (у 2 больных);

- повышенная раздражительность (в начале заболевания), в дальнейшем беспокойство, возбуждение (у 4 больных) или апатия, вялость, заторможенность и другие симптомы прекоматозного состояния (кратковременная потеря сознания, чувство "проваливания" и др.);

- кратковременный (в течение нескольких суток) период лихорадки до 37,5-39°С, который может сочетаться с ознобами, принимается за клинику ОРВИ, пневмонии (у 4 больных). Часто появляется как бы в середине заболевания, знаменуя начало выраженного клинического течения гепатоза;

- потеря массы тела. Имелась после 28-30 нед фактически у всех беременных, достигала 700-1000 г в неделю. В результате не только отсутствовал прирост массы тела при беременности, но и имелся дефицит ее по сравнению с исходным в момент взятия на учет, который составлял 1-4 кг. В одном случае потеря массы тела имелась с первых недель беременности, что объясняли ранним токсикозом (тошнота, периодическая рвота, потеря аппетита), затем была диагностирована клиника ОЖГБ;

- кожный зуд (иногда длительный - до месяца) - менее постоянный симптом (у 4 больных), иногда сопровождается появлением расчесов на коже живота, конечностей;

- постепенно нарастающее желтушное окрашивание кожных покровов, склер, уздечки языка, подъязычной ямки. У части больных при поступлении в стационар иктеричность отсутствовала или была слабо выражена, кожные покровы имели землисто-серую или бледную окраску, иногда имелся периферический цианоз. В течение 2-4 сут желтуха усиливалась до более интенсивной, в отдельных случаях - до ярко выраженной. Нарастание желтухи сопровождалось появлением темного (нерезко выраженного) окрашивания мочи;

- сухой (суховатый) язык, обложенный бурым или грязно-серым налетом;

- вздутие живота, более выраженное в эпигастральной области;

- появление "печеночного" запаха изо рта;

- запоры или, напротив, повторный (до 3-4 раз в сут) жидковатый стул, обесцвечивание каловых масс;

- уменьшение или сохранение нормальных размеров печени, определяемое при перкуссии: верхний край на уровне пятого - седьмого межреберья, редко - выше. Нижний край печени или не определяется или пальпируется в виде мягкого образования, незначительно (на 1-1,5 см) выступающего из-под реберной дуги;

- признаки нарастающей острой сердечной недостаточности: "беспокоит сердцебиение", "боли в области сердца". Число сердечных сокращений достигает 90-100 в 1 мин и более, при развернутой клинике заболевания наблюдаются аритмии (чаще экстрасистолия). На ЭКГ определяют диффузные изменения миокарда, ишемию, обычно более выраженную в области левого желудочка (передней, задней стенки), синусовую и пароксизмальную тахикардию;

- признаки острой дыхательной недостаточности: "трудно дышать", одышка в покое, которая усиливается, на фоне выраженного заболевания достигает 35-40 в 1 мин;

- геморрагический диатез, усиливающийся к терминальному периоду: носовые кровотечения, кровоточивость десен, "срыгивание" алой кровью, рвота с примесью крови. Эти симптомы имелись у 5 больных при поступлении в стационар, в дальнейшем развились во всех случаях. Также наблюдались мелена, повышенная кровоточивость из мест пункций, операционной раны, маточные кровотечения;

- антенатальная смерть плода - чаще происходит в начале развития желтушного периода, за 8-10 ч или 1-2 сут до начала родовой деятельности. Антенатальная смерть плода в указанном интервале времени произошла у 7 беременных с ОЖГБ. В двух случаях имелись роды живыми детьми с оценкой по шкале Apgar 6-8 баллов. Гипотрофия плода не характерна для ОЖГБ. Средняя масса плодов, новорожденных (из которых 5 были в сроке 27/28-35/36 нед) составила 2374,4±278,3 г; длина 46,9±1,3 см. При гистологическом исследовании плаценты определяли неравномерно выраженный отек и некроз ворсин, часть их замурована в фибриноид, также участки кровоизлияний, желтушно-зеленоватое окрашивание оболочек;

- развитие острой почечной недостаточности: умеренно или значительно выраженный (на заключительных этапах) отечный синдром (пастозность, небольшая отечность конечностей, одутловатость лица, скопление жидкости в серозных полостях), олигоанурия. Симптомы почечной недостаточности, в частности отеки, на начальных стадиях заболевания принимают за клинику позднего токсикоза беременных. В то же время, в отличие от позднего токсикоза, ОЖГБ обычно не сопровождается выраженной гипертензией. Так, при взятии на учет по беременности у большинства отмечена нормо- или гипотензия, у двух исходное АД достигало 130/80-130/90 мм рт. ст. Систолическое АД составляло 121,7±3,5 мм рт. ст.; диастолическое - 72,1±1,7 мм рт. ст. В процессе беременности у части больных наблюдалась непостоянная умеренно выраженная гипертензия (130/90-140/100 мм рт. ст.). К концу наблюдения в женской консультации отсутствовала динамика АД по сравнению с исходным, в отличие от беременных с поздним токсикозом, у больных данной группы на протяжении всего наблюдения мало повышалось и чаще оставалось достаточно низким диастолическое АД (табл. 16).

Таблица 16. Показатели центральной гемодинамики у больных ОЖГБ (X̄±s_x̄)

Также в отличие от позднего токсикоза беременных для ОЖГБ не характерна гемоконцентрация. Показатели красной крови находятся в пределах нормальных значений, у отдельных больных во время беременности имеется анемический синдром (содержание гемоглобина 92-94 г/л), который еще больше проявляется после родов. При этом обращают на себя внимание два обстоятельства: 1) несоответствие сравнительно нетяжелой степени анемии достаточно большому объему кровопотери во время родов и продолжающимся (усиливающимся) геморрагическим проявлениям в послеродовом периоде; 2) относительно высокое число эритроцитов у родильниц (табл. 17) сопровождается более заметным снижением концентрации гемоглобина, цветового показателя, гематокрита (до 0,26 л/л в отдельных случаях), выраженной гипохромией, изменениями морфоструктуры эритроцитов.

Таблица 17. Динамика показателей периферической крови при остром жировом гепатозе беременных (X̄±s_x̄)

ОЖГБ сопровождается умеренно выраженным лейкоцитозом. В то же время на начальных этапах заболевания у части больных число лейкоцитов остается в пределах нормальных значений или даже снижено (4-6,5-8·10⁹/л) лейкоцитоз развивается и усивается при выраженной клинической картине заболевания (см. табл. 17). Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до появления миелобластов (редко), 1-5 миелоцитов (у трети или у половины больных в период беременности и после родов), значительного числа юных (5-7-13) и палочкоядерных нейтрофилов, число которых нарастает к терминальному периоду. Одновременно прогрессирует лимфопения, которая в отдельных случаях достигает 2 - 5%, исчезают из периферической крови эозинофилы, появляются плазматические клетки, токсическая зернистость нейтрофилов. Нерезко увеличена или не увеличена СОЭ. Положительна реакция на СРБ.

Всегда выражены изменения биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени: имеется и прогрессирует к терминальному периоду гипопротеинемия (табл. 18), выражены диспротеинемия, гипоальбуминемия (до 43,5%), происходит снижение концентрации α₂-, β-глобулинов, увеличение концентрации γ-глобулинов.

Таблица 18. Лабораторные показатели функционального состояния печени и почек при ОЖГБ (X̄±s_x̄)

Параллельно тяжести диспротеинемии меняются осадочные (флоккуляционные) пробы: нерезко снижается сулемовый титр (до 1,5-1,4 мл при норме 1,6-2,2 мл), значительно повышается тимоловая проба (до 8-12 ед. во время беременности и 10 - 20 ед. в послеродовом периоде, если прогрессирует клиника ОЖГБ), которая, таким образом, имеет большую информативность как показатель диффузного поражения печени при ОЖГБ.

Несколько повышена или в пределах нормальных значений (32-77 г/(ч·л) остается диастаза (α-амилаза) крови, нормально содержание хлоридов и кальция крови.

Всегда выражена гипербилирубинемия, причем основную часть составляют фракции прямого билирубина. Концентрация билирубина особенно высока в период беременности, перед родоразрешением, несколько снижается в послеродовом периоде (см. табл. 18). Наблюдаются значительные индивидуальные колебания билирубина - от 34 до 340 мкмоль/л, когда сыворотка крови имеет насыщенно-оранжевый цвет.

Большое диагностическое значение имеет определение аланинаминотрансферазы (АлАТ) или глутаминпировиноградной трансаминазы (ГПТ). В отличие от сывороточного гепатита, при ОЖГБ она лишь незначительно повышена (см. табл. 18). Фактически в пределах нормы остается активность АсАТ: 0,5-0,7 ммоль/(ч·л) в последние дни беременности и 1,3-2,3 ммоль/(ч·л) в 1-е сутки после родоразрешения, т. е. имеется определенная диспропорция между высокой степенью билирубинемии и мало выраженным повышением активности трансаминаз при ОЖГБ.

Также умеренно повышена активность щелочной фосфатазы - до 9-19 ед. во время беременности и 9-10 ед. в послеродовом периоде при норме 2-5 ед. Как известно, повышение активности щелочной фосфатазы (фосфомоноэстеразы) более характерно для случаев механических желтух. При гепатитах (острых вирусных и хронических), токсических поражениях печени активность щелочной фосфатазы увеличивается незначительно - до 8-12 ед., что характерно и для ОЖГБ. Рост активности щелочной фосфатазы сопровождается двух-трехкратным по сравнению с нормой снижением концентрации фосфора сыворотки крови.

Выше указано, что у части больных ОЖГБ, очевидно, развился на фоне хронической патологии почек, а прогрессирование заболевания в большинстве случаев сопровождалось тяжелым нарушением их функции. Помимо клинических признаков почечной недостаточности, об этом свидетельствовали и лабораторные данные. О нарушении азотовыделительной функции почек свидетельствовал рост мочевины, креатинина (см. табл. 18), остаточного азота. Концентрация последнего составила 41,7±9,3 ммоль/л в конце беременности и 49,3±8,1 ммоль/л в 1-е сутки после родов. Одновременно наблюдалось постепенное увеличение концентрации калия в плазме (до 6,6-7,2 ммоль/л у части больных). Концентрация натрия плазмы отличалась значительными колебаниями, в отдельных случаях увеличивалась до 160-169 ммоль/л, что, вероятно, зависело от проводимого лечения (инфузионного, диуретического и др.). Об этом же свидетельствовало некоторое увеличение содержания глюкозы в крови (с 4,1±0,07 до 6,3±0,9 ммоль/л в процессе лечения). Развивался метаболический ацидоз со снижением рН до 7,28-7,21-7,13, дефицитом BE до -10,8 и -15 ммоль/л, снижением SB и BB соответственно до 15,5 и 33,3 ммоль/л. Однако на заключительных этапах ОЖГБ у некоторых больных прогрессировал метаболический алкалоз (рН до 7,57; BE до + 4 ммоль/л, ВВ 49,3 ммоль/л), что, вероятно, также было связано с ятрогенными причинами (введение натрия гидрокарбоната, длительная ИВЛ).

Диффузное поражение печени при ОЖГБ приводит к тяжелым нарушениям в системе гемостаза, которые зависят как от тяжелого нарушения синтеза прокоагулянтов, так и от развития подострой и острой форм синдрома ДВС. В результате нарушения синтеза концентрация проконвертина у больных падает до 27-38% при норме 100%, протромбиновый индекс - до 30-60%, фактор V - до 30-40% (табл. 19). Проявлением синдрома ДВС оказываются тромбоцитопения, гипофибриногенемия, положительные тесты паракоагуляции (этаноловый, иммунопреципитации, появление фибриногена В) и др. О гипокоагуляции свидетельствуют снижение толерантности плазмы к гепарину, значительное увеличение тромбинового времени, времени рекальцификации, времени свертывания цельной крови. Неадекватность гемостаза проявляется маточным кровотечением во время родов и в послеродовом периоде, другой клиникой геморрагического диатеза. Очень характерны изменения в антикоагулянтном звене гемостаза: наряду со снижением антитромбина III до 70-40% и менее, что можно объяснить нарушением его синтеза в печени, во время родов происходит активация фибринолиза, которая в дальнейшем сменяется у части больных его выраженным торможением.

Таблица 19. Состояние системы гемостаза у беременных и родильниц с острым жировым гепатозом (X̄+s_x̄)

Выше отмечено, что ОЖГБ состоит как бы из двух периодов болезни - раннего, стертого, богатого жалобами, но бедного объективными данными, и позднего многосимптомного, с бурной клиникой и коротким течением. Помимо множества жалоб, разного сочетания объективных данных, на втором этапе болезни обращает на себя внимание быстрое, буквально "почасовое" прогрессивное ухудшение состояния больных с переходом в тяжелое и крайне тяжелое, с развитием прекомы и комы. Больные предъявляли жалобы на резкую слабость, головокружение, "провалы" в сознании, были вялыми, заторможенными, наблюдались неадекватность поведения, затрудненный контакт, у части - возбуждение, двигательное беспокойство. Быстро прогрессировала клиника геморрагического диатеза: кровоточивость десен, языка, учащение рвоты с примесью крови, появление кровоизлияний в местах инъекций, мелкопятнистой петехиальной сыпи на коже груди, живота, конечностей, кровотечение из половых путей, что у 3 больных было связано с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Следует отметить более стертую клинику преждевременной отслойки плаценты на фоне ОЖГБ: более смазаны, стерты признаки внутреннего кровотечения, локальные симптомы, которые как бы "растворяются" в общем болевом синдроме (постоянные боли в животе, в эпигастральной области и др.), в общем тяжелом состоянии больных.

Геморрагический синдром в случаях ОЖГБ прогрессировал во время родов, что подтверждалось резким ухудшением показателей коагулограмм (см. табл. 19), усиливалось желудочное кровотечение - от интенсивной рвоты с большой примесью крови до профузного (у одной больной). Околоплодные воды имели бурую или желтоватую окраску, имелось постоянное небольшое кровоотделение из половых путей в I периоде родов, в том числе - не осложненных преждевременной отслойкой плаценты, фактически во всех случаях - кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровопотеря в родах колебалась от 500 до 6000 мл, в среднем составляла 1411,1±639,7 мл. Кровопотеря 1000 мл и более имелась у 5 из 9 больных. Малоэффективными для остановки кровотечения были тономоторные средства (окситоцин, метилэргометрин и др.). В связи с отслойкой плаценты, кровотечением во время и после родов выполнены 6 полостных операций (кесарево сечение, ампутация, экстирпация матки). В части случаев они не привели к полному прекращению кровотечения, связанного с синдромом ДВС, и проявления геморрагического диатеза удерживались, нередко усиливались в послеродовом периоде, в сочетании с ОПН определяли основную манифестацию клиники ОЖГБ на заключительных этапах. Кровотечение, повышенное кровоотделение из половых путей, дренажей, желудка дополняли кровотечение из мочевыделительной системы, послеоперационных швов и др. Обращала на себя внимание сравнительно небольшая продолжительность родового акта (3,5-11 ч), если он не сопровождался присоединением каких-либо акушерских осложнений (например, клинически узким тазом).

Очевидно, за счет кровотечения, но также в связи с прогрессирующей недостаточностью печени и почек на фоне родового стресса практически у всех больных новым этапом в ухудшении состояния являлся родовой акт: у 7 больных состояние к концу родов стало крайне тяжелым и терминальным, наблюдались глубокая кома, нарушение сердечной деятельности с резкой тахикардией, аритмиями, прогрессирующей артериальной гипотензией (90/50-60/40 мм рт. ст.), повышением ЦВД (15-50 см вод. ст.). Развивалась дыхательная недостаточность (тахипноэ 40 в 1 мин и более, затрудненное дыхание, патологические ритмы, нарастание периферического цианоза). Всегда усиливалось желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых. Прогрессировали нарушения функции почек (олигоанурия, отечный синдром со скоплением жидкости в серозных полостях), в части случаев отмечалось дальнейшее уменьшение размеров печени, развивалась гипотермия (до 35°С). Быстро присоединялись и прогрессировали инфекционные осложнения (перитонит, пневмония), в течение 1-2 сут (до 4 сут) наступала смерть. Любое интенсивное лечение, предпринимаемое на этом этапе как последний шанс на спасение больной, было неэффективным (гемосорбция у двух больных, лимфосорбция с дренированием грудного протока у одной).

Таким образом, второй этап ОЖГБ, возникающий, очевидно, уже при обширном поражении печени (вплоть до субтотального и тотального) характеризует манифестная симптоматика (геморрагии, печеночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность), бурное течение с общей продолжительностью заболевания 5-14 сут и очень серьезный, часто неблагоприятный прогноз. Важным клиническим признаком этого этапа является антенатальная смерть плода, которая с большой очевидностью свидетельствует о тяжести, запущенности заболевания.

При различных заболеваниях печени различна тактика в отношении беременности: 1) при вирусном гепатите показано ее продолжение, прерывание беременности на фоне острой фазы заболевания ухудшает прогноз, так как углубляет, утяжеляет функциональную недостаточность печени, сопровождается риском развития массивных коагулопатических кровотечений; 2) при холестатическом гепатозе беременных, как правило, незначителен риск возникновения печеночной недостаточности, что позволяет продолжать беременность при условии адекватного клинико-биохимического контроля; 3) при печеночной недостаточности в связи с поздним токсикозом беременных и при ОЖГБ показано срочное прерывание беременности.

В связи с разной тактикой в отношении беременности чрезвычайно важным представляется дифференциальный диагноз заболеваний печени, сопровождающихся развитием острой печеночной недостаточности и желтухи.

В настоящей работе мы касаемся только дифференциального диагноза заболеваний печени, связанных с беременностью, так как хронические заболевания печени и желчных путей подробно рассматриваются в специальной терапевтической литературе, а вирусным заболеваниям печени у беременных, их дифференциальному диагнозу с патологией печени, зависящей от беременности, посвящены исследования Н. А. Фарбер (1962), Ю. И. Новикова и соавт. (1979), Е. П. Шуваловой, А. Г. Рахмановой (1986) и других авторов.

В то же время следует подчеркнуть большие сложности в дифференциальном диагнозе различного вида "желтух" у беременных, в частности достаточно сложное разграничение вирусного гепатита и ОЖГБ. Для диагноза вирусного гепатита А имеют значение указания на возможный оральный путь заражения, контакт с больными, связь с эпидемической вспышкой и др. Для диагноза вирусного гепатита B - определение в крови австралийского антигена (HB_SAg), данные о возможном инокуляционном пути заражения (взятие проб крови, инъекции, гемотрансфузии и др.), что фактически всегда возможно у беременных. Однако отмеченные моменты не исчерпывают дифференциального диагноза вирусных заболеваний печени, который всегда остается трудным, требует уточнения с помощью специальных методов исследования (биопсия печени).

Что касается дифференциального диагноза между различными патологическими состояниями печени, связанными с беременностью, то обсуждению подлежат три осложнения: ОЖГБ, холестатический гепатоз беременных (ХГБ) и острая печеночная недостаточность в связи с поздним токсикозом. Можно полностью согласиться с мнением В. Е. Рычнева (1980), который категорически возражает против выделения позднего токсикоза беременных с острой печеночной недостаточностью в отдельную нозологическую форму заболеваний печени. Во-первых, тяжелые формы позднего токсикоза беременных всегда сопровождаются массивным поражением печени в виде паренхиматозной, жировой дистрофии, обширных некрозов и кровоизлияний как в паренхиму, так и под капсулу печени. Во-вторых, при позднем токсикозе не бывает изолированного поражения печени, а значительно нарушены функции всех жизненно важных органов - мозга, почек, легких, миокарда, что находит отражение в клинике заболевания, всегда очень характерной и даже при наличии HELLP-синдрома резко отличной от патологических состояний печени, не связанных с поздним токсикозом.

Вместе с тем следует отметить, что ОЖГБ нередко протекает как бы на фоне нерезко выраженной клиники позднего токсикоза: в дожелтушном периоде наблюдаются умеренный отек, иногда - тенденция к артериальной гипертензии, нерезкая протеинурия, другие признаки патологии мочевыделительной системы, ошибочно принимаемые за поздний токсикоз. В желтушном периоде ОЖГБ почечная недостаточность прогрессирует, увеличивается общий отек. Это обстоятельство приводит к ошибкам в диагнозе и запоздалому диагнозу ОЖГБ, является причиной, по которой ОЖГБ иногда длительное время расценивают как "поздний токсикоз беременных с печеночным синдромом". Поэтому разработана система дифференциально-диагностического скрининга, в которой учтена клиника позднего токсикоза, протекающего с преимущественным нарушением функции печени (табл. 20).

Таблица 20. Дифференциальный диагноз патологии печени, связанной с беременностью

При беременности сравнительно часто развивается холестатический гепатоз (ХГБ), описываемый в современной литературе под разными названиями: "идиопатическая холестатическая желтуха беременных", "внутрипеченочный доброкачественный холестаз", "возвратный холестаз беременных", "рецидивирующий внутрипеченочный холестаз", "рецидивирующая желтуха беременных" и др. Заболевание возникает как следствие недостаточности желчевыделительной системы, снижения ее тонуса, увеличения вязкости желчи и других причин [Фарбер Н. А., 1972]. При биопсии печени выявляют холестаз в виде расширения желчных протоков, наличие в Них желчных тромбов. В то же время воспалительные и некротические процессы отсутствуют [Илостало П. и др., 1978, и др.]. Поданным R. Secli и соавт. (1977), частота ХГБ составляет 2,25% по отношению к общему числу родов, наиболее часто развивается в 27-37 нед, заболевание рецидивирует при следующих беременностях, в связи с чем его и называют ""возвратным", "рецидивирующим". Заболевание характеризует довольно продолжительный преджелтушный период, основным симптомом которого является упорный кожный зуд, больше выраженный на туловище, наружных поверхностях конечностей, ладонях, подошвах. Иногда ему сопутствуют жалобы на легкую утомляемость, потерю аппетита, тошноту, боли, тяжесть в эпигастральной области, в области печени [D'Amato Т., 1977; Илостало П. и др., 1978, и др.]. Желтушный период сопровождает повышение концентрации прямого билирубина, умеренное повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, β-липопротеидов, α- и β-глобулинов, умеренное снижение концентрации альбумина и протромбинового индекса, т. е. лабораторная характеристика ХГБ во многом напоминает таковую при ОЖГБ. При ХГБ, кроме того, имеется значительное повышение концентрации холестерина и желчных кислот.

ХГБ сопровождает высокая частота преждевременных родов, родовой акт характеризуется небольшой продолжительностью, что связывают со стимулирующим миометрий влиянием повышенных концентраций в крови желчных кислот [Laatikainen Т., 975]. Общее состояние беременных, рожениц обычно не нарушено, признаки функциональной недостаточности печени отсутствуют. После родов происходит быстрая регрессия симптомов исчезновение желтухи, кожного зуда). Прогноз для плода ухудшается за счет высокого риска преждевременных родов. G. Gandolfi-Colleoni и соавт. (1977), помимо высокого процента преждевременных родов (30%), обращают внимание на большую частоту задержки развития плода, высокую перинатальную смертность 4,7%). Прогноз для матери считают благоприятным.

Обзор клиники заболеваний печени, связанных с беременностью, позволяет резюмировать основное отличие ОЖГБ от других патологических состояний печени: заболевание чаще развивается у первобеременных женщин в сроки 28-32 нед, иногда несколько раньше, нередко на фоне, отягощенном инфекционно-воспалительными заболеваниями носоглотки, мочевыделительной и половой систем (вирусные, вызванные условно-патогенными штаммами, простейшими, грибами). Характеризуется двухфазным течением: первый (продромальный), безжелтушный, более длительный период может продолжаться 2-6 нед и более (редко), что, вероятно, зависит от индивидуальных компенсаторных возможностей печени и разной скорости процессов жирового перерождения гепатоцитов. Этот период отмечен большим числом жалоб, снижением массы тела. Второй, заключительный, период болезни характеризует бурная клиника, в которой особенно выделяются и быстро прогрессируют признаки печеночно-почечной недостаточности, коагулопатии, наблюдается антенатальная смерть плода. Представляется оправданным выделение указанных двух этапов ОЖГБ, что позволяет своевременно обращать внимание на раннее проявление клиники, своевременно ее диагностировать и, следовательно, своевременно лечить. Заслуживает внимания мнение D. Rolfes, K. Ishak (1985), которые считают, что ОЖГБ встречается чаще, чем предполагают, и его следует подозревать у всех женщин с заболеваниями печени в конце беременности, даже если они не сопровождаются желтухой.

Разные периоды заболевания требуют разных подходов к дифференциальному диагнозу: на ранних этапах ОЖГБ может быть чаще принят за холестатический гепатоз беременных, в то же время при развернутой клинике он требует дифференциального диагноза с вирусным гепатитом, возможно с тяжелыми формами позднего токсикоза беременных.

Диагностические сложности при ОЖГБ увеличиваются еще и в связи с тем, что часть больных первоначально попадает под наблюдение врачей-инфекционистов, которые, как правило, незнакомы с акушерской патологией, в том числе с данным заболеванием, а другая часть - под наблюдение акушеров, недостаточно владеющих клиникой инфекционного гепатита и недостаточно обеспеченных диагностическими возможностями в этом плане. Указанное обстоятельство способствует постановке неправильных диагнозов, перегоспитализациям. Так, у 4 из 9 больных на протяжении всего наблюдения и лечения был сохранен диагноз вирусного гепатита (в одном случае в сочетании с подозрением на ОЖГБ). У 5 больных выставлен диагноз позднего токсикоза беременных с печеночно-почечной недостаточностью, который затем был изменен на ОЖГБ у 4, сохранился как заключительный в одном случае. Из 5 диагнозов ОЖГБ (включая тот, который оставался под вопросом) 4 больным диагнозы были поставлены врачами-акушерами и лишь одной - инфекционистами. К ошибкам диагноза нужно отнести и "острый аппендицит", поставленный в одном случае и повлекший за собой оперативное лечение. Этому диагнозу способствовал постоянный болевой синдром в правой половине живота.

Обращает на себя внимание значительный разнобой в номенклатуре и предполагаемых диагнозах: "нефропатия с печеночным синдромом", "токсикоз II половины с вторичным поражением печени", "обострение хронического гепатита" и др. В то же время отсутствие четкости в понятиях "гепатит" и "гепатоз" имеет принципиальное значение, так как эти понятия означают разные патологические состояния печени и требуют разных лечебных подходов. Стереотипный подход к имеющейся патологии со стереотипными диагнозами "нефропатия" и "инфекционный гепатит" способствовал, во-первых, стереотипному лечению "позднего токсикоза беременных" с применением магния сульфата (у 5 больных), диуретических и других препаратов; во-вторых, переводу из инфекционной больницы в акушерский стационар в связи с изменением диагноза "вирусный гепатит" на диагноз "поздний токсикоз беременных" и переводу в инфекционную больницу из акушерского стационара в связи с изменением диагноза "поздний токсикоз беременных" на "вирусный гепатит".

Перегоспитализация по указанному поводу осуществлена у 8 из 9 больных: 4 поступили вначале в инфекционную больницу и затем переведены в родильные дома, остальные переведены из родильных домов в инфекционную больницу (3), в акушерскую клинику многопрофильной больницы в связи с "острым аппендицитом" (1). В одном случае имелась двукратная перегоспитализация из акушерского стационара в инфекционную больницу и обратно. Перегоспитализация неблагоприятно сказывалась на оценке динамики заболевания, у 3 больных способствовала задержке с родоразрешением.

Очевидно, что любое заболевание печени при беременности требует немедленного осмотра больной не только врачом-инфекционистом, гепатологом, но и обязательно - гинекологом. Последний должен быть основным лечащим врачом беременной женщины, что позволяет правильнее оценить осложнения беременности, совместно с другими специалистами определить правильную тактику в отношении беременности, объемов медикаментозного и другого лечения.

Прогноз в случаях ОЖГБ всегда сомнителен, а при развитии желтухи, антенатальной смерти плода, геморрагического синдрома, прекомы, ОПН, т. е. при появлении клиники тотального или субтотального поражения гепатоцитов, становится по существу безнадежным. Молниеносность течения, быстрота развития необратимости заставляют отнести ОЖГБ к самому тяжелому осложнению беременности. Поэтому при ОЖГБ показана такая же тактика срочного родоразрешения, как и при самых тяжелых формах позднего токсикоза беременных. При отсутствии готовности организма беременной к родам не может быть никакой затраты времени на "подготовку родовых путей", показано срочное родоразрешение операцией кесарева сечения.

С учетом этого положения анализ тактики родоразрешения позволяет считать, что фактически во всех случаях была допущена задержка с родоразрешением на 1-5 сут, что зависело от сложностей диагноза, например сохранения подозрения на вирусный гепатит, при котором досрочное родоразрешение противопоказано. В результате одной больной была назначена сохраняющая беременность терапия, у подавляющего большинства роды начались спонтанно, без их искусственной индукции, лишь в 2 случаях выполнено срочное родоразрешение кесаревым сечением, показанием к которому явилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

До начала родов лечение больных было симптоматическим, включало детоксикацию (инфузии гемодеза, солевых растворов, 5% раствора глюкозы, альбумина и др.), стимуляцию диуреза, попытки корригировать гемостаз (викасол, раствор кальция хлорида, дицинон, трансфузии теплой донорской крови и др.). На фоне продолжающейся беременности это лечение оставалось абсолютно неэффективным, тяжесть состояния у всех больных неуклонно прогрессировала.

Сложности в диагнозе ОЖГБ способствуют не только опозданию с родоразрешением, но и выбору неверной тактики родоразрешения. Операцией кесарева сечения родоразрешены 3 из 9 больных, причем одна операция выполнена по показаниям клинически узкого таза, после длительного (2 ч) периода полного раскрытия у первородящей с общеравномерносуженным тазом, сужением I-II степени при массе плода 3400 г. Ретроспективно следует признать, что на 1-6 сут раньше операция кесарева сечения была показана еще в 3 случаях. У одной больной выполнены вакуум-экстракция и эпизиотомия при мертвом плоде, т. е. имелось травматичное родоразрешение при отсутствии соответствующих показаний на фоне тяжелого общего состояния. У 2 больных с антенатально погибшим плодом при ведении родов и появлении соответствующих показаний, условий не выполнены амниотомия, плодоразрушающие операции.

Тактика, направленная на сохранение беременности при инфекционном гепатите, объясняется тем, что диффузное поражение гепатоцитов увеличивает риск анестезиологического пособия, патологической кровопотери. Лекарственные средства, используемые для наркоза, коррекции гиповолемии, других целей при ведении родов, в свою очередь, неблагоприятно влияют на поврежденные паренхиматозные органы, в первую очередь - печень. Аналогичная ситуация сохраняется и в случаях с ОЖГБ, где также имеется тотальное повреждение паренхимы печени. Поэтому необходимость срочного родоразрешения как единственной возможности купировать заболевание диктует особые требования к анестезиологическому пособию, трансфузионно-инфузионному и другому лечению.

Следует отметить, что во всех случаях для проведения наркоза были использованы именно те препараты, которые обладают наименьшим повреждающим действием на паренхиму печени: для вводного наркоза барбитураты короткого действия, ГОМК, кетамин, для основного наркоза - закись азота с кислородом в сочетании с НЛА, назначением дипидолора и других наименее токсичных средств. Вместе с тем в двух случаях недооценена тяжесть состояния больных и осуществлена ранняя дезинтубация (в одном из них повторно произведена интубация с переводом на ИВЛ и затем вновь осуществлена ранняя дезинтубация), в одном случае отсутствовал перевод на ИВЛ при развитии ОДН.

Безусловно, главным методом лечения ОЖГБ остается срочное прерывание беременности, о чем сказано выше. Однако лечение больных должно включать детоксикационную терапию, назначение гепатотропных средств, препаратов, нормализующих кишечную флору, восстанавливающих периферическое кровообращение, улучшающих функцию почек и др. Часть вопросов, связанных с введением различных средств, решает инфузионное лечение. Однако нет единого мнения о целесообразности и допустимости назначения некоторых препаратов при ОЖГБ. Так, по мнению Н. А. Фарбер (1982), в инфузионное лечение ОЖГБ следует включать глюкозу, препараты поливинилпирролидона (неокомпенсан, гемодез), корригирующие смеси, аминокислоты, необходимо усиленное введение препаратов белка и липотропных средств.

С другой стороны, существует мнение о необходимости ограничения белковых препаратов и аминокислот при ОЖГБ, так как утилизация аминокислот происходит в гепатоцитах, которые при данной патологии фактически не функционируют. Сомнительна целесообразность ежедневного назначения препаратов поливинилпирролидона, определенные количества которого поглощает и длительно удерживает ретикулогистиоцитарная система (в том числе печени).

У больных анализируемой группы ежедневные инфузии были достаточными по объему (900-1400 мл/сут и более), учитывали потери жидкости на кровотечение, диурез, перспирацию, из пищеварительной системы (по желудочному зонду, с каловыми массами). Они включали необходимый набор препаратов: плазму, растворы альбумина, глюкозы, полиионные среды, реополиглюкин, сорбитол и др. Единственное возражение по составу инфузионного лечения ОЖГБ вызывает широкое использование 4-5% раствора натрия гидрокарбоната, что способствует развитию метаболического алкалоза и вряд ли допустимо без контроля за КЩС крови, особенно в случаях, где сохранена функция почек и достаточен суточный объем мочи.

Кровопотери в связи с кровотечением из желудка, маточным кровотечением во время родов и послеродового периода замещали теплой и свежеконсервированной донорской кровью, объем трансфузионно-инфузионного лечения у 6 больных был достаточен, о чем свидетельствовали показатели красной крови в послеродовом периоде. У 3 больных имелась недооценка объема кровопотери с неадекватным ее замещением. В результате у одной больной сразу по окончании операции кесарева сечения концентрация Hb была 60 г/л, развился геморрагический шок, кровопотеря замещена с опозданием и также не в полном объеме. Запоздалое и неадекватное замещение кровопотери имелось при массивном желудочном кровотечении. Более качественный учет объема кровопотери и более полное ее замещение проводили при родоразрешении больных в акушерских стационарах, хуже - при родоразрешении в акушерском отделении инфекционной больницы.

В одном-двух случаях трансфузионно-инфузионное лечение было несколько излишним по объему или выполнялось в излишне быстром темпе, что создавало дополнительную нагрузку на миокард, печень, почки, приводило к развитию гиперосмоляльного синдрома.

Спорным остается вопрос о целесообразности применения кортикостероидов в случаях ОЖГБ: их вводили всем без исключения больным в средних или достаточно больших суточных дозах (240-560 мг преднизолона, иногда в сочетании с гидрокортизоном до 1000 мг/сут, дексаметазоном до 16 мг/сут). Во всех случаях можно говорить об их неэффективности в плане лечения ОЖГБ, но обеспечении временной коррекции нарушений гемодинамики.

В числе методов лечения ОЖГБ Н. А. Фарбер (1982) рекомендует гемодиализ, гемосорбцию. Гемосорбция, лимфосорбция применены в 3 случаях, лишь в одном наблюдалась кратковременная тенденция к улучшению лабораторных показателей, в остальном эти методы лечения оказались неэффективными. Вероятно, они оправданы и могут быть полезными, эффективными при условии более раннего применения при ОЖГБ и в сочетании со своевременным родоразрешением.

Представляется целесообразным в случаях ОЖГБ назначение препаратов лактобацилл - лактобактерина, бифидумбактерина, уменьшающих гнилостные процессы в кишечнике, нормализующих микрофлору. Очевидна необходимость применения гепатотропных препаратов (холин-хлорид, эссенциале и др.).

Следует еще раз подчеркнуть, что успешное лечение ОЖГБ возможно на ранних стадиях заболевания, пока жировое перерождение гепатоцитов не приняло тотального характера. Оно заключается в быстром родоразрешении, тогда как все перечисленные методы лечения имеют вспомогательный характер, оказываются достаточно беспомощными, неэффективными на фоне продолжающейся беременности.

Беременная Б., 23 лет, студентка. В анамнезе корь, грипп, ангина. Беременность 1-я, на учете в женской консультации с 17 нед: масса 45,7 кг, рост 160 см. До 26/27 нед прибавка массы тела составила 3,8 кг, АД 120/70-110/70 мм рт. ст., в моче следы белка (в 24/25 нед), относительная плотность 1009-1010. Концентрация Hb 130 г/л, лейкоциты 9,7·10⁹/л, СОЭ 2 мм/ч. Осмотры терапевта, окулиста без особенностей.

С 26/27 нед появились жалобы на слабость, тошноту, постоянные боли в животе неясной локализации, кожный зуд (беспокоил в течение месяца). Затем присоединилась ежедневная рвота, снизился аппетит. Потеря массы тела за неделю составила 2,5 кг. При осмотре в 27/28 нед обнаружена иктеричность склер, уздечки языка. С подозрением на вирусный гепатит направлена в инфекционную больницу.

В инфекционной больнице находилась в течение 23 ч. При поступлении общее состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, иктеричность склер, пульс 96 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезнен при пальпации, край печени у реберной дуги. HB_SAg не обнаружен, концентрация билирубина 166,9 мкмоль/л, реакция прямая, АлАТ 8,4 ммоль/(ч-л), сулемовый титр 1,6 мл, активность щелочной фосфатазы 9,5 ед., тимоловая проба 4,5 ед., протромбиновый индекс 45,1%, концентрация холестерина 3,9 ммоль/л, концентрация Hb 164 г/л, эритроциты 5,2·10¹² г/л, лейкоциты 12,8·10⁹/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ 4 мм/ч. Анализ мочи: белок 0,33 г/л, эритроциты измененные, неизмененные 3-5 в поле зрения, зернистые цилиндры до 1 в поле зрения.

Через 14 ч после поступления у больной появилось кровоотделение из половых путей (30-50 мл). Жалобы на боли в низу живота, эпигастральной области. Рвота. Прекратилось шевеление плода, сердцебиение плода не выслушивается. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки длиной 2 см, наружный зев закрыт. Выделения скудные, темно-красного цвета. При совместном осмотре врачей - гинеколога, инфекционистов - выставлен диагноз: беременность 27/28 нед. Токсикоз II половины беременности с печеночно-почечным синдромом. Угрожающие преждевременные роды. Антенатальная смерть плода. Частичная отслойка нормально расположенной плаценты? В связи с отменой диагноза инфекционного гепатита беременная переведена в акушерский стационар.

При поступлении в родильный дом состояние больной тяжелое. Заторможена. Кожные покровы и склеры желтушны. Пульс 100 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Живот умеренно болезнен при пальпации, печень, селезенка не определяются. Матка легко возбудима. Кровянистых выделений нет. Диагноз: беременность 27/28 нед. Гепатоз беременных. Печеночно-почечная недостаточность. Токсикоз II половины беременности. Антенатальная смерть плода. Начата медикаментозная подготовка к досрочному родоразрешению, в результате которой через 12 ч после поступления развилась регулярная родовая деятельность, выполнена амниотомия - излилось умеренное количество темно-коричневых вод. С момента поступления в акушерский стационар приступили к лечению: произведена пункция подключичной вены и начата инфузионная терапия (растворы альбумина, глюкозы, гемодез - всего 650 мл, в сочетании с витаминами, эуфиллином, кардиотропными средствами и др.). Получено 700 мл мочи. Дальнейший объем инфузии корригировали с учетом потерь жидкости.

В динамике первых 12 ч наблюдения отмечено прогрессивное ухудшение состояния: рвота с примесью крови, тахикардия до 120 в 1 мин. Лабораторные данные: общий билирубин 133 мкмоль/л, прямой билирубин 111 мкмоль/л, АлАТ 2,8 ммоль/(ч·л), общий белок 58 г/л, мочевина 7,5-8,3 ммоль/л, калий плазмы 3,8-3 ммоль/л, натрий плазмы 143 ммоль/л. Данные коагулограммы в конце I периода родов: время рекальцификации 185 с, протромбиновый индекс 44%, концентрация фибриногена 0,75 г/л, этаноловый тест (+), фибринолитическая активность 82,5%, число тромбоцитов 130-109/л, ретракция кровяного сгустка 21,2%. Через 6 ч от начала регулярных схваток произошли роды мертвым мацерированным плодом массой 920 г. В связи с отсутствием признаков отделения последа и начавшимся кровотечением выполнена операция ручного отделения и выделения последа, обследования полости матки, общая кровопотеря 500 мл. Перед операцией больная переведена на ИВЛ, дан наркоз закисью азота с кислородом. После операции ручного отделения и выделения последа кровотечение продолжается, несмотря на применение тономоторных средств (метилэргометрин, окситоцин). Приступили к трансфузионно-инфузионному лечению, коррекции гемостаза (свежеконсервированная кровь, плазма, фибриноген, контрикал и др.). Лечение неэффективно, и в связи с продолжающимся кровотечением через 2 ч после родов выполнена операция экстирпации матки с дренированием брюшной полости. Во время операции имелась диффузная кровоточивость тканей, общая кровопотеря с момента родов 4500 мл. После операции повышенная кровоточивость сохраняется: за следующие 7 ч из влагалища по дренажу выделилось 200 мл крови. Коагулограмма: время свертывания 12 мин, протромбиновый индекс 41%, активность факторов V и VII менее 1%, концентрация фибриногена 2,5 г/л, тесты паракоагуляции (+), фибринолитическая активность 22%. Состояние больной крайне тяжелое. Продолжается ИВЛ, трансфузионно-инфузионное лечение. АД 60/40-60/80-110/70 мм рт. ст., ЦВД 15 мм вод. ст. Анурия. Объем трансфузионно-инфузионного лечения: кровь - 3550 мл (теплая, свежеконсервированная и эритроцитная масса), растворы - 4400 мл (сухая, антигемофильная плазма, альбумин, реополиглюкин, натрия гидрокарбонат, трисоль, растворы калия хлорида, натрия хлорида и др.). Дробно применены глюкокортикоиды (в пересчете на гидрокортизон более 3000 мг), трентал, витамины, эуфиллин, лазикс (всего 140 мг), кардиотонические и другие средства.

В последующие часы состояние больной остается крайне тяжелым с тенденцией к ухудшению. Желтушность кожных покровов и склер, мелкоточечная (петехиальная) сыпь на коже груди, передней стенки, конечностей. ЦВД 50 мм вод. ст. АД 80/40-70/50 мм рт. ст., пульс 110 уд/мин. На ЭКГ признаки диффузной гипоксии миокарда. Находится на ИВЛ. Сознание отсутствует. По желудочному зонду постоянное отделяемое цвета "кофейной гущи". Мочи 80 мл темного цвета. Из брюшной полости по дренажу за 16 ч после операции выделилось около 1000 мл геморрагической жидкости. Результаты лабораторного обследования: концентрация НЬ 88 г/л, лейкоциты 27,6·10⁹/л, выраженный нейтрофильный сдвиг влево (миелоциты 5, юные 13, палочкоядерные 33, сегментоядерные нейтрофилы 24). Общий белок 33 г/л, АлАТ 0,9 ммоль/(ч·л), общий билирубин 60 мкмоль/л, прямой билирубин 53 мкмоль/л, мочевина сыворотки 10,4 ммоль/л, калий плазмы 3,4 ммоль/л, натрий плазмы 160-169 ммоль/л, время рекальцификации 182 с, протромбиновый индекс 44%, концентрация фибриногена 0,5 г/л, фибринолитическая активность 1,3%.

Выполнена операция гемосорбции в объеме одного ОЦК, повторно проведена трансфузия теплой донорской крови 500 мл, продолжено в малом объеме инфузионное лечение (реополиглюкин 400 мл). Лечение неэффективно. Сохраняется анурия. Нарастают признаки недостаточности миокарда. Через 30 ч после родов и 2 сут после поступления произошла остановка сердца, реанимация неэффективна.

Заключительный диагноз: преждевременные роды 27/28 нед. ОЖГБ. Инфекционный гепатит? Острая печеночно-почечная недостаточность. Синдром ДВС. Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

При патологоанатомическом исследовании подтвержден диагноз ОЖГБ.

При анализе данного случая обращает на себя внимание стремительность развития необратимого состояния при ОЖГБ: первые признаки нарушения функции печени (кожный зуд) появились за месяц до гибели, дожелтушный, богатый жалобами период составил 1 нед, желтушный, заключительный этап - всего 3 сут. Клинику дожелтушного периода характеризовали жалобы на слабость, отсутствие аппетита, тошноту, тяжесть в животе, затем появилась рвота. Потеря массы за неделю составила 2,5 кг. Второй, желтушный, период отличался быстрым прогрессивным течением, быстрым нарастанием иктеричности, антенатальной смертью плода, тяжелым геморрагическим синдромом со рвотой кровью, массивным маточным кровотечением за счет резкого дефицита печеночных факторов гемостаза (факторы V и VII менее 1%, протромбиновый индекс около 40%, фибриноген 0,5-0,75 г/л и др.). Массивная кровопотеря вследствие глубокого дефекта гемостаза, связанные с ней операционная травма и массивная трансфузионно-инфузионная терапия на фоне острой печеночно-почечной недостаточности ускорили летальный исход.

Тяжесть клинического течения ОЖГБ и тяжесть патоморфологических изменений в печени, других паренхиматозных органах позволяют считать, что уже при поступлении в инфекционную больницу состояние больной было необратимым. В то же время при ведении больной допущены некоторые ошибки. Основная из них - перевод тяжелой больной с острой недостаточностью печени и почек и подозрением на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты из инфекционной больницы, располагающей акушерским отделением, в родильный дом. Ретроспективно следует признать, что больную необходимо было родоразрешить уже в первые часы после поступления в инфекционную больницу, когда, возможно, не было еще такого глубокого дефекта гемостаза, тем более - после возникновения подозрения на преждевременную отслойку плаценты. Перевод повлек за собой ухудшение состояния, способствовал задержке с родоразрешением. С опозданием в этом случае установлен диагноз ОЖГБ - только при поступлении больной в родильный дом, в то время как из инфекционной больницы она отправлена с диагнозом "поздний токсикоз беременных", для которого не было достаточных оснований. В родильном доме сразу не решен вопрос о необходимости быстрого родоразрешения, и вместо срочной операции кесарева сечения больная родоразрешена через естественные родовые пути, что на 18 ч отсрочило время окончания беременности, могло способствовать прогрессированию нарушений в системе гемостаза. Выше отмечено, что геморрагический диатез является манифестным признаком ОЖГБ, неизбежно способствует патологической кровопотере во время родов, что очень отягощает прогноз. В данном случае о глубоком дефекте гемостаза свидетельствовали клинические признаки (кровоотделение из половых путей еще в инфекционной больнице, постоянная рвота с примесью крови) и коагулограмма, полученная в периоде раскрытия. Тем не менее не предпринято попытки корригировать нарушения гемостаза до наступления III периода родов (введение плазмы, теплой донорской крови, других лечебных форм прокоагулянтов, антифибринолитических препаратов, например контрикала, трасилола). Глубокий дефект гемостаза способствовал массивному кровотечению в послеродовом периоде, плохо поддавался медикаментозной коррекции. В результате очень большим оказался объем трансфузионно-инфузионного лечения у больной с острой печеночно-почечной недостаточностью. Учитывая анурию, следует признать излишним объем введенных растворов (4400 и 420 мл), что на фоне анурии, сердечной недостаточности привело к значительному повышению ЦВД (50 мм вод. ст.), развитию гиперосмоляльного синдрома с гипертонической гипергидратацией (натрий плазмы 160-169 ммоль/л, осмоляльность плазмы 340-350 мосм/кг воды, тоничность 320-340 мосм/кг воды и более). Учитывая глубокие нарушения гемостаза, очевидно, следовало исключить из инфузионного лечения реополиглюкин как раствор гиперосмотического действия, одновременно ухудшающий свертывающие свойства крови, уменьшить объем вводимых солевых сред (трисоль).

Резюмируя изложенное, следует еще раз подчеркнуть, что прогноз для больных ОЖГБ может быть улучшен только при условии более раннего выявления патологии и родоразрешения еще до развития тяжелых нарушений гемостаза, осложняющих исход родов массивной кровопотерей. Поэтому особое значение приобретает распознавание этой патологии на догоспитальном. этапе, что возможно при максимальном внимании врача женской консультации к первым жалобам и симптомам.

В то же время анализ ведения беременных с ОЖГБ в женской консультации свидетельствует о недостаточном знакомстве амбулаторных врачей с этой патологией, что понятно, если учесть сравнительную редкость заболевания.

Стертость клиники начальных этапов ОЖГБ позволяет признать, что для раннего его выявления, как ни для какой другой акушерской патологии, имеет значение наблюдение с I триместра беременности и, следовательно, раннее взятие на учет в женской консультации. В то же время до 12 нед на учет встали только две беременные женщины, в 13-20 нед - еще 4, 21-28 нед - 3. Эти и другие моменты привели к тому, что 4 больные госпитализированы с опозданием на 2-7 сут, в течение которых им назначали повторные явки на прием, не акцентируя внимание на таких жалобах, как кожный зуд, головная боль, жажда, сухость во рту, появление носовых кровотечений. Как и в стационарах, в женских консультациях развивающуюся клинику ОЖГБ стереотипно принимали за проявление позднего токсикоза беременных, недоучитывали клинику обострения воспалительного процесса мочевыделительной системы (лихорадка, лейкоцитурия, болезненное мочеиспускание и др.), выставляя широко распространенные диагнозы "ОРЗ", "ОРВИ".

Значительные претензии остаются к терапевтам женских консультаций: не полным остается сбор соматического анамнеза, у подавляющего числа больных осмотры (одно-трехкратные при беременности) закончены записью "здорова", хотя у двух из них имелась клиника пиелонефрита и хронической почечной недостаточности, у одной - варикозная болезнь, другая соматическая патология. Развивающуюся клинику ОЖГБ с жалобами на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, тяжесть в эпигастральной области и др. расценивали как следствие острого гастрита, назначали "диету", т. е. терапевты не только не помогали в постановке правильных диагнозов или хотя бы обращали внимание на возможную патологию печени, но, напротив, дезориентировали акушеров.

Выше указано, что в развитии ОЖГБ придают значение недостаточному, несбалансированному питанию. Это мнение косвенно подтверждают настоящие данные: у части больных при взятии на учет по беременности имелся значительный дефицит массы тела, который мог зависеть от каких-то предшествующих обменных нарушений, а также от неблагоприятных социальных причин (в 2 случаях).

Высокая соматическая отягощенность беременных, у которых развился ОЖГБ, заставляет еще раз обсудить вопрос о допустимости сохранения беременности на фоне тяжелой экстрагенитальной патологии, о необходимости у части из них стационарного обследования для определения прогноза беременности и врачебной тактики. До развития выраженной клиники ОЖГБ дородовую госпитализацию получили две беременные женщины. Показанием для двукратного стационарного лечения у одной больной была угроза невынашивания в 23 и 28 нед, общая продолжительность лечения составила месяц. Несмотря на то, что у больной имелась тяжелая патология мозга, проведена сохраняющая терапия, вопрос об окончании беременности не поставлен, отсутствовало необходимое обследование (осмотры невропатолога, нейрохирурга), выписана с рекомендацией амбулаторного проведения консультаций, хотя отмечены неадекватность поведения, недисциплинированность женщины, затрудняющие выполнение этой рекомендации. В другом случае беременная госпитализирована в 32 нед с диагнозом позднего токсикоза. В течение двухнедельного лечения не выполнена санация мочеполовой инфекции (трихомонадный кольпит, пиелонефрит), но главное - не диагностирован ОЖГБ, больная выписана из стационара с тем же ошибочным диагнозом позднего токсикоза. Нельзя исключить, что в первом случае начальная клиника ОЖГБ (боли в животе) также не была замаскирована под диагнозом угрозы прерывания беременности.

Незнание этиологии ОЖГБ затрудняет его профилактику. По мнению В. Х. Василенко (1976), имеет значение правильное питание с ограничением жиров, увеличением в рационе белков (до 100-120 г/сут), использованием продуктов питания, обогащенных липотропными факторами (овсяные, гречневые каши, творог, дрожжи), назначение витаминов группы В, линолевой, фолиевой кислот.

Очень важным представляется ограничение назначения химиопрепаратов во время беременности, в том числе многих групп антибиотиков, других средств. По нашему мнению, группу риска развития ОЖГБ составляют беременные, у которых данные анамнеза свидетельствуют о возможном иммунодефиците (наклонность к вирусным, грибковым, гнойно-воспалительным заболеваниям), а также те, которые имеют эти заболевания и состояния, как сопутствующие гестационному периоду (хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы, гениталий и др.). Наконец, в группу риска развития ОЖГБ должны быть включены беременные с хронической патологией печени, перенесшие ранний токсикоз, имеющие дефицит массы тела к началу беременности.