Часть II. Острый жировой гепатоз беременных как причина материнской смертности

Частота поражения печени при беременности составляет 1:1500 - 2,2 на 100 родов и зависит от причин, связанных и не связанных с непосредственным влиянием беременности [Geall M., Webb M., 1974; Secli R. et al., 1977]. Нарушение функции печени с желтушным синдромом может быть обусловлено применением оральных контрацептивов, некоторых химиопрепаратов (тетрациклин и др.), циррозом печени, сопутствующим хроническим гепатитом и др. [Богдашкин Н. Г. и др., 1979; Cheng Y., 1977; Scholtes G., 1979, и др.]. Заслуживает внимания классификация заболеваний печени у беременных, рожениц и родильниц, предложенная J. Eisenberg (1971), согласно которой выделяют: 1) желтухи, непосредственно связанные с беременностью (идиопатическая холестатическая желтуха беременных; желтуха вследствие позднего токсикоза беременных; острый жировой гепатоз беременных); 2) желтухи, не связанные с беременностью (вирусный гепатит, желчнокаменная болезнь, токсическое воздействие химических препаратов, инфекции, например при сепсисе).

Простота классификации делает удобным ее использование с практической целью. В то же время следует отметить ее некоторую условность, так как "желтухи, не связанные с беременностью" и составляющие ²/₃ всех поражений печени при беременности, этиологически и патогенетически также зависимы от гестационного периода. Увеличивается риск заражения сывороточным гепатитом в связи с обследованием в процессе беременности, парентеральным введением лекарств. Поэтому частота сывороточного гепатита у беременных в 6-8 раз выше, чем в популяции. При беременности выше риск развития токсических гепатозов, поражения печени в связи с септической инфекцией, нередко начинается формирование желчнокаменной болезни, что объясняется изменениями обмена, нарушением оттока желчи и другими причинами [Василенко В. Х., 1976; Ногаллер А. М., 1976, и др.].

Н. А. Фарбер выделяет три группы желтух у беременных: 1) связанные с развитием вирусного гепатита А или В; 2) не связанные с инфекцией и беременностью - обширная группа разнородных заболеваний, составляющая 13-16% по отношению ко всем желтухам. Она включает холециститы, гепатохолециститы, гемолитические анемии, злокачественные новообразования, сепсис; 3) желтухи, обусловленные беременностью (ранний и поздний токсикоз беременных, особенно в сочетании с инфекцией мочевыделительной системы, холестатический гепатоз, острый жировой гепатоз беременных).

Несмотря на относительно нечастую встречаемость заболеваний печени, зависящих непосредственно от развития беременности, они имеют важное значение в связи с возможностью неблагоприятного влияния на ее течение, перинатальную и материнскую смертность. Материнская смертность зависит от таких поражений печени, как печеночная недостаточность, связанная с поздним токсикозом беременных, и острый жировой гепатоз. Поэтому острый жировой гепатоз беременных, несмотря на меньшую встречаемость (0,2-0,3% к общему числу заболеваний печени при беременности), заслуживает особого внимания и нуждается в серьезном изучении.

Описание острого жирового гепатоза беременных (ОЖГБ) ошибочно связывают с именем H. Sheehan. Эта патология под названием острой желтой атрофии печени у беременных была известна еще в начале XX столетия как заболевание, сопровождающееся очень высокой материнской смертностью (67-80%), имеющее единственный метод лечения - прерывание беременности [Арбеков С. И., 1914, и др.].

Исследования ОЖГБ, проведенные Н. А. Фарбером (1972), Л. Е. Бродовым и соавт. (1983), M. Steven (1981) и др., также свидетельствуют о крайне неблагоприятном влиянии заболевания на показатель материнской и перинатальной смертности.

Этиология ОЖГБ остается неизвестной, однако можно высказать предположение о значении в его развитии иммунодефицита и, возможно, вирусной инфекции. Основанием для подобного предположения является изучение анамнестических данных 9 больных, погибших в результате ОЖГБ. О возможном дефиците клеточного иммунитета свидетельствовала выраженная наклонность к вирусным инфекциям (высокая частота в анамнезе краснухи, ветрянки, инфекционного паротита, повторных заболеваний гриппом, ОРВИ, указания у некоторых больных на перенесенный в прошлом инфекционный гепатит и др.). На возможный дефицит гуморального иммунитета указывала наклонность к гнойно-воспалительным процессам (гнойные заболевания носоглотки, хроническая пневмония, распространенные acne vulgaris, инфекция мочевыделительной системы, токсоплазмоз и др.). Характерной была и гинекологическая заболеваемость: влагалищный кандидоз, трихомониаз, кондиломатоз, эрозии шейки матки. В мазках из цервикального канала, влагалища, находили обилие лейкоцитов, слизи, трихомонады, мицелий грибов вида Candida. Характерной была смешанная мочеполовая протозойно-бактериальная инфекция с выделением трихомонад, условно-патогенной флоры (например, кишечной палочки), грибов из мочи, обилия лейкоцитов, слизи - из уретры. В разные сроки беременности некоторые больные предъявляли жалобы на боли, резь при мочеиспускании. О хроническом воспалительном процессе в мочевыделительной системе (латентный пиелонефрит) свидетельствовали гипоизостенурия (относительная плотность 1000-1006-1010-1016, в среднем 1007,3±96,1), имевшаяся на протяжении беременности фактически у всех больных, длительная невыраженная протеинурия (0,16-0,4 г/л), лейкоцитурия от незначительной до резко выраженной.

На вероятность иммунодефицита у больных указывала и высокая частота гнойно-воспалительных заболеваний во время родов и послеродового периода (гнойный хориоамнионит, очаговая пневмония, ограниченный перитонит). Эти заболевания развились у половины больных.

Предполагают, что в генезе ОЖГ имеют значение два фактора:

1) избыточное поступление липидов в печень при несбалансированном питании, перегрузка рациона жирами и углеводами;

2) затрудненная элиминация липидов из печени со снижением образования β-липопротеидов, фосфолипидов, лецитина в связи с дефицитом липотропных факторов и белков [Василенко В. X., 1976]. По нашим данным, у больных ОЖГБ отмечены обменные нарушения (атероматоз аорты, пониженное питание). Исходная масса тела или соответствовала росту, или была ниже нормальных значений; беременных с сопутствующим ожирением не было. Из общесоматических заболеваний наблюдалась патология сердечно-сосудистой системы (ревматический порок сердца, варикозная болезнь, вегетососудистая дистония с гипертрофией миокарда).

Заболевание чаще развивалось в возрасте до 25 лет (у 6). Трое больных были в возрасте 32-39 лет. Отмечена возможность влияния некоторых профессиональных вредностей до наступления беременности у части больных (контакт с бензином, различными химическими веществами). Шесть больных были первобеременными, 7 - первородящими, у 2 в анамнезе были одни роды, в том числе осложненные поздним токсикозом.

В патогенезе ОЖГБ ведущее значение имеет острое нарушение жирового обмена в гепатоцитах с декомпозицией, липофанерозом содержащихся в печени липидов. При этом мало выражены или совсем не выражены процессы воспаления и некробиоза, что характерно для острых и хронических воспалительных заболеваний печени (гепатитов). Жировая дистрофия печени нередко сопровождается уменьшением ее массы (900-1200 г).

При гистологическом исследовании выявляют диффузное мелкокапельное ожирение цитоплазмы печеночных клеток, что больше выражено в центре и меньше - по периферии долек. Эти изменения в части случаев сопровождаются слабо выраженной воспалительной реакцией в виде инфильтрации отдельных долек нейтрофилами, звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами, т. е. развитием восходящего неспецифического гепатита на фоне тотального мелкокапельного ожирения гепатоцитов и вторичных сосудистых расстройств в печени (образование центролобулярных "кровяных озер"). Иногда имеются редкие участки некрозов гепатоцитов. Согласно D. Rolfes, К. Ishak (1985), у части больных воспалительная и некротическая реакция гепатоцитов может быть настолько выражена, что затрудняет патоморфологическую дифференцировку ОЖГБ от острого вирусного гепатита. Для ОЖГБ характерны гепатоцитолизис, ацидофилия и атрофия гепатоцитов. Встречаются гигантские митохондрии, очаги экстрамедуллярного кроветворения, в то же время отсутствуют гистологические данные, характерные для позднего токсикоза беременных, несмотря на частоту сопутствующих симптомов нефропатии при этом заболевании.

Изменения в печени сопровождаются отеком стенок печеночных вен, междольковой соединительной ткани. Макроскопически ткань печени диффузно-желтого или глинисто-желтого цвета, дряблая, на разрезе дольчатость стерта, не выражена, поверхность разреза с "сальным" оттенком. Возможно увеличение мезентериальных лимфатических узлов и лимфатических узлов ворот печени с гиперплазией лимфоидных фолликулов, отеком стромы. Длительность патоморфологических изменений в печени оценивают в 5-12 дней, иногда больше.

Наблюдается умеренно или значительно выраженная желтуха кожных покровов, склер, внутренних органов, эндотелия сосудов и эндокарда. В поджелудочной железе имеется внутридольковый липоматоз, который сочетается с дистрофией, обширными очагами некрозов, кровоизлияний. Характерна гиперплазия селезенки (масса ее 225-350 г при норме 180 г), в красной пульпе - кровоизлияния, острое венозное полнокровие, отек стенок сосудов мелкого и среднего калибра.

Всегда значительны изменения в почках - резко выраженная паренхиматозная дистрофия, иногда очаги некрозов вплоть до обширных. Определяют деструкцию, дистрофию эпителия извитых и прямых канальцев с их гибелью на больших участках, некроз клубочков, неравномерное полнокровие, стаз форменных элементов в сосудах, в том числе магистральных. Окружающая почки клетчатка часто отечна, желтого цвета. Желтушное окрашивание имеет поверхность почек. Отложения жира определяют в клетках коркового и мозгового слоя надпочечников, где также имеются очаги некроза, малокровие.

Во всех случаях отмечены значительно выраженная паренхиматозная дистрофия миокарда, отек межуточной ткани, острое венозное полнокровие, полнокровие капилляров и более крупных сосудов сердца. Умеренный и неравномерный отек в сочетании с венозным полнокровием наблюдается в легких, где определяют участки ателектаза, иногда кровоизлияния в паренхиму. Выражены изменения в ткани мозга: неравномерное кровенаполнение сосудов, эритростазы, венозное полнокровие, отечное разрыхление ткани с периваскулярным и перицеллюлярным отеком, умеренно или резко выраженным. Наблюдаются периваскулярные, очаговые кровоизлияния и некрозы, дистрофические изменения нервных клеток. В гипофизе, иногда имеющем желтоватый оттенок, увеличенное количество базофильных клеток, неравномерное полнокровие сосудов. Мозговые оболочки отечны, полнокровны. Иногда резко выражен отечный синдром, что проявляется асцитом (до 300 мл), гидротораксом (по 300-400 мл), гидроперикардом (75 мл). Наблюдается отек стенки желудка, тонкой и толстой кишки.

Всегда значительны патоморфологические признаки синдрома ДВС, сопровождающего ОЖГБ: наиболее характерны очаговые кровоизлияния в слизистую оболочку пищевода, желудка, кишки, иногда образуются острые кровоточащие язвы желудка. Просвет желудка, кишки содержит кровянистую жидкость, иногда в значительных количествах. Имеются обширные и петехиальные кровоизлияния в кожу, очаговые - в легкие, эндокард, миокард, обширные - в миометрий; ретроплацентарную гематому определяют в области плацентарной площадки, множественные очаговые и точечные кровоизлияния - в слизистой оболочке почечных лоханок, мочевого пузыря, верхних дыхательных путей, серозном покрове брюшной полости, мягких мозговых оболочках. Наблюдаются гемоперитонеум, гемоторакс.

Клиника ОЖГБ характеризуется рядом особенностей, делающих ее отличимой от других патологических процессов печени. Большинство авторов отмечают, что ОЖГБ развивается в 111 триместре беременности [Bynum T., 1977; Sakamoto S. et al., 1986, и др.]. В то же время следует подчеркнуть, что фактически все патологические состояния печени, связанные с беременностью, как правило, возникают в одни и те же поздние гестационные сроки: холестатический гепатоз беременных - в 28-34 нед, ОЖГБ - в 28-32 нед, поздний токсикоз - в 26-28 нед и более. В отличие от них, заболевания печени, не связанные с беременностью, могут развиваться в любые сроки, включая начало гестационного периода.

По нашим данным, сроки начала заболевания при ОЖГБ чаще совпадают с 28-32 нед беременности, однако иногда оно развивается раньше (в 23-19 нед у 2 больных) или несколько позже (в 34-35 нед у 1 больной). Обращает на себя внимание несоответствие истинных сроков начала заболевания анамнестическим Данным и времени, когда диагностирован патологический процесс в печени. Беременные считали себя больными 2-7 сут, реже - до одного месяца, однако те или иные симптомы болезни присутствовали значительно раньше, и стертое, продромальное течение заболевания продолжалось от 7-10 до 16-20 нед (в редких случаях). В то же время выраженная, бурная клиника ОЖГБ протекает в течение 7-10 дней.

Представляется, что такая "двухэтапная" клиника ОЖГБ с наличием довольно длительного стерто протекающего периода, который характеризуется в основном различными жалобами и имеет мало объективных симптомов (наблюдается потеря массы тела), и короткого периода с бурной клиникой, быстрым, прогрессирующим в течение часов - нескольких суток течением, богатым как субъективными, так и объективными признаками, в известной степени может быть объяснена значительными компенсаторными возможностями печени: второй, короткий, этап с драматичной клиникой, очевидно, наступает, когда объем поражения гепатоцитов переходит "критические резервы", принимает субтотальный и тотальный характер. Разная длительность первого, раннего, периода может быть связана с индивидуальными компенсаторными возможностями печени.

Первый, ранний и более длительный, этап заболевания характеризует многочисленность жалоб: снижение или отсутствие аппетита, слабость, плохое самочувствие, периодические или довольно постоянные головные боли, чувство тяжести в подложечной области, повышенная жажда, тошнота и др. Эти жалобы больные обычно связывают с наличием беременности и поэтому часто оставляют их без внимания, не всегда своевременно предъявляют врачам.

Прогрессирующее течение заболевания сопровождается бурным нарастанием числа жалоб, появлением ряда объективных симптомов, которые в целом выглядят следующим образом:

- нарастающая слабость, значительно выраженная ("резкая", "сильная", "очень плохое самочувствие", "общая разбитость"), быстрая утомляемость - отмечается первой жалобой, первым симптомом у всех больных;

- головокружение периодическое или постоянное (у 6 больных);

- головная боль в течение ряда дней, иногда нерезко выраженная, появляющаяся периодически (у 5 больных). Часто отмечается в начале заболевания ("раньше беспокоила, последние дни не беспокоит"). Представляется более ранним симптомом, менее характерна при выраженной клинике заболевания, когда сменяется другими симптомами (вялость, заторможенность и другие признаки прекомы);

- снижение или отсутствие аппетита (у всех больных);

- сухость во рту, иногда резкая, сухость и чувство "першения" в горле (у 6 больных);

- повышенная жажда, иногда постоянная (у 4 больных);

- чувство тяжести, постоянной тяжести в эпигастральной области (у 4 больных);

- боли в эпигастральной области, которые носят постоянный характер, заставляют больных принимать вынужденное положение ("невозможно лечь на правый бок"), лишают сна (у 8 больных);

- боли по всему животу, неясной локализации, создающие чувство неудобства, дискомфорта ("периодически в течение месяца") - у 3 больных;

- рвота - более поздний симптом, иногда появляется только на фоне развернутой клиники заболевания, обычно нарастает по тяжести: вначале 1-5 раз в сутки, иногда преимущественно в ночное время, в дальнейшем - чаще. Рвотные массы быстро приобретают примесь крови, становятся цвета "кофейной гущи". На заключительных этапах этот симптом у части больных превращается в почти постоянное, значительно выраженное желудочное кровотечение;

- тошнота (подташнивание) постоянного характера (у всех больных);

- отрыжка ("отрыжка тухлыми яйцами"), икота ("болезненная икота"), изжога - появляются по мере нарастания клиники заболевания. Эти симптомы не всегда постоянны (у 4 больных);

- ознобы ("познабливание", "чувство холода", "заболела с озноба") - отмечены у 4 больных;

- чувство жара, жжения во всем теле (у 2 больных);

- повышенная раздражительность (в начале заболевания), в дальнейшем беспокойство, возбуждение (у 4 больных) или апатия, вялость, заторможенность и другие симптомы прекоматозного состояния (кратковременная потеря сознания, чувство "проваливания" и др.);

- кратковременный (в течение нескольких суток) период лихорадки до 37,5-39°С, который может сочетаться с ознобами, принимается за клинику ОРВИ, пневмонии (у 4 больных). Часто появляется как бы в середине заболевания, знаменуя начало выраженного клинического течения гепатоза;

- потеря массы тела. Имелась после 28-30 нед фактически у всех беременных, достигала 700-1000 г в неделю. В результате не только отсутствовал прирост массы тела при беременности, но и имелся дефицит ее по сравнению с исходным в момент взятия на учет, который составлял 1-4 кг. В одном случае потеря массы тела имелась с первых недель беременности, что объясняли ранним токсикозом (тошнота, периодическая рвота, потеря аппетита), затем была диагностирована клиника ОЖГБ;

- кожный зуд (иногда длительный - до месяца) - менее постоянный симптом (у 4 больных), иногда сопровождается появлением расчесов на коже живота, конечностей;

- постепенно нарастающее желтушное окрашивание кожных покровов, склер, уздечки языка, подъязычной ямки. У части больных при поступлении в стационар иктеричность отсутствовала или была слабо выражена, кожные покровы имели землисто-серую или бледную окраску, иногда имелся периферический цианоз. В течение 2-4 сут желтуха усиливалась до более интенсивной, в отдельных случаях - до ярко выраженной. Нарастание желтухи сопровождалось появлением темного (нерезко выраженного) окрашивания мочи;

- сухой (суховатый) язык, обложенный бурым или грязно-серым налетом;

- вздутие живота, более выраженное в эпигастральной области;

- появление "печеночного" запаха изо рта;

- запоры или, напротив, повторный (до 3-4 раз в сут) жидковатый стул, обесцвечивание каловых масс;

- уменьшение или сохранение нормальных размеров печени, определяемое при перкуссии: верхний край на уровне пятого - седьмого межреберья, редко - выше. Нижний край печени или не определяется или пальпируется в виде мягкого образования, незначительно (на 1-1,5 см) выступающего из-под реберной дуги;

- признаки нарастающей острой сердечной недостаточности: "беспокоит сердцебиение", "боли в области сердца". Число сердечных сокращений достигает 90-100 в 1 мин и более, при развернутой клинике заболевания наблюдаются аритмии (чаще экстрасистолия). На ЭКГ определяют диффузные изменения миокарда, ишемию, обычно более выраженную в области левого желудочка (передней, задней стенки), синусовую и пароксизмальную тахикардию;

- признаки острой дыхательной недостаточности: "трудно дышать", одышка в покое, которая усиливается, на фоне выраженного заболевания достигает 35-40 в 1 мин;

- геморрагический диатез, усиливающийся к терминальному периоду: носовые кровотечения, кровоточивость десен, "срыгивание" алой кровью, рвота с примесью крови. Эти симптомы имелись у 5 больных при поступлении в стационар, в дальнейшем развились во всех случаях. Также наблюдались мелена, повышенная кровоточивость из мест пункций, операционной раны, маточные кровотечения;

- антенатальная смерть плода - чаще происходит в начале развития желтушного периода, за 8-10 ч или 1-2 сут до начала родовой деятельности. Антенатальная смерть плода в указанном интервале времени произошла у 7 беременных с ОЖГБ. В двух случаях имелись роды живыми детьми с оценкой по шкале Apgar 6-8 баллов. Гипотрофия плода не характерна для ОЖГБ. Средняя масса плодов, новорожденных (из которых 5 были в сроке 27/28-35/36 нед) составила 2374,4±278,3 г; длина 46,9±1,3 см. При гистологическом исследовании плаценты определяли неравномерно выраженный отек и некроз ворсин, часть их замурована в фибриноид, также участки кровоизлияний, желтушно-зеленоватое окрашивание оболочек;

- развитие острой почечной недостаточности: умеренно или значительно выраженный (на заключительных этапах) отечный синдром (пастозность, небольшая отечность конечностей, одутловатость лица, скопление жидкости в серозных полостях), олигоанурия. Симптомы почечной недостаточности, в частности отеки, на начальных стадиях заболевания принимают за клинику позднего токсикоза беременных. В то же время, в отличие от позднего токсикоза, ОЖГБ обычно не сопровождается выраженной гипертензией. Так, при взятии на учет по беременности у большинства отмечена нормо- или гипотензия, у двух исходное АД достигало 130/80-130/90 мм рт. ст. Систолическое АД составляло 121,7±3,5 мм рт. ст.; диастолическое - 72,1±1,7 мм рт. ст. В процессе беременности у части больных наблюдалась непостоянная умеренно выраженная гипертензия (130/90-140/100 мм рт. ст.). К концу наблюдения в женской консультации отсутствовала динамика АД по сравнению с исходным, в отличие от беременных с поздним токсикозом, у больных данной группы на протяжении всего наблюдения мало повышалось и чаще оставалось достаточно низким диастолическое АД (табл. 16).

Таблица 16. Показатели центральной гемодинамики у больных ОЖГБ (X̄±s_x̄)

Также в отличие от позднего токсикоза беременных для ОЖГБ не характерна гемоконцентрация. Показатели красной крови находятся в пределах нормальных значений, у отдельных больных во время беременности имеется анемический синдром (содержание гемоглобина 92-94 г/л), который еще больше проявляется после родов. При этом обращают на себя внимание два обстоятельства: 1) несоответствие сравнительно нетяжелой степени анемии достаточно большому объему кровопотери во время родов и продолжающимся (усиливающимся) геморрагическим проявлениям в послеродовом периоде; 2) относительно высокое число эритроцитов у родильниц (табл. 17) сопровождается более заметным снижением концентрации гемоглобина, цветового показателя, гематокрита (до 0,26 л/л в отдельных случаях), выраженной гипохромией, изменениями морфоструктуры эритроцитов.

Таблица 17. Динамика показателей периферической крови при остром жировом гепатозе беременных (X̄±s_x̄)

ОЖГБ сопровождается умеренно выраженным лейкоцитозом. В то же время на начальных этапах заболевания у части больных число лейкоцитов остается в пределах нормальных значений или даже снижено (4-6,5-8·10⁹/л) лейкоцитоз развивается и усивается при выраженной клинической картине заболевания (см. табл. 17). Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до появления миелобластов (редко), 1-5 миелоцитов (у трети или у половины больных в период беременности и после родов), значительного числа юных (5-7-13) и палочкоядерных нейтрофилов, число которых нарастает к терминальному периоду. Одновременно прогрессирует лимфопения, которая в отдельных случаях достигает 2 - 5%, исчезают из периферической крови эозинофилы, появляются плазматические клетки, токсическая зернистость нейтрофилов. Нерезко увеличена или не увеличена СОЭ. Положительна реакция на СРБ.

Всегда выражены изменения биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени: имеется и прогрессирует к терминальному периоду гипопротеинемия (табл. 18), выражены диспротеинемия, гипоальбуминемия (до 43,5%), происходит снижение концентрации α₂-, β-глобулинов, увеличение концентрации γ-глобулинов.

Таблица 18. Лабораторные показатели функционального состояния печени и почек при ОЖГБ (X̄±s_x̄)

Параллельно тяжести диспротеинемии меняются осадочные (флоккуляционные) пробы: нерезко снижается сулемовый титр (до 1,5-1,4 мл при норме 1,6-2,2 мл), значительно повышается тимоловая проба (до 8-12 ед. во время беременности и 10 - 20 ед. в послеродовом периоде, если прогрессирует клиника ОЖГБ), которая, таким образом, имеет большую информативность как показатель диффузного поражения печени при ОЖГБ.

Несколько повышена или в пределах нормальных значений (32-77 г/(ч·л) остается диастаза (α-амилаза) крови, нормально содержание хлоридов и кальция крови.

Всегда выражена гипербилирубинемия, причем основную часть составляют фракции прямого билирубина. Концентрация билирубина особенно высока в период беременности, перед родоразрешением, несколько снижается в послеродовом периоде (см. табл. 18). Наблюдаются значительные индивидуальные колебания билирубина - от 34 до 340 мкмоль/л, когда сыворотка крови имеет насыщенно-оранжевый цвет.

Большое диагностическое значение имеет определение аланинаминотрансферазы (АлАТ) или глутаминпировиноградной трансаминазы (ГПТ). В отличие от сывороточного гепатита, при ОЖГБ она лишь незначительно повышена (см. табл. 18). Фактически в пределах нормы остается активность АсАТ: 0,5-0,7 ммоль/(ч·л) в последние дни беременности и 1,3-2,3 ммоль/(ч·л) в 1-е сутки после родоразрешения, т. е. имеется определенная диспропорция между высокой степенью билирубинемии и мало выраженным повышением активности трансаминаз при ОЖГБ.

Также умеренно повышена активность щелочной фосфатазы - до 9-19 ед. во время беременности и 9-10 ед. в послеродовом периоде при норме 2-5 ед. Как известно, повышение активности щелочной фосфатазы (фосфомоноэстеразы) более характерно для случаев механических желтух. При гепатитах (острых вирусных и хронических), токсических поражениях печени активность щелочной фосфатазы увеличивается незначительно - до 8-12 ед., что характерно и для ОЖГБ. Рост активности щелочной фосфатазы сопровождается двух-трехкратным по сравнению с нормой снижением концентрации фосфора сыворотки крови.

Выше указано, что у части больных ОЖГБ, очевидно, развился на фоне хронической патологии почек, а прогрессирование заболевания в большинстве случаев сопровождалось тяжелым нарушением их функции. Помимо клинических признаков почечной недостаточности, об этом свидетельствовали и лабораторные данные. О нарушении азотовыделительной функции почек свидетельствовал рост мочевины, креатинина (см. табл. 18), остаточного азота. Концентрация последнего составила 41,7±9,3 ммоль/л в конце беременности и 49,3±8,1 ммоль/л в 1-е сутки после родов. Одновременно наблюдалось постепенное увеличение концентрации калия в плазме (до 6,6-7,2 ммоль/л у части больных). Концентрация натрия плазмы отличалась значительными колебаниями, в отдельных случаях увеличивалась до 160-169 ммоль/л, что, вероятно, зависело от проводимого лечения (инфузионного, диуретического и др.). Об этом же свидетельствовало некоторое увеличение содержания глюкозы в крови (с 4,1±0,07 до 6,3±0,9 ммоль/л в процессе лечения). Развивался метаболический ацидоз со снижением рН до 7,28-7,21-7,13, дефицитом BE до -10,8 и -15 ммоль/л, снижением SB и BB соответственно до 15,5 и 33,3 ммоль/л. Однако на заключительных этапах ОЖГБ у некоторых больных прогрессировал метаболический алкалоз (рН до 7,57; BE до + 4 ммоль/л, ВВ 49,3 ммоль/л), что, вероятно, также было связано с ятрогенными причинами (введение натрия гидрокарбоната, длительная ИВЛ).

Диффузное поражение печени при ОЖГБ приводит к тяжелым нарушениям в системе гемостаза, которые зависят как от тяжелого нарушения синтеза прокоагулянтов, так и от развития подострой и острой форм синдрома ДВС. В результате нарушения синтеза концентрация проконвертина у больных падает до 27-38% при норме 100%, протромбиновый индекс - до 30-60%, фактор V - до 30-40% (табл. 19). Проявлением синдрома ДВС оказываются тромбоцитопения, гипофибриногенемия, положительные тесты паракоагуляции (этаноловый, иммунопреципитации, появление фибриногена В) и др. О гипокоагуляции свидетельствуют снижение толерантности плазмы к гепарину, значительное увеличение тромбинового времени, времени рекальцификации, времени свертывания цельной крови. Неадекватность гемостаза проявляется маточным кровотечением во время родов и в послеродовом периоде, другой клиникой геморрагического ди