Эзофагоскопия

Широкое распространение в клинической практике получил метод осмотра внутренней поверхности (слизистой оболочки) пищевода - эзофагоскопия. Применяют эзофагоскопию с диагностической целью для выяснения наличия или отсутствия какого-либо заболевания пищевода (инородное тело, опухоль, сужение после ожогов и т. д.). При осмотре пищевода специальным инструментом можно взять с диагностической целью кусочек слизистой оболочки или опухоли (биопсия). Одновременно эзофагоскопия может иметь и лечебные цели: удаление инородного тела, бужирование сужения под контролем зрения, удаление небольших доброкачественных опухолей.

Производят эзофагоскопию в перевязочной или в специальном помещении, предназначенном для эндоскопий. Общее затемнение комнаты не обязательно, однако надо следить за тем, чтобы прямой свет не падал врачу в глаза. Для размещения эзофагоскопа и других инструментов используют перевязочный стол или столик. Если эзофагоскопию проводят под наркозом, необходимы наркозный аппарат и столик для размещения наркозного оборудования.

Для эзофагоскопии применяют специальный инструмент - эзофагоскоп. Он состоит из осветительной системы (рис. 68), смонтиро-ванной на металлической ручке: патрона 2, внутри которого размещен выдвижной стержень, снабженный собственно осветительным прибором, и набора прямых цилиндрических трубок (рис. 69), наружных 1 и внутренних 2. Оптическая система включает электрическую лампочку, линзу 3 и плоское зеркало, размещенное под углом 45° к оптической оси. Свет лампочки с помощью зеркала с прорезом отражается в просвет эзофагоскопической трубки, имеющей хвостовик (рис. 69, 4), который вводят в гнездо ручки (рис. 68, 1) и укрепляют винтом. Зеркало находится в откидном кожухе 5, что позволяет поднять его, если надо, протереть трубку эзофагоскопа или ввести в эзофагоскоп инструмент. Щелевидная прорезь в откидном корпусе предназначена для инструментов (щипцов, ватодержателей, трубок, отсасывателя и др.).

Рис. 69. Трубка эзофагоскопа. 1 - наружная трубка; 2 - внутренняя трубка; 3 - пружина внутренней трубки; 4 - хвостовик для крепления ручки осветителя

Так как длина наружной трубки эзофагоскопа меньше длины пищевода, после откидывания кожуха с зеркалом вводят внутренние трубки- удлинители (см. рис. 69). Внутренние трубки имеют пружину 3, с помощью которой внутренняя трубка может быть выдвинута для удлинения инструмента из наружной или извлечена из нее. Трубки имеют обычно овальную форму, причем конец вводимой в пищевод наружной трубки имеет округлые края и шпателеобразную форму. Конец внутренней трубки имеет также закругленный край. На поверхности наружной трубки нанесена сантиметровая шкала, продолжающаяся на стальной пружине внутренней трубки. Это позволяет легко ориентироваться при исследовании относительно глубины продвижения инструмента. Включается эзофагоскоп в осветительную сеть через реостат. Имеется еще специальный выключатель на ручке аппарата (см. рис. 68, 8), позволяющий включать и выключать свет.

В эзофагоскопический набор входят еще ватодержатели. Они свинчиваются из двух половин и на конце имеют винтообразную нарезку для накручивания и удержания ваты. Образовавшимся помазком вытирают кровь, гной и снимают налеты на слизистой оболочке пищевода. Чтобы правильно приготовить помазок, берут удлиненную полоску стерильной ваты, и начиная с ее конца, плотно прижимают ее к нарезке ватодержателя, вращая его по часовой стрелке. Вата легко снимается; для ее замены надо вращать ватодержатель против часовой стрелки, удерживая помазок.

Щипцы для биопсии и извлечения инородных тел (рис. 70) состоят из трубки У, прикрепленной к кольцу 2, предназначенному для введения в него большого пальца правой руки, и подвижного ползунка 9, который захватывают между II и III пальцами той же кисти. Внутри трубки 1 и ползунка 9 проходит проволочный проводник, имеющий форму ленты 7. На конце его, проходящем через трубку, имеется нарезка для навинчивания различных наконечников.

Проволочный проводник крепят к подвижному ползунку специальным винтом 8. Трубка может быть удлинена путем вставления удлинителя 3, закрепляющегося подвижной втулкой 4.

Перед взятием кусочка для биопсии и извлечением инородных тел на конце щипчиков навинчивают в зависимости от назначения один из имеющихся в наборе наконечников. При биопсии берут наконечник в виде круглых острых ложечек, для удаления инородных тел - наконечник с овальными щечками, наконечник с коготками (малый или большой) или окончатый (малый или большой) или, наконец, наконечник для полых и трубчатых инородных тел. Для извлечения круглых инородных тел применяют тупые и острые крючки. Для отсасывания жидкостей при эзофагоскопии применяют отсосы.

Рис. 70. Щипцы для извлечения инородных тел. 1 -трубка; 2- подвижное кольцо; 3 - удлинитель трубки; 4 - втулка для фиксации удлинителя; 5 - иг гиб трубки; 6 - наконечник; 7 - лента проводника; 8 - винт для закрепления проводника; 9 - ползунок

Подготовка прибора. Перед эзофагоскопией проверяют исправность лампочки и электропроводки, включая аппарат в понижающий трансформатор при напряжении не выше 6 В в силе тока 350 мА. Проверив все контакты, включают лампочку; если она не горит, ее вывинчивают и проверяют отдельно лампочку, электрошнур (его целость) и все контакты. Мигание, возникающее особенно при отодвигании осветителя, объясняется недостаточным контактом, чаще всего в вилке у ручки или в электропроводе.

Вставив в гнездо ручки необходимую трубку и закрепив ее винтом, включают лампочку эзофагоскопа и регулируют направление пучка света по оси трубки, вращая корпус линзы вокруг его оси и придавая зеркалу необходимый наклон. При хорошей регулировке у конца трубки должен быть ровный освещенный кружок. Так же проверяют, свободно ли продвигается соответствующая внутренняя трубка, которая может понадобиться. Свинчивают тампонодержатели. Щипцы подготавливают для применения следующим образом. Отвинчивают винт (см. рис. 70,5), освобождая таким образом ползунок, выводят из трубки часть плоской проволоки, покрытую резьбой, и на нее навинчивают необходимый наконечник до упора. Передвижную втулку 9 передвигают до кольца и потягивают за проволочный ползунок, пока не сомкнутся полностью щечки наконечника, после чего закрепляют ползунок винтом 8. При таком положении щипцов они могут быть введены в закрытом состоянии. При передвижении подвижной втулки ползунка 9 от кольца 2 наконечник открывается; продвижение втулки к концу приводит к смыканию щечек или же зубчиков и позволяет захватить кусочек ткани при биопсии или извлечь инородное тело.

Подготовка аппаратуры к употреблению включает стерилизацию трубок, вагодержателей, крючков, щипцов, наконечников к ним. Ручка с лампочкой может быть протерта спиртом. Помогающая при эзофагоскопии сестра моет руки, как для операции; после этого подготавливает ватные помазки и раскладывает инструментарий на столе, покрытом стерильной простыней. Особенно тщательно проверяет работу щипцов. Помощь сестры при эзофагоскопии заключается в подаче всех необходимых при исследовании инструментов и материала, изменении освещенности с помощью реостата.

Рис. 71. Проведение эзофагоскопии

Перед эзофагоскопией необходима подготовка больного. Исследование производят, как правило, натощак и лишь при инородных телах срочность вмешательства принуждает производить, его даже при переполненном желудке. За 20-30 мин перед исследованием вводят подкожно 1 мл 2% раствора промедола, 0,8-1 мл 0,1% раствора атропина. Обезболивания и устранения глоточного рефлекса достигают путем применения анестезии 1% раствором дикаина. С этой целью смазывают ватными тампонами, смоченными этим раствором, мягкое небо, средние и нижние отделы глотки, надгортанник, гортань и вход в пищевод. Может быть применено распыление или капельное введение дикаина с помощью шприца. У детей эзофагоскопию производят под наркозом.

Проведение. Эзофагоскопию^выполняют в положении больного сидя (рис. 71), иногда в положении на спине с опущенной и свободно свисающей головой, реже в положении на боку, на животе и в коленно-локтевом положении. При начале эзофагоскопии больному предлагают максимально вытянуть язык, взятый за кончик марлевой салфеткой, и разогнуть шею так, чтобы край верхних зубов и пищевод находились на одной прямой линии.

Производящий эзофагоскопию держит эзофагоскоп за ручку правой рукой и кладет конец трубки, смазанный вазелином, у корня языка по средней линии. Верхнюю губу больного отодвигают, чтобы она не попала между зубами и трубкой. Легко нажав на корень языка, скользящим движением по нему оттесняют вперед надгортанник и огибают гортань, входя в одну из грушевидных ямок. После того как больной отпустит язык и начнет спокойно дышать, его просят максимально открыть рот. Обнаружив при осмотре вход в пищевод, просят больного глубоко вдохнуть и проводят в пищевод эзофагоскопическую трубку. При этом помощник удерживает голову больного максимально разогнутой и следит за тем, чтобы спина больного была распрямлена. Если размер трубки недостаточен для осмотра более глубоких частей пищевода и входа в желудок, вставляют внутреннюю трубку и продвигают ее на нужную глубину также под контролем зрения.

При выведении эзофагоскопа сначала удаляют внутреннюю трубку, затем осторожно выводят наружную, осматривая стенки пищевода. Если осмотр затруднен из-за наличия слизи, гноя, крови, откидывают зеркало и протирают эзофагоскоп и стенку пищевода марлевым помазком на ватодержателе или отсасывают содержимое с помощью отсоса. Для удаления инородных тел дают производящему эзофагоскопию в правую руку подготовленные ранее щипцы (см. стр. 97). Щипцы вводят в трубку после того, как откинутое зеркало возвратится на прежнее место; щипцы применяют под контролем зрения с различной целью.