Ректороманоскопия

Для осмотра прямой и начальной части S-образной кишки, с целью выяснения состояния слизистой оболочки, выявления~воспалйтельных изменений в ней при хронической дизентерии, проктитах, колитах, язв и опухолей (полипы, папилломы, раки) применяют ректороманоскопию. Ректороманоскопия наряду с осмотром позволяет взять материал для бактериологического исследования, произвести прижигание слизистой оболочки и удалить полипы путем отсечения или коагуляции их ножки с помощью термокаутера, взять кусочек опухоли на исследование (биопсия) и выполнить ряд других оперативных вмешательств.

Противопоказана ректороманоскопия при тромбозах-геморроидальных узлов, острых воспалительных процессах и трещинах заднего прохода, при которых введение трубки очень болезненно и может быть произведено только под анестезией.

"Роль медицинской сестры при этом исследовании заключается в подготовке больного, приготовлении, проверке всего инструментария и в помощи врачу после введения ректороманоскопа. Всегда можно ожидать истечения оставшихся в кишке промывных вод или жидких испражнений, поэтому у медицинской сестры наготове должен быть таз, который подставляют к трубке ректороманоскопа при извлечении обтуратора.

Ректоскоп (рис. 72) состоит из набора жестких металлических трубок различной длины, вводимых в прямую кишку, и обтураторов, закрывающих отверстие в трубке. Наружный диаметр трубок для взрослых 20 мм, длина 20, 25 и 30 см, для детей - соответственно 12 мм и 20 см. Глубина введения трубки определяется с помощью нанесенных на трубку делений с цифровыми отметками каждые 5 см. Один конец трубки имеет срез и тупые края, на другом конце нанесены нарезки, позволяющие закрепить крышку обтуратора или защитное стекло. Обтуратор 2 облегчает введение ректоскопа; он состоит из оливообразного наконечника, закрывающего входное отверстие трубки, с прорезью для лампочки, расположенной у конца трубки. Существует обтуратор лишь одного размера, который применяют для трубок различной длины; для каждой трубки его устанавливают путем передвижения крышки и закрепления зажимной втулки ее вращением. Обтуратор служит только для введения трубки через задний проход, после чего его вынимают и на трубке закрепляют головку-держатель с защитным стеклом 3.

Рис. 72. Ректоскоп. 1 - смотровая трубка; 2 - мандрен с оливой; 3 - головка-держатель; 4 - лам-подержатель; 5 - крышка с защитным стеклом; 6 - увеличительная линза; 7 - ручка-переключатель; 8 - вилка электрошнура; 9 - наконечник электрошнура; 10 - электролампочка

Головку закрепляют на ректальной трубке, так же как обтуратор, с помощью нарезки. В специальном гнезде головки крепят ламподержатель 4, соответствующий по длине трубке. На передней части головки закрепляют крышку с защитным стеклом, вводя штифт головки в прорезь. На головке имеется краник и оливообразный отвод, на который надевают резиновую трубку от нагнетательного баллона и втулку для присоединения ручки 7. Ручку надевают на втулку головки, а в другой конец вводят вилку электрошнура 8. Передвигая кольцевой выключатель на ручке вверх и вниз, включают электроток, идущий от реостата. Система освещения ректоскопа состоит из ламподержателей, т. е. тонких трубочек с изолированным внутри них проводом. Трубки различного размера соответствуют трубкам ректоскопа. Своим концом с резьбой они ввинчиваются в головку, а на противоположном конце имеют нарезку для ввинчивания лампочки. В набор входят еще ватодержатели из свинчивающихся половинок с нарезкой для навертывания ваты (см. стр. 96).

Для нагнетания воздуха пользуются баллоном Ричардсона или специальным нагнетателем, состоящим из резиновой груши с всасывающим клапаном на одном ее конце. Баллон соединяют с головкой ректоскопа с помощью резиновой трубки, надеваемой на оливообразный отвод головки. К набору приложена лупа 6, которая может быть надета на голову исследующего. Кроме того, имеется крышка с защитным стеклом, которая после вынимания обтуратора навинчивается на конец трубки и позволяет осматривать кишку.

Подготовка аппарата. Перед исследованием проверяют исправность электропроводки, введя в головку ламподержагель с лампочкой и присоединив к ней ручку с вилкой, провод от которой идет к понижающему трансформатору, дающему напряжение 2,5 В. Отсутствие света в лампочке может зависеть от ее непригодности или от плохих контактов в местах соединений, которые должны быть предварительно проверены. При хорошей работе лампочки свет выключают перемещением кольца на ручке, на головку навинчивают необходимой длины ректальную трубку, причем лампочка должна быть вблизи края трубки. Осторожно вводят обтуратор так, чтобы лампочка вошла в прорезь оливообразного наконечника. При подготовке к ректоскопии стерилизуют только трубки, головку, обтураторы и ватодержатели. Остальные части ррктоскопа протирают спиртом.

Проведение ректороманоскопии. Наиболее удобное для введения ректоскопической трубки положение больного - коленно-локтевое и коленно-плечевое. Больной становится на колени на край перевязочного стола со ступнями, свисающими за его конец, и упирается в стол локтями или плечом. Другое возможное положение больного для ректоскопии - лежа на правом боку с несколько приподнятым тазом.

Введя обтуратор в просвет ректоскопической трубки, соединенной с головкой, ручкой, баллоном и электрошнуром, и смазав его и трубку вазелиновым маслом, раздвигают кожную складку в анальной области и без усилия осторожным нажимом на трубку вводят конец ректоскопа на 6-8 см в прямую кишку. После этого вынимают обтуратор, навинчивают крышку с защитным стеклом и нажатием на грушу поддувают в кишку небольшое количество воздуха. Расправление складок кишки дает возможность после включения лампочки продвигать инструмент дальше под контролем глаза. Если складки кишки препятствуют дальнейшему продвижению трубки, изменяют направление оси инструмента соответственно изгибам кишки или добавляют воздух нажатием на грушу баллона. Трубка обычно легко входит на глубину 25-30 см, что позволяет при введении трубки и при медленном ее выведении осмотреть все стенки прямой и значительную часть S-образной кишки. Если слизистая оболочка кровоточит или если осмотру мешают жидкие каловые массы, снимают окуляр и вводят ватный тампон на зонде для протирания слизистой оболочки. Тампон должен быть рыхлым, но плотно держаться на нарезке зонда.

При обнаружении участка слизистой, подозрительного на опухоль, снимают окуляр и следят через просвет трубки ректоскопа, чтобы данный участок остался в поле зрения. После этого вводят специальный инструмент (щипцы), которым захватывают слизистую оболочку на границе здоровой ее части и опухоли. Инструмент необходимо хорошо отрегулировать: откусывающие щечки должны полностью смыкаться и быгь достаточно острыми. Небольшое кровотечение останавливают путем приложения ватного тампона на зонде, смоченного 20% раствором нитрата серебра. Можно остановить кровотечение и электрокоагуляцией кровоточащего участка. Биопсия опасна при глубоко проникающих язвах, так как в таких случаях может наступить перфорация кишки, а также при наличии опухолей, богатых сосудами, когда биопсия может сопровождаться последующим кровотечением.

Электрокоагуляцию применяют чаще всего для удаления полипов, расположенных на большой глубине. Наложив пассивный электрод на область поясницы или на бедро, через ректоскоп вводят петлю, на металлический стержень которой надета резиновая трубка. Металлические части петли не должны соприкасаться с трубкой ректоскопа. Дотрагиваясь активным электродом электроножа до металлической части петли, прижигают ножку полипа в месте наложения петли Вместо петли при небольших полипах с плохо выраженной ножкой могут быть применены щипчики, которыми их захватывают. По окончании исследования снимают шнур и ручку и, разобрав ректоскоп, тщательно моют его стерилизующиеся части.

Трахеобронхоскопия применяется с диагностической целью для осмотра дыхательного горла и бронхов при подозрении на опухоль или сужение для биопсии. Лечебное значение трахеобронхоскопии заключается в том, что она позволяет удалить инородные тела, небольшие опухоли, отсасывать гной, расправлять обтурационные ателектазы и применять лекарственные средства. Противопоказания, проверка аппаратуры и подготовка больного такие же, как при эзофагоскопии (см. стр. 97).

Для трахеобронхоскопии применяют тот же набор, что и для эзофагоскопии (бронхоээофагоскоп), но используют трубки меньшего диаметра; внутренняя трубка должна иметь боковые отверстия для обеспечения дыхания при введении ее в просвет бронуя. Обряболиряние воз-можно местное, но предпочтителен наркоз. В случае применения местной анестезии 3% раствором л и каина анестезируют грушевидные ямки, слизистую ооолочку гортани и трахеи для подавления каптлеворо рефлекса.

Бронхоскопию производят в положении больного сияя или лежа на спине, плечи больного - на уровне края стола, голова свешена. больной может также лежать на левом боку с закинутой назад головой. Роль помощников заключается в следующем: один подает необходимые инструменты, другой - удерживает голову больного в установленном положении (максимальное запрокидывание назад). Трубку трахеобронхоскопа вначале вводят так же, как при эзофагоскопии, по корню языка, но после оттеснения надгортанника к корню языка трубка должна раздвинуть голосовые связки в задней части гортани в момент глубокого вдоха. Клюв трубки в этот момент лучше поставить параллельно голосовой щели. При осмотре трахеи становятся видны беловатые хрящевидные кольца. Трубка по трахее продвигается свободно. Для осмотра левого бронха голову больного поворачивают вправо, при осмотре правого бронха - влево. При проведении трубки по трахее и бронху под местной анестезией добавляют распыление дикаина для подавления кашлевого рефлекса.

При необходимости отсасывают содержимое бронха и вводят лекарственные вещества. При выведении сначала извлекают внутреннюю, затем наружную трубку. Уход за аппаратурой описан на стр. 97.

Возможные осложнения. Интоксикация дикаином, которая устраняется введением барбитуратов. Необходимо также ввести подкожно 1 мл 20% раствора кофеина и в зависимости от характера имеющихся нарушений (расстройства дыхания или кровообращения) принимать необходимые меры.

Уход за аппаратурой тот же, что и после эзофагоскопии.