Операции на тонкой кишке

Резекция тонкой кишки

1. Средне-срединная или нижне-срединная лапаротомия.
2. Перевязка брыжейки. Операционная сестра подает хирургу остроконечный зажим, при помощи которого в брыжейке кишки у границ резекции проделывают отверстие, и длинную (30-35 см) шелковую нить, которую проводят через это отверстие и затем накладывают на нее зажим. Такую же отметку производят и с другой стороны резекции. Ассистент, растягивая за эти ниги подлежащий резекции участок, расправляет брыжейку. Хирург скальпелем рассекает брюшинный листок брыжейки, сестра подает попарно кровоостанавливающие зажимы для захватывания сосудов брыжейки и ножницы для пересечения их между зажимами. Для перевязки центральных, остающихся в организме концов пересеченных сосудов сестра подает кетгутовые нити № 4, для перевязки сосудов резецируемой петли - шелк № 4.
3. Наложение анастомоза, а) Конец в конец. На удаляемый участок кишки накладывают раздавливающие кишечные жомы или крепкие зажимы типа Кохера, а на остающийся участок - швы-держалки по свободному и брыжеечному краям кишки. По указанию хирурга сестра подает мягкий кишечный жом с надетыми на бранши резиновыми трубками, который хирург накладывает на приводящую петлю, отступя на 10-15 см от места предполагаемой резекции. Операционное поле изолируют салфетками. Сестра готовит палочку с йодом и подает хирургу скальпель; кишку пересекают между раздавливающими зажимами и держалками и выбрасывают вместе с наложенными на ней инструментами в таз (рис. 93, а). Пересеченные края кишки обрабатывают йодом. Хирург связывает вместе наложенные ранее швы-держалки. Сестра подает на кишечной игле длинную (45-50 см) кетгутовую № 2 нить, которая используется для наложения непрерывного кетгутового шва на обе губы анастомоза (рис. 93, б). Оба конца нити связывают и отсекают. Меняют салфетки, инструменты, обрабатывают перчатки. Затем накладывают узловые шелковые № 2 швы на круглой кишечной игле на заднюю и переднюю полуокружности анастомоза. Снимают мягкий жом с приводящей петли и отдельными узловыми кетгутовыми швами (№ 4) ушивают окно в брыжейке, сначала с одной, затем с другой стороны. б) Бок в бок. После перевязки и пересечения брыжейки на границе резекции на кишку накладывают по два раздавливающих кишечных жома, изолируют операционное поле салфетками, кишку пересекают между зажимами и удаляют. Пересеченные концы обрабатывают йодом. Оба конца зашивают наглухо: под зажимом кишку перевязывают шелковой лигатурой № 4, после чего зажим снимают. На культю накладывают шелковый кисетный шов, для чего сестра подает на круглой кишечной игле шелковую № 2 нить длиной 25-30 см. Анатомическим пинцетом ассистент погружает перевязанную культю, а хирург завязывает кисетный шов (рис. 93, в). Обрабатывают перчатки, меняют салфетки, инструменты. Поверх кисетного шва накладывают ряд узловых швов из шелка № 2. После того как обе культи надежно ушиты , приступают к наложению анастомоза. Последовательность оперативных приемов (см. также раздел "Гастроэнтероанастомоз"): наложение наружного слоя узловых шелковых швов на заднюю стенку анастомоза, вскрытие просвета обоих кишечных петель, наложение непрерывного кетгутового шва на обе полуокружности анастомоза, смена салфеток, инструментов, обработка рук, наложение наружного ряда узловых шелковых швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 93, г).
   
   Рис. 93. Резекция тонкой кишки. а - пересечение кишки; б - наложение непрерывного шва при анастомозе конец в конец; в - погружение культи кишки в кисетный шов при анастомозе бок в бок; г - окончательный вид анастомоза бок в бок
   
   
4. Удаление салфеток, туалет брюшной полости.
5. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки.

Энтероэнтероанастомоз

1. Верхне-срединная или средне-срединная лапаротомия.
2. Выполнение основного этапа операции (гастроэнтеро, холецистоэнтероанастомоз, резекция кишки и т. д.).
3. Наложение энтероэнтероанастомоза, а) Бок в бок. Последовательность этапов операции такая же, как при наложении гастро-энтероанастомоза (см. п. 3), вместо стенки желудка с кишечной стенкой сшивают стенку другой петли кишки. б) Конец в конец - см. пункт За стр. 138, в) Конец вбок. Последовательность этапов та же, что и в п. 3 раздела "Гастроэнтероанастомоз" (см. стр. 129).

Резекция кишки с применением аппарата СК

После обычной мобилизации кишки на приводящий конец ее накладывают левую половину аппарата так, чтобы стенки кишки располагались в рабочей части браншей. На отводящий конец кишки накладывают правую половину аппарата. Затем сводят бранши и выдвигают цапки для закрепления стенок кишки. После того как обе половины аппарата будут наложены, между ними резецируют участок кишки. На удаляемую ее часть накладывают обычные зажимы и острым скальпелем отсекают кишку по планкам аппарата. Область среза обрабатывают йодом со спиртом.

Половины аппарата с закрепленными на них концами кишки сводят и закрепляют между собой верхними крючками поворотом рукояток крючков вправо и одним нижним крючком - на левой половине аппарата.

Хирург накладывает анастомоз путем надавливания на толкатели сначала на одной полуокружности анастомоза, затем - на другой. После наложения анастомоза кишку освобождают от фиксации в аппарате, отодвигая цапки в сторону рукоятки и открывая крючки. Заканчивают анастомоз наложением дополнительных серозно-мышечных шелковых швов по всей окружности анастомоза.