Операции на прямой кишке

Чрезбрюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки

Положение больного: первый этап операции - на спине, второй этап - положение для камнесечения (см. стр. 263).

Инструменты общехирургические полостные. В связи с тем что манипуляции производят на значительной глубине, необходимо при-готовить достаточное количество инструментов с длинными ручками; лигатуры при работе в глубине должны быть не короче 40 см.

Первый этап - чрезбрюшинный.

1. Нижне-срединная лапаротомия.
2. Ревизия опухоли прямой кишки. Хирург выясняет возможность ее удаления. При невозможности радикальной операции накладывают противоестественный задний проход (см. стр. 146).
3. Мобилизация сигмовидной кишки и прямой кишки. Головной конец операционного стола опускают для перевода больного в положение Тренделенбурга (см. стр. 284). Операционная сестра подает большое полотенце, которым второй ассистент изолирует петли тонкой кишки и смещает их вместе с полотенцем большими брюшными зеркалами вверх и вправо. Первый ассистент оттягивает сигмовидную кишку вверх и влево. При наличии сращений между сигмовидной кишкой, петлями тонкой кишки и брюшиной эти сращения разделяют тупым путем (тупфером, браншами ножниц) либо острым путем, пересекая их между зажимами. После этого хирург производит мобилизацию участка сигмовидной кишки, во время которой сестра подает последовательно: остроконечный зажим для проделывания отверстия в брыжейке, два зажима для захватывания сосудов, длинные кетгутовые лигатуры для перевязки сосудов под зажимами и ножницы для пересечения брыжейки и отсечения нитей. Операционная сестра подает хирургу шприцы емкостью 20 мл с длинной иглой, наполненные 0,25% раствором новокаина, для инфильтрации позадипрямокишечного пространства (требуется 150-200 мл). Брюшистым скальпелем с обеих сторон от прямой кишки рассекают покрывающую ее брюшину. Разрезы соединяют между собой на передней стенке прямокишечно-пузырного пространства (у мужчин) или прямокишечно-маточного пространства (у женщин). Наружные края рассеченной брюшины захватывают длинными зажимами и тупфером отслаивают забрюшинную клетчатку в сторону прямой кишки. В области прямокишечно-пузырного пространства мочевой пузырь оттесняют длинным узким зеркалом кпереди; потягивая за прямую кишку, хирург тупфером отслаивает стенку мочевого пузыря и семенные пузырьки от прямой кишки, постепенно доходя до основания предстатель-ной железы. Имеющиеся при этом соединительные сращения рассекают длинными ножницами, кровотечение временно останавливают введением больших тампонов. Смещая прямую кишку в разные стороны, хирург тупым путем отслаивает прямую кишку вместе с окружающей клетчаткой сзади и с боков. Натягивающиеся при этом сосуды, питающие прямую кишку, пересекают между зажимами и перевязывают шелком.
4. Пересечение кишки. Закончив выделение прямой кишки, вскрытую забрюшинную клетчатку изолируют большими марлевыми салфетками. Операционная сестра подает хирургу два раздавливающих кишечных жома для наложения на кишку по линии резекций, скальпель для пересечения кишки между жомами и палочку с йодом для обработки пересеченных концов. Проксимальный конец кишки обертывают большой салфеткой, дистальный - перевязывают шелковой № 8 лигатурой под зажимом. Ниже этой лигатуры накладывают кисетный шов шелковой № 6 нитью длиной 30 см на толстой кишечной круглой игле. После наложения кисетного шва ассистент снимает зажим с кишки и пинцетами погружает культю кишки в кисетный шов. Хирург затягивает шов и завязывает его. Поверхность кишки обрабатывают спиртом. Меняют салфетки, инструменты, моют руки.
5. Погружение прямой кишки в забрюшинное пространство. Из прямокишечно-пузырного пространства извлекают марлевые салфетки, ушитый дистальный конец прямой кишки погружают в полость малого таза и над кишкой узловыми швами из шелка № 4 (длинные нити!) на режущей игле ушивают края рассеченной брюшины. Такими же швами соединяют края брюшины у корня брыжейки сигмовидной кишки. Больного из положения Тренделенбурга переводят в горизонтальное положение.
6. Выведение одноствольного заднего прохода в левой подвздошной области (см. "Наложение противоестественного одноствольного ануса"; см. стр. 146).
7. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки. В нижний угол раны, как правило, выводят микроирригатор для введения антибиотиков в полость малого таза.

Второй этап - промежностный. Больного переводят в положение для камнесечения. Операционное поле в области промежности обрабатывают йодом со спиртом и изолируют его дополнительными простынями.

1. Выделение прямой кишки. Операционная сестра подает на крепкой режущей игле шелковую нить №8, хирург накладывает в коже вокруг ануса кисетный шов и затягивает его. Затем он скальпелем производит овальный разрез кожи вокруг заднепроходного отверстия (на расстоянии 2-3 см от него). Кожу и подкожную клетчатку отпрепаровывают, на кровоточащие сосуды накладывают зажимы и лигируют кетгутом № 2. Отпрепарованные края кожи сшивают над заднепроходным отверстием узловыми швами шелком № 6. Для лучшей изоляции швы завязывают на валике из марли, нити не срезают, а накладывают зажим и используют в качестве держалок (рис. 96). Разводя края раны острыми крючками, прямую кишку выделяют со всех сторон, пересекая мышцы и связки и останавливая кровотечение путем наложения длинных изогнутых зажимов. Потягивая прямую кишку книзу, хирург отделяет ее от предстательной железы (или задней стенки влагалища), После чего извлекает ее всю из малого таза и выбрасывает.
   
   Рис. 96. Выделение прямой кишки со стороны промежности при чрезбрюшинно-промежностной экстирпации прямой кишки
   
   
2. Обработка промежностной раны. По указанию хирурга операционная сестра подает длинные кровоостанавливающие зажимы для окончательного гемостаза и длинные кетгутовые № 4 лигатуры для перевязки захваченных сосудов или же кетгутовые нити на крутой режущей игле для промывания кровоточащих мест. Пересеченные края мышц соединяют П-образными швами из кетгута № 6. Операцию заканчивают рыхлой тампонадой 4-5 марлевыми тампонами, пропитанными мазью Вишневского; промежностную рану ушивают узловыми шелковыми швами до тампонов.

Некоторые хирурги в настоящее время зашивают промежностную рану наглухо, оставляя в ней на всю ее длину многодырчатый дренаж, через который в пбслеоперационном периоде аспирируют раневой секрет.

Удаление геморроидальных узлов

Положение больного - как для камнесечения. Инструменты - общехирургические, прямокишечное зеркало, 3-4 окончатых зажима Люэра.

1. Изоляция операционного поля. После обработки операционного поля хирург с помощью сестры изолирует его следующим образом. а) Взяв в руки стерильную простыню и попросив больного приподнять таз, хирург подкладывает под больного конец простыни, не до-пуская загрязнения своих рук. б) На каждую конечность набрасывают по простыне. в) Сверху укладывают четвертую простыню таким образом, чтобы надежно отграничить область половых органов от операционного поля. Углы образовавшегося поля фиксируют 4-5 цапками.
2. Местное обезболивание. Хирург производит перианальную анестезию, для чего сестра подает шприцы с тонкой иглой, наполненные новокаином. После этого хирург вводит указательный палец в перчатке в прямую кишку и под контролем пальца длинной (10-12 см) иглой производит анестезию наружного сфинктера.
3. Расширение заднего прохода. Хирург пальцами растягивает сфинктер в боковых направлениях. После этого на длинном корнцанге шариком со спиртом обрабатывают слизистую оболочку прямой кишки и вводят ректальное зеркало.
4. Иссечение геморроидальных узлов. Операционная сестра подает окончатые зажимы Люэра, которыми захватывают и оттягивают геморроидальные узлы. Вокруг основания каждого узла скальпелем надсекают слизистую оболочку (при наружних узлах - и кожу), каждый узел прошивают шелковой № 4 лигатурой на круто изогнутой режущей игле, перевязывают с обеих сторон по линии рассеченной слизистой оболочки. Ножницами отсекают концы нитей и перевязанные узлы. Некоторые хирурги зашивают образовавшийся дефект слизистой оболочки, для чего следует подать непрерывную кетгутовую нить № 4 на режущей игле. На участки рассеченной перианальной кожи накладывают узловые швы Шелком № 2.
5. Дренирование места операции. Операция заканчивается оставлением в прямой кишке резиновой трубки с марлевым тампоном и наложением стерильной Т-образной марлевой повязки.

Вскрытие абсцесса дуглаеова пространства

1. Изоляция операционного поля см. "Удаление-геморроидальных узлов".
2. Местное обезболивание см. там же.
3. Расширение заднего прохода см. там же.
4. Пункция абсцесса! Слизистую оболочку прямой кишки повтор-; но обрабатывают шариком со спиртом. Сестра подает пустой шприц емкостью 20 мл с длинной иглой для пункции гнойника.
5. Вскрытие абсцесса. После получения гноя, не вынимая иглы, хирург скальпелем рассекает по игле стенку прямой кишки, убирает иглу и вводит в полость прямой кишки корнцанг или палец для расширения отверстия тупым путем.
6. Дренирование полости абсцесса. Полость промывают при помощи шприца раствором перекиси водорода, осушивают тупферами. Сестра готовит резиновую трубку и тампон, которые вводят через прямую кишку в полость абсцесса. Обычно дренажную трубку фиксируют к коже промежности одним швом из шелка № 6.