Операции на грудной стенке и органах грудной полости

Общие положения

Инструменты. Инструменты, применяемые при операциях на органах грудной полости, можно разделить на три основные группы - общехирургические, общеторакальные и специальные инструменты, которые необходимы при операциях на определенном органе.

1. Общехирургические инструменты применяются при любой операции: это скальпели, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, ножницы, остро- и тупоконечные крючки, иглодержатели, иглы. Их количество определяется числом оперативных вмешательств. К особенностям торакальных операций относится необходимость манипулирования на значительной глубине, поэтому в наборе должно быть достаточное количество зажимов, пинцетов, ножниц и иглодержателей с длинными ручками.
2. Общеторакальные инструменты используются при различных операциях на органах грудной полости. К ним относятся реберные распаторы, кусачки реберные и специальные крючки для I ребра, коробчатые кусачки с квадратным сечением для дополнительного скусывания концов резецированных ребер, усиленные двурычаговые костные щипцы, грудные планочные ранорасширители разных размеров, окончатые зажимы.
3. Специальные инструменты для операций на легких, сердце, магистральных сосудах и пищеводе: зажимы для захватывания легкого, комиссуротомы, специальные копья и олива для формирования канала при ретростернальной пластике пищевода.

Ниже приведены наборы специальных инструментов для операций на легких, сердце и пищеводе.

Набор специальных инструментов для операций на сердце и магистральных сосудах

1. Ранорасширитель для грудной полости большой 1 шт.
2. Ранорасширитель для грудной полости средний 1 >>
3. Нож-долото для рассечения грудины 1 >>
4. Стернотом 1 >>
5. Ножницы тупоконечные изогнутые 25 см 1 >>
6. Набор вальвулотомов 1 компл,
7. Выкусыватель полуциркулярный двух размеров 1 >>
8. Выкусыватель циркулярный двух размеров 1 >>
9. Зажимы для ушка сердца: большой прямой, средний изогнутый и малый изогнутый 1 >>
10. Зажим игольчатый для ран и аневризм сердца 1 шт.
11. Зажимы для частичного бокового пережатия сосудов правый и левый 1 компл.
12. Зажимы рамочные для аневризм аорты и сердца трех размеров 1 >>
13. Зеркало для сердца большое 1 шт.
14. Зеркало для сердца малое 1 >>
15. Зажимы-диссекторы изогнутые сосудистые, четырех размеров (25, 16, 15, 13 см) 1 компл.
16. Зажим-диссектор сосудистый с прямой ручкой 1 шт.
17. Игла для пункции сердца 1 >>
18. Игла инъекционная с предохранительной бусинкой 1 >>
19. Комиссуротомы различных видов 1 набор
20. Игла инъекционная изогнутая 10 шт.
21. Крючки двусторонние гибкие 2 >>
22. Лопаточка для разделения тканей 1 >>
23. Ножницы сосудистые: прямые, изогнутые по ребру, по плоскости и кривые 1 компл.
24. Пинцеты хирургические длиной 25 см 2 шт.
25. Пинцеты анатомические длиной 25 см 2 >>
26. Скарификатор для сердца 1 >>
27. Трубка вентильная (ниппельная) 2 м
28. Турникет гибкий 2 шт.
29. Шпатели: штыкообразный и изогнутый 1 компл.
30. Щипцы для захватывания ушка сердца 1 шт.
31. Зеркало для сердца проволочное 1 >>
32. Расширитель двухпланочный 1 >>
33. Зонд-канюля для измерения давления в полости сердца 1 >>
34. Зонд-вилка для спускания лигатур 1 >>
35. Вилка для спускания лигатур изогнутая 1 >>

Набор специальных инструментов для операций на легких

1. Вилка для спускания лигатуры на сосуды изогнутая 1 шт.
2. Вилка для спускания лигатуры на сосуды прямая (зонд-вилка) 1 >>
3. Диссекторы с кремальерой изогнутые 4 размеров (25, 16, 15 и 13 см) 1 компл.
4. Диссектор с лопаткой 1 шт.
5. Диссектор прямой без кремальеры (200 мм) 1 >>
6. Диссектор изогнутый без кремальеры (210 мм) 1 >>
7. Зажимы для бронха (3 размеров) 1 компл.
8. Зажим для клиновидной резекции легкого прямой 2- шт.
9. Зажим для клиновидной резекции легкого изогнутый 2 >>
10. Зажим для почечной ножки 2 >>
11. Зеркало для сердца большое 1 >>
12. Зеркало для сердца и легких проволочное 1 >>
13. Зонд-игла Богуша (для внутригрудной анестезии) 1 >>
14. Игла для взятия биопсии из бронха изогнутая 1 >>
15. Иглы от плевроаспиратора (комплект из 5 шт.) 2 компл.
16. Иглы инъекционные изогнутые 10
17. Краны трехходовые от плевроаспиратора (по 2 шт. в комплекте) 2 компл.
18. Кусачки для I ребра 1 шт.
19. Кусачки реберные универсальные с изогнутым ножом 1 >>
20. Ложки для взятия биопсии из бронха (прямая и изогнутая) 1 компл.
21. Лопаточка для разделения тканей 1 шт.
22. Ножницы тупоконечные изогнутые 25 см 1 >>
23. Нож-распатор для снятия хряща с бронха 1 >>
24. Пинцеты хирургические 25 см 2 >>
25. Пинцеты анатомические 25 см 2 >>
26. Подъемник для лопатки 1 >>
27. Ранорасширитель для грудной полости с рейкой большой 1 шт.
28. Ранорасширитель для грудной полости с рейкой средний 1 шт.
29. Распатор для I ребра 1 >>
30. Трубка вентильная ниппельная 2 м
31. Турникет гибкий 1 шт.
32. Щипцы для захватывания легкого прямые 3 >>
33. Щипцы для захватывания легкого изогнутые 1 >>
34. Щипцы для захватывания плевры 1 >>

Сшивающие аппараты У0-60 и УО-40. Назначение. Аппараты У0-60 и У0-40 (ушиватели органов с длиной шва 60 и 40 мм) применяют в различных областях хирургии, хотя первые модели аппаратов, называвшиеся УКЛ-60 и УКЛ-40 (ушиватель корня легкого), использовались только в легочной хирургии. Эти аппараты позволяют быстро накладывать прямой двухрядный шов при резекциях ушка сердца и аневризм сердца, легкого, желудка, кишки, почки и т. д. Применение их сокращает сроки проведения операции, повышает надежность накладываемых швов и позволяет выполнить операцию в более асептических условиях.

Разборка аппарата. Ушиватель состоит из семи частей (рис. 103). После каждой операции аппарат полностью разбирают, очищают от крови, кусочков тканей, моют и насухо протирают. Только при соблюдении этих правил можно рассчитывать на безотказную работу ушивателей. Разборку аппарата можно разделить на 9 простых операций.

1. Вращением гайки 7 против часовой стрелки до упора отвести скобочный корпус.
2. Вращением штурвала 10 против часовой стрелки до упора отвести толкатель с пластинками.
3. Отвести ограничитель 4 по стрелке до упора.
4. Извлечь из скобочного корпуса магазин У, вытягизая его вверх.
5. Извлечь скобочный корпус и штурвал из упорного корпуса 12, поднимая за гайку 7 кверху.
6. Извлечь толкатель с пластинами из упорного корпуса, поднимая его вверх.
7. Нажать пальцем на выступ собачки 9, одновременно вращая штурвал 10 против часовой стрелки до полного его извлечения.
8. Ограничитель 3 продвинуть вперед до упора и снять гайку 7, вращая ее по часовой стрелке.
9. Поднять конец ограничителя 6 вверх до снятия его со штифта 6, Двигая на себя, извлечь из скобочного корпуса.

Рис. 103. Схема взаиморасположения основных деталей и узлов ушивателя органов (УО) (объяснение в тексте.)

Сборка аппарата.

1. Вставить конец ограничителя 3 в паз скобочного корпуса и, продвигая его вперед, надеть на штифт 4.
2. Навернуть гайку 7 на хвостовик 8г вращая ее против часовой стрелки.
3. Вращая штурвал 10 по часовой стрелке, ввернуть его в скобочный корпус до появления легкого щелчка - это означает, что защелка зафиксировала штурвал.
4. Вставить толкатель 14 с пластинками в скобочный корпус так, чтобы паз поводка толкателя 15 вошел в проточку штурвала.
5. Установить собранный узел в упорный корпус 12 так, чтобы круглая проточка гайки вошла в выступающую часть корпуса. Обратить особое внимание на то, чтобы паз поводка толкателя 15 не вышел из проточки штурвала.
6. Прижать книзу скобочный корпус так, чтобы штифт и упор, находящиеся в нем, располагались напротив пазов упорного корпуса.
7. Продвинуть ограничитель 3 вперед и, вращая поочередно гайку 7 и штурвал 10 в обе стороны, проверить правильность взаимодействия подвижных узлов. Обратить особое внимание на возвратно-поступательное движение толкателя в месте крепления магазина в каретке.
8. Отвести ограничитель 6 назад до упора.
9. Вставить магазин 1 в пазы каретки 2 и продвинуть вниз до упора. Ушиватель собран.

Подготовка к работе. В подготовку ушивателя к работе входит проверка правильности сборки ушивателя, зарядки магазинов скобками и установка его в каретке скобочного корпуса.

1. Правильность сборки проверяют путем продвижения ограничителя 3 вперед до упора и последующего поочередного вращения гайки 7 и штурвала 10 в обе стороны. Убедившись в правильном взаимодействии подвижных частей аппарата и плавности их хода, отвести в исходное положение подвижные части ушивателя, скобочный корпус, толкатель с пластинами и ограничитель.
2. Для зарядки магазина скобками надо взять пинцетом скобку за ножку и вставить спинкой в паз магазина. Затем утопить скобки заподлицо с плоскостью магазина, нажимая широкой частью пинцета сразу на обе ножки. Магазин, заряженный скобками, установить в каретке скобочного корпуса.

При установке магазина в ушивателе необходимо соблюдать следующие правила:

а) толкатель с пластинами должен быть отведен в крайнее заднее положение;

б) перемычки 13 в канавках магазина должны быть направлены в сторону, противоположную от каретки, иначе магазин в каретку не войдет.

Установив магазин в ушивателе, проверить правильность и полноту зарядки магазина скобками. Для этого необходимо продвинуть вперед ограничитель 3 так, чтобы его упор 6 вышел из зацепления с гайкой 7. В исходном положении нажать указательным пальцем на выступ защелки, повернуть штурвал 10 по часовой стрелке до появления концов скобок из пазов магазина. Вращением штурвала против часовой стрелки отвести толкатель с пластинами в исходное положение и утопить скобы в пазы магазина, нажимая на них рукояткой пинцета или скальпелем.

При извлечении магазина из ушивателя необходимо отвести толкатель в сторону рукоятки, так как в противном случае лепестки, вошедшие в пазы магазина, не дадут извлечь его из каретки.

Эксплуатация пластмассовых магазинов. Пластмассовые магазины можно использовать для повторных прошиваний не более 15 раз, так как при последующих прошиваниях резко возрастает износ магазина и после примерно 20 прошиваний из-за износа магазина качество шва ухудшается.

Методика работы с ушивателем.

1. Перед стерилизацией и перед подачей ушивателя хирургу сестра проверяет наличие и полноту зарядки магазина скобками.
2. Выделив орган, который предполагается прошивать, подводят под него крюк упорного корпуса.
3. Ограничитель продвигают так, чтобы конец его вошел в прорезь на крюке упорного корпуса и не защемил ткани.
4. Вращением гайки по часовой стрелке скобочный корпус продвигают вперед до плотного сжатия органа, не передавливая его.
5. Проверяют зазор прошивания. Упор 7 скобочного корпуса должен находиться в пределах ширины канавки 22 упорного корпуса. В противном случае прошивание невозможно, так как толщина прошиваемого органа слишком велика и скобки не загнутся, а шов после разведения в стороны сдавливающих поверхностей разойдется.
6. Убедившись, что орган сжат хорошо и зазор установлен правильно, вращением штурвала по часовой стрелке до отказа производят прошивание.
7. Прошив орган, на удаляемую часть органа накладывают зажимы и отсекают ее скальпелем рядом с ушивателем.
8. Вращением гайки против часовой стрелки разводят сдавливающие орган части ушивателя и снимают его.

Положение больного и изоляция операционного поля

Наиболее распространенными доступами являются передний, боковой и задний, а также их варианты - передне-боковой и задне-боковой. Реже применяют чрез двух плевральный доступ. При переднем и чрездвухплевральном доступе больной лежит в положении на спине с отведенными в стороны обеими руками, уложенными на специальные подставки (рис. 104). При боковом доступе больной лежит на здоровом боку. Руку больного на стороне, где производится операция, укладывают на специальную подставку с отведенным плечом и согнутой в локтевом суставе. Другую руку, поднятую на 90° по отношению к туловищу, укладывают на подставку. При заднем доступе больной лежит на животе с подложенным под оперируемую половину груди валиком. Обе руки укладывают на подставки. При передне- и задне-боковом доступе больного укладывают на здоровый бок с поворотом туловища вокруг про-дольной оси вперед или назад.

Рис. 104. Положение больного на операционном столе при переднем и чрез двух плевральном доступах

Для изоляции операционного поля при торакальных операциях необходимо иметь 4 простыни. Первой простыней закрывают ноги и туловище больного до уровня на 5 см ниже будущего разреза кожи. Вторую простыню перекидывают через дугу и закрывают голову, руки и верхнюю часть туловища, отступя также на 5 см от линии разреза. Две простыни изолируют грудь и спину больного.