Операции на грудной стенке

Вскрытие гнойных полостей при мастите

Инструменты - общехирургические: цапки для белья - 4, пинцет хирургический - 4, пинцет анатомический - 4, скальпели - 2, ножницы Купера - 3, зажимы Кохера - 10, зажимы Бильрота - 10, крючки зубчатые острые - 2, крючки тупые Фарабефа - 2, корнцанги - 2, иглодержатели с иглами - 3, зонд желобоватый - 1, трубки дренажные - 2, электроотсос - 1.

Ход операции. При одиночном абсцессе хирург острым скальпелем производит глубокий радиальный разрез от границы ореола длиной 5-6 см. Сразу же из полости абсцесса выделяется большое количество гноя с кровью. Сестра без промедления должна подать наконечник аспиратора хирургу, а ассистенту - кровоостанавливающие зажимы. После осушивания раны от гноя и крови сосуды перевязывают кетгутовыми лигатурами. Хирург пальцем обследует полость и при необходимости делает дополнительные разрезы.

В полость гнойника вводят дренажную трубку с боковыми отверстиями и микроирригатор, через который в послеоперационном периоде полость промывают. Если гнойник расположен ретромаммарно, то делают полукруглый разрез в кожной складке под грудной железой.

Секторальная резекция молочной железы

Инструменты - общехирургические: зажимы для белья (цапки) - 4, скальпели - 2, зажимы кровоостанавливающие Кохера - 10, зажимы кровоостанавливающие Бильрота - 10, зажимы кровоостанавливающие типа "Москит" - 5, пинцеты хирургические - 2, пинцеты анатомические - 2, ножницы Купера - 2, крючки острые - 2, крючки тупые Фарабефа - 2, иглодержатели с иглами - 2, корнцанги - 2.

Ход операции. Перед началом операции сестра передает хирургу скальпель, а ассистенту - зажим Кохера и тупфер. Радиальным разрезом вне пределов ореола хирург рассекает кожу с подкожной клетчаткой и передает скальпель сестре, которая сбрасывает его в таз. Если хирург иссекает участок кожи двумя дугообразными разрезами, то ему вместе со скальпелем надо дать зажим Кохера, которым он захватывает кожу в верхнем углу раны и передает его ассистенту. После этого сестра подает хирургу второй такой же зажим для захватывания кожи в нижнем углу раны. Удерживая вместе с ассистентом в натянутом положении кожу за оба зажима, хирург иссекает ее и отдает сестре, а та откладывает ее в сторону. Сразу после иссечения кожи ассистент осушивает рану тупферами, а хирургу сестра последовательно передает нужное количество кровоостанавливающих зажимов, пока не будут пережаты все кровоточащие сосуды. Теперь необходимо изолировать кожу, для чего нужно подать хирургу 2 салфетки и 2 зажима Кохера или специальные зажимы. Изолировав края раны, приступают к перевязке сосудов кетгутовыми лигатурами. Кетгут № 2 длиной 20 см надо подать хирургу, а ассистенту передать ножницы Купера.

Следующий этап операции - иссечение жировой клетчатки вместе с опухолевым узлом. Хирургу надо подать сначала два зажима Кохера, которыми он захватывает клетчатку и передает ассистенту, а затем - ножницы Купера. Клетчатку и ткань железы (сектор) иссекают до фасции большой грудной мышцы. Удалив из раны препарат и передав его на срочное гистологическое исследование, вновь приступают к остановке кровотечения зажимами, а затем перевязывают кетгутовыми лига-турами № 2.

Затем приступают к последнему этапу - послойному зашиванию раны. Обычно накладывают 4 ряда швов: в первый ряд захватывают глубокие слои железы и задний листок ее капсулы, во второй - поверхностные слои железы и передний листок капсулы, в третий - подкожную клетчатку над железой и четвертый ряд накладывают на кожу. В глубину раны вводят полоску резины от перчатки, которую выводят в нижний угол раны. Сестра заранее готовит и подает стерильную салфетку, сложенную в виде узкой полосы несколько длиннее разреза на коже. Поверх нее накладывают развернутую марлевую салфетку, края которой приклеивают к коже.

Мастэктомия

Инструменты: зажимы для белья - 8, скальпели - 4, зажимы кровоостанавливающие Кохера - 40, зажимы кровоостанавливающие Бильрота - 30, зажимы кровоостанавливающие типе "Москит" - 10, пинцеты хирургические - 4, пинцеты анатомические - 4, пинцеты анатомические длинные - 4, ножницы Купера - 4, крючки острые с 3-4 зубцами - 4, крючки тупые Фарабефа - 4, крючки тупые зубчатые - 4, иглодержатели с круглыми и режущими иглами - 4, корнцанги - 2, трубки резиновые или хлорвиниловые с боковыми отверстиями длиной 40 см - 4.

Положение больной - на спине. Плечо оперируемой стороны отводят под прямым углом и укладывают на подставку.

Обработка операционного поля. Йодом и спиртом обрабатывают кожу пораженной железы, передней и боковой поверхности груди, подмышечной впадины, плеча, надплечья и нижней половины шеи, верхней половины передней брюшной стенки.

Изоляция операционного поля осуществляется четырьмя простынями. Первой простыней закрывают ноги и туловище до середины расстояния между мечевидным отростком и пупком. Вторую простыню перебрасывают через дугу и закрывают голову, шею и надплечье до ключиц; третьей простыней закрывают здоровую половину груди до средней линии и четвертой - боковую поверхность груди на стороне операции.

Расстановка участников операции. Хирург стоит со стороны пораженной железы, первый ассистент - напротив хирурга с противоположной от больной стороны, второй ассистент - рядом с хирургом, ближе к ногам больной, операционная сестра - рядом с первым ассистентом.

Обезболивание. Мастэктомию чаще всего производят под эндотрахеальным наркозом.

Ход операции. Если хирург предварительно намечает линии разрезов, то ему надо подать для этого палочку с ватой на конце, смоченной йодом или раствором бриллиантового зеленого. Затем сестра подает хирургу острый брюшистый скальпель и хирургический пинцет, первому ассистенту - кровоостанавливающие зажимы, второму - тупфер и салфетку. Хирург начинает разрез кожи от середины ключицы вниз, обходя с медиальной стороны железу на 6-8 см от опухоли, и заканчивает у края реберной дуги. Рассекают кожу и подкожную клетчатку на небольшую глубину. Ассистенты сразу приступают к остановке кровотечения. Первому ассистенту подают поочередно кровоостанавливающие зажимы Кохера на удаляемую часть тканей и зажимы Бильрота - на остающуюся часть, второму - средние салфетки в корнцанге. Второй разрез начинают с той же точки, что и первый, обходя снаружи молочную железу, и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом. Сестра берет у хирурга скальпель и выбрасывает его в таз. По окончании гемостаза надо подать две большие салфетки для изоляции кожи и два зажима Кохера. Для препаровки краев кожи хирургу передают острый скальпель и хирургический пинцет. По мере препаровки первый ассистент прошивает края кожной раны толстыми шелковыми нитями № 6. Длина нитей 25 см, игла - режущая, большая. На конце нитей- держалок второй ассистент накладывает зажимы, с помощью которых края кожи оттягивают в стороны. Границы препаровки кожи: вверху - ключица, латерально - передний край широкой мышцы спины, медиально- середина грудины и снизу - край реберной дуги. Для изоляции кожи на удаляемой железе сестра подает большую салфетку или полотенце, которым хирург как бы укутывает ее.

Следующий этап операции - пересечение мышц. Хирург находит большую грудную мышцу и подводит под нее палец. Для пережатия дистального отрезка мышцы требуются один или два зажима Кохера или Микулича. Ассистенты в это время должны получить зажимы Бильрота и тупферы. Хирург пересекает по частям мышцы проксимальнее наложенных зажимов, а первый ассистент накладывает зажимы на каждый пересеченный сосуд в отдельности. Вслед за этим большую грудную мышцу отделяют от ключицы, грудины и ребер, одновременно оттягивая железу вместе с жировой клетчаткой книзу. Наложив зажим на малую грудную мышцу, пересекают и ее. Первому ассистенту надо передать крючки Фарабефа для отведения верхнего отрезка малой грудной мышцы. Хирург начинает выделять лимфатические узлы и клетчатку, окутывающую сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Для препаровки этих тканей следует подавать небольшие плотные тупферы, а также ножницы, зажимы и хирургический пинцет по мере надобности, при соответствующих требованиях хирурга.

По окончании препаровки хирург отделяет весь комплекс, состоящий из молочной железы с окружающей клетчаткой, регионарных лимфатических узлов, мышц и кожи. Весь препарат удаляют, после чего проводится тщательный гемостаз ложа удаленной железы.

Для дренирования подкрыльцовой ямки кожу разрезают от нижнего угла лопатки. Через толщу мышцы дренаж проводят с помощью зажима так, чтобы конец дренажа не травмировал сосуды. Дренаж подшивают к коже толстым шелком № 4 или № 6.

Последний этап операции - ушивание большой кожной раны - имеет при мастэктомии свои особенности. Ввиду того что остается большой дефект кожи, иногда возникает необходимость сделать послабляющие разрезы с боков от раны.

На область операции накладывают ватно-марлевую повязку.

Поднадкостничная резекция ребра

Инструменты: зажимы для белья (цапки) - 4, скальпели - 2, ланцеты хирургические - 4, пинцеты анатомические - 4, пинцеты анатомические длинные - 4, ножницы Купера - 2, крючки острые с 4 зубцами - 2, крючки тупые Фарабефа - 2, кусачки реберные универсальные - 1, распатор Дуайена - 1, распаторы прямой и изогнутый Фарабефа - 2, зажимы кровоостанавливающие Кохера - 20, зажимы кровоостанавливающие Бильрота - 10, щипцы костные Люэра - 1, щипцы костные Листона - 1, корнцанг - 1.

Положение больного. Если резекцию ребра производят для дренирования полости эмпиемы, то лучше больного укладывать на здоровый бок. Если же резецируют участок ребра, пораженный опухолью или остеомиелитом, то больного укладывают так, чтобы место будущего разреза было в наиболее доступной для хирурга позиции.

Анестезия. Если резекцию ребра проводят как самостоятельную операцию, то применяют местную анестезию.

Ход операции. Обычно при эмпиемах резецируют участок VIII-IX ребер между средней подмышечной и лопаточной линией. Перед началом операции сестра подает хирургу скальпель и хирургический пинцет, ассистенту - зажим Бильрота и тупфер. Производят разрез мягких тканей по ребру и гемостаз кетгутовыми лигатурами № 2-3. Края раны обкладывают средними салфетками, предварительно смазав кожу вокруг раны клеолом из тупфера, поданного сестрой. Сбросив первый скальпель в таз, необходимо подать хирургу другой. Обнажив ребро, рассекают надкостницу по длине его на протяжении 5-6 см. Прямым и изогнутым распаторами, а также распатором Дуайена хирург отслаивает надкостницу. В это же время сестра постоянно меняет ассистенту тупферы. Отслоив надкостницу, хирург реберными кусачками дважды пересекает ребро и передает иссеченный участок ребра и кусачки медицинской сестре. Затем реберными щипцами Люэра подравнивает концы ребра. Скальпелем рассекают задний листок надкостницы и париетальную плевру. Сестра подает заранее приготовленный резиновый дренаж с боковыми отверстиями. Хирург вводит его в полость плевры, ушивает вокруг дренажа плевру, надкостницу и межреберные мышцы кетгутом (№ 3 и 4). Края кожи сшивают шелком № 3, а один шов, которым одновременно фиксируют и дренаж, должен быть наложен шелком № 6. Дренажную трубку соединяют с аспирационной системой (см. стр. 184). На рану накладывают стерильную повязку. Дренаж дополнительно фиксируют лейкопластырем к коже или тесьмой вокруг туловища.

Торакопластика

Инструменты - см. стр. 171.

Положение больного на операционном столе зависит от того, какой вид торакопластики предполагается выполнить. При резекции задних отрезков ребер больного укладывают на здоровый бок под углом 45° лицом вниз. Для фиксации туловища в таком положении под грудь и живот больного подкладывают валик или клеенчатые подушки.

Обработку кожи производят по общим правилам спиртом и йодом от середины шеи до поясничной области с переходом за линию остистых отростков и кпереди -до передней подмышечной линии.

Изоляция операционного поля. Операционное поле изолируют четырьмя простынями, оставляя открытым участок кожи вдоль внутреннего края и нижнего угла лопатки до средней подмышечной линии.

Расстановка участников операции. Хирург встает со стороны спины больного, первый ассистент - рядом с хирургом, ближе к голове больного, второй - напротив первого ассистента по другую сторону стола, операционная сестра - напротив хирурга рядом со вторым ассистентом.

Обезболивание. Все виды торакопластики выполняют чаще всего под интубационным наркозом.

Ход операции. Производят разрез кожи вдоль внутреннего края лопатки, огибая нижний угол ее. Скальпель, использованный для разреза кожи, отбрасывают, заменяя его другим. Гемостаз осуществляют зажимами Кохера и Бильрота с последующей перевязкой сосудов кетгутом № 2 или путем прижигания диатермокоагулятором.

Закончив гемостаз, кожу по краю раны изолируют большими салфетками. Чтобы при дальнейшей работе салфетки не сдвигались, кожу предварительно смазывают клеолом, а по углам раны салфетки скрепляют зажимами Кохера. Постепенно пересекая мощные мышцы спины, хирург часто меняет скальпель на зажимы и наоборот, помогая ассистентам проводить тщательный гемостаз. Весь этот период операции сестра подает первому ассистенту зажимы Кохера и Бильрота, а второму ассистенту - тупферы и салфетки.

После пересечения мышц спины хирург рукой отслаивает лопатку от ребер, а второй ассистент лопаточным крючком оттягивает ее кнаружи. Для уменьшения травмы мягких тканей на лопатке от давления лопаточного крючка под него подкладывают сложенную в несколько раз и смоченную изотоническим солевым раствором большую салфетку.

Основной этап операции заключается в поднадкостничной резекции нескольких (от 3 до 9) ребер. Обнажив на достаточном протяжении нужный участок ребра, скальпелем рассекают наружный листок надкостницы по продольной оси ребра. Прямыми и реберными распаторами отслаивают надкостницу от ребра снаружи и изнутри, после чего реберными кусачками поднадкостнично резецируют ребро. Для образования ровных краев в местах пересечения ребер используют кусачки Дистона или Люэра.

Резецировав необходимое количество ребер, лопатку возвращают на место вместе с прикрепленными к ней мышцами и послойно сшивают пересеченные в начале операции мышцы спины, подкожную клетчатку и кожу. Мощные мышцы сшивают более толстым кетгутом № 4 или № 5, а менее массивные мышечные слои и подкожную клетчатку - кетгутом № 2 или № 3. Кожу сшивают узловыми шелковыми швами № 3 или № 4. По окончании операции бывает видно западение грудной стенки в том месте, где резецированы ребра. В подкожной клетчатке оставляют 1-2 резиновые полрски из перчатки. Сестра об этом должна знать и приготовить их заранее.

Рану закрывают стерильной салфеткой, поверх которой накладывают ватно-марлевый валик и прибинтовывают бинтами. Это необходимо для создания условий фиксации тканей в новых анатомических отношениях и образования прочных сращений между ними.

сеть пансионатов для пожилых людей подробно на сайте