Операции ка органах грудной полости

Передне-боковой доступ

Инструменты - см. "Набор специальных инструментов для операции на легких".

Положение больного. Больной лежит на спине; под лопатку на стороне операции ему подкладывают валик, вследствие чего между спиной и плоскостью стола образуется угол примерно 30°.

Обработка кожи. Кожу обрабатывают по общим правилам йодом и спиртом. Границы обработки кожи: вверх - до ключицы, вниз- до эпигастральной области ниже реберной дуги на 5 см, кзади - до паравертебральной линии, кпереди - на 5 см за срединную линию.

Изоляция операционного поля. Используют четыре простыни. Первой и второй закрывают ноги, голову и грудь до II- III ребра, третьей и четвертой - боковые поверхности груди.

Расстановка участников операции. Хирург встает с той стороны, с которой производится операция, второй ассистент - рядом с хирургом ближе к голове больного, первый ассистент - напротив хирурга по другую сторону больного, операционная сестра - рядом с первым ассистентом, ближе к ногам больного.

Обезболивание. Торакальные операции выполняют под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием.

Ход операции. Перед началом операции второму ассистенту сестра передает цапку, ножницы и тупфер. Зацепив цапку за верхнюю простыню, ассистент продевает через ее ручку ножницы и тем самым избавляется от необходимости лишних передач инструмента сестре и обратно. Первому ассистенту нужно дать кровоостанавливающие зажимы, а хирургу - острый брюшистый скальпель.

Разрез кожи начинают на уровне II-III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии; загибаясь по дуге, разрез проходит сразу же ниже соска до задней подмышечной линии, поднимаясь до уровня верхнего края IV ребра. У женщины разрез проходит под молочной железой, отступя на 2 см от нижней складки; железу затем отводят кверху. Как только хирург закончил разрез кожи с подкожной клетчаткой, он сразу же передает скальпель сестре, которая бросает его в таз для грязных инструментов.

По окончании гемостаза сестра подает одному из ассистентов салфетку, которой он удаляет с кожи по краям раны всю кровь, вытирая насухо всю кожу. Второй ассистент смазывает высушенную кожу клеолом, а хирург закрывает большими салфетками края раны и приклеивает их.

Рассечение мышц начинают спереди, где частично пересекают, а частично расслаивают волокна большой грудной мышцы. В задней части раны пересекают волокна передней зубчатой мышцы. Иногда в заднем углу раны надсекают край широчайшей мышцы спины. Здесь иногда хирург прошивает края пересеченной мышцы кетгутом для остановки кровотечения. Поэтому сестра должна иметь наготове иглодержатель с режущей иглой, заряженной тонким кетгутом № 2 или № 3. На этом этапе каждый ассистент одним острым крючком (лучше четырехзубым) разводит края раны.

Вскрытие плевральной полости наступает в тот момент, когда хирург надсечет париетальную плевру в одном из межреберий. Делают это острым скальпелем очень осторожно, чтобы не повредить ткань легкого. Как только воздух попадает в плевральную полость, слышится характерный звук. Сестра передает хирургу длинные изогнутые тупоконечные ножницы, которыми он под контролем пальца, введенного в плевральную полость, рассекает межреберные мышцы и париетальную плевру по всей длине раны. В тот момент, когда хирург меняет скальпель на ножницы, ассистентам надо сменить острые крючки на тупые типа Фарабефа. На всех последующих этапах операции, пока открыта плевральная полость, острые крючки не применяют. Эта мера предосторожности необходима для предупреждения случайного ранения ткани легкого или стенки сосуда.

Расширяют рану после обкладывания краев ее большими салфетками или полотенцами, смоченными изотоническим солевым раствором. Эта деталь имеет немаловажное значение, так как продолжительность торакальных операций весьма значительна и за этот срок мышцы успевают основательно подсохнуть, а это способствует нагноению раны в послеоперационном периоде. Обложив салфетками ткани, в межреберье заводят реечный ранорасширитель и, вращая его ручку, раздвигают ребра на необходимое расстояние. Иногда при этом доступе пересекают хрящи одного - двух соседних ребер или осуществляют поднадкостничную резекцию одного ребра. Помня об этом, сестра должна иметь под рукой необходимые для резекции ребра инструменты. Пересечение хрящей соседних ребер обеспечивает более широкий доступ к органам грудной полости.

Задне-боковой доступ

Инструменты те же.

Положение больного. На операционном столе больного укладывают на живот. Под грудь подкладывают валик на уровне сосков. Руку на операционной стороне укладывают на подставку таким образом, чтобы максимально отвести лопатку вверх и кнаружи.

Обработка кожи. Границы обработки кожи при заднебоковом доступе: верхняя - на уровне VII шейного позвонка, нижняя- на уровне XII ребра, кпереди - среднеключичная линия, кзади - лопаточная линия противоположной стороны.

Изоляция операционного поля. Для изоляции применяют четыре простыни. Оставляют свободной кожу на расстоянии 5 см в обе стороны от линии предполагаемого разреза.

Расстановка участников операции та же, что и при переднебоковом доступе.

Ход операции. Перед началом операции сестра передает второму ассистенту цапку, ножницы и тупфер. Первому ассистенту следует дать кровоостанавливающий зажим, а хирургу - острый брюшистый скальпель.

Разрез кожи начинают, на уровне VI ребра паравертебрально, направляя его вниз и кнаружи до уровня седьмого межреберья, и заканчивают на уровне средней подмышечной линии. Одним скальпелем рассекают кожу и подкожную клетчатку, после чего скальпель выбрасывают в таз.

Рассечение мышц начинают после тщательной изоляции кожи по краям раны салфетками. Острым скальпелем хирург рассекает по частям широчайшую мышцу спины. По мере пересечения мышцы ассистенты проводят гемостаз и разводят края раны острыми крючками. Для перевязывания культей мелких сосудов лигатуры готовят из кетгута № 2, а для более крупных сосудов - из кетгута № 3 или из тонкого шелка. Далее хирург рукой и тупфером отделяет от ребер длинные мышцы спины. Второй ассистент тупым крючком отводит их к позвоночнику.

Плевральную полость вскрывают по межреберью. Париетальную плевру рассекают вначале скальпелем, а потом под контролем пальца - длинными изогнутыми тупоконечными ножницами. Как только будет вскрыта плевральная полость, ассистентам меняют острые крючки на тупые.

Расширение раны производят с помощью реечного ранорасширителя.

Боковой доступ

Инструменты - те же.

Положение больного - см. стр. 179.

Ход операции. Перед началом операции инструменты распределяются операционной сестрой между хирургами так же, как и при передне-боковом доступе. Разрез кожи начинается от среднеключичной линии на уровне VI ребра и идет по ходу этого ребра до паравертебральной линии. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Мышцы рассекают по ходу межреберья, максимально щадя мышечную ткань. Рассекают переднюю зубчатую и широчайшую мышцы спины. Вскрытие плевральной полости и расширение раны такие же, как при передне-боковом доступе.

Чрездвухплевральный доступ

Инструменты - общехирургические и набор специальных инструментов для операции на сердце.

Положение больного. Больного укладывают на спину с отведенными в стороны руками, уложенными и закрепленными на специальных подставках.

Обработка кожи. Кожу обрабатывают по общим правилам, но на значительно большей площади. Границы обработки: верхняя- до линии, проходящей через ключицы, нижняя-до линии, проходящей через нижние точки X ребер, боковые - влево и вправо до задней подмышечной линии.

Изоляция операционного поля. Для изоляции используют четыре простыни. Оставляют свободной кожу на расстоянии 5 см в обе стороны от предполагаемого разреза.

Ход операции. Разрез кожи ведут по правому и левому четвертому межреберью от правой до левой средней подмышечной линии. После гемостаза изолируют кожу по краям раны. Для этого доступа необходимо заготовить или два полотенца, или две большие марлевые салфетки длиной 70 см. Грудину пересекают стернотомом или пилой Джигли поперек. До вскрытия плевральных полостей ассистентам подают острые четырехзубые крючки для разведения краев раны, после вскрытия плевры - тупые крючки Фарабефа.

Перед введением в рану ранорасширигелей закрывают края ее еще двумя большими салфетками так, чтобы под салфетками оказались ребро и пересеченные межреберные мышцы. Для пережатия внутригрудных артерий нужны крепкие изогнутые зажимы типа Бильрота, а для перевязки их - шелковые лигатуры № 4,

Установка дренажей. Для дренажей используют стандартные резиновые трубки диаметром 5-8 мм, которые используют в системах для переливания крови. Несколько таких трубок длиной 50-70 см сестра готовит до операции. С одного конца на них нужно вырезать отверстия с разных сторон на протяжении 10 см длины трубки. Для прокола кожи подают остроконечный скальпель, после чего зажимом Микулича хирург прокалывает грудную стенку в восьмом - девятом меж- реберье по задней подмышечной линии. Изнутри в зажим вкладывают конец трубки и протягивают наружу. Перфорированный конец остается в полости плевры. Дренаж фиксируют в коже одним шелковым швом № 6, которым одновременно суживают кожную рану вокруг дренажной трубки. Конец дренажа соединяют с более длинной резиновой трубкой от аспирационной системы.

Если дренаж не ставят, то после удаления легкого, промывания и ревизии плевральной полости наглухо зашивают рану. Многие хирурги перед зашиванием раны вливают в плевральную полость антибиотики. Обычно растворяют по 1 000 000 ЕД пенициллина и стрептомицина в 10-15 мл физиологического раствора.

Зашивание рани грудной стенки. Перед зашиванием раны грудной стенки убирают валик из-под больного. Рану зашивают послойно. Ребра сближают при помощи прочных кетгутовых швов (кетгуг №6 или № 8, сложенный вдзое), проводимых через выше и нижележащее межреберье. По длине раны накладывают три таких шва, каждый шов имеет Z-образную форму.

Рану грудной стенки при чрездвухплевральном доступе начинают зашивать с грудины. Концы ее сшивают чаще аппаратом для сшивания грудины и ребер с помощью танталовых скоб. Иногда для этой цели применяют толстый шелк или кетгут. Межреберья сшиваются так же, как и при односторонних доступах.

Если во время операции было сломано одно или два ребра, то надо поднадкостично резецировать концы его в месте перелома с помощью реберных кусачек. Это делают для того, чтобы избавить больного от неприятных и болезненных ощущений в этом месте в послеоперационном периоде. Мышцы зашивают послойно кетгутом № 4. На подкожную клетчатку накладывают также кетгутовые швы, поболее тонкие (№3). Кожу ушивают как обычно - тонким шелком.

Операции на легких

Пульмонэктомия

Инструменты - общехирургические и набор специальных инструментов для операций на легких, сшивающие аппараты УО-60, У0-40.

Положение больного зависит от выбранного хирургом o доступа.

Ход операции. Вскрыв плевральную полость, хирург тщательно проводит визуальную и пальнаторную ревизию се. Затем иачинает выделять легкое из сращений. В зависимости от количества и плотности плевральных сращений разделение их производят с помощью тупфера и длинных ножниц.

Специальными щипцами для захватывания легкого отводят легкое, открывая доступ к корню. Элементы корня легкого выделяют, как правило, тупфером и ножницами. Для этого сестра готовит хирургу маленькие тугие шарики, зажатые в корнцанге или зажима Микулича. Таких тупфероз должно быть подготовлено несколько, чтобы можно было их менять, так как шарик, пропитанный кровью, скользит и хуже разделяет ткани. Пока хирург выделяет из окружающих тканей элементы корня легкого, ассистенты помогают удерживать в нужном положении доли легкого и осуществляют гемостаз. Ассистентам нужно подавать тупферы больших размеров из малых салфеток или нескрученных в тугой комок шариков

Как только выделен один сосуд (чаще это бывает артерия), хирург подводит под него диссектор, а сестра подает крепкую шелковую лигатуру № 5 или № 6 длиной 40 см, конец которой зажат в кончике длинного зажима типа Бильрота. Проведя лигатуру под сосуд, ее слегка натягивают и подводят вторую такую же лигатуру дистальнее первой. Теперь завязывают проксимальную лигатуру. Чтобы сдвинуть ее как можно ближе к перикарду, надо подать вилку для спускания лигатуры (палочка Виноградова). После завязывания обеих лигатур хирургу подают иглодержатель с иглой и шелковой (№ 3) нитью, которой он прошивает сосуд ближе к проксимальной лигатуре. Подобным же образом обрабатывают и другие сосуды.

Обработка бронха. Подавая хирургу маленькие тупферы для выделения бронха, сестра готовит к работе аппараты У0-40 и У0-60 (см. стр. 174). После прошивания бронха для его пересечения хирургу надо подать острый брюшистый скальпель. Перед пересечением на дистальный отдел главного бронха накладывают мощный зажим для бронха (если его нет, можно использовать зажим Федорова). Удалив из полости плевры легкое, не снимая аппарата с бронха, смазывают бронхиальную культю йодом. Теперь надо подать хирургу зажим для бронха, после чего ассистент осторожно снимает аппарат.

Убедившись в герметичности швов, зашивают плевру непрерывным кетгутовым швом (№ 3 и 4). Для промывания плевральной полости и проверки герметичности шва на культе бронха сестра готовит 1 -1,5 л теплого (заранее подогреть) раствора фурацилина. По просьбе хирурга сестра подает ему сразу банку с 500 мл раствора, который он выливает в плевральную полость. Отсутствие пузырьков воздуха из культи бронха при повышении анестезиологом давления в дыхательных путях свидетельствует о герметичности шва. Раствор удаляют электроотсосом. Промывание повторяют 2-3 раза. Это способствует удалению остатков крови и дезинфицирует плевральную полость.

Лобэктомия

Ход операции. После вскрытия плевральной полости хирург начинает постепенно выделять легкое из сращений. Если их немного и они не очень плотные, то для этого достаточно тугого маленького тупфера. Если же сращения очень прочные, то хирург нередко прибегает к помощи длинных изогнутых ножниц. После выделения всего легкого сращения разделяют по междолевой борозде.

Выделив долю, хирург приступает к выделению и перевязке элементов корня доли. Весь период, когда продолжается выделение легкого и доли, ассистентам надо подавать большие тупферы для осушивания плевральной полости, а также прямые и изогнутые щипцы для захватывания легкого.

Сосуды выделяют с помощью маленьких тугих тупферов, ножниц и диссекторов различных размеров. Эти инструменты сестра подает попеременно хирургу по его требованию. Для перевязки сегментарных артерий подавать лигатуры длиной 30 см из шелка № 3, зажатые в кончике длинного зажима типа Бильрота. Техника перевязки и прошивания сосудов такая же, как и при пульмонэктомии (см. стр. 185).

Долевой бронх прошивают аппаратом У0-60 или У0-40.

В отличие от пульмонэктомии, при которой в плевральную полость вводят один дренаж или ее совсем не дренируют, после лобэктомии вводят два дренажа. Если все же применяют один дренаж, то его вводят в том же месте, что и при пульмонэктомии, но внутри плевральной полости оставляют более длинный конец трубки. Ее проводят по задней стенке полости так, чтобы свободный конец доставал купол плевры. Сестра заранее должна знать, какой способ дренирования будет применен. При длинном дренаже надо сделать больше отверстий на всем отрезке трубки, оставляемой в плевральной полости. Методика подготовки дренажных трубок и установки нижнего дренажа описана на стр. 184.

Верхний дренаж устанавливают при помощи таких же приемов, как и нижний, во втором межреберье по среднеключичной линии. Часть трубки верхнего дренажа, оставляемая в плевральной полости, как правило, не превышает 10-12 см, поэтому и количество отверстий на ней должно быть невелико. Так как кровь и экссудат удаляют в основном через нижний дренаж, а через верхний - воздух, то для верхнего дренажа можно использовать резиновые трубки несколько меньшего диаметра. Верхний дренаж фиксируют к коже шелком № 5.

После зашивания операционной раны последовательно через оба дренажа из плевральной полости аспирируют воздух и скопившуюся кровь. Одновременно анестезиолог создает повышенное давление в дыхательных путях для расправления легких. Пока больного везут в палату, трубки пережимают зажимами. В палате дренажи немедленно соединяют с аспирационной системой и снимают зажимы.

Сегментэктомия

Ход операции. Вскрыв плевральную полость и выделив из сращений легкое, хирург приступает к основному этапу операции - выделению и перевязке элементов корня сегмента. Особенностью этих операций является трудность обнаружения сосудов сегмента и определения границ сегмента. Для полного освобождения лёгкого от остатков сращений хирург использует маленькие тугие тупферы и длинные изогнутые ножницы. Бронх прошивают аппаратом У0-40, затем перевязывают шелковой лигатурой № 6 его периферическую часть и пересекают между аппаратом и лигатурой. Для перевязки артерии надо подать последовательно две лигатуры длиной 40 см (шелк № 4), а затем для прошивания центральной культи на круглой игле шелк № 2.

После обработки артерии и бронха хирург приступает к отделению сегмента от соседних участков легкого. Для перевязки межсегментарных вен подают длинные зажимы типа Бильрота с тонкими браншами.

Удалив сегмент из плевральной полости, приступают к лигированию межсегментарных вен, перетянутых и пересеченных. Для этой цели рекомендуют тонкий шелк № 3. Лигатура для работы в глубине плевральной полости должна быть достаточно длинной. Культю бронха прикрывают плеврой или соседними участками легочной ткани. Для этого лучше использовать атравматические иглы с тонким капроном.

Операцию заканчивают ревизией плевральной полости, дренированием ее двумя дренажами и зашиванием наглухо раны. Описание этих этапов см. в разделе "Лобэктомия".

Пневмотомия

Положение больного. Больной лежит на здоровом боку. Головной конец стола приподнят. Больного фиксируют специальным ремнем.

Расстановка участников операции. Хирург встает с той стороны стола, куда обращена спина больного, ассистент - напротив хирурга, операционная сестра - рядом с ассистентом, ближе к ногам больного.

Ход операции, Производят разрез кожи длиной 10-12 см вдоль ребра, лежащего над гнойником. Осуществляют гемостаз, изолируют края раны. Поднадкостнично резецируют 1-2 ребра на протяжении 8-10 см. Скальпелем рассекают внутреннюю пластинку надкостницы ребра, расположенного над гнойником. Пунктируют легкое в точке, где пальпаторно расстояние до абсцесса наименьшее. Для пункции должны быть приготовлены толстая длинная игла и шприц "Рекорд" емкостью 20 мл. Если при пункции получен гной, по игле электрокоагулятором вскрывают абсцесс (перед операцией необходимо предусмотреть применение аппарата хирургической электрокоагуляции). Осушив абсцесс электроотсосом, промывают его теплым раствором фурацилина. В полость абсцесса вставляют резиновый дренаж с боковыми отверстиями. Рану зашивают редкими шелковыми швами (№ 3). Для фиксации дренажа к коже один шов должен быть из шелка № 6 и нить длиннее остальных. Вокруг дренажной трубки на рану укладывают несколько больших салфеток и закрепляют их клеолом к коже.

Операции на сердце

Пункция перикарда

Положение больного. Больному придают положение полусидя с подложенным под спину в области нижних грудных позвонков валиком. В некоторых случаях пункцию выполняют в положении больного лежа на спине.

Инструменты. Шприц "Рекорд" емкостью 20 мл - 2 шт., игла инъекционная - 2, троакар малого диаметра - 1, игла'для пункции длиной 10-12 см - 2, стерильные пробирки - 2, тазик для гноя - 1.

Ход операции. После анестезии кожи делают прокол на глубину 1-1,5 см в точке прикрепления хряща VII ребра к грудине слева в перпендикулярном к коже направлении. Затем конец иглы направляют кверху и продвигают ее на 3-4 см. Как только из иглы в шприц начинает поступать жидкость, продвижение ее прекращают.

Если пункцию производят троакаром, то сестра должна приготовить заранее тонкую стерильную хлорвиниловую трубку длиной 50 см, свободно проходящую через внутренний просвет троакара. В этом случае хирург извлекает мандрен троакара и вместо него вставляет тонкую трубку, а троакар извлекает. Трубку фиксируют к коже одним шелковым швом. Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором.

Вскрытие сердечной сорочки - перикардиотомия

Инструменты общехирургические и набор инструментов для резекции ребра.

Положение больного - на спине, головной конец стола приподнят.

Ход операции. Производят разрез кожи длиной 6-8 см вдоль нижнего края хряща VII ребра слева от мечевидного отростка. Осуществляют гемостаз. Кожу изолируют салфетками. Сменив скальпель, хирург рассекает продольно надхрящницу и отслаивает ее распатором. Сначала хирургу подают прямой распатор, а затем - Дуайена для отслаивания надхрящницы по задней поверхности хряща. Хрящ резецируют с помощью реберных кусачек и удаляют из раны. Скальпелем рассекают задний листок надхрящницы. Зажимами пережимают внутреннюю грудную артерию и после пересечения перевязывают концы ее шелком № 3 или № 4. Маленьким тугим тупфером раздвигают клетчатку и обнажают перикард.

Для наложения двух швов-держалок на перикард подать иглодержатель с иглой и шелковой нитью № 4 длиной 40 см. На концы нитей накладывают зажимы и подтягивают перикард в рану. Между держалками скальпелем надсекают перикард и сразу же в него вставляют наконечник аспиратора, особенно если в полости перикарда содержится гной. Для промывания полости перикарда заранее необходимо приготовить теплый раствор фурацилина.

В полость перикарда вставляют резиновый дренаж с боковыми отверстиями и зашивают рану послойно до дренажа. Дренаж фиксируют к коже шелковым швом № 5 или № 6. На рану накладывают асептическую повязку. Дренаж соединяют с системой для аспирации жидкости.

Иссечение перикарда - перикардэктомия

Положение больного на спине с разведенными в стороны и уложеннымц на подставке руками.

Обработка кожи производится по общим правилам спиртом и йодом. Границы: верхняя - на уровне ключицы, нижняя - на уровне пупка, левая- до задней подмышечной линии, правая - по передней подмышечной линии.

Изоляция операционного поля. Используют четыре простыни. Границы незакрытого участка кожи: верхняя - на 5 см ниже ключицы, нижняя - на 5 см выше горизонтальной линии, проходящей через пупок, правая - по среднеключичной линии, левая - по средней подмышечной линии.

Расстановка участников операции. Хирург встает слева от больного, первый ассистент - справа напротив хирурга, второй ассистент - рядом с хирургом справа от него, если есть третий ассистент, он стоит рядом с первым, справа от него. Операционная сестра стоит на месте третьего ассистента, если его нет, или справа от него.

Ход операции. Для выполнения перикардэктомии применяют различные доступы: экстраплевральные и интраплевральные со вскрытием одной или двух плевральных полостей. Экстраплевральную перикардэктомию выполняют следующим образом.

Разрез кожи идет дугообразно с основанием лоскута влево. Верхняя часть его проходит по нижнему краю II ребра слева, начинаясь от левой сосковой линии и продолжаясь кнутри до середины грудины. Далее разрез ведут вертикально до уровня VI ребра, затем поворачивают его влево вдоль верхнего края VI ребра до средней подмышечной линии. Осуществляют гемостаз. Меняют скальпель. Изолируют кожу салфетками.

Отсепаровывают кожно-мышечный лоскут и откидывают его кнаружи. Во избежание подсушивания тканей лоскута его обертывают салфеткой, смоченной изотоническим солевым раствором.

Поднадкостнично резецируют II-VI ребра несколько латераль- нее реберных хрящей на протяжении 3-4 см (см. "Резекция ребра"). Грудину рассекают продольно на участке от II до VI ребра. Для рассечения грудины используют пилу Джигли и какой-либо другой инструмент. Левую отсеченную часть грудины один из ассистентов поднимает острым крючком. Хирург сдвигает влево медиастинальную плевру тугим тупфером. Реберно-грудинный лоскут откидывают кнаружи.

Обнажив перикард, его захватывают двумя зажимами типа Бильрота и рассекают скальпелем между ними. Для отслаивания перикарда необходимы маленькие тугие тупферы, которые следует часто менять. Очень плотные сращения рассекают скальпелем или длинными изогнутыми ножницами.

Закончив перикардэктомию, укладывают на прежнее место реберногрудинный лоскут, грудину сшивают кетгутом, толстым шелком или аппаратом для сшивания грудины и ребер. Затем укладывают кожномышечный лоскут и послойно зашивают рану. В мягких тканях оставляют одну - две резиновые полоски от перчатки.

Ушивание ран сердца

Ход операции. Доступ передне-боковой по четвертому межреберью слева (см. стр. 181). Рану перикарда расширяют длинными изогнутыми ножницами до 8-10 см. Если рана проникает в полость сердца, из перикарда выделяется значительное количество крови. Пальцем затыкают рану в миокарде.

Длинными зажимами типа Бильрота захватывают края рассеченного перикарда, и ассистенты подтягивают их вверх, чем обеспечивается некоторая фиксация сердца.

Рану ушивают отдельными узловыми шелковыми швами. Иглодержатель должен быть длинным, игла среднего размера, круглая, шелк № 4, длина нити 35-40 см. Перед тем как подать иглодержатель хирургу, сестра должна сама проверить прочность нити на разрыв. В случае разрыва лигатуры приходится повторно прошивать миокард, что весьма нежелательно, так как может привести к прорезыванию швов со всеми вытекающими последствиями.

Удалив из перикарда сгустки, собирают жидкую кровь в специальную банку и, профильтровав ее через 8 слоев марли, проводят реинфузию крови в вену. Сестра должна помнить о реинфузии и приготовить для этого все необходимое (см. стр. 283).

Рану перикарда зашивают редкими кетгутовыми швами. Рану грудной стенки зашивают послойно.

Митральная комиссуротомия

Ход операции. Передне-боковым доступом по четвертому межреберью слева вскрывают плевральную полость (см. "Передне-боковой доступ"). Производят гемостаз электрокоагуляцией. Кожу изолируют салфетками. Если возникает необходимость в пересечении или резекции одного - двух соседних ребер, подают соответствующие инструменты (см. "Резекция ребра").

Для препаровки мягких тканей хирургу подают маленькие тугие тупферы на зажимах Микулича. Один из ассистентов щипцами для захватывания легкого отводит его в сторону, другой - большими мягкими тупферами осушивает операционное поле.

Перикард рассекают длинными ножницами впереди и параллельно диафрагмальному нерву. Края рассеченного перикарда прошивают тонкими прочными шелковыми лигатурами № 4 длиной 35-40 см, на концы которых накладывают зажимы типа Бильрота. За зажимы ассистенты удерживают перикард и разводят в стороны края его разреза.

Ушко левого предсердия, если оно сращено спайками с легочной артерией или желудочком, выделяют с помощью маленького тупфера и длинных изогнутых ножнйц. После освобождения ушка на него накладывают кисетный шов или 2 шва-держалки. Для этих швов необходимо подать прочную шелковую нить № 4 или № 5 на круто изогнутой игле среднего размера. Основание ушка пережимают специальным зажимом для ушка сердца. В наборе специальных инструментов для операций на сердце имеется три типа этого зажима. Какой из них нужен в'конкретном случае, решает хирург и говорит об этом сестре. Концы лигатуры кисетного шва закрепляют в гибком турникете. Во время внутрисердечного этапа операции рукоятку турникета удерживает первый ассистент, контролируя степень сдавливания пальца хирурга, введенного в полость сердца через отверстие в ушке.

Верхушку ушка отсекают ножницами после предварительной подготовки и мобилизации внимания всей бригады. Начинается самый ответственный внутрисердечный этап операции. Освобождают от тромбов полость ушка. Хирург вводит в отверстие указательный палец, первый ассистент удерживает турникет или швы-держалки, второй ассистент держит наготове зажим для ушка сердца, третий - аспирирует из полости перикарда кровь, а сестра внимательно следит за ходом операции, готовая к выполнению любого указания хирурга.

Перед введением пальца в полость сердца хирург, как правило, снимает перчатку. Это облегчает манипуляции и улучшает тактильную чувствительность, давая более полное представление о патологии.

Сестра должна дать хирургу обильно смоченную спиртом салфетку для дополнительной обработки правой руки. После этого руку обрабатывают йодом. Это имеет очень важное значение, так как к моменту проведения внутрисердечного этапа операции в перчатке может скопиться некоторое количество влаги из потовых желез кисти, что повышает вероятность инфицирования раны.

В этот период возможны различные осложнения, самыми грозными из которых являются разрыв стенки предсердия и эмболия сосудов мозга.

Если пальцем не удается разорвать комиссуры, то применяют один из комиссуротомов. Все они должны быть наготове у сестры.

По окончании внутрисердечного этапа операции ушко сердца ушивают обвивным шелковым швом № 4. Рану перикарда зашивают отдельными редкими кетгутовыми швами (кетгут № 3).

Полость перикарда и плевральную полость тщательно освобождают от сгустков и жидкой крови. Если кровопотеря значительная, кровь собирают в банку, добавляют раствор цитрата натрия и переливают в вену больного.

Плевральную полость дренируют. Рану грудной стенки послойно зашивают наглухо. Дренаж соединяют с аспирационной системой (см. стр. 92).

Перевязка незаращенного артериального (боталлова) протока

Ход операции. Перевязка боталлова протока может быть выполнена из передне-бокового или задне-бокового доступа (см. стр. 181, 182). По вскрытии плевральной полости спавшееся легкое захватывают легочными щипцами и отводят книзу. Медиастинальную плевру рассекают сначала скальпелем, а затем длинными изогнутыми ножницами. Клетчатку средостения препарируют маленькими тугими тупферами на длинном зажиме. На блуждающий нерв накладывают держалку. Для этого хирург обходит его диссектором, а сестра подает шелковую № б лигатуру длиной 40 см, конец которой зажат в кончике длинного зажима без зубчиков (типа Бильрота). Концы лигатуры захватывают зажимом, который держит второй ассистент.

На легочную артерию и аорту также накладывают провизорные держалки как выше, так и ниже боталлова протока, Для этого сестра должна приготовить 4 куска ниппельной резины длиной 40 см каждый. Для удержания концов держалок можно использовать зажимы Пеана.

Боталлов проток выделяют маленьким тупфером, диссектором и длинными ножницами. Аппаратом УАП (ушиватель артериального протока) дважды прошивают проток двустрочным танталовым швом около аорты и рядом со стенкой легочной артерии. Принцип работы и устройство аппарата УАП принципиально такие же, как аппаратов У0-40 и У0-60; он выпускается промышленностью сравнительно давно, хорошо известен и освоен.

Рану грудной стенки зашивают наглухо. Плевральную полость дренируют одним нижним дренажем (см. стр. 184).

Пересадка большого сальника в полость перикарда (оментокардиопексия). Ход операции. Левосторонним передне-боковым доступом (см. "Передне-боковой доступ") вскрывают левую плевральную полость по пятому межреберью с пересечением хрящей V и VI ребер. Для пересечения хрящей используют универсальные реберные кусачки. Осуществляют гемостаз электрокоагулятором или перевязкой кетгутом №3. Ткани препарируют маленьким тугим тупфером. Легкое отводят в сторону щипцами для захватывания легкого.

Длинными ножницами рассекают перикард и диафрагму. .Через образовавшееся отверстие выводят в грудную полость большой сальник. Для этого можно использовать изогнутые щипцы для захватывания легкого. Сальник подшивают отдельными кетгутовыми швами к мышце сердца и к краям разреза перикарда. Плевральную полость дренируют одним нижним дренажем. Рану грудной стенки зашивают послойно наглухо. Дренаж соединяют с аспирационной системой.

Операции на пищеводе

Восстановление проходимости пищевода при его атрезии

Положение больного. Операцию производят из передне-бокового доступа справа по четвертому межреберью. Больной лежит на спине. Под правую половину спины укладывают валик с таким расчетом, чтобы туловище располагалось под углом 45° по отношению к операционному столу.

Ход операции. Вскрыв правую плевральную полость, легкое отводят крючками или специальными щипцами. Плевру, покрывающую заднее средостение, рассекают ножницами. Диссектором выделяют непарную вену, дважды перевязывают ее шелковой лигатурой № 3 и пересекают между лигатурами.

Верхний отрезок пищевода определяют по зонду, введенному в него через нос до начала операции. Для выделения пищевода используют маленькие плотные тупферы. Сращения между пищеводом и задней стенкой трахеи разделяют ножницами. Еслй в этом месте имеется трахеопищеводная фистула, ее пересекают, а дефект в задней стенке трахеи зашивают тонкими капроновыми нитями на атравматической игле двухрядным швом.

Выделяют тупферами нижний отрезок пищевода до места соединения его с трахеей. Для отведения в сторону блуждающего нерва в качестве держалки используют лигатуру из шелка № 5 длиной 35-30 см, которую подводят с помощью маленького диссектора и зажима.

Пищевод у места соединения его с трахеей перевязывают шелковой лигатурой № 4 длиной 30-35 см и пересекают ножницами. Культю пищевода на стенке трахеи смазывают йодом.

Анастомоз пищевода конец в конец накладывают атравматическими иглами двухрядным швом. Применяются и другие виды швов. Если наложить анастомоз конец в конец без резкого натяжения невозможно, операцию заканчивают наложением эзофагостомы на шее слева и гастростомы. Закончив наложение анастомоза, разрез медиастннальной плевры зашивают непрерывным капроновым швом.

Рану грудной стенки зашивают послойно наглухо.

Дивертикулэктомия в грудном отделе пищевода

Положение больного на правом боку, удобном для боковой торакотомии.

Ход операции. Чаще всего операцию выполняют из левостороннего бокового доступа по восьмому межреберью. По вскрытии плевральной полости захватывают легочными щипцами нижнюю долю легкого и отводят ее кпереди и кверху. Медиастинальную плевру оттягивают двумя длинными зажимами типа Бильрота и рассекают ножницами. Маленькими плотными тупферами выделяют пищевод в месте расположения дивертикула.

Если дивертикул маленький, то его инвагинируют в просвет пищевода и накладывают два - три П-образных шелковых шва (шелк № 3). Если дивертикул большой, его резецируют. Выделив тупфером и ножницами шейку мешка, на него накладывают мягкий сосудистый зажим. Здесь нельзя использовать грубый жесткий зажим, так как стенка дивертикула обычно очень тонкая. Нередко она представляет собой растянутую слизистую оболочку пищевода. Дистальнее сосудистого зажима накладывают второй такой же зажим и между ними отсекают мешок.

Слизистую оболочку ушивают непрерывными кетгутовыми швами (кетгут № 2). На мышечную оболочку пищевода накладывают отдельные узловые шелковые швы (шелк № 3). Длина кетгутовых и шелковых лигатур 35-40 см. Иглы - небольших размеров круто изогнутые, круглые. Медиастинальную плевру зашивают отдельными кетгутовыми швами (№ 2-3). Плевральную полость дренируют одним нижним дренажем. Рану грудной стенки послойно зашивают наглухо. Дренаж соединяют с аспирационной системой.

Резекция грудного отдела пищевода (операция Торека)

Боковой доступ справа. Ход операции. Первый этап: из бокового доступа по шестому межреберью справа вскрывают плевральную полость (см. стр. 183). Ассистенты захватывают легкое легочными щипцами и отводят его кпереди. Хирург длинными ножницами надсекает медиастинальную плевру, маленькими тупферами и диссектором выделяет непарную вену. Для перевязки вены сестра подает последовательно две шелковые лигатуры № 4 длиной 40 см: она захватывает конец лигатуры концами браншей длинного зажима и подает первому ассистенту вместе с зажимом. Непарную вену пересекают между двумя лигатурами. Пищевод препарируют маленькими тугими тупферами на длинных зажимах или корнцанге. По мере выделения пищевода на него накладывают держалки из тонких марлевых полосок или из ниппельной резины. Пищеводное отверстие диафрагмы расширяют тупфером и пальцем и, выделив кардию, пересекают пищевод между двумя зажимами. Оба конца пересеченного пищевода смазывают йодом. На оральный конец надевают палец от перчатки и завязывают шелковой лигатурой. Аборальный конец пищевода ушивают трехрядиым швом. Первый ряд - обвивной кетгутовый шов через все слои (кетгут № 3 длиной 40 см). Второй и третий ряд накладывают шелком № 2 или № 3 отдельными узловыми швами. Погрузив культю пищевода в желудок, зашивают пищеводное отверстие диафрагмы отдельными шелковыми швами.

Второй этап: поворачивают больного на спину. Вновь обрабатывают йодом кожу на шее и надключичной области. Делают разрез по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выделяют шейный отдел пищевода (см. "Эзофаготомия", стр. 166).

Помогая правой рукой со стороны плевральной полости, хирург выводит пищевод на шею. На уровне II-III реберных хрящей разрезают кожу и между разрезом и раной на шее делают тупфером подкожный тоннель. Через тоннель проводят пищевод и резецируют его вместе с опухолью. Узловыми шелковыми швами (№ 3) на режущей игле подшивают к коже края пищевода. Зашивают послойно наглухо рану на шее. После ревизии зашивают послойно наглухо рану на грудной стенке. Плевральную полость дренируют одним нижним дренажем (см. стр. 184).

Третий этап: наложение гастростомы (см. стр. 127).

Антеторакальная пластика пищевода участком тонкой кишки

Положение больного на спине с отведенными на 90° руками, уложенными и фиксированными на специальных подставках.

Обработка кожи. Кожу обрабатывают обычным способом спиртом и йодом. Площадь обрабатываемой кожи весьма велика, так как операцию производят в брюшной полости, на передней поверхности груди и шеи. Границы обрабатываемой кожи: верхняя - угол нижней челюсти, нижняя - линия, соединяющая передне-верхние ости подвздошных костей, боковые - по 15-20 см в обе стороны от срединной линии груди и живота.

Изоляция операционного поля. Для изоляции используют 4 простыни, оставляя свободной полосу кожи на 5 см в обе стороны от срединной линии от пупка до щитовидного хряща.

Расстановка участников операции. Хирург встает справа от больного, первый ассистент - напротив хирурга слева от больного, второй ассистент - рядом с хирургом слева, операционная сестра - слева от первого ассистента.

Ход операции. Операцию начинают с верхне-срединной лапаротомии (см. "Лапаротомия"). Края раны разводят ранорасшири- телем. Хирург с ассистентами проводит ревизию органов брюшной полости и определяет участок тонкой кишки, пригодной для перемещения и пластики. В брыжейке делают отверстие скальпелем и перевязывают у.корня ее сосуды, сохраняя при этом аркады. Для перевязки сосудов используют шелковые лигатуры. Отсечение брыжейки тонкой кишки продолжают до тех пор, пока не получится отрезок необходимой длины с ненарушенной сосудистой дугой.

Кишку пересекают между двумя зажимами Пайра, которыми ее предварительно пережимают. Проксимальный конец смазывают йодом, заворачивают в большую салфетку, которую закрепляют сверху толстой нитью и откладывают в сторону. Дистальную культю, смазав йодом, ушивают обвивным кетгутовым швом, поверх которого накладывают кисетный шелковый шов. Убедившись в достаточной длине выделенной петли кишки, ее обкладывают салфетками, смоченными теплым физио-логическим раствором. При укладывании выделенной петли на передней поверхности груди она должна доставать до щитовидного хряща без натяжения.

Анастомоз между проксимальным отрезком тощей кишки и отводящим коленом выделенной петли накладывают по типу конец в бок Двухрядным швом. Первый ряд - непрерывный кетгутовый шов через все слои стенки кишки. Для этого шва необходимо приготовить небольшую круглую круто изогнутую иглу с кетгутовой нитью № 3 длиной 40 см. Второй ряд - серо-серозный узловой шов. Для этого шва используют такие же иглы, как и для первого ряда. Этот шов накладывают шелком № 2, завязывая нить после каждого выкола.

В брыжейке поперечной ободочной кишки в бессосудистой зоне ножницами проделывают отверстие, через которое проводят выделенную петлю тонкой кишки и укладывают ее впереди желудка. Между этим отрезком кишки и желудком накладывают анастомоз (см. стр. 129). Перчатки меняют или моют раствором сулемы.

Формирование подкожного тоннеля начинают снизу. Острыми крючками поднимают кожу в верхнем углу раны и ножницами надсекают подкожную клетчатку над мечевидным отростком, нижним отделом грудины и хрящами реберных дуг справа и слева от грудины так, чтобы ширина тоннеля была около 10 см. Тугими тупферами на корнцангах или с помощью специальных копьевидных расширителей Юдина тоннель формируют до угла нижней челюсти слева.

Для остановки кровотечения внутри тоннеля используют средние и большие салфетки, смоченные горячим физиологическим раствором. Температура раствора должна быть достаточно высокой, способствующей ускоренному образованию тромбов, но не настолько, чтобы вызывать ожог тканей. Тоннель тампонируют салфетками на 5-10 мин. Этого времени обычно бывает достаточно.

Если первый этап операции собираются ограничить проведением кишки, а наложение анастомоза между верхним отделом пищевода и трансплантатом отложить на более поздний срок, то разрез кожи на шее не делают. В этом случае трансплантат проводят через тоннель с помощью следующего приема. Проводят в тоннель малый расширитель Юдина с отверстием на конце. В верхней точке тоннеля прошивают кожу иглой с длинной (60 см) и толстой шелковой нитью (№ 6 или № 8) так, чтобы игла прошла через отверстие в расширителе. Извлекают расширитель вместе с нитью. Нить разрезают и оба ее конца связывают с кон-цами нитей, оставленными после ушивания верхней культи трансплантата. Потягивая за нить на шее и помогая рукой снизу, трансплантат проводят в тоннель. После того как верхний конец трансплантата достигнет верхней точки тоннеля, удерживающие его нити завязывают над марлевым шариком и оставляют на несколько дней до второго этапа операции.

Операционная сестра должна помнить, что успех операции зависит от сохранения жизнеспособности трансплантата, которая в свою очередь в немалой степени зависит от сохранения асептики. На протяжении этой большой и сложной операции, длящейся 4-6 ч, с неослабным вниманием надо следить, чтобы хирург и ассистенты не нарушали правила асептики. После наложения каждого кишечного анастомоза необходимо менять обкладные салфетки, мыть перчатки сулемой и удалять запачкан-ные инструменты.

Подкожный канал обязательно дренируют, так как даже после самого тщательного гемостаза там скапливается кровь. Для дренирования лучше всего использовать хлорвиниловые трубочки, перфорированные на всем протяжении. Их укладывают вдоль трансплантата по обе его стороны и после операции соединяют с аспирационной системой.

Зашивают рану передней брюшной стенки (см. стр. 127). В верхнем углу раны брюшину и апоневроз зашивают не до конца, чтобы не ущемить трансплантат.

Антеторакальная пластика пищевода правой половиной толстой и частью подвздошной кишки

Ход операции. Производят лапаротомию от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лобком (см. стр. 125). Изолировав края раны и закрепив ранорасширитель, большой салфеткой отводят слепую и восходящую кишки влево. Скальпелем и длинными ножницами надсекают париетальную брюшину и тупферами отслаивают от задней стенки брюшной полости илеоцекальный угол и восходящую кишку.

Для изучения условий кровоснабжения участка кишки хирург пережимает отдельные сосуды мягкими сосудистыми зажимами. Сосуды выделяют и перевязывают с помощью диссекторов. Для перевязки крупных артерий и вен используют шелковую лигатуру № 3 или № 4. Подавать их надо хирургу вместе с длинным зажимом, которым зажат кончик нити.

Подвздошную и поперечную ободочную кишки пересекают между двумя мягкими зажимами. Дистальную культю подвздошной и поперечной ободочной кишок зашивают наглухо двухрядным швом (см. стр. 144). Проксимальную культю поперечной ободочной кишки заворачивают в салфетку, не снимая зажима, и завязывают ниткой.

Анастомоз между проксимальным отрезком подвздошной кишки и дистальным отрезком поперечной ободочной накладывают по типу конец в бок или бок в бок (см. стр. 145). После наложения каждого анастомоза сестра должна следить за удалением из раны обкладных салфеток, а также предлагать хирургам вымыть перчатки сулемой. Необходимо также сбрасывать грязный инструмент, не касаясь им операционного или инструментального стола.

Выделенный трансплантат проводят впереди или позади желудка через разрез в малом сальнике и накладывают анастомоз между толстокишечным концом его и желудком по типу конец в бок (см. стр. 145).

Образование подкожного тоннеля, проведение на шею трансплантата и зашивание раны при этой операции почти не отличаются от аналогичных этапов при тонкокишечной пластике (см. "Антеторакальная пластика пищевода участком тонкой кишки").

Операция Геллера при кардиоспазме

Ход операции. Операцию выполняют из левостороннего бокового трансторакального доступа по седьмому межреберью. Легкое захватывают легочными щипцами, отводят кверху и кпереди и длинными ножницами пересекают легочную связку. Медиастинальную плевру надсекают также ножницами. Маленькими тупферами на длинном зажиме выделяют суженную часть пищевода. Диссектором обходят пищевод и накладывают на него марлевую или резиновую держалку. Держалки сестра должна приготовить заранее из марли или из тонкой резиновой трубки.

Пищевод потягивают с помощью держалки вверх и, одновременно сдвигая тупфером пищеводное отверстие диафрагмы, освобождают кардиальный отдел желудка. Остроконечным скальпелем продольно рассекают пищевод до подслизистой, начиная разрез на 2 см выше сужения и заканчивая на 2 см ниже его на стенке желудка.

Кардиальную часть желудка смещают под диафрагму. На диафрагму около пищевода накладывают шелковые швы (шелк № 4) для предупреждения образования в этом месте диафрагмальной грыжи.

Рану грудной стенки послойно зашивают наглухо.

Диафрагмопластика при кардиоспазме (по Б. В. Петровскому)

Ход операции. Разрезом слева по седьмому межреберью в положении больного на правом боку вскрывают плевральную полость. Легочными щипцами захватывают нижнюю долю легкого и отводят ее кпереди и вверх. Длинными ножницами рассекают диафрагму впереди пищевода. Кровоточащие сосуды диафрагмы захватывают длинными зажимами типа Бильрота, прошивают и перевязывают кетгутовыми лигатурами № 2 длиной 35-40 см. Рассекают медиастинальную плевру и маленькими тупферами выделяют пищевод в месте его сужения. Скальпелем рассекают стенку пищевода до подслизистого слоя, начиная разрез на 2 см выше сужения и заканчивая его на стенке желудка. Края разреза тупферами отделяют от слизистой оболочки, после чего сужение расширяется.

Длинными ножницами выкраивают лоскут из диафрагмы. Гемостаз осуществляют с помощью длинных зажимов типа Бильрота. Уложив лоскут на дефект в мышечном слое пищевода, подшивают его к краям мышечной стенки отдельными узловыми кетгутовыми швами (кетгут № 3). Учитывая, что шить приходится довольно глубоко, длина лигатур должна быть не менее 40 см. Диафрагму зашивают отдельными узловыми шелковыми швами (шелк № 3 или № 4). Плевральную полость дренируют одним нижним дренажем. Рану грудной стенки послойно зашивают наглухо.