Ортопедо-травматологические операции

Общие положения

Оснащение ортопедических и травматологических операционных

Ортопедические операционные столы. Универсальный ортопедический операционный стол (модель Т-50; рис. 105) позволяет придать больному и любой его части тела такое положение, которое обеспечивает удобное оперирование, любое перемещение конечностей без нарушения стерильности, вытяжение и противовытяжение с силой, достаточной для устранения захождения костных отломков, а также дает возможность наложения гипсовых повязок без перемещения больного.

Ортопедический стол - сложная цельнометаллическая конструкция, снабженная механизмами, с помощью которых возможны взаимное перемещение деталей и закрепление их в нужном положении. Персонал операционной должен уметь обращаться с ортопедическим столом, чтобы в любой момент выполнить команду хирурга и придать больному то положение, которое нужно по ходу операции.

Основными элементами стола являются следующие.

1. Массивное основание с масляным компрессором внутри для плавного подъема и опускания как всей доски стола, так и отдельных ее элементов. Подъем можно производить как механически - педалью, так и при помощи электрического привода. С правой стороны основания имеется пульт управления
2. Панель стола, состоящая из отдельных секций, которые могут менять положение одна относительно другой.
3. Дополнительные приспособления (тазовые подставки, стойка, подвесной столик и др.), размещаемые на передвижной стойке.

Рис. 105. Ортопедический операционный стол

Рентгеновское оборудование травматологической операционной. Для того чтобы судить о сопоставлении костных отломков и положении металлических фиксаторов, в ходе многих травматологических и ортопедических операций производят рентгенографию. Рентгенография абсолютно необходима при "закрытом" остеосинтезе, когда гвозди вводят в кость без обнажения места перелома.

Рентгенографию осуществляют передвижными рентгеновскими аппаратами. Их должно быть не менее двух. Чтобы не загромождать операционную, они должны храниться под чехлами в отдельной комнате в операционном блоке. В день операции аппараты тщательно протирают влажной тряпкой и ввозят в операционную перед ее облучением кварцевыми лампами. После укладывания больного на операционный стол аппараты устанавливают и центрируют так, как это необходимо для производства рентгеновского снимка. После обработки операционного поля аппараты закрывают стерильными простынями.

Для обеспечения безопасности работы с рентгеновскими аппаратами в операционной должно быть не менее двух защитных экранов. Один из экранов служит для защиты всех "стерильных" участков операции (хирург, ассистент, операционная сестра), другой - "нестерильных" (рентгенотехник, санитарка, анестезиолог и др.). Если анестезиолог не может отойти на несколько секунд от больного, то он должен надеть перед рентгеновской съемкой просвинцованный фартук. Защитные экраны подлежат ежедневной влажной уборке, после чего их закрывают чехлами из материи. Для просматривания рентгеновских снимков в операционной должно быть не менее 2 негатоскопов. Рядом с операционной оборудуют фотолабораторию, в которой проявляют и фиксируют рентгеновские снимки.

Оборудование для наложения гипсовых повязок. Большинство травматологических и ортопедических операций заканчивают наложением гипсовых повязок. Их можно накладывать в гипсовой комнате если она. расположена в едином блоке травматологической операционной. В других случаях в предоперационной необходимо иметь запас гипсовых бинтов, таз для замачивания бинтов, стол для гипсования, гипсовые щипцы и гипсовые ножницы для снятия повязок.

Инструменты. Для разъединения и соединения мягких тканей, остановки кровотечения травматологи пользуются обычными хирургическими инструментами. В наборе инструментов нужно иметь почечные зажимы Федорова, иглы Дешампа или Купера, которые используются для проведения лигатур вокруг кости.

Кости обрабатывают при помощи общих травматологических инструментов, после чего могут быть использованы некоторые специальные и сложные виды скрепителей, костных протезов и т. п.

Общие травматологические инструменты делятся на 3 группы.

Инструменты для разделения и частичного или полного удаления костной ткани. Распаторы (рис. 106) предназначены для отслаивания и отодвигания надкостницы. Они бывают двух видов - прямые и изогнутые. Распаторы должны быть остро наточены. Реберный распатор используют для отслаивания надкостницы при резекции ребра. Вместо распаторов некоторые травматологи пользуются остроконечными элеваторами. .

Рис. 106. Распаторы. a - прямой; б -изогнутый; в -реберный

Долота (плоские и желобоватые) (рис. 107) бывают самых различных размеров. Их хранят в наборе по номерам - от самых маленьких до больших. Если номеров нет, то во избежание путаницы и утери нужно сделать напильником насечки на ручке долота. Широкое плоское долото носит название остеотома. Долота также должны быть остро наточены.

Молотки (рис. 108) изготовляются из нержавеющей стали. Удобен для работы двусторонний молоток: одна ударная площадка металлическая, другая - резиновая. Резиновой площадкой заколачивают костные трансплантаты, осколки костей и т. п.

Костные ложечки (рис. 109) предназначены для очистки костных полостей, удаления рубцовой ткани из костномозгового канала и т. п.

Ручные пилы (листовая и лучковая) (рис. 110) применяют в основном при ампутациях, поскольку при других операциях в узкой ране с ними невозможно работать. Поэтому пользуются электрическими циркулярными пилами или проволочной пилой Джигли (рис. 130).

Рис. 107. Долота. а - желобоватые; б - плоские

Рис. 108. Молотки для ортопедических операций

Рис. 109. Костные ложечки

Для удаления участков омертвевшей кости, костных шипов и пр. применяют кусачки двух видов - типа Листона и типа Люэра (рис. 111). Первые удобны для удаления шипов на ножке, фаланг пальцев, вторые - для скусывания костной ткани с поверхности. Ни в коем случае нельзя перекусывать этими кусачками проволоку, спицы, шурупы, так как они быстро затупятся и выйдут из строя; для этих целей нужно иметь обычные слесарные кусачки.

При работе с инструментами для разъединения костной ткани мягкие ткани всегда защищают элеваторами.

Рис. 110. Ручные пилы. а - лучковая, б - пила Джигли

Рис. 111. Кусачки костные. Листона простые; б - Листона с двойной передачей; б - Люэра с двойной передачей, г - Люэра простые

Рис. 112. Аппарат для обработки костей

Рис. 113. Костные щипцы. а - Оллье; б - Фарабефа

Рис. 114. Костодержатели. а - однорожковые; б - двухрожковые; в - типа Ламботта

Инструменты для просверливания кости. Просверливание кости - составной элемент многих травматологических операций. Губчатую кость можно рассверлить вручную, компактную (в области диафизов) - при помощи ручной или электрической дрели.

Электрическая дрель - необходимый инструмент в травматологии. Промышленность выпускает два типа дрелей: с гибким валом (рис. 112) (аппарат для обработки костей) и электрическую дрель с набором пил и сверл. Последняя удобнее в работе, за ней легче уход. С по-мощью дрели, число оборотов которой составляет от 600 до 1380 в минуту, можно рассверливать сверлами и фрезами различных диаметров отверстия в костях, производить поперечное, продольное и косое распиливание кости циркулярными пилами, выпиливать трансплантаты нужных размеров, используя две параллельные циркулярные пилы.

Просверливание губчатой кости, вскрытие костномозговых каналов выполняют при помощи шил различных диаметров.

Инструменты для временного удержания костей. Для сопоставления отломков костей пользуются однозубыми крючками - острыми и тупоконечными. Ими удобно поддеть костный отломок, приподнять его или отвести в сторону. Более прочно захватить отломки или фиксировать сопоставленные отломки можно костными щипцами Олье, Фарабефа (рис. 113) или костодержателями (рис. 114) одно- и двухрожковыми или Ламботта. Для удаления костных отломков, секвестров, загибания концов проволоки, спиц очень удобны секвестральные щипцы.

Металлические конструкции для соединения костей. Металлические стержни, вводимые внутрикостно. Медицинская промышленность выпускает 3 типа стержней: стержни ЦИТО, стержни типа Кюнчера для остеосинтеза бедра и Голени (рис. 115), стержни Богданова для тех же целей, а также для остеосинтеза переломов предплечья,- ключицы, плеча. Обычно стержни выпускаются- в наборе, но нужно помнить, что для остеосинтеза бедра чаще всего используются стержни длиной 360-380-400 мм, для остеосинтеза голени - 240-260-280 мм, для остеосинтеза плеча - 240-260 мм, предплечья - 220-240 мм, поэтому желательно, чтобы этих стержней было больше, чем остальных.

Рис. 115. Стержни для внутрикостного остеосинтеза. а - ЦИТО; б - Кюнчера; в - Богданова

Рис. 116. Экстрактор (а) и молоток (б) для удаления стержней

Сестра всегда должна закладывать вместе со стержнями измерительный инструмент - металлическую линейку длиной не менее 40 см, штангенциркуль и транспортир. К измерению длины и диаметра стержня нужно подходить со всей ответственностью, так как ошибка может привести к заклиниванию штифта во время введения, раскалыванию кости, введению стержня в полость сустава и другим осложнениям. Заколачивают стержни при помощи надетого на конец стержня импактора. Импакторы выпускаются различных диаметров и разной глубины.

Удаляют стержни при помощи экстракторов (рис. 116). Крючок экстрактора вставляют в ушко гвоздя, и ударами колотушки по наковальне гвоздь извлекается из костномозгового канала.

Внутрикостный остеосинтез тонких по диаметру костей (предплечье, ключица, кости стопы и кисти) производят при помощи спиц различных диаметров - 1, 0,5, 0,3 мм.

Металлические винты, болты, металлические пластинки с винтами. Металлические винты выпускаются диаметром 2,7 мм и длиной от 10 до 40 мм; они предназначены для фиксации косых диафизарных переломов, отдельных осколков костей, костных трансплантатов и т. п. Чтобы винт прочно держался в кости, он должен пройти оба кортикальных слоя, а диаметр отверстия в кости должен точно соответствовать диаметру винта. Завинчивают винт механической отверткой. Сестра должна заранее закрепить головку винта в отверстие.

Рис. 117. Металлические пластинки для остеосинтеза

Пластинки, используемые для остеосинтеза, бывают различной длины и прикрепляются к кости 4, 6 и 8 винтами (рис. 117). Болты применяют для остеосинтеза околосуставных переломов; они выпускаются 3 размеров.

Травматолог до начала операции часто не может определить, какую металлическую конструкцию он будет использовать для остеосинтеза. Поэтому операционная сестра должна иметь полный стерильный набор этих конструкций. Стержни, спицы, линейку связывают вместе, винты разных размеров укладывают в отдельные стерилизаторы-укладки, пластинки и болты также рассортировывают по размерам.

Аппараты и приспособления для компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Выпускают 3 типа аппаратов в наборах: аппараты типа Илизарова, Гуду-шаури, Сиваша. Во всех этих аппаратах тонкие спицы, проведенные через кость, закрепляются и натягиваются в кольцах или дугах. Отдельные кольца или дуги соединяются друг с другом штангами с резьбой, которые позволяют приближать их друг к другу или, наоборот, разводить, создавая тем самым компрессию (сдавление) или дистракцию (растяжение) отломков.

Инструменты для операций на кисти. Около 20% всех травматологических операций составляют операции на кисти. От техники их исполнения в значительной мере зависит исход операции.

Для операций на кисти должен быть всегда готов отдельный "кистевой набор" (рис. 118), состоящий из следующих инструментов: скальпели глазные - 2, крючки глазные - 2, пинцеты глазные - 4, проводники сухожильные - 2, тенотом - 1, танталовая проволока или проволока из нержавеющей стали диаметром 0,1 мм, тонкий парафинированный шелк нулевых номеров, металлические пуговицы для держалок, металлические спицы диаметром 0,8 мм для остеосинтеза, английские булавки для скелетного вытяжения.

Для ампутаций и экзартикуляций применяют большой, средний и малый ампутационные ножи (рис. 119), обоюдоострый нож для пересечения мягких тканей между двумя костями, резекционный нож (рис. 120). Ретрактором (рис. 120, б) отодвигают мягкие ткани перед перепиливанием кости. В крупных специализированных ортопедо-травма-тологических учреждениях используют также некоторые специальные металлические и пластмассовые конструкции, например эндопротезы тазо-бедренного сустава типа Мура и Сиваша, пластинки для остеосинтеза лонного сочленения, пластанки для остеосинтеза позвоночника и пр. Сестра должна ознакомиться с этими инструментами путем стажирования в тех учреждениях, где они широко применяются.

Рис. 118. Набор инструментов для операций на кисти. а - пинцеты; б - скальпели; в - проводник; г - иглодержатель; д - зажим для сухожилий; е - игла Дешана; ж - шина для фиксации кисти; з - ножницы; и - шина Розова; к - проволока для сухожильного шва

Рис. 119. Ампутационные ножи. а - большой; б - средний; в - малый

Рис. 120. Резекционный нож (а) и ретрактор (б)

Стерилизация травматологического инструментария

Инструменты стерилизуют сухим жаром при температуре 160° С в течение часа. Электрические дрели стерилизуют в парах формалина в специальной камере,. закрывающейся герметически. На дно камеры насыпают порошок формальдегида, наполняющий его парами формалина. Стерилизация происходит в течение 24 ч. Перед употреблением дрель протирают стерильной марлей, смоченной в физиологическом растворе. Режущие инструменты (скальпели, ножницы, сверла, фрезы) стерилизуют в дезинфицирующем растворе в течение 2 ч.

Контроль стерилизации производят путем бактериологических посевов не реже 2 раз в месяц. Результаты посевов отмечают в особой тетради. Для гнойных и чистых операций используют различные наборы инструментов. После гнойной операции инструменты промывают обычным способом и помещают на 2 ч в 2% раствор лизола, затем снова обмывают, высушивают и стерилизуют.

Размещение инструментов и аппаратов на инструментальном столе

Правильное размещение инструментов и аппаратов - необходимое условие четкой и быстрой работы операционной сестры. Для крупных операций необходимо накрывать 2 стола - один для общехирургических и общетравматологических инструментов и другой - для специальных травматологических инструментов, аппаратов, протезов и т. п. При небольшой травматологической операции можно накрывать один стол и раскладывать инструменты в 3-4 ряда: первый ряд - общехирургические инструменты (2 скальпеля, 2 хирургических пинцета, 2 анатомических пинцета, 2 пары ножниц Купера, 6-8 кровоостанавливающих зажимов, 2 зажима Кохера)^ второй ряд - кружка, шприцы (2 шт.) и иглы для местной или внутрикостной анестезии, 2 острых крючка, 2-4 тупых крючка, 2 острых элеватора, 2 тупых элеватора, распаторы (прямой и изогнутый); третий ряд - долота, молоток, стержни и т. д. В левом углу столика складывают шовный материал, иглы, наколотые на салфетку, 2 иглодержателя, в правом углу - марлевые салфетки и шарики. Примером работы на двух инструментальных столах могут служить операции костной гомо- или гетеропластики.

Костные трансплантаты доставляют в операционную из лаборатории заготовки и консервации тканей в герметически закрытых ампулах. В процессе операции часто возникает необходимость в подгонке трансплантатов по размеру, их рассверливании и т. п. Поэтому для их обработки и временного хранения до того момента, когда они понадобятся, сестра должна накрыть отдельный инструментальный столик. Нельзя обрабатывать гомотрансплантаты тем же инструментом, которым производят операцию на больном. Для обработки трансплантатов требуются в основном костные инструменты: долота, сверла, пилы, костные щипцы Фарабефа или Оллье, зажимы Кохера. Ампулу с трансплантатом вскрывает помощник сестры; трансплантат помещают в стерилизатор-укладку с раствором антибиотиков (пенициллин и стрептомицин по 1 000 000 ЕД).

Укладка больных и подготовка операционного поля

Подготовка операционного поля включает два этапа.

Первый этап проводят вне операционной и заключается он в общей гигиенической ванне и бритье волос всего оперируемого сегмента. Например, при операции на голени конечность выбривают до средней трети бедра, при операции на бедре - бреют голень, бедро, пах и ягодицу и т. д. После бритья кожу оперируемого сегмента обрабатывают спиртом и накладывают стерильную повязку с раствором фурацилина. Если предстоит операция на стопе, то кожу готовят в течение несколько дней. Ежедневно стопу моют стерильной щеткой с мылом, обрабатывают спиртом и закрывают стерильным бельем. Если операция требует особой асептики (например, костная пластика), то кожу оперируемого сегмента готовят в течение 5-6 дней таким же способом.

Второй этап проводят в операционной, он заключается в широком смазывании операционного поля спиртом и 10% настойкой йода. Не посредственно перед операцией операционное поле еще раз обрабатывают настойкой йода.

Отграничение оцерациощюго поля стерильным бельем должно обеспечивать подвижность той или иной части тела, не нарушая стерильности. Стопу или кисть больного после смазывания спиртом и йодом обертывают стерильным полотенцем, которое операционная сестра предварительно скатьщает, как бинт, или же на них надевают стерильный матерчатый чулок либо варежку. Под конечность подкладывают стерильную клеенку и сверху - стерильную простыню. Вторую простыню заводят в пах на нижней конечности или в подмышечную впадину на верхней. Третьей простыней закрывают спереди туловище больного. Поскольку во время операции могут понадобиться рентгеновские снимки, вблизи оперируемого сегмента конечности простыни прикрепляют к коже не цапками, а пришивают шелком. После кожного разреза края раны обшивают двумя стерильными полотенцами.

Укладка больного на операционный стол должна обеспечить свободный доступ к оперируемому сегменту и свободу манипуляций с конечностью. При операциях на ключице и верхней конечности больной I лежит на спине, а рука - на боковом столике, прикрепленном к ортопедическому столу. При операциях на нижней конечности положение больного - на спине, на боку или на животе, под голень подкладывают клеенчатую подушку.

Работа операционной сестры на различных этапах операции

Накануне операции сестра должна выяснить у хирурга, какой вид скрепителей или специальных травматологических инструментов понадобится на операции. Инструменты отбирают и готовят к стерилизации. Утром в день операции их стерилизуют сухим жаром или кипячением.

Операционная сестра должна быть готова за 20-30 мин до начала операции: вынуть и разложить инструменты, стерильное белье, подключить дрель к электросети и проверить ее работу. Пока хирург моет руки для операции, сестра следит за укладыванием больного на операционный стол, затем ^надевает на хирурга стерильное белье и подает ему помазки, смоченные спиртом и йодом для обработки операционного стола. Сестра (или травматолог) обкладывает операционное поле стерильным бельем, после чего производят анестезию (см. стр. 208).

После анестезии сестра вновь подает помазок с йодом, надевает хирургу перчатки. На этапе оперативного доступа требуются общехирургические инструменты, лежащие в первом ряду на инструментальном столике. После разреза кожи скальпель сбрасывают и работу в глубине раны производят вторым скальпелем. Сосуды пережимают и лигируют согласно общим правилам, изложенным в разделе общехирургических операций.

Для выделения (мобилизации) отломков костей требуются распаторы и элеваторы. Мягкие ткани отодвигают тупыми крючками Фарабефа, а на бедре, где мышц много,- брюшными крючками.

В момент работы на костях сестра должна очень внимательно считать салфетки и шарики. Пропитанные кровью, они становятся незаметными и могут остаться в глубине раны среди мышц. По выделении отломков под них подводят однозубые крючки или захватывают отломки костодержателями. Наступает самый ответственный момент - вправление отломков, иногда требующее больших усилий от участников операции. В этот момент чаще всего нарушается стерильность, и сестра должна быть особенно внимательна. При удачном вправлении отломки фиксируют костодержателями и приступают к остеосинтезу металлическими конструкциями. Сестра должна подавать тот фиксатор, который просит хирург, и обязательно проверять их размер. На этом этапе требуются сверла, дрель, винты, отвертки.

Когда отломки прочно скреплены, травматолог сшивает кетгутом надкостницу, затем мышцы, фасцию, клетчатку и кожу. Сестра накладывает асептическую повязку и вместе с хирургом - гипсовую подкладочную повязку. После этого сестра считает и моет все инструменты, дрель. Те инструменты, которые длительное время не понадобятся для работы, смазывают вазелиновым маслом и хранят в шкафах в материальной комнате. Инструменты, употребляемые ежедневно, хранятся в сетках готовыми к стерилизации.