Операции на костях и суставах

Последовательность ортопедо-травматологических операций

Ортопедо-травматологические операции выполняются в определенном порядке, что способствует поддержанию должной асептики операционной и служит профилактике гнойных послеоперационных осложнений.

"Чистые" ортопедические и плановые травматологические операции производят в отдельном операционном зале. Если назначают несколько операций в день, то их распределяют следующим образом: в первую очередь осуществляют операции на суставах и костнопластические операции, затем операции на верхних конечностях, далее - на нижних и т. д. При бывших гнойных процессах в костях и суставах ортопедическая операция может быть произведена по истечении не менее года после заживления ран или свищей при полной нормализации показателей крови; выполняется она после всех "чистых" операций.

Срочные травматологические операции производят в экстренной операционной. Здесь не удается распределить больных так, как в плановой операционной, потому что они поступают неравномерно в течение суток. Однако порядок работы экстренной операционной также должен обеспечивать ее асептику. Так, резаные раны обрабатывают ранее ушиблен- но-размозженных или огнестрельных. После выполнения обширных хирургических обработок загрязненных ран или больших ампутаций необходимо сделать на 2 ч перерыв в работе операционной для уборки и облучения кварцевыми лампами. При поступлении травматологических больных с гнойными процессами их следует оперировать в гнойной операционной или перевязочной.

Ортопедо-травматологических больных с гнойными процессами в костях и мягких тканях оперируют в гнойной операционной или гнойной перевязочной. Для гнойных операций необходим отдельный набор инструментов. В первую очередь оперируют больных с очистившимися гранулирующими ранами, из которых высевается малопатогенная флора. Межмышечные флегмоны, абсцессы вскрывают в последнюю очередь. Несмотря на то что анаэробная инфекция в мирных условиях встречается редко, о ней всегда следует помнить. При вскрытии флегмон и ампутациях при малейшем подозрении на анаэробную инфекцию, не дожидаясь результата бактериологического исследования, нужно прекратить работу в гнойной операционной на сутки для тщательной уборки. Перевязочный материал, дренажи, перчатки сжигают. Инструменты промывают с мылом в проточной горячей воде, замачивают на 2 ч в 1% лизоле и затем подвергают сухожаровой стерилизации.

Операции при костно-суставном туберкулезе выполняют в специализированных костнотуберкулезных санаториях. Порядок работы операционной аналогичен изложенному выше. При старых затихших формах туберкулеза больных оперируют в чистой операционной или в первую очередь в общей операционной больных со свищевыми формами туберкулеза, натечными абсцессами и т. п. - в гнойной или в последнюю очередь в общей операционной.

Рис. 121. Игла для внутрикостной анестезии

При операциях у больных с костными опухолями, помимо обеспечения асептики, требуется абластичность, т. е. предупреждение рассеивания опухолевых клеток. Инструменты, которыми хирург работает на опухоли, должны находиться на втором инструментальном столике. Сразу после удаления опухоли инструменты сбрасывают в таз и заливают лизолом, а участники операции меняют перчатки.

Внутрикостная анестезия

Инструменты. Анестезию производят специальной иглой ЦИТО для внутрикостной анестезии, которая представляет собой прочную иглу большого диаметра с крутым срезом, в просвет которой вставлен мандрен с массивной ручкой (рис. 121). Использование обычных игл неэффективно, так как при прокалывании кости они забиваются костными стружками. В качестве жгута лучше всего применять стерильный резиновый бинт. Бинт рыхло скатывают и кипятят в дистиллированной воде (но не в растворе соды!) в течение часа. Затем бинт высушивают и перед началом операции сестра туго скатывает его. Для введения новокаина необходимы шприцы типа "Рекорд" емкостью 10 мл.

Техника анестезии. После обработки операционного поля и обкладывания стерильным бельем на кожу конечности проксимальнее места предполагаемой операции накладывают без складок тонкое полотенце, поверх которого хирург накладывает резиновый бинт. Каждый тур бинта ведут с натяжением один на другой. После исчезновения пульса на периферии конечности оставшийся конец бинта подсовывают под последний тур, закрепляя бинт на конечности. Мягкие ткани на месте предполагаемого введения иглы (пяточная кость, внутренняя лодыжка, мыщелки большеберцовой кости и мыщелки бедра, метафиз лучевой кости, локтевой отросток и др.) анестезируют раствором новокаина через тонкую иглу. Вращательными движениями или ударами молотка в кость вводят иглу ЦИТО, удаляют мандрен и медленно вводят 5-10 мл 0,5% раствора новокаина, через 3-5 мин - остальную дозу раствора новокаина (до 120 мл). По мере введения препарата на коже конечности появляются бледные пятна, которые увеличиваются в размерах и сливаются. Обезболивание наступает через 10 мин. По окончании операции перед снятием жгута больному вводят 1-2 мл раствора кофеина.

Скелетное вытяжение - составная часть так называемого функционального лечения и одна из наиболее частых травматологических манипуляций. В кость больного вводят тонкую спицу и натягивают ее в дуге; с помощью тяги по оси устраняется смещение отломков. Конеч-ность обычно укладывают на специальную шину для создания покоя травмированным мышцам и ослабления их натяжения. Для верхней конечности используют отводящие шины ЦИТО, для нижней - шины типа Белера.

Скелетное вытяжение чаще всего выполняют в гипсовой, чистой перевязочной или предоперационной. При большом объеме работы в крупных стационарах необходимо иметь несколько готовых стерильных наборов для скелетного вытяжения (рис. 122). В набор входят: лоток почкообразный - 1, шприц емкостью 10 мл - 1, стакан для новокаина - 1, иглы - 2, спицы для скелетного вытяжения - 2, пинцеты - 2, зажим кровоостанавливающий- 1, стерильные шарики - б, стерильные салфетки - 2, палочки-помазки со спиртом и с йодом. Лоток подают травматологу стерильным корнцангом. После обработки операционного поля его обкладывают стерильными полотенцами. Спицу вставляют в головку электрической или ручной дрели и вводят в кость в поперечном направлении. Типичные места введения спиц: пяточная кость, верхний метафиз большеберцовой кости, надмыщелковая область бедра, локтевой отросток. После введения спицы на ее концы надевают стерильные шарики, которые плотно прижимают к коже специальными фиксаторами или надетыми на спицу пробками от пенициллиновых флаконов. Спицу натягивают в дуге специальным спиценатягивателем. В дугах ЦИТО натяжение осуществляют без спиценатягивателя, а путем завинчивания винта дуги. К дуге привязывают шнур с грузом от 2 до 8- 10 кг (редко больше). При хорошем натяжении спица не изгибается даже при очень больших грузах. Шнур перекидывают через блок шины, на которой лежит конечность больного.

Рис. 122. Набор инструментов для скелетного вытяжения. а-дуга для вытяжении; б-винт для сжатия дуги и натяжения спицы; в - торцовый ключ для дугИ*и винта; г - ручное сверло со спицей для вытяжения

Первичная хирургическая обработка раны - самая распространенная операция в хирургии и травматологии. Она может быть как не-продолжительным (10-15-минутным) вмешательством, так и многочасовой трудоемкой операцией. Первичная хирургическая обработка состоит из двух больших этапов: собственно хирургической обработки, которую производят одним набором инструментов, и вмешательством на костях, мышцах, сухожилиях и т. п., которое выполняется другим набором.

Первичная хирургическая обработка может выполняться под наркозом, местной или внутрикостной анестезией. Если предполагается только обработка раны без последующей операции на поврежденных органах, то накрывают один инструментальный стол. Помимо общехирургического инструмента, нужно иметь однозубые крючки, кусачки Листона или Люэра, секвестральные щипцы. Пинцеты, скальпели, ножницы должны быть в двойном количестве, так как их при загрязнении тут же сбрасывают. Если после обработки предполагается остеосинтез, сшивание сухожилий или лапаротомия, то инструменты для этих операций готовят на отдельном столике. По окончании обработки раны операционная сестра и хирург меняют перчатки и обшивают края раны стерильными полотенцами.

В ходе операции иссекают края раны, удаляют инородные тела - пули, осколки, куски одежды, свободно лежащие мелкие костные осколки. Если раневой канал узкий и длинный, то рану расширяют в продольном направлении. Производят тщательный гемостаз. Пинцет, скальпель, зажимы сбрасывают и дальнейшую работу ведут чистыми инструментами. Рассекают фасции с вскрытием карманов, иссекают ушибленные и размозженные мышцы. Загрязненные участки кости промывают раствором фурацилина и экономно скусывают кусачками. Крупные костные осколки укладывают на место. Если хирург уверен, что он иссек все нежизнеспособные и загрязненные ткани, то в мирные условиях он обычно накладывает швы на рану - глухие или до дренажей. В военных условиях рану не зашивают. Перед зашиванием раны сестра сбрасывает все инструменты, которыми работал хирург, и подает новые стерильные пинцеты, зажимы.

Ампутации и экзартикуляции могут производиться под жгутом или с предварительной перевязкой сосуда на протяжении. При обработке операционного поля размозженную часть конечности после смазывания спиртом и йодом обматывают стерильной простыней. Стерильный жгут из резинового бинта накладывают ниже нестерильного жгута, наложенного ранее на месте происшествия.

Для ампутации требуются общехирургические инструменты, ампутационный нож, ретрактор, распаторы, ложечка Фолькмана* лезвие безопасной бритвы, шприц емкостью 10 мл с 2% раствором новокаина и тонкой иглой, пилы, костные щипцы Фарабефа или Оллье, кусачки Листона.

Ход операции. Кожу и мышцы рассекают ампутационным ножом, который должен быть острым, как бритва. Ретрактором сдвигают в проксимальном направлении мягкие ткани конечности, циркулярно скальпелем рассекают надкостницу и сдвигают дистально. Кость перепиливают и дистальный конец конечности удаляют. Если операцию проводят под местной анестезией, нельзя со стуком бросать конечность в таз - это очень тягостно действует на больного. Сестра должна осторожно передать конечность санитарке, которая выносит ее из операционной так, чтобы не видел больной. После этого выделяют и перевязывают шелком магистральные сосуды. На крупные сосуды нужно накладывать 2 лигатуры для надежности.

Нервы конечности выделяют из мягких тканей, анестезируют 2% раствором новокаина и высоко пересекают безопасной бритвой. Для удобства лезвие бритвы захватывают кровоостанавливающим зажимом. Снимают жгут и производят дополнительный гемостаз, перевязывая сосуды кетгутом. Острые края кости скусывают кусачками (гребень большеберцовой кости спиливают наискось). При большом раз- мозжении конечности рану не зашивают, а рыхло тампонируют марлей. При плановых ампутациях накладывают швы на мышцы, фасцию, кожу. К опилу кости подводят 2 дренажа, которые пришивают к коже. Повязки на культе обычно обильно промокают, поэтому их применяют с толстым слоем белой ваты. Для покоя культи и профилактики контрактур накладывают гипсовую лонгету.

Внутрикостный металлоостеосинтез

Производят послойный разрез мягких тканей до кости, останавливают кровотечение (применяют общехирургические инструменты), отслаивают мягкие ткани и надкостницу с целью обнажения отломков костей, сопоставляют отломки и временно фиксируют их костодержателем. Затем делают небольшой дополнительный разрез у верхнего или нижнего конца кости, вскрывают костномозговой канал толстым шилом и вводят гвоздь. Обе раны зашивают послойно наглухо или (редко) до дренажей. В большинстве ; случаев после операции накладывают гипсовую лонгету или повязку.

При остеосинтезе бедра, локтевой кости гвоздь часто вводят ретроградно. Для этого поднимают костодержателем центральный отломок и в костномозговой канал вколачивают молотком стержень ушком вперед до тех пор, пока он не выйдет под кожу над большим вертелом (или в области локтевого отростка). Кожу и мышцы надрезают над прощупываемым концом гвоздя и гвоздь (стержень) полностью вколачивают в центральный отломок так, чтобы он вышел над кожей. После этого отломки сопоставляют, закрепляют костодержателем в правильном положении и ударами молотка по концу, выстоящему над большим вертелом, гвоздь вводят в периферический отломок.

При остеосинтезе толстыми стержнями костномозговой канал предварительно рассверливают серией длинных ручных сверл с разницей по толщине 1 мм (диаметр указан на ручке сверла). Сестра должна разложить их в строгой последовательности и подавать хирургу, начиная с того диаметра, который он ей укажет.

Заколачивать стержни надо при помощи насаженного на его конец импактора, так как в противном случае можно деформировать концы стержня, что затруднит его последующее удаление.

В процессе операции может потребоваться удаление введенных гвоздей. Для этого всегда должен быть наготове экстрактор.

Остеосинтез винтами и пластинками с винтами применяется чаще всего для скрепления отломков большеберцовой или лучевой кости. Обычным способом обнажают отломки костей, сопоставляют в правильном положении и фиксируют двухрожковым костодержателем. Сверлом диаметром 2,7 мм (для стандартных винтов, выпускаемых Можайским заводом) при помощи электрической дрели просверливаются оба кортикальных слоя кости. Винт закрепляют в механической отвертке и плотно ввинчивают в просверленное отверстие. Для большеберцовой кости употребляют винты длиной 30-40 мм, для лучевой - 10 мм. Остеосинтез винтами можно применять только при винтообразных переломах. При оскольчатых и косых переломах нужно пользоваться пластинкой с винтами. Пластинку укрепляют на кости при помощи опорной площадки костодержателя. Последовательно просверливают отверстия для винтов вначале в центральном отломке, а затем в периферическом. Сразу же после рассверливания в каждое отверстие завинчивают винт. Рану ушивают послойно наглухо и обязательно накладывают гипс.

Операция сшивания сухожилий

Сестра должна подготовить к операции 2 стерильных резиновых бинта для жгута, кистевой набор, фи-зиологический раствор, раствор фурацилина. Операцию выполняют под местной или внутрикостной анестезией. Вначале производят хирургическую обработку раны. На кисти иссекают только размозженные ткани, при резаных ранах иссечение обычно не производят. Рану промывают

раствором фурацилина, использованные инструменты сбрасывают. После этого рану расширяют таким образом, чтобы кожный рубец был вне сухожилия. Центральный конец сухожилия благодаря сокращению мышц часто смещается в проксимальном направлении на несколько сантиметров. Путем изменения положения кисти (сгибание или разгибание) иногда удается вывести сухожилие в рану. В других случаях приходится делать дополнительный разрез проксимальнее по ходу сухожилия и проводить его при помощи проводника.

Предложено много способов сухожильных швов. Наиболее распространенными являются способы Кюнео и Беннела. Для швов употребляют тонкий парафинированный шелк нулевых номеров, капрон, лавсан, хромированный кетгут, тонкую проволоку (0,1 мм). Нить для шва отрезают вдвое длиннее обычного и па оба конца надевают иглы. Сшивать можно прямыми кишечными круглыми иглами, тонкими кожными иглами или (лучше всего) атравматичными иглами. Вначале прошивают центральный отрезок сухожилия, затем периферический. Концы сухожилия сводят вместе и швы завязывают при плотной адаптации. При способе Беннела дополнительно накладывают держалку. Для этого центральный конец сухожилия прошивают в поперечном направлении. Концы нити заряжают в большую кожную иглу, выводят на кожу в области мякоти пальца и завязывают с натяжением поверх подложенного марлевого валика или на пуговице. Затем рану ушивают наглухо и накладывают гипсовую лонгету в положении ладонного сгибания кисти и пальцев при повреждении сухожилий разгибателей.

Костная ауто- и гомопластика применяется для лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей. Костный аутотрансплантат обычно берут из большеберцовой кости или из гребня подвздошной кости. Обнажают кость, распаратором сдвигают надкостницу. Двойной циркулярной электрической пилой пропиливают кость по длиннику на нужное расстояние. Долотом, подобранным по ширине транспланта-та, отделяют трансплантат в области концов и переносят зажимом Кохера в лоток с физиологическим раствором. После этого обычным путем обнажают место перелома или ложного сустава и подготавливают ложе для трансплантата, куда укладывают его и прикрепляют кетгутовыми или шелковыми лигатурами, проведенными вокруг кости при помощи зажима Федорова или иглы Дешампа. Прочный контакт ауто- или гомотрансплантата с костью, на которую он пересаживается,- основное условие его быстрой перестройки и вживления. В некоторых случаях трансплантат прикрепляют металлическими винтами.

При костной гомопластике продолжительность операции значительно сокращается, поскольку используют готовые трансплантаты. Пластические свойства гомотрансплантатов несколько меньше, чем у аутотрансплантатов, и перестройка их идет значительно медленнее. Операцию выполняют так же, как второй этап аутопластики.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез

Наиболее распространен компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. Операция требует тщательной подготовки. Сестра сортирует кольца, штанги и насадки аппарата Илизарова по размерам, готовит 2 спиценатягивателя, запасные винты и гайки, слесарные кусачки, не менее 10 металлических длинных спиц диаметром 1 мм, электрическую дрель для проведения спиц через кость, 1% раствор бриллиантового зеленого для разметки конечности. Если компрессионно-дистракционный остеосинтез производят закрытым способом без вмешательства на очаге болезни, то достаточно накрыть один инструментальный стол, в остальных случаях - не менее двух.

Операция удлинения голени состоит из трех этапов. При значительных укорочениях на первом этапе производят Z-образное удлинение сухожилий мышц голени с помощью общехирургических инструментов. На втором этапе большеберцовую кость обнажают на большом протяжении, малоберцовую пересекают поперек долотом. Большеберцовую кость рассекают вдоль строго посередине циркулярной пилой. В области концов распила кость пересекают долотом на половину диаметра. Получается Z-образная остеотомия большеберцовой кости. Надкостницу и кожу зашивают и приступают к наложению дистракционного аппарата. Хирург намечает помазком с бриллиантовым зеленым место расположения колец аппарата Илизарова и вводит в кость поочередно по 2 спицы во взаимно перпендикулярных направлениях. На каждую спицу надевают шарик со спиртом и резиновую пробку от флакона с пенициллином. Сестра развинчивает один из замков на кольце, ослабляет другой так, чтобы кольцо можно было широко развести, и подает кольцо травматологу. Спицы закрепляют в кольцах и натягивают спиценатягива- телем. Кольца соединяют между собой штангами. В последующем путем подкручивания гаек на штангах голень постепенно удлиняют.

Удаление менисков коленного сустава (менискэктомия) показано при их повреждении и обычно производится не ранее 6 мес после травмы. Чаще повреждается внутренний мениск. Менискэктомия не требует применения специальных травматологических инструментов и выполняется под местной инфильтрационной анестезией. Производят послойный разрез с внутренней стороны (при удалении внутреннего мениска) или наружной (при удалении наружного мениска) коленного сустава. Перед вскрытием капсулы в полость коленного сустава вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Коленный сустав вскрывают^ мениск захватывают зажимом Кохера и отсекают остроконечным скальпелем в области заднего рога у места прикрепления к капсуле сустава. После этого кетгутом зашивают синовиальную оболочку, шелком - сухожильное растяжение четырехглавой мышцы.

Пластика крестообразных связок коленного сустава

Перед операцией готовят лавсановую ленту шириной 1 см и длиной не менее 20 см, стерилизуют ее кипячением в течение часа в дистиллированной воде. Продольным разрезом с огибанием надколенника вскрывают коленный сустав. Толстым шилом делают каналы в метаэпифизе большеберцовой кости и в мыщелках бедра соответственно месту прикрепления крестообразных связок. Из мягкой проволоки готовят петлю, с ее помощью проводят через каналы лавсановую ленту, закрепляя ее в области мыщелков большеберцовой кости и мыщелков бедра. Рану зашивают послойно наглухо, накладывают заднюю гипсовую лонгету.

Артродезы суставов производят в тех случаях, когда исчерпаны все средства лечения и необходимо создать неподвижность сустава в правильном положении. Основной целью операции на нижней конечности является восстановление опороспособности конечности, на верх-ней - обеспечение возможности трудовой деятельности и самообслуживания. Кожу и ткани, окружающие сустав, разрезают при помощи общехирургических инструментов. Распараторами или остроконечными элеваторами широко обнажают суставные концы. Лучковой или проволочной пилой экономно опиливают суставные концы. К этому моменту сестра должна подготовить тампоны с горячим физиологическим раствором или перекисью водорода для остановки кровотечения из губчатой кости. Конечность устанавливают в правильное положение и сустав фиксируют трехлопастным гвоздем (при артродезе тазо-бедренного сустава), аппаратом Сиваша (при артродезе коленного сустава), костным гомогрансплантатом или гипсовой повязкой. Рану ушивают послойно наглухо.

Удаление металлических фиксаторов

Недопустимы небрежная обработка операционного поля только вокруг места операции и обкладывание лишь одной простыней, Разрез делают над концом гвоздя с иссечением рубца от первой операции. Распатором обнажают конец гвоздя с ушком. В некоторых случаях приходится трепанировать кость узким желобоватым долотом. В ушко гвоздя вводят экстрактор и ударами молотка гвоздь удаляют.

При удалении винтов или пластинки с винтами обнажают головки винтов и винты вывинчивают отверткой. При удалении болтов вначале обнажают и скручивают гайку, затем упираются обратной стороной импактора в конец болта и вколачивают его заподлицо с костью. Головка болта после этого легко прощупывается под кожей с другой стороны. Головку обнажают и болт удаляют секвестральными щипцами.

Секвестрэктомия показана при гематогенном и травматическом остеомиелите. Операцию производят в гнойной операционной. Перед операцией в свищ вводят тонкий резиновый катетер, через который заполняют свищевой ход раствором метиленового синего или индигокармина. Разрез ведут через свищ с иссечением последнего. Свободно лежащие секвестры удаляют секвестральными щипцами. Для удаления секвестров, находящихся в костномозговом канале, долотом вскрывают одну из стенок "секвестральной коробки" и удаляют секвестр. Секвестральную полость тщательно очищают острой ложечкой и тампонируют мышцей на ножке, гипсом, костной стружкой и т. п. Накладывают наводящие швы на рану. Так как рубцовые ткани малоподатливы, часто требуются послабляющие разрезы и перемещение лоскутов.

Операция при вальгусном искривлении I пальца стопы (hallux valgus) производится под внутрикостной анестезией. Производят разрез по внутренней поверхности I плюснефалангового сустава. Обнажают головку I плюсневой кости. Далее поступают по-разному: или сбивают выступающий край головки, или выбивают долотом клин из головки плюсневой кости. Накладывают швы на капсулу сустава, связки, кожу; В I межпальцевой промежуток помещают валик из ваты и марли и накладывают подкладочную гипсовую повязку до коленного сустава.