Операции на нервной системе

Общие положения

Оснащение нейрохирургической операционной

К особенностям оборудования нейрохирургической операционной относятся следующие.

а) Электрический вакуумный насос, стационарный или переносный 1 для высушивания операционного поля при кровотечении.

б) Диатермокоагулятор - прибор для прижигания тканей переменным током высокой частоты. Диатермокоагуляцию применяют для рассечения тканей и остановки кровотечения из пересеченных сосудов.

При хирургических вмешательствах на головном и спинном мозге "отсос" и диатермокоагулятор являются необходимыми инструментами, так как без них невозможно выполнение подобной операции. При кровотечении из сосудов головного мозга, особенно в глубине мозговой раны, обычные средства остановки кровотечения (высушивание раны тампонами, захватывание кровоточащих сосудов зажимами, лигирование или прошивание сосудов) непригодны, так как могут повлечь за собой грубые повреждения вещества мозга с последующими тяжелыми осложнениями. Отсос и диатермокоагуляция позволяют атравматично осушить операционное поле и остановить кровотечение из сосуда на любой глубине мозговой раны, не повреждая мозговой ткани.

в) Вытяжная вентиляция, так как применение диатермокоагуляции и использование для наркоза взрывоопасных смесей (эфир с кислородом) создают угрозу взрыва паров эфира. При отсутствии такой вентиляции наркозный аппарат снабжают шлангом, отводящим пары эфира за пределы операционной (обычно через отверстие, сделанное в нижней части оконной рамы).

г) Экран негатоскопа достаточной величины, вмонтированный на стене операционной в удобном месте. Во время операции на экране находятся рентгеновские снимки - краниограммы, ангиограммы, пневмоэнцефалограммы или вентрикулограммы (см. ниже). Хирург в процессе операции может видеть рентгеновские снимки и по ним контролировать свои действия.

д) Отдельный столик с набором инструментов для трахеостомии. У нейрохирургических больных часто возникает необходимость в трахеостомии, которую в операционной производят обычно после основной операции; реже трахеостомию выполняют до основного вмешательства, и в таких случаях трахеостома может быть использована для проведения ингаляционного наркоза.

е) Трансформаторы, понижающие напряжение до 12-13 В, что требуется для лобной лампы-рефлектора, для лампочек, которые крепятся к наконечнику отсоса и к концу мозговых шпателей.

Инструменты

При нейрохирургических операциях, помимо общеупотребительных инструментов, применяют специальные инструменты. Операционная сестра должна знать назначение специальных инструментов, уметь подготовить их к работе и правильно обращаться с ними в процессе операции.

Коловорот с копьем, фрезой, удлинителем (рис. 128). Коловорот с указанными наконечниками применяют для просверливания отверстия в кости черепа. Образующееся отверстие величиной от 8 до 20 мм в диаметре (в зависимости от размера фрезы) называется фрезевым отверстием. В дальнейшем оно может быть расширено кусачками до необходимого размера, и образуется трепанационное отверстие. Такой, тип трепанации с использованием фрезевого отверстия, которое расширяется кусачками, называется резекционной трепанацией черепа.

Рис. 128. Коловорот с удлинителем, копьем и фрезой. а - коловорот; б - удлинитель; в - копье; г -фреза

Можно наложить несколько фрезевых отверстий и соединить их между собой пилкой Джигли. При этом образуется так называемый костно-мышечный лоскут. Такой тип трепанации называется костнопластической трепанацией.

Для наложения фрезевого отверстия сестра вводит в наконечник коловорота копье и фиксирует его с помощью винта. Коловорот с копьем она передает хирургу. Просверлив отверстие достаточной глубины, хирург возвращает инструмент сестре, которая заменяет копье фрезой и также фиксирует ее с помощью винта. Используя коловорот и фрезу, хирург расширяет отверстие в кости и углубляет его до твердой мозговой оболочки.

В процессе операции могут потребоваться фрезы различной величины и формы - конусовидная, шаровидная. Поэтому сестра готовит на операцию 3-4 копья, 4-5 фрез различной формы и величины, а также 2 коловорота (на случай неисправности винта или падения коловорота на пол).

При высверливании отверстия образуется костная "щебенка", которая закрывает отверстие, мешает видеть его глубину, а также забивается в пазы фрезы. Поэтому сестра периодически тупфером собирает "щебенку" в специальный сосуд (можно чашку Петри) и протирает салфеткой фрезу. В конце операции, перед зашиванием мягких тканей, сестра подает хирургу сосуд с костной "щебенкой" для введения ее в костные отверстия, что в дальнейшем способствует быстрому заживлению фрезевых отверстий.

В ряде случаев для удобства работы приходится применять коловорот с удлинителем. При этом сестра вводит в замок коловорота удлинитель, а затем в замок удлинителя вставляет поочередно копье и фрезу.

Существует специальный инструмент, который сочетает в себе свойства копья и фрезы,- так называемый трепан-фрез. У него острый конец, позволяющий фиксировать его на кости и препятствующий скольжению, и острые грани, как у обычной фрезы. Трепан-фреза заменяет собой копье и шаровидную фрезу. Сестра вводит трепан-фрезу в наконечник коловорота обычным путем и фиксирует винтом. Хирург сразу накладывает фрезевое отверстие.

Рис. 129. Кусачики Дальгрена

Для специальных целей применяют так называемую корончатую фрезу. Благодаря циркулярно расположенным острым зубцам она позволяет высверлить округлый кусочек кости черепа и временно изъять его. Сестра заворачивает кусочек кости в салфетку, смоченную физиологическим раствором. Хирург производит необходимое вмешательство на головном мозге, например пункцию бокового желудочка или введение в мозг электрода для воздействия на то или иное образование. В конце операции изъятый с помощью корончатой фрезы кусочек кости укладывают на место, что позволяет восстановить целость черепной полости.

При работе коловоротом с копьем или фрезами у хирурга нередко рвутся перчатки.

Для предотвращения этого сестра вручает хирургу коловорот с двумя средними салфетками. Через одну салфетку хирург левой рукой давит на головку коловорота; через вторую он ладонью правой руки охватывает ручку коловорота.

Щипцы-кусачки. Для работы на костях черепа и позвоночника применяют кусачки различной формы и конструкции: щипцы-кусачки прямые, изогнутые, кусачки с двойной передачей, щипцы-кусачки Дальгрена и др.

Щипцы-кусачки применяют, в частности, для резекционной трепанации черепа, т. е. для расширения наложенного предварительно фре-зевого отверстия. При этом губку кусачек подводят под край фрезевого отверстия и "скусывают" кусочек кости. Путем постепенного "ску- сывания" можно создать трепанационное отверстие необходимого размера и формы.

Для операции сестра готовит 5-6 кусачек различной формы и конструкции. Вначале она подает хирургу кусачки с узкими и плоскими губами, которые легко ввести в небольшое фрезевое отверстие. Когда отверстие несколько расширено, можно пользоваться более мощными кусачками. Поскольку у отдельных больных встречается весьма плотная кость черепа, приходится употреблять кусачки с двойной передачей, облегчающие работу благодаря двойному рычагу (см. рис. 111,6, г).

Сестра постоянно следит, чтобы кусачки были острыми, и периодически отдает их в точку. Острые кусачки позволяют хирургу именно "выкусывать" кость, а не выламывать ее. Выламывание опасно, так как может повести к повреждению твердой мозговой оболочки и мозга противоположным краем образовавшегося костного отломка.

При работе кусачками их губки забиваются костной "щебенкой", что затрудняет "скусывание" кости. Сестра периодически удаляет с помощью салфетки кусочки кости из желобков губок.

Кусачки Дальгрена (рис. 129) служат для проделывания сквозного желоба или щели в определенном участке кости. Для этого рабочую часть кусачек Дальгрена вводят в уже имеющееся фрезевое отверстие.

Пилка проволочная Джигли с проводником и ручками (рис. 130) служит для выполнения костнопластической трепанации черепа. При этом соответственно форме выкраиваемого лоскута кости накладывают 5-6 фрезевых отверстий. Затем с помощью пилки Джигли их соединяют между собой, за исключением двух, лежащих в основании лоскута кости. Костный лоскут откидывают, выполняют внутричерепной этап операции, после чего лоскут укладывают на место, восстанавливая целость черепной полости.

Рис. 130. Пилка проволочная Джиглис проводником и ручками. а - пилка Джигли; б - проводник; в - ручки

Сестра вместе с ассистентом-хирургом постоянно участвует в работе, помогая хирургу надевать петлю пилки на замок проводника и на крючки ручек. Выполняют это следующим образом: сестра надевает петлю пилки на замок проводника и подает хирургу проводник вместе с пилкой. Хирург вводит проводник во фрезевое отверстие и направляет его вместе с пилкой в соседнее фрезевое отверстие. Из соседнего отверстия хирург извлекает конец проводника вместе с концом пилки. Сестра или ассистент снимает петлю с замка проводника и зацепляет крючки ручек за обе петли пилки. Хирург распиливает кость. При этом проводник лежит под костью, защищая твердую мозговую оболочку от повреждения пилкой. Затем проводник с пилкой вводят в следующее фрезевое отверстие и манипуляцию повторяют. Для операции сестра готовит 2-3 проводника и несколько пилок Джигли, ибо они ломаются в работе. Пилку с разволокненной проволокой подавать на операцию не следует, так как такая пилка цепляется за кость и быстро рвется.

Рис. 131. Ручной пневматический трепан

Ручной пневматический трепан (рис. 131) позволяет быстро и атравматично произвести распил кости необходимого размера и формы. Корпус трепана соединен шлангом с баллоном, в котором под давлением находится инертный (невзрывоопасный) газ - воздух или азот. Баллон снабжен редуктором, дающим давление на выходе 5-6 атм. Давление газа приводит в действие трепан: игольчатая фреза начинает вращаться вокруг своей оси со скоростью 30 000 об/мин. Игольчатую фрезу с защитной лапкой вводят в наложенное фрезовое отверстие; она приводится в действие нажатием ручки на корпусе инструмента.

Рис. 132. Шпатели мозговые ложкообразные

К началу операции у сестры на операционном столике находятся стерильный корпус трепана со стерильным шлангом, защитная лапка и 4-5 игольчатых фрез. Сестра должна собрать инструмент и надежно закрепить стерильной отверткой винт, чтобы в процессе вращения игольчатая фреза не выскочила. Затем на шланг сестра надевает стерильный чехол и передает санитарке противоположный конец шланга для соединения его с редуктором баллона. Баллон либо находится в операционной, либо вынесен за ее пределы.

По мере необходимости сестра подает хирургу корпус трепана. При поломке игольчатой фрезы сестра ослабляет винт на корпусе, извлекает из втулки отломок фрезы и вставляет новую фрезу закрепляя ее винтом.

Шпатели мозговые ложкообразные (рис. 132) бывают различной ширины и длины. Их применяют для осмотра поверхности мозга под вскрытой твердой оболочкой, для оттеснения того или иного участка мозга, для раздвигания мозговой ткани, для защиты коры мозга при рассечении твердой оболочки. Мозговые шпатели легко гнутся, и хирург может придать им необходимый изгиб для удобства работы. Для операции сестра готовит 5-6 шпателей различной ширины.

Для внутримозговых вмешательств требуется шпатель с лампочкой на конце. Сестра до операции проверяет целость лампочки, исправную работу трансформатора, надежность контактов.

Канюли мозговые Кушинга для пункции мозга (рис. 133). Пункцион- ные мозговые канюли применяют для прокола вещества мозга и отсасывания с помощью шприца внутримозговых гематом или содержимого желудочков мозга. Пункционная канюля имеет тупой закругленный конец и отверстие сбоку, чтобы не повредить сосуды. В просвет канюли помещают мандрен; на ее боковой поверхности нанесены сантиметровые деления, показывающие глубину погружения канюли в мозг.

Подавая хирургу пункционную иглу, сестра должна проверить, чтобы мандрен легко скользил в ее просвете. Если в процессе операции приходится несколько раз пунктировать мозг, сестра после каждой пункции промывает канюлю из шприца струей физиологического рас-твора, так как в канюле может остаться сгусток крови и нарушить ее проходимость.

Ложки и щипцы для удаления опухоли мозга (рис. 134). Ложки применяют для удаления ("вычерпывания") опухолей жидкой или полужидкой консистенции. Сестра готовит для операции 3-4 ложки различной величины. Щипцы используют для захватывания и удаления по частям опухоли плотной консистенции. Сестра готовит 2-3 пары щипцов.

Наконечники для вакуум-отсоса (рис. 135). Сестра готовит 4-5 наконечников для вакуум-отсоса различной формы (прямые и изогнутые, различного диаметра), стерильный шланг, на который она надевает стерильный чехол, и передает санитарке противоположный конец шланга для подключения к вакуум-отсосу. Необходимо также подготовить 2-3 мандрена-шомпола для восстановления проходимости наконечника или шланга, закупоренного сгустком крови.

Рис. 133. Канюли мозговые Кушинга для пункции мозга

Рис. 134. Ложки и щипцы для удаления опухоли мозга. а - ложки; б - щипцы

Рис. 135. Наконечники для вакуум-отсоса

Перед операцией сестра должна лично убедиться в исправной работе вакуум-отсоса и проходимости шлангов. Во время операции педаль, включающая отсос, находится на полу рядом с ногой хирурга или ассистента, которые могут при необходимости включить отсос.

Для работы в глубине мозговой раны сестра подает хирургу наконечник отсоса с лампочкой на конце.

Резиновый баллон Ричардсона ("груша") применяют для промывания поверхности мозга или мозговой раны физиологическим раствором. Сестра должна следить, чтобы в процессе операции баллон был все время наполнен физиологическим раствором. Следует готовить для операции 2-3 баллона.

Игла для спинномозговой пункции (см. рис. 11, в). Спинномозговая, в частности поясничная (люмбальная), пункция применяется в нейрохирургии по различным показаниям (см. ниже), в том числе для экстренного снижения внутричерепного давления во время нейрохирургической операции. Поэтому сестра к любой операции на головном мозге готовит 3-4 иглы для спинномозговой пункции.

Диаметр иглы для спинномозговой пункции 0,5-1 мм, длина 9- 12 см, конец ее скошен под углом 45°. Просвет иглы закрывает хорошо подогнанный и легко скользящий мандрен с павильоном, снабженным продольными рисками, облегчающими извлечение и введение мандренал а также его поворот по оси.

Сестра до операции проверяет, чтобы на конце иглы не было деформаций и шероховатостей, чтобы мандрен вводился и извлекался легко и полностью соответствовал просвету иглы.

Средства для остановки кровотечения в нейрохирургии

Диатер-мокоагуляция. Сестра готовит к операции наконечники для диатермокоагуляции трех видов (рис. 136): электронож, электроиглу, электропетлю. Надо подготовить 2 электроножа, 2-3 электроиглы и 1-2 электропетли.

Электронож предназначен для бескровного рассечения тканей. С его помощью может быть рассечена мышца при трепанации черепа, кора мозга для последующего ее раздвижения шпателями и т. д. Наконечник в виде электроиглы является наиболее употребительным инструментом и применяется на протяжении всего оперативного вмешательства для коагуляции кровоточащих сосудов. Для этого кровоточащий сосуд в коже, на поверхности мозга или в глубине мозговой раны захватывают длинным "коагуляционным" пинцетом, к пинцету прикасаются электроиглой, нажимают педаль, включающую ток, и кровоточащий сосуд коагулируется.

При диффузном кровотечении из глубины мозговой раны, когда кровоточащего сосуда не видно, приходится пользоваться наконечником отсоса, на который подается ток путем прикосновения к нему электроиглы. Таким образом, наконечник отсоса играет двойную роль - осушает операционную рану и коагулирует мелкие сосуды.

Следует подчеркнуть, что диатермокоагуляция бывает эффективной лишь в условиях сухого операционного поля. Поэтому хирург постоянно работает отсосом и электроиглой.

Электропетлю применяют для бескровного отсечения ножки опухоли или сосудистого сплетения. Сестра до операции должна проверить исправную работу диатермокоагулятора, надежность контактов, особенно в обойме (пластмассовой или эбонитовой), куда вставляют названные наконечники в виде ножа, иглы или петли.

Рис. 136. Наконечники для диатермокоагуляции. а - электроигла; б - электропетля

При укладывании больного на операционный стол сестра должна проследить, чтобы к спине или бедру больного был прибинтован пассивный электрод в виде широкой свинцовой пластины, обернутой в марлю, смоченную физиологическим раствором. Это делает анестезиологическая сестра или санитарка.

Операционная сестра имеет на столе стерильные .наконечники для диатермокоагуляции, эбонитовую обойму (ручку) и провод. На обойму и провод она надевает стерильный чехол и конец, идущий к диатермокоагулятору, передает для подключения санитарке.

Педаль, включающая ток, находится на полу у ноги хирурга или ассистента. В некоторых нейрохирургических учреждениях педаль диатермокоагуляции по команде хирурга нажимает операционная или анестезиологическая сестра.

Весьма важно отработать четкую систему* при которой каждому участнику операции известны свои функции. Хирург периодически по-дает команду: "Отсос" или "Ток", которая должна быть немедленно выполнена. Для этого до операции должно быть известно, кто включает ток и кто включает отсос.

В процессе операции электроигла и электронож при частом пользовании покрываются окалиной, которая нарушает контакт и препятст-вует коагуляции. Сестра периодически берет из рук хирурга электронож или электроиглу и осторожно скальпелем и салфеткой счищает окалину, протирает нож и иглу тампоном с физиологическим раствором, вытирает насухо и возвращает хирургу.

В зависимости от характера тканей, подлежащих .коагуляции, требуется большая или меньшая сила тока. Анестезиологическая сестра или санитарка по команде хирурга регулирует силу тока с помощью ручки на диатермокоагуляторе.

Только при надежной и бесперебойной работе вакуум-отсоса и диатермокоагулятора возможна быстрая и эффективная остановка кровотечения. Поэтому весьма желательно всегда иметь в операционной запасной отсос и диатермокоагулятор.

Воск. Стерильный пчелиный воск применяют при нейрохирургических операциях для остановки кровотечения из костей черепа. При наложении фрезевого отверстия, при скусывании кости кусачками, при проведении распила пилкой Джигли нередко возникает кровотечение из губчатого вещества кости. Такое кровотечение останавливают вмазыванием воска в кровоточащий участок кости. Кроме того, при травматических повреждениях черепа, когда возникают трещины на своде или основании, при операции воск вмазывают в кровоточащую тре-щину.

Сестра до операции готовит 12-15 шариков из стерильного воска диаметром 0,5-0,8 см. Кроме того, на операционном столике находится баночка со стерильным воском на случай, если указанного количества шариков не хватит. При возникновении кровотечения из кости сестра подает хирургу шарик из воска на марлевом тампоне. Хирург с помощью тампона с усилием вмазывает воск в кровоточащий край трепанационного отверстия.

Клипсы. Клипсы из биологически неактивного металла применяют для остановки кровотечения из сосудов мозга, как на его поверхности, так и в глубине мозговой раны. Имеется набор, состоящий из "магазина", своеобразного металлического пенала, закрывающегося узкой крышкой, в гнездах которого содержится 20 клипсов, и клипсодержателей (рис. 137). Сестра готовит на операцию 2 "магазина" с клипсами и 3-4 кл и псодержателя.

Рис. 137. Магазин с клипсами и клипсодержателями. а - магазин с клипсами; б - клипсодержатели

При возникновении кровотечения сестра заряжает клипсодержатель клипсом, проверяет, чтобы клипс не деформировался и занимал правильную позицию в держателе, и подает заряженный инструмент хирургу. В зависимости от глубины и характера мозговой раны применяют клипсодержатели прямые или изогнутые, длинные или короткие.

Перекись водорода. Марлевые тампоны или ватные полоски (ватники), смоченные перекисью водорода, применяют для остановки диффузного кровотечения из мелких сосудов, чаще венозных. Такое кровотечение наблюдается из мягких тканей головы при выкраивании лоскута во время трепанации, с поверхности мозга и в глубине мозговой раны.

Сестра до операции готовит 30-40 марлевых шариков 20-25 средних салфеток и 20-25 ватников.

Ватник - это полоска из ваты прямоугольной формы, длиной 10- 12 см, шириной 3 см, толщиной - 2-3 мм. К одному из концов ватника пришита черная нитка с узелком на конце для удобства вытягивания ватника из глубокой раны, а также для контроля за количеством ватников, введенных в мозговую рану.

Сестра во время операции смачивает марлевый шарик, среднюю салфетку или ватник в перекиси водорода, несколько отжимает тампон и подает хирургу, который прикладывает его к кровоточащей поверхности и, умеренно прижимая рукой, ждет 3-5 мин. Обычно этого бывает достаточно для остановки кровотечения из небольших сосудов.

Если кровоточащая поверхность велика, что часто наблюдается при повторных операциях на черепе с многочисленными рубцами, сестра подает хирургу среднюю салфетку, смоченную перекисью водорода, и сухую салфетку. Хирург накладывает на кровоточащую поверхность сначала влажную салфетку, а поверх - сухую. Такая тампонада ускоряет гемостаз.

Лигирование сосудов шелком. Этот метод чаще применяется при перевязке сосудов и синусов (крупных венозных коллекторов) твердой мозговой оболочки.

Для перевязки артерий и вен твердой оболочки сестра готовит 3-4 крутые небольшие иглы с гладкими (нережущими) краями и тонкий шелк. Для лигирования синусов готовит более крупную крутую иглу с нережущими краями с более толстым шелком. Необходимо также 3-4 иглодержателя.

Гемостатическая губка применяется для остановки диффузного кровотечения из мелких сосудов, чаще в глубине мозговой раны. Во время операции санитарка подает сестре открытую коробочку, где находится стерильная гемостатическая губка. Сестра извлекает губку из коробочки, отрезает ножницами необходимый кусочек и подает хирургу, который вводит губку в глубину мозговой раны и оставляет ее там.