Диагностические и лечебные методы в нейрохирургии

В нейрохирургической практике широко применяют следующие методы:

1. спинномозговую пункцию - диагностический и лечебный метод;
2. пункцию желудочков головного мозга (вентрикулярная пункция) - диагностический и лечебный метод;
3. церебральную ангиографию - диагностический метод.

Спинномозговая пункция

Общие сведения. Спинномозговая пункция - это введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью извлечения спинномозговой жидкости (ликвора) или вливания лекарственных либо рентгеноконтрастных веществ. Спинномозговую пункцию производят на различных уровнях позвоночного столба - в поясничном отделе, реже - в грудном, в области большого затылочного отверстия (субокципитальная пункция), но чаще всего ее делают в поясничном отделе (люмбальная пункция, или поясничный прокол).

Спинномозговая пункция дает ценные диагностические сведения. Полученный ликвор может быть прозрачным либо содержать примесь крови или гноя, что позвояет предположить субарахноидальное кровоизлияние или менингит; ликвор может вытекать из иглы под нормальным, повышенным или пониженным давлением, что устанавливают с помощью манометра, т. е. изогнутой под прямым углом стеклянной трубки с нанесенными на ней сантиметровыми делениями.

Ликвор следует отправлять в лабораторию в двух стерильных пробирках: в одной - для исследования клеточного состава и белка лик-вора, в другой -для посева ликвора.

Спинномозговая пункция позволяет произвести специальные диагностические исследования - введение рентгеноконтрастных веществ в подпаутинное пространство спинного и головного мозга с последующей рентгенографией. Рентгеновское исследование спинного мозга с введением контрастного вещества (йодолипол, майодил и др.) называется миелографией. Если в качестве контрастного вещества используют воздух или кислород,- эту процедуру называют пневмомиелографией. Если путем спинномозг@вой пункции вводят достаточное количество воздуха и он поднимается в подпаутинное пространство головного мозга, то рентгенологическое исследование головного мозга при этом называют пневмоэнцефалографией.

Рис. 138. Положение больного при люмбальной пункции. а - лежа; б - сидя

С лечебной целью спинномозговую пункцию производят для извлечения определенного количества ликвора, для введения натриевой соли пенициллина или других лекарственных препаратов.

Спинномозговую пункцию производят в различных помещениях: в перевязочной - для взятия ликвора на анализ или для введения лекарственных веществ; в операционной - во время операции на головном мозге для быстрого снижения внутричерепного давления; в рентгеновском кабинете - для миелографии или пиевмоэнцефалографии.

В зависимости от состояния больного и задач исследования люмбальную пункцию производят в положении больного лежа или сидя (рис. 138). При пункции в положении больного лежа необходима помощь санитара, который охватывает больного за шею и подколенные ямки и сгибает спину для удобства проведения иглы между остистыми отростками и дужками позвонков. При пункции в положении больного сидя, что обычно требуется для пневмоэнцефалографии, врачу помогает анестезиологическая или палатная сестра, которая стоит перед лицом больного, придавая ему правильное положение с согнутой спиной.

Подготовка инструментов и материала для люмбальной пункции. Для люмбальной пункции сестра готовит: спирт, йод, 0,25% раствор новокаина, 3 шприца емкостью 5 мл с иглами, скальпель, 2-3 иглы для спинномозговой пункции, стеклянную трубку-манометр, 2 стерильные пробирки, марлевые шарики и салфетки, 2 стерильные простыни, клеол. Помимо этого, подготавливается флакон с натриевой солью пенициллина. Если пункцию производят с целью рентгеноконтрастного исследования, сестра готовит также ампулы с контрастным веществом - майодилом или йодолиполом либо подушку с кислородом для пневмоэнцефалографии.

Необходимо иметь наготове шприц емкостью 5 мл с иглами и ампулы с эфедрином, кофеином для подкожных инъекций при коллаптоид- ном состоянии, которое может развиться при введении воздуха в подпаутинное пространство.

Участие сестры в проведении пункции. Для обработки кожи поясничной области сестра подает хирургу корнцанг с марлевой салфеткой, смоченной спиртом, затем корнцанг с салфеткой, смоченной йодом, затем вновь - салфетку, смоченную спиртом, и, наконец, сухую салфетку, которой хирург протирает кожу в области предполагаемой пункции (между II и III или III и IV поясничным позвонком). Протирать кожу сухой салфеткой необходимо, так как при пункции йод и спирт могут быть внесены иглой на твердую мозговую оболочку, что вызывает ее воспалительную реакцию.

При положении больного на боку сестра с помощью двух простыней обкладывает область пункции. При положении больного сидя - применяет одну простыню, которой отгораживают ягодичную область.

Сестра подает хирургу шприц емкостью 5 мл с 0,5% раствором новокаина и тонкую иглу для анестезии кожи и глубжележащих тканей в области пункции, затем - скальпель для нанесения точечного прокола кожи в области предполагаемого введения пункционной иглы. Это необходимо для того, чтобы предохранить иглу от притупления и деформации при проколе кожи. Хорошо заточенная игла наносит менее грубое повреждение твердой оболочке при ее проколе.

Проверив свободное скольжение мандрена в игле и отсутствие зазубрин на конце иглы, сестра подает хирургу иглу для люмбальной пункции. При появлении ликвора сестра подсоединяет к павильону иглы манометр для измерения давления или передает манометр хирургу.

Для взятия ликвора на анализ сестра поочередно подносит к павильону пункционной иглы одну, затем вторую стерильную пробирку. Собрав нужное количество ликвора (что определяет хирург), сестра закрывает пробирки стерильными пробками и передает пробирки па-латной сестре, присутствующей при пункции (палатная сестра пишет направление в лабораторию с указанием фамилии и инициалов боль-ного, диагноза и цели исследования). После удаления необходимого количества ликвора сестра вновь подсоединяет к павильону иглы манометр для измерения давления.

Если при введении иглы в субарахноидальное пространство хирург не получает ликвора (так называемая сухая пункция), сестра подает ему шприц емкостью 5 или 10 мл для осторожного отсасывания ликвора.

При необходимости ввести пенициллин в субарахноидальное пространство сестра подает хирургу шприц, в котором содержится 25 ООО* 50 ООО, 75 ООО или 100 0000 ЕД натриевой соли пенициллина, разведенного физиологическим раствором.

После извлечения хирургом пункционной иглы сестра подает ему ватный тампон, смоченный клеолом, стерильный марлевый шарик н салфетку для заклеивания области пункции.

Больного перекладывают на каталку без подушки, отвозят в палату и укладывают на кровать без подушки.

Пункция боковых желудочков головного мозга (вентрикулопункция)

Общие сведения. Вентрикулопункция - это введение иглы в полость бокового желудочка головного мозга с целью получения ликвора либо инъекции лекарственных или контрастных веществ. Вентрикулопункцию выполняют с диагностической целью - для исследования вентрикулярного ликвора, который при отдельных заболеваниях отличается от спинального ликвора, для введения контрастного вещества с последующей рентгенографией (вентрикулография), а также с лечебной целью - для одномоментной срочной разгрузки желудочковой системы путем удаления ликвора или для продолжительного дренирования желудочковой системы.

В зависимости от показаний пунктируют передний, задний или нижний рог бокового желудочка. В соответствующей области черепа накладывают фрезевое отверстие, надсекают твердую мозговую оболочку, коагулируют участок коры мозга и в полость желудочка вводят пункционную иглу Кушинга (рис. 139).

Вентрикулопункцию осуществляют в операционной или в специально оборудованном рентгеновском кабинете.

Весьма важно помнить, что вентрикулопункция с извлечением ликвора или введением в полость желудочка воздуха может вызвать резкий отек мозга или его смещение, что потребует экстренной операции на головном мозге. Поэтому перед проведением вентрикулопункции сестра должна подготовить операционную для проведения большой операции - трепанации черепа (см. ниже).

Подготовка инструментов и материала. Для пункции бокового желудочка сестра готовит: спирт, йод, 0,5% раствор новокаина, шприцы емкостью 5, 10 и 20 мл с иглами, скальпель, распатор, винтовой ранорасширитель Янсена, скальпель малый (глазной), диатермокоагулятор с игольчатым электродом, вакуум-отсос с 2 наконечниками, коловорот с копьем и фрезой крупного калибра, костную ложечку Фолькма- на, пункционную мозговую иглу Кушинга с мандреном. Если предстоит вентрикулография с йодистым контрастом, сестра готовит ампулы с майодилом, 2 стерильные пробирки, иглы шовные, шелк, иглодержатель, цапки, 2 стерильные простыни, салфетки, шарики, бинты, вату.

Участие сестры в проведении вентрикулопункции. Для обработки кожи головы сестра подает хирургу корнцанг с марлевой салфеткой, смоченной спиртом, затем йодом. С помощью двух стерильных простыней сестра отгораживает операционное поле и подает хирургу цапки. Затем подает хирургу шприц емкостью 10 мл с тонкой иглой и 0,5% раствором новокаина для анестезии мягких тканей в месте предполагаемого разреза, скальпель обычный для разреза кожи в проекции соответствующего рога бокового желудочка, винтовой ранорасширитель Янсена, который удерживает края раны и служит для гемостаза, коловорот с копьем для нанесения отверстия в кости. Заменяет копье фрезой и подает хирургу коловорот с фрезой. При наложении хирургом фрезевого отверстия сестра марлевым тампоном на корнцанге освобождает фрезевое отверстие от накапливающейся костной щебенки. Подает костную ложечку Фолькмана для удаления остатков внутренней костной пластинки на дне фрезевого отверстия, после этого - "глазной" скальпель для вскрытия твердой мозговой оболочки, игольчатый электрод для коагуляции сосудов на небольшом участке коры мозга, мозговую канюлю с мандреном в ней для пункции мозга и введения иглы в желудочек. При поступлении желудочкового ликвора из иглы наружу подает стерильные пробирки для взятия ликвора на анализ.

Рис. 139. Пункция переднего и заднего рогов бокового желудочка

При необходимости извлечь большое количество ликвора для разгрузки желудочковой системы сестра подает шприц емкостью 20 мл, которым хирург постепенно удаляет ликвор через мозговую канюлю. Если требуется ввести йодистое контрастное вещество в полость желудочка, она подает хирургу шприц емкостью 5 мл с майодилом. Для вентрикулографии в операционной делают рентгеновские снимки черепа переносным рентгеновским аппаратом или стационарным аппаратом, если операция происходит в рентген-операционной.

После извлечения иглы из желудочка и удаления ранорасширителя сестра подает хирургу тампон с йодом для обработки краев раны, затем иглодержатель с иглой, заряженной шелком для наложения швов на кожу. После наложения швов она подает хирургу йод и накладывает повязку.

Церебральная ангиография

Общие сведения. Церебральная ангиография- это введение контрастного вещества в сосуды головного мозга больного с целью сделать их видимыми на рентгеновских снимках. Церебральную ангиографию следует производить непосредственно в рентгеновском кабинете, на рентгеновском столе (или в рентген-операционной, если таковая имеется в данном лечебном учреждении). Эта процедура требует слаженной работы целой бригады, состоящей из хирурга, операционной сестры, рентгенолога, рентгенолаборанта, анестезиолога и анестезиологической сестры, санитарки. Для получения в короткий промежуток времени (около 6 с) нескольких ангиограмм, отражающих артериальную, капиллярную и венозную фазы кровотока, применяют специальные рентгеновские приставки для быстрой смены кассет. В настоящее время существуют специальные ангиографические аппараты, позволяющие за короткий промежуток времени, пока контрастное вещество циркулирует в мозговых сосудах, сделать до 16-18 снимков.

Для церебральной ангиографии применяют йодистые контрастные вещества - диодон, урографин, гипак и др. в дозе 8-12 м,л 35-50% раствора.

Существуют различные методы церебральной (мозговой) ангиографии. Если контрастное вещество вводят в общую сонную артерию на шее, процедуру называют каротидной ангиографией. Если контрастное вещество вводят в позвоночную артерию на шее, то исследование называют вертебральной ангиографией. Каротидная и вертебральная ангиография - методы прямой церебральной ангиографии, так как контрастное вещество вводят непосредственно в магистральные сосуды мозга.

Существует методика непрямой церебральной ангиографии, когда пунктируют какой-либо крупный сосуд, например бедренную артерию, и через нее длинный катетер проводят в сонную артерию или подводят к устью позвоночной. Затем через катетер нагнетают контрастное вещество в сосуды мозга.

В клинической практике наиболее часто пользуются каротидной ангиографией. Ее выполняют обычно путем чрескожной пункции общей сонной артерии на шее. Только в случае невозможности пунктировать артерию прибегают к обнажению сонной артерии и последующей ее пункции с введением контрастного вещества.

Для каротидной ангиографии закрытым способом применяют специальную иглу а, переходный гибкий полиэтиленовый шланг б и шприц с контрастным веществом в (рис. 140).

Игла для пункции сонной артерии имеет длину около 10 см, просвет 1 - 1,5 мм, срез 45°. К игле прилагается мандрен, который плотно закрывает ее просвет, но вводится легко, без усилий. Конец мандрена закруглен, чтобы не травмировать внутреннюю оболочку сонной артерии. Свободное скольжение мандрена в игле весьма важно для четкого и быстрого выполнения ангиографии. На павильоне ангиографической иглы имеется "замок" для плотного присоединения переходного шланга. Такой же "замок" расположен на конце шланга, фиксируемом к шприцу. Благодаря плотной фиксации иглы, шланга и шприца эти детали не соскакивают во время нагнетания контрастного вещества в артерию. Переходный шланг требуется для того, чтобы движения шприца в руках хирурга не передавались непосредственно на иглу, находящуюся в просвете сосуда, и не смещали ее.

Рис. 140. Набор для церебральной ангиографии. а - пункционные иглы с маидреиом; б - переходный полиэтиленовый шланг; в - шприц для контрастного вещества

Подготавливая инструменты для ангиографии, сестра должна проверить, чтобы игла была достаточно острой (тупая игла травмирует стенку сосуда), чтобы мандрен легко скользил в ее просвете и шланг плотно крепился на игле и на павильоне шприца.

Подготовка инструментов и материала. Поскольку каротидную ангиографию производят в рентгеновском кабинете, сестра должна иметь на операционном столике все необходимое для этой хирургической процедуры и не посылать в операционную за недостающими инструментами и материалом. Необходимо иметь в виду, что чрескожная пункция сонной артерии может по тем или иным причинам не получиться, и тогда придется обнажить артерию и пунктировать ее открытым способом. Поэтому следует готовить инструменты для обнажения сосуда.

Для каротидной ангиографии сестра готовит: спирт, йод, 2 стерильные простыни, 2 полотенца, средние салфетки (5), шарики марлевые (10), халат и перчатки для хирурга (халат и перчатки для ассистента в случае обнажения артерии), скальпель, 2-3 ангиографические иглы с мандренами, 2 переходных шланга, 2 шприца емкостью 20 мл для введения контраста, шприц емкостью 10 мл с тонкой иглой для анестезии, 0,5% раствор новокаина, 2-3 ампулы с контрастным веществом, банку или кружку емкостью 0,5 л с теплой водой, в которой находится ампула с контрастным веществом (если контраст не согрет, то при вскрытии ампулы он кристаллизуется, что делает невозможным его введение в артерию), ампулы с папаверином или ношпой для введения в артерию с целью ликвидации ее спазма. Для обнажения сосуда, помимо названных инструментов, требуются скальпель, крючки Фарабефа, кровоостанавливающие зажимы (8), пинцет анатомический, пинцет хирургический, ножницы Купера, 2-3 резиновые эластичные трубочки-держалки для подведения под сосуд, иглодержатели, шелк, кетгут, иглы шовные.

Участие сестры в проведении каротидной ангиографии. Сестра подает хирургу пинцет с шариком, смоченным спиртом, затем йодом для обработки кожи шеи. Отгораживает стерильным бельем операционное поле, правую или левую половину шеи в зависимости от стороны каротидной ангиографии. Подает хирургу скальпель для нанесения точечного прокола кожи на шее в месте предполагаемой пункции, ангиографическую пункционную иглу с мандреном в ней (без переходного шланга). Перед тем как передать иглу хирургу, сестра еще раз проверяет свободное скольжение мандрена в игле.

После того как хирург пунктировал сонную артерию, получил пульсирующую струю крови из иглы и закрыл просвет иглы мандреном, сестра дает команду санитарке или анестезиологической сестре вскрыть ампулу с контрастным веществом, находившуюся в теплой воде, и перелить ее содержимое в шприц емкостью 20 млг который операционная сестра держит наготове.

Сестра подает хирургу переходный шланг, который он, изъяв мандрен, надевает на пункционную иглу. После заполнения шланга кровью (во избежание воздушной эмболии) сестра подает хирургу шприц с контрастным веществом. Хирург присоединяет шприц к переходному шлангу и начинает нагнетать контраст. Введя V3 или V2 содержимого шприца в артерию, хирург подает команду: "снимок"; рентгено-лаборант включает рентгеновский аппарат и кнопку автоматической смены кассет, затем хирург вводит оставшуюся часть контраста в артерию.

Сестра держит наготове мандрен и подает его хирургу, когда он отсоединит шланг от иглы. Хирург закрывает мандреном иглу.

Сестра промывает шприц и шланг физиологическим раствором или новокаином и готовит новую порцию контрастного вещества для снимков в боковой проекции.

После завершения ренгтеновских снимков и извлечения иглы из сосуда сестра подает хирургу марлевый шарик, смоченный йодом, для обработки места пункции и сложенную вчетверо среднюю салфетку, которую хирург прижимает в течение 3 мин к месту пункции для остановки кровотечения из сонной артерии. Подает хирургу йод, накладывает повязку.

Если чрескожная пункция сонной артерии не удается, следует произвести обнажение сонной артерии и открытую пункцию сосуда.

При этом сестра подает хирургу скальпель для рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции шеи, кровоостанавливающие зажимы и кетгутовые нити для остановки кровотечения, крючки Фарабефа, которыми ассистент раздвигает края раны, подает хирургу анатомический пинцет и кровоостанавливающий зажим с тупоконечным носиком для бескровного выделения сонной артерии, две тонкие эластические рези-новые трубочки-держалки для подведения под артерию и фиксации ее. Затем производят пункцию сосуда и вводят контрастное вещество по описанной выше методике. После остановки кровотечения из прокола артерии сестра подает хирургу иглодержатель с иглой, заряженной кетгутом, для наложения отдельных швов на фасцию, затем - иглодержатель с иглой, заряженной шелком, для наложения швов на кожу. Подает хирургу йод, накладывает повязку.