Нейрохирургические операции

Трепанация черепа и энцефалотомия

Общие сведения. Трепанация черепа может быть самостоятельной операцией (например, при вдавленном переломе костей свода черепа); чаще - это первый этап любого внутричерепного или внутримозгового вмешательства. Дальнейшие этапы операции зависят от локализации и характера патологического процесса. Следовательно, сестра готовит инструменты не только для трепанации но и для основного этапа операции, связанного с вмешательством на мозге.

Типовой нейрохирургической операцией является удаление травматической внутримозговой гематомы. Эта операция включает в себя трепанацию черепа и энцефалотомию, т. е. вмешательство на веществе головного мозга. Знание хода этой операции позволяет сестре подготовить все необходимое и участвовать в проведении также таких операций, как удаление внутримозговой опухоли, кисты, абсцесса, гематомы вследствие инсульта и т. д.

Подготовка инструментов и материала. Сестра готовит: спирт, йод, 0,25 и 0,5% раствор новокаина, физиологический раствор, метиленовый синий, перекись водорода, воск, гемостатическую губку, 1-2 "магазина" с клипсами и клипсодержатели, 3 корнцанга, наконечники для вакуум-насоса с лампочками, наконечники для термокоагуляции, цапки (8), 2 шприца емкостью 5 мл, 2 шприца емкостью 10 мл, иглы тонкие для анестезии, 2 обычных скальпеля, 2 глазных скальпеля, кровоостанавливающие зажимы (30), распаторы - прямой и изогнутый, пинцеты - хирургический, анатомический и глазной, пинцет длинный (коагуляционный), коловорот с удлинителем, копьем и фрезой, трепан- фрезу, костную ложечку Фолькмана, пилку Джигли с проводником и ручками (2), кусачки различной формы, иглодержатель малый и иглы для твердой мозговой оболочки, иглодержатели обычные и иглы для мышц и кожи, ножницы Купера и ножницы малые для твердой оболочки, элеваторы, шпатели различной ширины и шпатели с лампочками, иглу мозговую с мандреном, резиновый баллон-"грушу", полиэтиленовую пленку, кетгут, шелк, простыни (3), полотенца (5), салфетки средние (20), марлевые шарики (30), ватные полоски - "ватники" (20), бинт, вату, халаты для хирурга и ассистента, 4 пары перчаток. Полиэтиленовую пленку тонкую стерилизуют в дезинфицирующем растворе (приобретают в аптечной сети).

Участие сестры в операции. Положение больного - на спине. Операцию проводит хирург с одним ассистентом под общим обезболиванием.

1. Сестра подает хирургу корнцанг с тампоном, смоченным спиртом, а затем йодом для обработки кожи головы.
2. Отгораживает операционное поле стерильным бельем.
3. Присоединяет к шлангу вакуум-насоса наконечник, к втулке дна термокоагулятора - наконечник-иглу, фиксируя оба наконечника цапками к простыне, перекинутой через дугу.
4. Подает хирургу цапки и иглодержатель с иглой и шелковой нитью для фиксации простыни к коже головы.
5. Подает палочку с ватным тампоном, смоченным метиленовым синим, для нанесения ориентиров на коже головы.
6. Подает скальпель для разреза кожи с апоневрозом и выкраивания подковообразного кожно-апоневротического лоскута.
7. Быстро подает хирургу и ассистенту кровоостанавливающие зажимы для гемостаза (их требуется много), своевременно предупреждает о том, что зажимов остается мало. Хирург и ассистент коагулируют сосуды и возвращают сестре кровоостанавливающие зажимы, которые она сразу протирает салфеткой и укладывает на столике.
8. Сестра подает хирургу ножницы и хирургический пинцет для отслойки кожно-апоневротического лоскута.
9. Держит наготове и подает салфетку, смоченную перекисью водорода, для остановки кровотечения из мелких сосудов внутренней поверхности лоскута.
10. Подает коагуляционный пинцет, с помощью которого хирург захватывает отдельные сосуды по краю лоскута и коагулирует их, прикладывая наконечник термокоагулятора к пинцету.
11. Подает хирургу свернутую в виде валика салфетку для подкладывания под откинутый кожно-апоневротический лоскут.

а) В случае костнопластической трепанации сестра поступает следующим образом.

Подает хирургу второй скальпель (первый, которым рассечена кожа, удаляют) или наконечник-электронож для рассечения мышцы и надкостницы по линии предполагаемого распила кости, распатор для отслойки надкостницы по линии предполагаемого распила, коловорот с копьем и двумя салфетками для удерживания инструмента, которым наносят несколько отверстий в кости по линии предполагаемого распила. В момент нанесения отверстий сестра удаляет тампоном костную щебенку. Заменяет копье фрезой, и хирург расширяет образованные отверстия до размера фрезевых.

Подает хирургу костную ложечку для удаления остатков внутренней костной пластинки из фрезевых отверстий.

При возникновении кровотечения из кости в области фрезевых отверстий сестра подает заранее приготовленные шарики воска или тампоны, смоченные перекисью водорода.

Подает проводник пилки Джигли, проволочную пилку и ручки, помогая хирургу фиксировать ручки к проволочной пилке, после выпиливания лоскута - кусачки Дальгрена, которыми хирург уменьшает ширину основания костного лоскута. Для удобства откидывания костного лоскута подает хирургу и ассистенту элеваторы. Когда костный лоскут откинут, сестра подает салфетку, смоченную перекисью водорода, для обертывания кости. При наличии кровотечения из распила кости подает шарики из воска на марлевых тампонах.

Для выравнивания краев откинутого костного лоскута или костного окна могут потребоваться кусачки. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки сестра дает команду санитарке принести бутыль с сулемой и таз для мытья перчаток хирургу и ассистенту; подает им сухие салфетки для вытирания перчаток. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки может потребоваться ее анестезия. Сестра подает хирургу шприц емкостью 10 мл с 0,5% раствором новокаина и тонкой иглой, которую она предварительно несколько сгибает для удобства введения новокаина между листками твердой оболочки. Подает хирургу малый иглодержатель с тонкой крутой иглой, заряженной шелком, для прошивания и лигирования сосудов твердой мозговой оболочки, для ее вскрытия подает хирургу глазной пинцет и глазной скальпель, затем оболочечные ножницы и узкий шпатель.

После лоскутообразного или крестообразного вскрытия твердой оболочки сестра подает хирургу игольчатый наконечник коагулятора для коагуляции сосудов коры мозга в месте предполагаемого рассечения коры, мозговую тупоконечную иглу с мандреном, предварительно проверив ее проходимость струей физиологического раствора из шприца, и шприц емкостью 10 мл. Хирург пунктирует мозг, обнаруживает гематому и частично аспирирует ее содержимое в шприц. Сестра подает хирургу глазной скальпель или электронож для рассечения коры в зоне предварительно коагулированных сосудов, шпатели ложкообразные, затем шпатели с лампочками для раздвигания мозгового вещества и введения их в полость гематомы; подает хирургу или ассистенту наконечник отсоса с лампочкой для опорожнения гематомы. При этом у сестры должны быть наготове все средства гемостаза.

При струйном кровотечении в глубине мозговой раны подает клип- содержатель с клипсом или коагуляционный длинный пинцет для электрокоагуляции, при диффузном кровотечении из мелких сосудов в полости гематомы - ватники, смоченные перекисью водорода, для промывания полости гематомы - резиновый баллон с физиологическим раствором и наконечник отсоса. В конце вмешательства на полости гематомы может потребоваться гемостатическая губка, которая должна быть наготове.

При укладывании на место лоскута твердой мозговой оболочки может образоваться ее дефект, в который предлежит мозг. Для укрытия мозга сестра подает хирургу полиэтиленовую пленку и ножницы. Хирург вырезает необходимого размера и формы участок пленки и закрывает мозг в области дефекта твердой оболочки. Сестра подает иглодержатель с тонкой иглой, заряженной шелком, для фиксации полиэтиле-новой пленки к краям твердой оболочки.

При завершении операции можно поступить двояко в зависимости от состояния больного и наличия или отсутствия отека мозга: а) при удовлетворительном состоянии больного и отсутствии отека мозга костнонадкостничный лоскут укладывают на место; б) при отеке мозга или предположении, что он появится в дальнейшем, костный лоскут удаляют, а мягкие ткани ушивают послойно. При укладывании костного лоскута на место сестра подает иглодержатель с иглой, заряженной тонким шелком, для наложения отдельных швов на надкостницу, затем - иглодержатель с иглой, заряженной кетгутом, для наложения швов на мышцы. Подает тампон, смоченный йодом, для обработки кожных краев раны и иглодержатель с иглой, заряженной шелком, для наложения швов на кожу. Йод, повязка.

В течение всей операции инструменты удалять нельзя, так как они могут потребоваться даже в конце вмешательства.

в) В случае резекционной трепанации черепа после рассечения мягких тканей и отслойки кожно-апоневротического лоскута сестра подает распатор, которым хирург освобождает от надкостницы (и мышцы, если она имеется в данной области черепа) всю площадку кости, подлежащую резекции. При появлении кровотечения из кости или отслоенной мышцы сестра подает салфетку, смоченную перекисью водорода, шарики воска.

Затем сестра подает хирургу коловорот с копьем для нанесения отверстия в центре подготовленной костной площадки, заменяет копье фрезой для расширения отверстия, а затем подает хирургу кусачки, сначала с узкими и плоскими губками, затем - более мощные для расширения фрезевого отверстия до нужного размера (чаще 8X6 см). При выкусывании кости желобоватые губки кусачек засоряются щебенкой, и сестра периодически берет кусачки из рук хирурга и очищает их.

После образования костного окна необходимого размера операцию продолжают так же, как при костнопластическом доступе.

Ламинэктомия

Общие сведения. Ламинэктомия - вскрытие позвоночного канала путем удаления дужек позвонков. Ламинэктомию производят для доступа к спинному мозгу с целью удаления патологического образования - опухоли спинного мозга, грыжи межпозвонкового диска и т. д. В отдельных случаях ламинэктомию предпринимают только для декомпрессии спинного мозга. В зависимости от целей операции сестра готовит инструменты и материал для ламинэктомии и для внутрипозвонкового этапа операции.

Подготовка инструментов и материала. Сестра готовит: спирт, йод, 0,25 и 0,5% растворы новокаина, горячий физиологический раствор, воск, наконечники термокоагулятора и электроотсоса с лампочками, гемостатическую губку, резиновый баллон, 2 скальпеля обычных, 2 скальпеля глазных, цапки, корнцанги, кровоостанавливающие зажимы (30), пинцеты - анатомический и хирургический обычные, пинцет хирургический длинный для твердой мозговой оболочки, пинцет длинный коагуляционный, иглодержатели обычные (2) и иглодержатели на длинных ручках (2), иглы шовные для мягких тканей и для твердой оболочки, 2 шприца емкостью 10 мл и иглы тонкие, распаторы, распатор широкий типа "долото", кусачки Листона, кусачки Борхардта, кусачки с двойной передачей, крючки Фарабефа, крючки механические узкие (2) и широкие, электропетлю, электронож, шпатели узкие и широкие, простыни (4), полотенца, (8), салфетки средние (30), марлевые шарики (30), ватные полоски (20), шелк, кетгут, халаты и перчатки для хирурга и двух ассистентов.

Участие сестры в операции. Подает хирургу корнцанг с тампоном, смоченным спиртом, затем йодом, для обработки операционного поля. Отгораживает операционное поле стерильным бельем, подает хирургу цапки для фиксации простыни вокруг операционного поля. Присоединяет наконечник отсоса к шлангу, наконечник термокоагулятора к его втулке, фиксирует эти наконечники цапками к простыне. Подает скальпель для разреза кожи и подкожной клетчатки, хирургу и ассистенту - кровоостанавливающие зажимы, своевременно предупреждая, что они на исходе, после чего хирург коагулирует сосуды и возвращает сестре зажимы; сестра протирает их и держит наготове. Подает хирургу второй скальпель (первый удаляет) или электронож для надсечения сухожилий у остистых отростков, подлежащих резекции, а ассистенту - крючки для расширения раны, хирургу - широкий распатор для скелетирования остистых отростков и дужек. Для остановки возникающего кровотечения подает среднюю марлевую салфетку, свернутую в виде ленты, с помощью которой хирург туго тампонирует щель между костями и отслоенными мышцами и связками, при появлении значительного кровотечения из мышечных ветвей - зажим или коагуляционный пинцет для коагуляции сосуда.

После скелетирования остистых отростков и дужек с обеих сторон сестра подает механический широкий ранорасширитель, которым захватывают мышцы и связки и отводят от средней линии. Сестра должна постоянно помнить, что с этого момента операционная рана становится глубокой и для манипуляций в ней нужны длинные инструменты, а при наложении швов - длинные нити. Для удаления остистых отростков подает хирургу кусачки Листона, для удаления дужек - кусачки Борхардта. Могут потребоваться более мощные кусачки с двойной передачей.

При возникновении кровотечения из кости при удалении остистых отростков и дужек сестра подает воск в виде шариков, при диффузном кровотечении из эпидуральной клетчатки - ватные полоски для тампонирования сосудов. При диффузном кровотечении из мышечных сосудов в стороне от обнаженной твердой мозговой оболочки подает салфетку, смоченную горячим физиологическим раствором, при кровотечении из межпозвонковых вен - коагуляционный пинцет и наконечник термо-коагулятора. При ламинэктомии обычно не применяют тампоны с перекисью водорода из опасности эмболии венозных сосудов. При манипуляциях вблизи спинного мозга и непосредственно на спинном мозге как можно реже и осторожнее применяют электротермокоагуляцию.

Сестра подает хирургу два длинных анатомических пинцета для расслаивания эпидуральной клетчатки и обнажения твердой мозговой оболочки, для вскрытия твердой оболочки - вначале длинный хирургический пинцет и длинный иглодержатель с тонкой крутой иглой, заряженной тонким шелком. Хирург прошивает оболочку и пользуется нитью, как держалкой. Затем сестра подает глазной скальпель для надреза оболочки, после чего - длинные ножницы и узкий шпатель. Когда твердая оболочка вскрыта, подает длинные анатомические пинцеты для расслаивания паутинной оболочки. При возникновении в этот момент кровотечения из сосудов спинного мозга подает ватные полоски, которыми хирург осторожно тампонирует сосуды, для ревизии мозга - шпатели требуемой ширины, при обнаружении опухоли - ложечку или электропетлю для коагуляции ее ножки, с целью гемостаза - ватные полоски, гемостатическую губку, для зашивания твердой оболочки - длинный хирургический пинцет и длинный иглодержатель с тонкой иглой и непрерывной шелковой нитью.

Подает резиновый баллон для промывания раны физиологическим раствором, после удаления механических ранорасширителей - игло-держатель с иглой, заряженной кетгутом (отдельные швы), для ушивания мышц; шелк - для зашивания апоневроза и кожи, затем подает йод и накладывает повязку.

Операции на периферических нервах

Наиболее часто производят операции первичного и отсроченного шва нерва. Первичный шов накладывают в процессе первичной хирургической обработки раны, вторичный - может быть выполнен спустя несколько недель или месяцев после повреждения. Выделение из рубцов и спаек неповрежденного (или частично поврежденного) нерва называется невролизом.

Первичный шов нерва. Задачами операции являются выделение нерва, его осмотр и электродиагностика, мобилизация концов для устранения натяжения, резекция поврежденных участков (освежение концов нерва), наложение эпиневральных швов, закрытие раны, иммобилизация конечности.

При подготовке к операции шва нерва сестра должна знать следующее.

1. При травме нерва его внешняя оболочка - эпиневрий - может быть не повреждена, а нервные пучки, лежащие внутри эпиневрия, могут быть разорваны. Определить место повреждения нерва и границы резекции при внешнем осмотре иногда бывает затруднительно. Поэтому пользуются электродиагностикой на операционном столе. Применяют специальный аппарат, подающий импульсный ток. У сестры на операционном столике должен быть металлический электрод (приданный к аппарату) в эбонитовой ручке. Раздражая электродом различные участки нерва, хирург определяет место повреждения и границы резекции нерва.
2. Резекцию поврежденного участка нерва следует делать в пределах жизнеспособных нервных пучков. Для большей уверенности в том, что нерв резецирован в пределах здоровых тканей, поперечные срезы осматривают во время операции через лупу или операционный микроскоп (если он имеется в данном лечебном учреждении). Поэтому сестра готовит для операции стерильную лупу или совместно с хирургом - операционный микроскоп.
3. При первичной хирургической обработке раны, когда имеется повреждение нерва, сухожилий, сосудов, вначале производят лигирование или накладывают шов на сосуд, сухожилия (см. стр. 212, 252) и лишь затем - на нерв. Поэтому сестра готовит все необходимое для хирургической обработки раны с учетом повреждения сосуда или сухожилий, а также инструменты и материал для шва нерва.
4. После наложения шва на нерв конечности придают положение, которое обеспечивает наименьшее натяжение сшитых концов нерва. Для этого требуется гипсовая повязка. Сестра перед операцией дает указание санитарке заготовить 2-4 гипсовых бинта в зависимости от размера требующейся лонгеты (см. стр. 215).
5. После наложения шва на нерв на эпиневрий центрального и периферического концов (вблизи шва) принято накладывать по одному металлическому клипсу. Это позволяет в послеоперационном периоде сделать рентгеновский снимок конечности и по положению клипсов судить о состоянии шва. В связи с этим сестра готовит на операцию магазин с клипсами и клипсодержатель.

Подготовка инструментов и материала для первичного шва нерва. Помимо инструментов для первичной хирургической обработки раны (см. стр. 19-25), сестра готовит: спирт, йод, 0,25 и 0,5% растворы новокаина для инфильтрационной анестезии, облегчающей препаровку тканей, шприцы емкостью 5 и 10 мл с тонкими иглами, 2-3 глазных скальпеля, 2-3 глазных пинцета (анатомический и хирургический), москитные зажимы (5-6), прямой кровоостанавливающий зажим для держания лезвия безопасной бритвы, 2-3 лезвия, резиновые полоски из перчаточной резины-держалки, иглодержатель малый с атравматическими иглами, заряженными цветным лавсаном, электрод для электродиагностики, лупу, "магазин" с клипсами и клипсодержатель, шелк, кетгут (для зашивания раны), салфетки марлевые средние (10-15), марлевые шарики (15-20), ватные тампоны диаметром 0,5 см (20-30), стерильное белье для отгораживания операционного поля, резиновый баллон, теплый физиологический раствор, перекись водорода, гемостатическую губку.

Участие сестры в операции. Сестра подает следующие инструменты. Для обработки операционного поля - пинцет с тампоном, смоченным спиртом, затем йодом. Отгораживает операционное поле. Подает шприц с новокаином и тонкой иглой для инфильтрационной анестезии, пинцет хирургический и скальпель обычный- для освежения краев кожной раны; ножницы и пинцет - для удаления нежизнеспособных участков мышц; кровоостанавливающие зажимы и кетгутовые нити - для остановки кровотечения из кожных и мышечных сосудов. Ассистенту - крючки Фарабефа, которыми он разводит края раны, хирургу - глазной хирургический пинцет и глазной скальпель для выделения нерва. При возникновении кровотечения из сосудов нерва - марлевые или ватные малые тампоны, смоченные теплым физиологическим раствором, с помощью которых хирург тампонирует кровоточащие сосуды, дожидаясь остановки кровотечения (диатермокоагуляцию сосудов нервов не применяют!).

Подает пинцет глазной и резиновые полоски, которые хирург с помощью пинцета подводит под выделенный нерв. Резиновые полоски используют как держалки, при сохранности эпиневрия - электрод для электродиагностики и определения границ пораженного участка, кровоостанавливающий зажим с зажатым в нем лезвием бритвы для отсечения участка нерва, подлежащего удалению, москитные зажимы хирургу и ассистенту для захвата эпиневрия концов нерва, лупу хирургу для осмотра поверхности среза, иглодержатель хирургу с атравмати- ческой иглой, заряженной цветным лавсаном, для наложения отдельных швов за эпиневрий, клипсодержатель с клипсом для наложения одного клипса на эпиневрий центрального конца нерва, другого клипса - на эпиневрий периферического конца, хирургу для промывания раны - резиновый баллон, наполнив его теплым физиологическим раствором; для остановки кровотечения из тканей вблизи сшитого нерва - ватные или марлевые тампоны, смоченные физиологическим раствором.

Подает обычный иглодержатель с иглой, заряженной кетгутом, для наложения швов на мышцы, затем - иглодержатель с иглой, заряженной шелком, для наложения швов на кожу; йод. Накладывает повязку и гипсовую лонгету.

Операции невролиза и отсроченного шва нерва. Для операции невролиза или отсроченного шва нерва подают те же инструменты, но увеличивают количество кровоостанавливающих зажимов (20-25) и салфеток, марлевых и ватных шариков (40-50), так как требуется иссечение кожно-мышечного рубца и выделение нерва из спаек.