Операции на сосудах

Общее положения

Асептика при сосудистых операциях

Без строжайшего соблюдения асептики сосудистая хирургия обречена на неудачу. Такие стороны сосудистой хирургии, как травматичность доступов, большая продолжительность операций, применение антикоагулянтов во время и после оперативного вмешательства, оставление в тканях аллопластических материалов, заставляют особенно тщательно соблюдать традиционные требования асептики. Большое значение имеет чистота воздуха в операционной, максимальное ограничение числа людей и специальная одежда их. Особое внимание должно быть уделено обработке кожи операционного поля и ее изоляции.

Освещение операционного поля

В связи со спецификой работы на сосудах (выделение, артериотомия, сосудистый шов) освещение операционного поля имеет подчас решающее значение. Операционные лампы должны быть не только хорошего качества, но, главное, хорошо управляемыми, так как по ходу сосудистой операции приходится неоднократно менять центр освещения. Часто необходимо прибегать к помощи вспомогательных ламп.

Инструменты и шовный материал

Для препаровки тканей и выделения сосудов применяют такие специальные хирургические инструменты, как диссекторы различных размеров, лопаточка Петровского, сосудистые ножницы. В набор сосудистых ножниц входят: прямые ножницы с закругленными концами для рассечения и препаровки и два вида угловых ножниц для рассечения сосуда только в определенном направлении (рис. 141).

Рис. 141. Инструменты для выделения сосудов

Применяют также сосудистые зажимы (различаются по номерам) различной формы и назначения, начиная от используемых для наложения на различные отделы аорты и кончая такими, которые созданы для небольших коллатеральных ветвей; сосудистые пинцеты различных размеров. И зажимы, и пинцеты очень мало травмируют сосудистую стенку и в то же время достаточно крепко пережимают кровеносный сосуд. Эти свойства объясняются взаимодействием и специальным характером насечки на их браншах (рис. 142).

Для вскрытия просвета сосудов применяют копьевидные скальпели типа глазных.

В качестве шовного материала в сосудистой хирургии используют капрон, найлон, которые полностью вытеснили применяемые раньше парафинированные или промасленные нити. При выполнении сосудистого шва обычной иглой с разрезным ушком значительно травмируется сосудистая стенка, так как через прокол протягивается нитка, сложенная вдвое Этим недостатком не обладают так называемые агравматические иглы, у которых конец нитки запрессовывают в хвостовую часть иглы, благодаря чему диаметр иглы и диаметр нитки практически одинаков; атравматические иглы выпускаются различной величины, кривизны и формы (рис. 143).

Для работы с атравматическими иглами используют иглодержатели различных размеров (наиболее употребительны небольшие) со специально обработанной держащей поверхностью инструмента для наилучшей фиксации иглы без ее деформации.

Аппараты для сшивания сосудов. Аппарат для сшивания кровеносных сосудов предназначен для наложения на сосуд циркулярного механического шва П-образными танталовыми скрепками (аппарат АСЦ-4 сшивает сосуды диаметром до 4 мм. аппарат АСЦ-8 - до 8 мм). Принцип действия аппарата следующий. Концы кровеносного сосуда выворачивают в виде манжеток на бортики двух втулок и плотнр присоединяют внутренней оболочкой (интимой) друг к другу. Соединенные концы сосудов аппарат прошивает расположенными по окружности П-образными скрепками. После этого концы скрепок автоматически загибаются, чем обеспечивается герметичное и прочное соединение концов сосуда. На рис. 144 представлен общий вид сосудосшивающего аппарата.

Рис. 142. Сосудистые зажимы и пинцет

Рис. 143. Атравматическая игла

Устройство. Аппарат состоит из двух частей (половин) - упорной УП и скобочной СП. Каждая половина снабжена зажимом для пережатия просвета сосуда (УЗ и СЗ). Основными рабочими частями являются сменные парные втулки - упорная и скобочная. В комплект аппарата входят семь пар втулок различного диаметра для сшивания сосуда конец в конец. Диаметр втулок, установленных в аппарате при подготовке его к работе, зависит от диаметра сшиваемого сосуда. Применять аппарат рекомендуется при травматологических повреждениях, аневризмах, пластических операциях на сосудах и в других случаях, когда стенки сосудов не поражены патологическим процессом и выделенные концы допускают наложение аппарата.

Рис. 144. Сосудосшивающий аппарат. Объяснение в тексте

Зарядка аппарата. До начала операции на кровеносном сосуде, в ходе которой может быть использован сосудосшивающий аппарат, операционная сестра должна знать предполагаемый диаметр сосуда с тем, чтобы произвести зарядку втулок аппарата соответствующими скрепками. Внутренний диаметр втулок должен быть несколько меньше диаметра сосуда, для того чтобы легче было произвести разбортовку концов сосуда.

Скрепки для зарядки втулок выбирают в зависимости от того, какой сосуд предполагается сшить. В аппарате АСЦ-4 втулки с внутренним диаметром 1,3; 2; 2,9 мм надо заряжать скрепками шириной 1,04 мм, втулки с внутренним диаметром 1,6; 2,5; 2,5; 3,6 мм надо заряжать скрепками шириной 1,29 мм.

Скрепки в гнезда втулки устанавливают с помощью пинцета, прилагаемого к аппарату. Спинка каждой скрепки изогнута примерно по тому радиусу, на каком находятся гнезда втулки. Это необходимо иметь в виду при зарядке. Скрепки удерживаются во втулке за счет трения. Они входят в гнезда втулок свободно. Если же для установки скрепок требуется некоторое усилие, то это показывает, что повреждено гнездо втулки или же скрепка изготовлена неправильно.

Закончив зарядку, следует убедиться в том, что все гнезда втулки заполнены скрепками. Для этого нужно поставить пинцет в окно втулки и осторожно подать толкатель вперед так, чтобы ножки скрепок несколько вышли из гнезд. После этого толкатель пинцетом отводят назад и скрепки осторожно проталкивают обратно в пазы втулок.

Стерилизуют сосудосшивающий аппарат путем кипячения, причем заряженные втулки, предварительно завернутые в марлю, стерилизуют отдельно от корпуса аппарата. Зарядку втулок в аппарат и установление просвета между втулками при сшивании производит оперирующий хирург.

Катетеры. Кроме специальных сосудистых инструментов, для манипуляций на сосудах необходим набор тонких резиновых катетеров и специальных тесемок, с помощью которых обводят выделенные артериальные магистрали и их ветви. Таким образом обозначают и подтягивают сосуды при препаровке и перекрывают в них кровоток. С целью катетеризации сосудов во время операции, введения в них различных растворов следует иметь набор эластических пластмассовых катетеров различного диаметра.

Рис. 145. Сосудистые протезы

Сосудистые инструменты в наиболее целесообразном сочетании и количестве составляют универсальный сосудистый набор.

Протезы. Развитие сосудистой хирургии, включение в ее арсенал восстановительных операций на сосудах заставили искать способы замены пораженного участка сосуда сосудистыми протезами. Из различных синтетических материалов - ивалона, нейлона, тефлона, дакрона и др.- изготовляют гофрированные сосудистые протезы диаметром от 6 мм и выше. Стерилизуют сосудистые протезы обычным способом в автоклаве, причем возможна их повторная стерилизация, при этом волокна протезов не повреждаются. На рис. 145 представлены различные типы и размеры гофрированных сосудистых протезов.