Ход операции на сосудах

Венесекция - одна из наиболее неотложных операций. Чаще всего для венесекции избирают вены в локтевых сгибах или в области голено-стопных суставов.

Положение больного - на спине.

Обезболивание - инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина в области разреза кожи.

Инструменты - шприц емкостью 10 мл с иглами, скальпель брюшистый, зажимы кровоостанавливающие - 2-3, пинцет анатомический, пинцет хирургический, ножницы Купера, иглодержатель с режущей иглой, набор хлорвиниловых катетеров с канюлями, шелк № 3- 1 ампула, кетгут № 1-2 - 1 ампула.

Ход операции. После анестезии кожу рассекают скальпелем по ходу вены на небольшом протяжении, а затем тупым путем анатомическими пинцетами выделяют участок вены. Под вену пинцетом или зажимом подводят две лигатуры из кетгута № 1-2. Одну из них завязывают на периферическом конце вены для прекращения тока крови, вторую - берут на зажим на центральном участке вены. На стенке вены между двумя лигатурами ножницами делают косой надрез и через него вводят в просвет вены хлорвиниловый катетер с канюлей, который присоединяют к системе для переливания крови и других растворов. Катетер фиксируют в вене второй (не завязанной) лигатурой. Кожные края раны зашивают выше и ниже катетера. Накладывают асептическую повязку.

Операция при повреждении кровеносного сосуда

Основной задачей, которая стоит перед хирургом во время операции по поводу повреждения кровеносного сосуда, является восстановление целостности его стенки и проходимости. Эта цель может быть достигнута различными путями. Наиболее простой и чаще других применяемый способ - ушивание поврежденной стенки сосуда с помощью сосудистого шва. Однако в ряде случаев (большой дефект, размозжение стенки сосуда) такое ушивание невозможно, и тогда приходится прибегать к пластике сосуда, т. е. замене поврежденного отрезка трансплантатом. Наибольшее предпочтение в настоящее время отдают аутовене, т. е. замене поврежденного участка артерии веной, взятой у этого же больного. Венозным транс-плантатом чаще всего служит большая подкожная вена бедра. Возможно замещение дефекта артерии и гофрированными синтетическими протезами.

Положение больного зависит от локализации повреждения. На операционный стол раненого всегда укладывают со жгутом. Если кровотечение продолжается, жгут оставляют затянутым; при остановке кровотечения жгут должен быть распущен так, чтобы в любой момент операции его можно было немедленно затянуть. Если жгут располагается близко от предполагаемой операционной раны, то он должен быть стерильным и накладываться только после обработки операционного поля.

Обезболивание. По возможности оперировать следует под наркозом, особенно если производится восстановительная операция на сосуде.

Инструменты - общехирургический набор, сосудистый набор, сосудосшивающий аппарат, атравматические иглы, сосудистые протезы.

Ход операции. Операционную рану обрабатывают обычными хирургическими способами, иссекая края раны. Все манипуляции на раненом сосуде осуществляют в последнюю очередь. Когда иссечение краев и дна раны полностью закончено, все инструменты следует сменить; хирург моет руки антисептическим раствором и меняет перчатки. Все эти меры предосторожности инфицирования сосуда применяют для предупреждения вторичного кровотечения в результате гнойного расплавления стенки сосуда.

Выделив и произведя ревизию поврежденного сосуда, хирург принимает окончательное решение о необходимости и возможности восстановления непрерывности сосуда. Если хирург решает перевязать сосуд, то под каждый конец артерии он подводит по две лигатуры и завязывает их на расстоянии 4-5 мм одна от другой. Сосуд перевязывают шелковой нитью № 4. Если же возможна восстановительная операция на сосуде, то накладывают боковой шов или сосуд сшивают конец в конец. При необходимости применяют пересадку какого-либо трансплантата в образовавшийся дефект сосуда.

Во время наложения сосудистого шва просвет сшиваемых сосудов повторно промывают раствором гепарина (5000 единиц на 100 мл физиологического раствора). После восстановления проходимости сосуда, если рана свежая, малозагрязненная, в ней нет размозженных тканей, то ее зашивают наглухо. В противном случае в ране оставляют дренажи для аспирации.

Операции при острой артериальной непроходимости

Основным методом оперативного лечения эмболий является эмболэктомия, т. е. удаление эмбола из просвета сосуда. Эмболэктомии в зависимости от способа их выполнения делят на прямые и непрямые. К прямым относят такие операции, при которых для удаления эмбола обнажают и вскрывают непосредственно пораженный участок артерии. К непрямым относятся те операции, при которых эмбол из труднодоступных артерий удаляют через другие, более доступные.

Наиболее часто приходится иметь дело с эмболиями бифуркации аорты, подвздошных, бедренных, подколенных, плечевых, подключичных артерий.

Прямая эмболэктомия из бедренной артерии. Положение больного - на спине.

Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия.

Инструменты - общехирургический набор, сосудистый набор, атравматические иглы, набор резиновых катетеров и тесемок, набор хлорвиниловых катетеров, баллон-катетер Фогерти (см. ниже).

Рис. 147. Удаление эмбола. а - удаление струей крови; б - пинцетом; в - методом выдаивания; г - вакуум- отсосом,

Рис. 148. Баллон-катетер Фогерти

Ход операции. Разрезом длиной около 10-12 см обнажают бедренную артерию в скарповском треугольнике. После перекрытия центрального конца артерии сосудистым зажимом перекрывают все отходящие коллатерали с помощью резиновых катетеров (жгутиков). На периферический отдел артерии (ниже эмбола) также накладывают зажим. Следующим этапом операции является артериотомия, для производства которой сестра готовит глазной скальпель. Хирург прокалывает переднюю стенку артерии скальпелем, а затем с помощью угловых сосудистых ножниц удлиняет разрез. Техника удаления эмбола различна. При небольшом сроке заболевания, когда отсутствует продолженный тромб и нет еще спаяния эмбола с интимой, достаточно открыть центральный зажим, как эмбол начинает рождаться из артериотомического отверстия и мощной струей крови выбрасывается в рану без какой-либо помощи хирурга. В тех же случаях, когда эмбол успел более или менее плотно прикрепиться к стенке артерии и имеется продолженный тромбоз, эмбол удаляют различными специальными приемами: с помощью пинцета, методом "выдаивания", вакуум-отсосом. На рис. 147 схематично представлены различные способы удаления эмбола.

В последние годы для эмболэктомии с продолженным тромбозом из магистральных артерий стали применять специальный баллон-катетер, (катетер Фогерти). Он представляет собой гибкую эластическую трубку диаметром около 2 мм, на одном конце которой имеется павильон для присоединения шприца, на другом - резиновый баллон. В просвет катетера вводят металлический мандрен, придающий ему необходимую упругость при проведении через тромботические массы. После проведения катетера через тромботические массы за пределы тромбированного участка в баллон вводят жидкость из шприца, благодаря чему он обтурирует просвет артерии. После того как баллон катетера обтурировал просвет артерии, его извлекают обратной тракцией, удаляя при этом тромботические массы (рис. 148).

После того как эмбол удален, проверяют проходимость артерии. С этой целью проводят пробное кровопускание сначала из центрального конца артерии, а затем из периферического. Убедившись в проходимости артерии, артериотомическое отверстие ушивают непрерывным однорядным обвивным швом атравматической иглой. Если между швами подсачивается кровь, то сестра должна приготовить тампон, смоченный горячим физиологическим раствором, который накладывают на линию швов. Если кровотечение после 3-5 мин не остановилось, накладывают дополнительные швы. Операционную рану послойно ушивают наглухо с оставлением тонкого перчаточного резинового дренажа в нижнем ее углу.

Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей

Положение больного - на спине.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз, как исключение применяют местную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина.

Инструменты - общехирургический набор, сосудистый набор, зонды Гризенди со сменными режущими колпачками.

Примечание. За сутки до операции операционная сестра должна сдать в стерилизацию не менее трех (в случае операции на одной ноге) и не менее шести (в случае операции на обеих нижних конечностях) эластичных бинтов.

Обработка операционного поля. Конечность обрабатывают от паховой области до кончиков пальцев стопы. Для обработки задней поверхности кто-либо из персонала операционной приподнимает конечность за пяточную область, и хирург обрабатывает кожу задней поверхности. После двукратного смазывания кожи всей нижней конечности операционная сестра подает хирургу стерильное полотенце, которым он забинтовывает стопу до уровня обеих лодыжек; свободный конец полотенца закрепляют цапкой. Сохраняя конечность приподнятой, стол накрывают стерильной простыней, на которую укладывают ногу. Другой стерильной простыней накрывают туловище больного до паховой складки. Третьей стерильной простыней временно накры-вают конечность от верхней трети бедра и ниже.

Ход операции. Первый этап операции - перевязка большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену (операция Троянова). Для выполнения ее необходимы следующие инструменты: брюшистый скальпель, острые крючки, кровоостанавливающие зажимы. После выделения из окружающих тканей большой подкожной вены и перевязки шелком № 3 всех ее коллатеральных ветвей вену перевязывают у места ее впадения шелком № 4 с прошиванием и вторично шелком № 3 без прошивания. Второй этап - удаление большой подкожной вены на бедре (операция Бебкокка). Для удаления большой подкожной вены на бедре сестра подает хирургу зонд Гризенди с маленькой оливой, который проводят в периферический конец большой подкожной вены до внутреннего мыщелка бедра. Над оливой делают разрез кожи скальпелем. Ниже оливы вену пересекают и периферический ее отрезок берут на зажим. Оливу выводят из просвета вены и заменяют ее режущей головкой диаметром 0,8-1 см. Вену привязывают к стержню толстой длинной шелковой нитью, свободными концами последней прошивают конец марлевого тампона длиной 40-50 см, который по мере извлечения зонда вместе с веной в ретроградном направлении тянется вслед за ними и тампонирует образовавшийся канал в подкожной клетчатке. Для удаления варикозно расширенных вен на голени кожу разрезают над венозным стволом, в подкожной клетчатке, выделяют варикозно расширенные вены и иссекают, обязательно перевязывая перфорантные вены. Операционные раны на бедре и голени ушивают, накладывают стерильные салфетки и на операционном столе бинтуют конечность стерильным эластичным бинтом.?